UNIVERSIDAD NACIONAL DE TARAPOTO ESCUELA DE POSGRADO “SEGUNDA ESPECIALIDAD EN SALUD REPORDUCTIVA CON MENCIÓN EN PREVENCIÓN DEL CANCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA” CONSECUENCIAS DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Editoras: Obsta. De La Cruz Marcelo, Jane Obsta. Esparza González, C. Geovanna Índice Portada Introducción…………………………………………………………………………. Desarrollo Temático EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO Primer capítulo EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CIRUGÍA………………………………. Segundo capítulo EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA…………………… Tercer capítulo EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA… Cuarto capítulo EFECTOS SECUUNDARIOS DE LA INMUNOTERAPIA…………………. Quinto capítulo CUIDADOS PALIATIVOS…………………………………………………… EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO PARA CÁNCER DE MAMA Sexto capítulo CIRUGÍA………………………………………………………………………. Sétimo capítulo RADIACIÓN………………………………………………………………….. Octavo capítulo QUIMIOTERAPIA……………………………………………………………. Noveno capítulo HORMONOTERAPIA…………………………………………………………………………………. Décimo capítulo INMUNOTERAPIA…………………………………………………………………………………………. Conclusiones………………………………………………………………………… Referencias Bibliográficas…………………………………………………………. INTRODUCCIÓN El control y tratamiento del cáncer de cuello uterino y mama, constituyen una de las prioridades en la salud pública dada la alta tasa de morbimortalidad que producen estas enfermedades y el costo sanitario, económico y humano que acarrea tanto la enfermedad como su tratamiento.1 Un proceso oncológico no siempre se cura, por lo que, durante los últimos años, se han realizado numerosos estudios para comprender la naturaleza de la enfermedad y así obtener tiempos de sobrevida mayores para los afectados. Estos estudios que buscaban mejores tratamientos en cuanto a técnicas quirúrgicas más avanzadas, medicamentos más efectivos y con menos efectos adversos. Sin embargo, se ha tenido que reducir estos estudios por el elevado costo económico de los tratamientos y a las escazas variaciones en la supervivencia. Los tratamientos contra el cáncer pueden tener muchos efectos secundarios. Un efecto secundario ocurre cuando el tratamiento daña las células sanas. Los efectos secundarios pueden ser distintos en cada persona, estadiaje del cáncer y variar según los distintos medicamentos y tipos de tratamiento.1 Actualmente se habla del tiempo libre de la enfermedad ya que prolongar la supervivencia con un deterioro importante, iatrogenia, continua medicación y control de la enfermedad no es una estrategia satisfactoria. Resultado de esta situación, ha motivado la introducción de innovaciones metodológicas en los estudios, entre ellos la valoración de la calidad de vida de los pacientes como un parámetro significativo.1 EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO CAPITULO I CIRUGÍA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Muchas de nuestras mujeres con cáncer de cuello uterino necesitarán de algún tipo de cirugía, la misma que puede ayudar a: diagnosticar el cáncer de cuello uterino, determinar cuán lejos se ha propagado el cáncer, y tratar el cáncer (especialmente cuando ha iniciado). Se puede dar en 2 escenarios: CIRUGÍA PARA EL PRECÁNCER: 1. LA ABLACIÓN: que destruye las células malignas con altas temperaturas o con un rayo láser en lugar de extirparlo. CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA): es un procedimiento que consiste en colocar una sonda de metal muy fría directamente en el cuello uterino, destruyendo las células anormales por congelación. Se utiliza para tratar la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y puede hacerse incluso en un consultorio. La paciente después del procedimiento puede presentar una secreción acuosa durante algunas semanas. ABLACIÓN CON LÁSER: es un procedimiento donde se dirige un rayo de láser al cuello uterino ara vaporizar (quemar) las células anormales, a través de la vagina. Se puede realizar en un consultorio o un quirófano, ya que puede traer más molestias que la crioterapia. También se utiliza para tratar la NIC. 2. LA CIRUGÍA POR ESCISIÓ (CONIZACIÓN): corta y extirpa el precáncer LA CONIZACIÓN: es un procedimiento que consiste en extraer un fragmento de tejido en forma de cono del cuello uterino incluyendo la zona de transformación. Es un procedimiento que no sólo se utiliza para diagnosticar precáncer y cáncer sino también para tratar lesiones y extraerlos totalmente. Puede ser administrado de diferentes maneras: A través de una cuchilla quirúrgica (biopsia de cono con bisturí frío), un rayo láser (conización láser) y/o un alambre delgado calentado por electricidad (procedimiento por escisión electroquirúrgica de asa, LEEP o LEETZ) CIRUGÍA PARA EL CÁNCER: 1. HISTERECTOMÍA: puede ser simple o radical. 1.1. HISTERECTOMÍA SIMPLE: esta cirugía extirpa el útero pero no las estructuras vecinas. Se utiliza para tratar ciertos tipos de NIC grave o ciertos tipos de cáncer en sus etapas iniciales. Puede hacerse de diferentes maneras: abdominal, vaginal, laparoscópica o asistida por robot. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Todos los tipos de histerectomía causan esterilidad, es decir la incapacidad para procrear o tener hijos, por ello es importante para tal decisión sopesar la necesidad de tenerlos. Normalmente no hay complicaciones, aunque a veces puede presentar sangrado, infección o daños a nivel de la vejiga u colón. La histerectomía no cambia la capacidad para sentir placer sexual, las áreas sensitivas (vagina y clítoris) quedan igual de sensibles como antes de la cirugía. 1.2. HISTERECTOMÍA RADICAL: esta cirugía extirpa el útero junto con los tejidos contiguos (parametrios, ligamentos uterosacros, cuello uterino asi como la parte superior de la vagina) incluso ganglios linfáticos para saber si tienen cáncer. Puede hacerse de diferentes maneras: incisión abdominal o cirugía abierta, laparoscópica o asistida por un robot. En la histerectomía radical modificada no se extirpan la mayor parte de la vagina, los tejidos adyacentes al útero (parametrios y ligamentos redondos) y los ganglios linfáticos. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Ocasiona infertilidad. Después de la operación algunas mujeres tiene problemas con el vaciado urinario ya que se remueven algunos nervios que que conducen a la vejiga. Normalmente no hay complicaciones, aunque a veces puede presentar sangrado, infección o daños a nivel de la vejiga u colón. La extirpación de algunos ganglios para detectar si tienen cáncer puede provocar hinchazón o edema de piernas (linfedemas). La histerectomía no cambia la capacidad para sentir placer sexual, las áreas sensitivas (vagina y clítoris) quedan igual de sensibles como antes de la cirugía. 2. CERVICECTOMÍA: procedimiento donde se extirpa el cuello uterino y parte superior de la vagina, más no el cuerpo del útero. También se extirpan los ganglios linfáticos, Se conserva la capacidad para tener hijos. Esta operación puede realizarse a través de la vagina, abdomen y a veces laparoscópica.1,2 CAPITULO II QUIMIOTERAPIA PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO La quimioterapia es el uso de medicamentos contra el cáncer que se inyectan en una vena o se administran por la boca. Es un tratamiento muy útil para el tratamiento del cáncer en la mayoría de las partes del cuerpo. Su uso no es necesario en todas las mujeres con cáncer, pero hay varias situaciones donde se puede recomendar: 1. COMO PARTE DEL TRATAMIENTO PRINCIPAL Algunos tipos de cáncer requieren el tratamiento conjunto de quimioterapia con radiación, conocida como la quimioradiación simultánea. La quimio ayuda a que la radiación sea más eficaz. Las opciones de tratamiento incluyen: El cisplatino administrado semanalmente durante la radiación. Este medicamento se administra por una vena (IV) antes de la cita para recibir la radiación. (Si el cisplatino no es una buena opción, el carboplatino se puede utilizar en su lugar. El cisplatino combinado con 5-fluorouracilo (5-FU) cada 3 semanas durante la radiación. 2. CÁNCER CERVICAL QUE SE HA PROPAGADOO QUE REAPARECE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO La quimioterapia se puede emplear para tratar cánceres cervicales que se han propagado a otros órganos y tejidos (cáncer cervical avanzado). Asi como también puede ser útil cuando el cáncer cervical regresa después del tratamiento con quimiorradiación (cáncer cervical recurrente). Los medicamentos de quimioterapia más utilizados para tratar el cáncer de cuello uterino que ha reaparecido o se ha extendido a otras áreas incluyen: cisplatino, carboplatino, paclitaxel (taxol) y el topotecan, que pueden usarse solas o en combinación con otras. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS La quimioterapia destruye las células cancerosas, pero también dañan algunas células normales, lo que puede ocasionar ciertos efectos secundarios. Los efectos secundarios dependen del tipo, dosis de los medicamentos, así como del tiempo que usted recibe el tratamiento. Algunos son de corto plazo y desaparecer concluido el tratamiento, otros pueden durar mucho tiempo, incluso ser permanentes. Algunos efectos secundarios comunes a corto plazo de la quimioterapia son: Náuseas y vómitos, pérdida del apetito, caída del cabello, úlceras en la boca y cansancio (fatiga).La quimioterapia puede dañar las células que producen sangre en la médula ósea, disminuyendo los niveles de células sanguíneas (neutropenia, trombocitopenia y anemia). Cuando la quimioterapia se administra junto con radiación, a menudo los efectos secundarios son más graves. Las náuseas, el cansancio, la diarrea y los problemas con los niveles bajos de células sanguíneas a menudo son más graves. Algunos efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia son: Cambios en los periodos menstruales: para las mujeres jóvenes a quienes no se les ha extirpado el útero como parte del tratamiento, los cambios en los periodos menstruales son un efecto secundario común de la quimioterapia, pese a ello podría quedar embarazada. Quedar embarazada mientras recibe la quimioterapia no es seguro, ya que podría causar defectos de nacimiento e interferir con el tratamiento, por ello es importante un control de la natalidad. Posterior al tratamiento quedar embarazada es una opción que debe ser asesorada por su médico. La menopausia prematura (interrupción de los períodos menstruales) y la infertilidad (incapacidad para quedar embarazada) pueden ocurrir y ser permanentes. Si esto ocurre, existe un mayor riesgo de pérdida ósea y osteoporosis. Neuropatía: algunos medicamentos para tratar el cáncer de cuello uterino, incluyendo paclitaxel y cisplatino, pueden causar daño a nervios fuera del cerebro y la médula espinal. La lesión a estos nervios en ocasiones puede derivar en síntomas como adormecimiento, dolor, ardor, hormigueo, sensibilidad al frío o al calor, y debilidad principalmente en los pies y las manos. A esto se le llama neuropatía periférica. En la mayoría de los casos, estos síntomas se alivian o incluso desaparecen una vez finalizado el tratamiento, pero en algunas mujeres pueden durar mucho tiempo. Nefrotoxicidad: el cisplatino, el principal medicamento de quimioterapia utilizado para tratar el cáncer de cuello uterino, puede dañar los riñones (también llamado nefrotoxicidad). Muchas veces el daño es prevenible y reversible, pero a veces el daño puede durar mucho tiempo. A menudo, no hay síntomas, pero el daño se puede notar en el análisis de sangre realizado de forma rutinaria mientras se administra la quimioterapia. Si ocurre daño renal, el cisplatino generalmente se suspende y el carboplatino se puede utilizar en su lugar.1,2 CAPITULO III RADIOTERAPIA PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO La radioterapia usa rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas. Dependiendo de la etapa del cáncer de cuello uterino, la radioterapia se puede utilizar: 1. COMO PARTE DEL TRATAMIENTO PRINCIPAL Para algunas etapas del cáncer de cuello uterino, el tratamiento preferido es la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. Para otras etapas, la radiación administrada en combinación con la quimioterapia (llamada quimioradiación simultánea) es el tratamiento preferido, ya que la quimioterapia ayuda a que la radiación sea más eficaz. 2. PARA TRATAR EL CÁNCER QUE SE HA PROPAGADO O QUE HA REAPARECIDO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO La radioterapia se puede emplear para tratar cánceres cervicales que se han propagado a otros órganos y tejidos. Los tipos más frecuentes son: la Radioterapia con rayo externo y la baquiterapia. 2.1. RADIOTERAPIA CON RAYO EXTERNO La radioterapia con rayo externo dirige rayos X al cáncer desde una máquina que está fuera del cuerpo. El tratamiento es muy similar a cuando se hace una radiografía regular, pero la dosis de radiación es más intensa. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Algunos efectos secundarios a corto plazo de la radioterapia con rayo externo para el cáncer de cuello uterino son: cansancio (fatiga), problemas estomacales, diarrea o heces (excremento) blandas o aguadas (si la radiación es dirigida al abdomen o a la pelvis), náuseas y vómitos, cambios en la piel (desde enrojecimiento leve hasta descamación). Cistitis por radiación: la radiación a la pelvis puede irritar la vejiga (a lo que se le conoce como cistitis por radiación), produciendo molestias, deseos frecuentes de orinar, y a veces sangre en la orina. Dolor vaginal: la radiación puede causar que la vulva y la vagina estén más sensibles y adoloridas, y a veces provoca una secreción. Cambios en los periodos menstruales: la radiación a la pelvis puede afectar a los ovarios, causando cambios en los periodos menstruales e incluso menopausia temprana. Niveles bajos (menos cantidad) de células sanguíneas: la anemia (niveles bajos de glóbulos rojos) puede causarle cansancio. La neutropenia (niveles bajos de glóbulos blancos) aumenta los riesgos de infecciones graves. La trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas) aumenta el riesgo de sangrado. Cuando se administra quimioterapia con radiación, el número de células en su sangre tiende a ser menor y el cansancio (fatiga) y las náuseas tienden a ser peores. Por lo general, estos efectos secundarios se alivian varias semanas después de suspender el tratamiento. 2.2. BRAQUITERAPIA (terapia de radiación interna) La braquiterapia, o la radioterapia interna, conllevan colocar una fuente de radiación en o cerca del cáncer. Este tipo de radiación solo se desplaza a una distancia muy corta. El tipo de braquiterapia que se utiliza más a menudo para tratar el cáncer de cuello uterino se conoce como braquiterapia intracavitaria. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS A CORTO PLAZO Debido a que la radiación solo viaja una distancia corta con la braquiterapia, los efectos principales de la radiación son en el cuello uterino y las paredes de la vagina. El efecto secundario más común es irritación de la vagina, la cual se puede tornar enrojecida y sensible al dolor. También puede presentar una secreción. Puede que la irritación también afecte la vulva. La braquiterapia también puede causar muchos de los mismos efectos secundarios ocasionados por la radioterapia con rayo externo, como náusea, irritación de la vejiga y niveles bajos de células sanguíneas. A menudo la braquiterapia se administra inmediatamente después de la radioterapia con rayo externo (antes de que los efectos secundarios de la radioterapia puedan desaparecer). Por lo tanto, puede ser difícil saber qué tipo de tratamiento está causando el efecto secundario. EFECTOS SECUNDARIOS A LARGO PLAZO Las mujeres pueden experimentar efectos secundarios relacionados con la radiación meses o años después del tratamiento. Estenosis vaginal: tanto la radioterapia con rayo externo como la braquiterapia pueden causar formación de tejido cicatricial en la vagina, haciéndola más estrecha, con menos capacidad para estirarse e incluso más corta, lo que ocasiona dolor durante el sexo vaginal. Sequedad vaginal: la sequedad vaginal y el dolor durante las relaciones sexuales pueden ser efectos secundarios a largo plazo de la radiación (tanto de la braquiterapia como de la radioterapia con rayo externo). Sangrado rectal/estenosis rectal: la radiación dirigida a la pared rectal puede causar inflamación crónica de la zona que puede conducir a sangrado y, a veces, estenosis (estrechamiento) del recto, lo que puede ser doloroso. También se puede formar una abertura anormal (llamada fístula) entre el recto y la vagina, causando que las heces salgan de la vagina. Estos problemas suelen ocurrir durante los primeros 3 años después del tratamiento con radiación. Problemas urinarios: la radiación dirigida a la pelvis puede causar cistitis crónica por radiación (como se mencionó anteriormente), sangre en la orina, o una abertura anormal entre la vejiga y la vagina (llamada fístula). Estos efectos secundarios pueden surgir muchos años después de la radioterapia. Huesos debilitados: la radiación a la pelvis puede debilitar los huesos causando fracturas. Las fracturas de cadera son las fracturas más comunes, y pueden ocurrir 2 a 4 años después de la radiación. Se recomiendan pruebas de densidad ósea para vigilar el riesgo de fractura. Hinchazón de las piernas: si se tratan los ganglios linfáticos con radiación, esto puede llevar a problemas con el drenaje de líquido en las piernas. Esto puede causar hinchazón severa en las piernas, una afección llamada linfedema.1,2,3 CAPITULO IV INMUNOTERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO La inmunoterapia es el uso de medicamentos para reforzar el sistema inmunitario de la persona para que reconozca y destruya a las células cancerosas con más eficacia. La inmunoterapia por lo general funciona sobre las proteínas que se involucran específicamente con el sistema inmunitario para estimular la respuesta inmunológica del cuerpo. Este tipo de medicamentos origina efectos secundarios diferentes que a menudo son menos graves a los causados por la quimioterapia. Algunos de los medicamentos de inmunoterapia, como los anticuerpos monoclonales, funcionan en más de una forma para controlar a las células cancerosas y puede que también sean considerados como terapia de medicamentos dirigidos por estar predestinados a bloquear una proteína en específico en las células cancerosas y así frenar su desarrollo. En ocasiones, la inmunoterapia se puede usar para tratar el cáncer de cuello uterino. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Algunos efectos secundarios de los medicamentos de inmunoterapia son: cansancio, fiebre, náusea, dolor de cabeza, erupciones en la piel, pérdida del apetito, estreñimiento, dolor muscular y de articulaciones, y diarrea. Otros efectos secundarios más graves pueden ocurrir con menos frecuencia. Estos medicamentos esencialmente retiran los frenos del sistema inmunitario del organismo. Algunas veces el sistema inmunitario comienza a atacar otras partes del cuerpo causando problemas graves e incluso fatales en los pulmones, los intestinos, el hígado, las glándulas productoras de hormonas, los riñones u otros órganos.1, 2,3 CAPITULO V CUIDADOS PALIATIVOS Constituye un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correctos del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual.”4 CALIDAD DE VIDA Definiciones: Existen varias definiciones, pero las más aceptadas desde el punto de vista de la salud, son: - “Es la evaluación subjetiva de la vida entendida como un todo”. - “La calidad de vida se refiere a la a la valoración que tienen los pacientes sobre la satisfacción con su nivel de funcionamiento normal comparándolo con el que ellos creían era posible o ideal”. 4 Podemos decir que el término calidad de vida, como parámetro de las ciencias de la salud, hacen referencia tanto al estado funcional como al estado de salud y calidad de vida relacionada con salud. 4 La mayoría de expertos definen al término “calidad de vida” como una estructura multidimensional que estaría a su vez constituida por una serie de dimensiones o factores, que incluyen: Estado y funcionamiento a nivel físico: estado funcional, morbilidad, actividad física, etc. Enfermedad y síntomas relacionados con el tratamiento: síntomas asociados con la enfermedad o efectos secundarios al tratamiento, tales como dolor, náuseas, vómitos, etc. Funcionamiento psicológico: ansiedad o depresión que pueden ser secundarios a la enfermedad o tratamiento. Funcionamiento social: alteraciones en la actividad social normal. A estos factores se puede añadir otros factores como la espiritualidad, el funcionamiento sexual o imagen corporal, así como a la satisfacción con los cuidados sanitarios. 4,5 CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS EVALUACIÓN DEL DOLOR Para hacer un diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado es necesario determinar el tipo de dolor, esto incluye conocer las características del mismo: localización, intensidad, frecuencia, aparición, irradiación y atenuantes o agravantes del mismo.5 TRATAMIENTO La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la escalera analgésica para el tratamiento del dolor en el paciente oncológico, y en la cual se agrupan por escalones diferentes grupos de analgésicos y a medida que aumenta la intensidad del dolor se pasa al peldaño inmediato superior; el último peldaño se refiere las vías alternativas para el uso de los analgésicos.5 EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA El tratamiento va depender del estadio y localización del cáncer. La mayoría de las mujeres recibe una combinación de tratamientos. Para las mujeres con cáncer de mama en estadio I, II o III, el objetivo principal es tratar el cáncer e impedir que reaparezca (recurrencia). Para las mujeres con cáncer en estadio IV, el objetivo es mejorar los síntomas y ayudar a que las personas vivan más tiempo. En la mayoría de los casos, el cáncer de mama en estadio IV no se puede curar. Estadio 0 y carcinoma ductal in situ (CDIS): el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía. Estadio I y II: el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía con algún tipo de extirpación de ganglios linfáticos. Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y tratamiento dirigido después de la cirugía. Estadio III: el tratamiento incluye cirugía posiblemente precedida o seguida de quimioterapia, hormonoterapia y otro tratamiento dirigido. Estadio IV: el tratamiento incluye cirugía, radiación, quimioterapia, hormonoterapia u otra terapia dirigida o una combinación de estos tratamientos. Después del tratamiento, algunas mujeres continuarán tomando medicamentos por algún tiempo. Todas las mujeres continuarán haciéndose mamografías para monitorear el regreso del cáncer o el desarrollo de otro cáncer de mama. A las mujeres que se han sometido a una mastectomía se les puede practicar una cirugía reconstructiva de las mamas. Esto se hará ya sea al momento de la mastectomía o posteriormente. 6 CAPITULO VI CIRUGIA Tumorectomía Este tratamiento quirúrgico está indicado en el 70-80% de los casos, ya que es menos agresivo y no requiere la extirpación completa de la mama. Su objetivo es eliminar el tumor conservando el seno. Si es posible se realizan cicatrices ocultas (peri areolar, surco submamario, línea axilar) o cirugía oncoplástica. Las técnicas oncoplásticas tienen como finalidad la extirpación completa del tumor mamario con unos márgenes suficientes y la remodelación mamaria para que el resultado estético sea lo mejor posible. Esto incluye en ocasiones una pequeña cirugía en la mama contralateral sana para conseguir una óptima simetría. Los índices de supervivencia con cirugía conservadora y radioterapia son iguales a los que se obtienen con la mastectomía. Mastectomía En el 20-30% de los casos, es necesario extirpar la mama completa. Mastectomía simple. El cirujano extrae todo el tejido del seno y el pezón. Puede combinarse con otros tratamientos. Mastectomía radical modificada. Consiste en la extirpación de todo el tejido mamario, el pezón y de los ganglios axilares. Requiere hospitalización entre 2 -4 días, dependiendo de si se hace una reconstrucción inmediata o no. Puede combinarse con otros tratamientos. Biopsia mamaria del ganglio centinela Esta técnica diagnóstica se realiza en el mismo momento de la cirugía. En la mayoría de los casos evita la extirpación de los ganglios de la axila. Consiste en extraer el primer ganglio de drenaje linfático del cáncer, conocido como ganglio centinela, para analizarlo en laboratorio y, si no tiene células malignas, no se extirpa el resto de ganglios axilares. En la misma intervención quirúrgica en la que se extirpa el tumor o la mama, se pueden realizar técnicas de reconstrucción mamaria para ofrecer la mejor solución con las menores secuelas posibles para la paciente.6,7 CAPITULO VII RADIACION La radiación postoperatoria es fundamental, ya que reduce a la tercera parte el riesgo de una recaída local. Está demostrado que, en tumores de mama en estadio precoz, la realización de radioterapia de manera parcial, restringida a la zona de riesgo (lecho tumoral) consigue unos resultados muy satisfactorios con un riesgo de recaída mínimo. Braquiterapia de alta tasa perioperatoria: ofrece ventajas importantes para la paciente ya que en lugar de 6 semanas de tratamiento se puede realizar en solo 5 días y en el mismo momento de la cirugía de extirpación del tumor. Una vez finalizado el tratamiento, se retiran los catéteres en la consulta fácilmente y sin necesidad de anestesia. Braquiterapia de alta tasa perioperatoria + radioterapia externa con técnica "forward": en pacientes cuyo cáncer está más diseminado, se aplica una combinación de tratamiento radioterápico. En primer lugar, se administra la braquiterapia directamente sobre la zona de mayor riesgo y posteriormente se complementa con radioterapia externa sobre la totalidad del tejido mamario restante. Radioterapia externa con técnica "forward": esta técnica de radioterapia ofrece más ventajas que la técnica de radioterapia convencional. Se administra de manera más homogénea, disminuyendo los efectos adversos agudos. De esta manera, el tratamiento puede administrarse en 15 sesiones en lugar de las 25 sesiones necesarias en el tratamiento convencional.6,7 CAPITULO VIII QUIMIOTERAPIA La quimioterapia se puede administrar de modo adyuvante (tras la cirugía del cáncer de mama), neoadyuvante (antes de la cirugía del tumor) y en enfermedad diseminada para controlar las metástasis a distancia. La adyuvancia se emplea en tumores localizados, como una ayuda a los tratamientos locales para controlar la enfermedad y la intención es erradicar las células tumorales circulantes y las micrometástasis. En la neoadyuvancia, se pretende iniciar lo antes posible el tratamiento sistémico, valorar in vivo la respuesta del tumor al tratamiento (comprobar que el tumor es sensible y disminuye con la quimioterapia) e intentar disminuir el tamaño del tumor para aumentar las cirugías conservadoras y que haya que extirpar la menor zona posible de mama o bien para que el tumor pueda ser operable. La selección del esquema más adecuado de quimioterapia va a depender del tamaño del tumor, la afectación ganglionar, la existencia de metástasis a distancia, los tratamientos previos, el subtipo tumoral de cáncer de mama (basado en la expresión de receptores de estrógenos, progesterona, HER2, etc.), la edad, la comorbilidad, el estado funcional de la paciente y la potencial toxicidad. 7,8 CAPITULO IX HORMONOTERAPIA Es la primera terapia específica empleada para el cáncer de mama, y se prescribe en aquellos tumores que expresan receptores de estrógenos. Son los tumores más frecuentes, constituyendo el 70%-80% de los cánceres de la mama. La terapia hormonal ha demostrado beneficio porque disminuye el riesgo de recaídas y aumenta la supervivencia en las pacientes con esta enfermedad hormonosensible. Existen diferentes fármacos como son los moduladores selectivos de receptores de estrógenos (tamoxifeno), los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano), los análogos de LHRH (goserelina, triptorelina), los antagonistas de receptores de estrógenos (fulvestrant) y los progestágenos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona). También se puede realizar la extirpación de los ovarios (ooforectomía) para disminuir la producción de estrógenos por parte del organismo. El principal determinante para seleccionar el tratamiento hormonal más adecuado en estas pacientes es el estado funcional del ovario. Para ello se dividen las pacientes en función de su estado con respecto a la menopausia, mediante historia clínica y determinación de niveles de hormonas producidas por el ovario en sangre. Durante el tratamiento hormonal antitumoral es importante controlar a las pacientes mediante exploración ginecológica (citología y ecografía), niveles de mineralización ósea (densitometría) y niveles de colesterol en sangre. Actualmente se está planteando el uso de esta terapia hormonal con fines preventivos en pacientes que no han desarrollado un cáncer de mama pero que han sido diagnosticadas de lesiones premalignas mamarias (hiperplasias atípicas). 7,8 CAPITULO X INMUNOTERAPIA El sistema inmune es fundamental en el desarrollo y el control de los tumores. La inmunoterapia tiene como objetivo estimular o reparar el sistema inmunológico de la paciente con el fin de que sea el propio organismo el que "luche" contra la enfermedad tumoral. Las vacunas se elaboran con células de la propia paciente y se consigue una respuesta de su sistema inmunológico frente a su propio tumor. El volumen de enfermedad limitado y la unión de la inmunoterapia con quimioterapia hacen que esta sea una buena opción añadida al tratamiento de las pacientes con cáncer de mama con enfermedad localizada y que necesiten recibir quimioterapia. La tolerancia es buena porque las vacunas se elaboran con células de su propio organismo y por lo tanto no hay rechazo y, además, es un tratamiento individualizado, que se puede administrar junto con la quimioterapia y por un tiempo prolongado en los primeros 5 años, período en el que es más probable que la enfermedad vuelva a aparecer. No es una terapia aislada, sino que se trata de complementar el tratamiento oncológico estándar de la paciente con un calendario vacunal de dos años de duración. Las vacunas se elaboran en el laboratorio GMP de Terapia Celular de la Clínica con las células extraídas de la propia paciente. Una vez que están procesadas las células, se obtienen de ellas los antígenos propios del tumor de la paciente.7, 8 OTRAS TERAPIAS BIOLOGICAS En la actualidad se dispone de diferentes fármacos que actúan sobre las células tumorales, ya sea a nivel extracelular como intracelular. HER2 es una proteína receptora que existe en algunos tumores y provoca que los tumores crezcan más activamente. Algunos tumores de mama sobreexpresan esta proteína y pueden tratarse con inhibidores del receptor HER2. Este tratamiento se ha demostrado muy eficaz en combinación con la quimioterapia mejorando las respuestas tumorales y la supervivencia de las pacientes. Actualmente están comercializados el trastuzumab y el lapatinib, pero hay nuevos fármacos en fase de desarrollo, como el pertuzumab o el trastuzumab-DM1. Por último, los fármacos antiangiogénicos impiden la formación de vasos “anómalos” que aportan nutrientes al tumor y favorecen su crecimiento y metastatización. La adición de bevacizumab a la quimioterapia ha demostrado un retraso en el tiempo a la progresión de la enfermedad en pacientes con metástasis a distancia.8 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA A CORTO PLAZO A corto plazo, es decir, mientras se está con el tratamiento, aunque depende mucho de las características personales y del tipo de tratamiento, estos son los efectos adversos o secuelas más frecuentes que se pueden experimentar: Náuseas y vómitos. Aunque ya se proporciona a los enfermos medicación muy efectiva que evita las náuseas y los vómitos como antieméticos, a algunas pacientes no les hacen el efecto deseado. En estos casos la acupuntura, la acupresión o las técnicas de relajación, están consideradas como “probablemente efectivas”. Además, conviene evitar las comidas muy condimentadas y ricas en grasas, y tomar los alimentos fríos o a temperatura ambiente. Alteraciones en el gusto: la quimioterapia daña las papilas gustativas de la lengua y el paladar, por lo que es frecuente percibir un sabor a metálico. Generalmente desaparece. La caída del cabello o alopecia. Los fármacos que se suelen utilizar en quimioterapia como el docetaxel o la ciclofosfamida– para el tratamiento del cáncer conllevan la caída del pelo, del vello, y en ocasiones de pestañas y cejas. Tres semanas después de administrar la última dosis de quimioterapia empieza a salir una pelusilla, y entre un mes y tres meses después el cabello empieza a crecer. Alteraciones en las uñas de manos y pies. Pueden pigmentarse o decolorarse. En ocasiones se despegan del lecho ungueal y se terminan desprendiendo. Conviene tenerlas bien hidratadas, recortar con mucho cuidado los bordes, y usar guantes para realizar algunas tareas del hogar. Dolor. La quimioterapia, la radioterapia y la cirugía pueden ser el origen de la sensación de dolor. El oncólogo recomendará los fármacos que pueden ayudar a aliviarlo. Astenia o cansancio. Tanto la quimioterapia como la radioterapia provoca sensación de agotamiento físico, que no mejora pese al descanso. Mientras se está con el tratamiento se aconseja, aunque parezca paradójico, realizar ejercicio físico adaptado de forma regular, como caminar al aire libre, u otros deportes, Eso sí, los médicos recomiendan que se cuente con el asesoramiento de un profesional que indique qué actividad física se puede realizar. También conviene intentar mejorar la calidad del sueño reduciendo el consumo de estimulantes, como café o té. Pérdida o ganancia de peso. Las náuseas y la alteración del gusto pueden provocar falta de apetito, con la consiguiente pérdida de peso. Pero también puede ocurrir el efecto contrario: a menudo muchas mujeres experimentan un aumento de peso producido por la inducción a la menopausia y la administración de altas dosis de los corticoides que se recetan para evitar los vómitos. Además, es frecuente que la mujer, por el cansancio, practique menos ejercicio físico. Llevar una alimentación sana, baja en grasas y rica en frutas, verduras y legumbres, y realizar ejercicio físico adaptado ayuda a mantener el peso adecuado. Neutropenia. La quimioterapia provoca una caída importante en la cantidad de leucocitos o glóbulos blancos, sobre todo de los neutrófilos, que son las células de la sangre que combaten las infecciones, por lo que el riesgo de infección es elevado. El punto más bajo de neutrófilos se da entre siete y 14 días después del tratamiento. A partir de entonces empieza a aumentar. Actualmente se prescriben tratamientos farmacológicos, como los factores estimulantes de granulocitos, que estimulan la producción de neutrófilos en la médula ósea, pero aun así, el riesgo de infección es alto y por eso durante el tratamiento de quimioterapia se aconseja a las pacientes evitar el contacto con personas con infecciones activas, o resfriadas, lavarse las manos siempre antes de las comidas, evitar el contacto con las heces de las mascotas, y en caso de presentar fiebre superior a 38ºC acudir a las urgencias del hospital. Mucositis: Es la inflamación de las mucosas, sobre todo de la boca, con aftas o llagas. Suele aparecer una semana después de la quimioterapia, y desaparece entre una y dos semanas después. Conviene lavarse los dientes con un cepillo de cerdas suaves después de cada comida, y realizar enjuagues de agua con bicarbonato sódico. 7,8,9 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA A LARGO PLAZO Las pacientes de cáncer de mama suelen presentar otra serie de secuelas a largo plazo, es decir, aquellos problemas de salud o molestias que persisten tiempo después de acabar el tratamiento, como: Problemas cognitivos o chemo brain. Linfedema Menopausia precoz Disfunciones sexuales Esterilidad Perdida de la masa muscular Alopecia Mastectomía Osteopenia, osteoporosis y dolor articular Trastornos psicológicos. 7,8,9 CONCLUSIONES El alarmante número de casos de cáncer de mama y cuello uterino nos lleva a ensayar una serie de tratamientos según la condición del paciente, tipo de cáncer y estadio del mismo. Someter al paciente a controles periódicos con examen clínico especializado, tratamientos con cirugía, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia u otros de reemplazo, solas o combinadas; traen consigo efectos secundarios a corto y largo plazo que afectan su calidad de vida en todas las esferas del mismo; ante ello y el poco notable costo beneficio de los tratamientos habituales, se viene impulsando mantener la dignidad del paciente a través de los cuidados paliativos, con la participación del personal sanitario, la familia y la sociedad. Por último, cabe destacar que estas mujeres deben ser controladas por equipos multidisciplinarios especializados desde la prevención primaria y secundaria, tratamiento y seguimiento, que incluya el apoyo psicológico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Programas y servicios de la Sociedad Americana contra el Cáncer. 2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Atlanta: American Cancer Society; 2016. 3. 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