R SU SU EP S A A SU EP S SU R A SU R A R SU DE 2017 R EP S EP S A A SU R E EP S R A SU EP S A A R R SU R Especialidad VIERNES 07 DE ABRIL Fecha Fin SU EP S A SU EP S A INICIAL SU EP S A R SU 2264 - SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA Nro. Prescripción a Sustituir SU R R SU 2264 - SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA - CARTAGENA R R A 1 - UNO EP S Clasificación R E R SU EP S A EP S A R SU IPS Afiliado SU R SU R SU A NI - 890400693 CLINICA BLAS DE LEZO S.A. A Médico que Genera SU E SU R E R E EP S A A EP S EP S EP S EP S 9999 - MEDICO ESPECIALISTA A Registro Médico R IPS Atiende CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES Profesional EP S R SU SU TRASCRIPCION R DE 2017 INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL Responsable SU SU R E EP S EP S A VIERNES 07 DE ABRIL Duración SU SU Tipo Generación ENFERMEDAD GENERAL R A R EP S EP S R SU J960 Diagnóstico Fecha Inicio 12/04/2017 14:31:25 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21414487 CC - 73193315 HAROLD ZUÑIGA AGUILAR Afiliado Origen A SU R E SU EP S R A SU R E EP S Fecha EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y S A R SU A R EP S EP S SU A R EP S EP S SU A R EP S EP S SU A R EP S EP S EP S SU EP S R A Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales. SU A R EP S EP S SU A R EP S EP EP S SU EP S aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada