LA MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR Y SU IMPORTANCIA EN EL USO DE LOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES. Debemos concluir que la comprensión de la farmacocinética y la farmacodinamia de los relajantes musculares utilizados en la práctica anestésica y el empleo del monitoreo de la transmisión neuromuscular, son elementos esenciales la adecuada reversión del bloqueo neuromuscular. Esa reversión es adecuada cuando el registro de las respuestas musculares al Tren de Cuatro es superior al 70-80%, mientras que los demás métodos (como la evaluación clínica del bloqueo neuromuscular) tienen menor especificidad. Entre los medios con registro disponibles tenemos: Principios de neuroestimulación (corriente supramaximal) Sitios de la monitorización neuromuscular Valoración táctil y visual Medidas de registro de la respuesta muscular, monitorización cuantitativa Aceleromiografía Podríamos concluir que el más práctico para el monitoreo es la Aceleromiografía. Las ventajas son muchas: consigue una medida objetiva de la función neuromuscular en tiempo real, la calibración es rápida y no necesita precarga ni especial inmovilización de la mano, cabe recalcar que el mejor musculo para valorar la recuperación del bloqueo neuromuscular a través de las técnicas mencionadas es el ADUCTOR DEL PULGAR y para valorar el momento adecuado para el proceso de IOT se sugiere monitorizar el MUSCULO SUPERCILIAR ya que su perfil de comportamiento neuromuscular es el mismo que la musculatura laríngea, también es importante destacar los grados de bloqueo neuromuscular que son: Bloqueo intenso en donde no existe respuesta a estímulos simples evocados tras un estímulo tetánico, Bloqueo profundo que empieza con respuestas a estímulos simples sucesivos a un estímulo tetánico y termina con la aparición de la primera respuesta al TOF, Bloqueo moderado que se e define como el período desde la aparición de la primera respuesta hasta la cuarta respuesta del TOF y la Fase de recuperación que es la fase de aparición de la cuarta respuesta del TOF y establecimiento del TOFR. Se puede decir que en la actualidad la NMN en la práctica clínica como anestesiólogos es una excepción más que una regla por diversos factores como la inadecuada interpretación de los resultados por parte de los anestesiólogos podemos concluir que se debería instaurar como protocolo la MNM cuando se requiere de un bloqueo neuromuscular en la práctica anestésica para evitar la Parálisis Residual situación que con lleva un alto riesgo de mortalidad para los pacientes, es importante saber elegir el fármaco y dosis adecuadas así como siempre tener en cuenta la reversión con fármacos como neostigmina o sugammadex para evitar errores fatales al momento de nuestra practica anestésica. MD. MARIA JOSE SIGUENCIA DOCENTE: DRA. ANA MEJIA Bibliografía López, J. F., Candia Arana, C., & Castillo Monzón, C. (2012). La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares. Revista Colombiana de Anestesiología, 11. PAUTAS DE PRÁCTICA PARA LA SUPERVISIÓN Y ANTAGONISMO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Esta guía provee pautas para la práctica clínica diaria en anestesia con respecto al manejo del paciente que han sido sometido a un bloqueo neuromuscular como puntos clave se recomienda utilizar monitorización neuromuscular cuantitativa en el aductor del pulgar demostrándose como el mejor sitio de monitorización, importante recalcar que no se recomienda el musculo corrugador superciliar para NMN cuantitativa por su variable comportamiento también se debe confirmar la recuperación de una relación de tren de cuatro mayor o igual a 0,9 antes de la extubación ya que valores menores a ese se han relacionado con incidencia alta de relajación residual, no se recomienda guiarse con parámetros clínico o con estimuladores neuromusculares no normalizados para decidir la extubacion de un paciente ya que se ha observado que existe recuperación espontanea con una relación de tren de cuatro <0,9 lo que conlleva a un mayor riesgo de relajación residual, además usando únicamente neuroestimuladores periféricos y obteniendo los 4 estimulos no estamos garantizando que la relación de tren de cuatro sea igual o mayor a 0,9 se ha reportado que la desaparición del cuarto estimulo se da con un bloqueo profundo <0,3 lo que se traduce en un riesgo alto de bloqueo residual. Sugammadex se recomienda para bloqueos neuromusculares profundos, moderados y superficiales inducidos por rocuronio o vecuronio a dosis de 2 mg/kg, 4 mg/kg para un recuento post tetánico 1 y 16 mg/kg de antagonismo inmediato tras la administración de una dosis única de 1,2 mg/kg de rocuronio, importante recalcar en esta parte que el sugammadex es ineficaz a la hora de revertir cistracurio y atracurio además que este tiene mayor afinidad por el rocuronio que por el vecuronio lo que se traduce en el uso de menor o mayor dosis al momento de revertir a estos bloqueadores neuromusculares. La neostigmina es una alternativa razonable para el bloqueo mínimo (proporción de tren de cuatro que varía de 0,4 a menos de 0,9) con una dosis que no exceda los 40mcgr/kg y una dosis de 15-a 30 mcgr/kg cuando la relación de tren de cuatro sea >0,6. Los pacientes con una recuperación espontánea adecuada y con una relación de tren de cuatro mayor o igual a 0,9 podrán ser identificados solo con monitoreo cuantitativo, y solo estos pacientes no requieren antagonismo farmacológico. MD. MARIA JOSE SIGUENCIA DOCENTE: DRA. ANA MEJIA Bibliografía Thilen, S. R., Wade , A., Todd, M., & Dutton, R. (ENERO de 2023). 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Obtenido de ASA: https://www.asahq.org/