SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (ARDS) VEGA VARGAS RICARDO ADRIAN R3 DE MEDICINA INTERNA HISTORIA DEFINICIÓN (1994) Inicio agudo de hipoxemia (PaO2/FIO2 < 200 mmHg) con infiltrados bilaterales en la radiografía frontal de tórax, sin evidencia de hipertensión auricular izquierda. American-European Consensus Conference (AECC) (2012) Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia ajustada por edad fue de 86 por 100 000 años-persona para individuos con una relación de tensión arterial de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado (PaO 2 /FiO 2 ) ≤300 mmHg y de 64 por 100 000 años-persona para individuos con una PaO 2 /FiO 2 ≤200 mmHg. • La incidencia aumentó con la edad del paciente de 16 por 100 000 años-persona entre individuos de 15 a 19 años de edad a 306 por 100 000 años-persona entre individuos de 75 a 84 años de edad. • Dentro de las unidades de cuidados intensivos, aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los pacientes ingresados y hasta el 23 por ciento de los pacientes con ventilación mecánica cumplen los criterios para ARDS. • La mayoría de los pacientes con ARDS (80 por ciento) requirieron ventilación mecánica. Entre aquellos con SDRA, la mayoría (47 por ciento) tenía SDRA moderado mientras que el resto tenía enfermedad leve (30 por ciento) o grave (23 por ciento). ALVÉOLO SANO ALVÉOLO PATOLÓGICO FISIOPATOLOGIA La ecuación de Starling Q = K x [(Pmv - Ppmv) - rc (πmv - πpmv)] Steven E Weinberger, MD. ETAPAS PATOLOGICAS ARDS tiende a progresar a través de tres etapas patológicas relativamente discretas (la etapa exudativa, la etapa proliferativa y la etapa fibrótica), cuyos detalles se analizan por separado. ETIOLOGIA PUNTUACIÓN DE PREDICCIÓN DE LESIÓN PULMONAR EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL Estrategias de manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda SELECCIÓN DE VENTILACIÓN INVASIVA VERSUS NO INVASIVA. Ventilación mecánica invasiva (es decir, ventilación a través de un tubo endotraqueal o traqueotomía con respiraciones administradas por un ventilador mecánico) para pacientes con SDRA, en particular aquellos con SDRA moderado o grave (es decir, tensión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado [PaO 2 /FiO 2 ] ≤200 mmHg con presión positiva al final de la espiración [PEEP] ≥5 cm H 2O). La ventilación no invasiva (NIV; es decir, ventilación a través de una máscara, cánulas nasales o casco con respiraciones administradas por un dispositivo NIV) puede reservarse para el paciente ocasional con ARDS leve que está hemodinámicamente estable, se oxigena fácilmente, no necesita intubación inmediata, y no tiene contraindicaciones para su uso. VENTILACIÓN DE BAJO VOLUMEN CORRIENTE (LTVV): AJUSTES INICIALES ●Para mujeres: PBW (kg) = 45,5 + 0,91 * (altura [cm] - 152,4) ●Para machos: PBW (kg) = 50 + 0,91 * (altura [cm] - 152,4) • 4 a 8 ml/kg de peso corporal previsto [PBW]) • control de asistencia con volumen limitado • presión meseta (Pplat) ≤30 cm H 2 O • Establezca la frecuencia inicial del ventilador en ≤35 respiraciones/min para que coincida con la ventilación por minuto de referencia Manejo terapéutico SDRA MANEJO ESPECIFICO MANEJO DE APOYO PROFILAXIS DE TEV PPROFILAXIS DE TEV INVESTIGACIONES CONDICION SUBYACENTE INVESTIGACIONES TERAPIA NUTRICIÓN -ALIMENTACION TROFICA ACEPTABLE NO HAY LUGAR PARA FARMACONUTRICION SE ALIENTA LA MOVILIZACION TEMPRANA NO RECOMENDADO - SEDACION EVITAR LA SEDACION PROFUNDA BASADO EN ANALGESIA TITULAR HASTA LA COMODIDAD RECOMENDADO RX DE TORAX +/ULTRASONOGRAFIA PULMONAR - INDENTFICAR INFILTRACIONES PERMITE MOVILIZAR EL PROGRESO EVALUAR LAPRESENCIA Y EL GRADO DE DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA U OTRA PATOLOGIA CARDIACA ECOCARDIOGRAFIA VENTILACION EQUILIBRIO DE FLUIDOS - TAC TORAX NEUTRO A NEGATIVO UNA VEZ ESTABLE HEMODINAMICAMENTE INFUSION DE CISATRACURIO DURANTE < 48H SI PAFI < 150 mmHg BIOPSIA PULMONAR ABIERTA SESION DE POSICIONAMIENTO DE > 16H SI PAFI < 150H POSICION PRONO - ENFERMEDADGRAVE O QUE NO SE RESUELVE CUADRO ATIPICO INMUNOCOMPROMETIDOS DIAGNOSTICOSUBYACENTE POCO CLARO REFERENCIAA UN CENTRO DE ECOMO OXIDO NITRICO INHALADO (SOLO COMO RESCATE CUANDO ECMO NO ESTA DISPONIBLE) CORTICOIDES TARDIOS (EVITAR) AGONISTAS B2 ( EVITAR) VOLUMEN TIDALDE 6ML/KG DE PESOCORPORAL PREVISTO Pplat < 30 cm H20 PEEP MAS ALTA SI PAFI < 200mmHg PRESION DE CONDUCCION < 15 cm H2O TOLERARLAHIPERCAPNIA SI EL pH > 7.2 Acepta PaO2 > 8 kPa BLOQUEO NEUROMUSCULAR LAVADO BRONQUIOALVEOLAR TERAPIA - INSUFICIENCIA RESPIRA POTENCIALMENTE REVERSIBLE Ph < 7.2 Puntuacion de lesión pulmonar MURRAY >2.5 FIO2 NO > 0 - 8 DIASI Pplat NO > 30 cm H2O DURANTE 30 DIAS PRONÓSTICO • A corto plazo, por un alto índice de mortalidad según etiología y gravedad, especialmente en la etapa aguda de la enfermedad es mayormente desfavorable. Además, si el paciente presenta factores de riesgo como edad sobre 60-70 años, es más probable que el pronóstico sea negativo . • A largo plazo, es favorable debido a la capacidad reparativa del parénquima, pudiendo recuperar la capacidad pulmonar normal previo al SDRA . Sin embargo, pacientes recuperados refieren disnea al esfuerzo (Diamond y Cols., 2020). COMPLICACIONES • Las secuelas al alta y alejadas son muy : disminución del peso corporal ,marcada debilidad muscular, astenia y fatiga, atribuidas a polineuropatía . • Las secuelas pulmonares son poco frecuentes, con espirometrías casi normales a los 6 meses. Nota : Es importante tener presente que las terapéuticas adyuvantes no deben distraer de los fundamentos de la correcta atención a pacientes críticos, incluyendo nutrición, aspiración, higiene y prevención de infecciones nosocomiales, sedación adecuada y monitoreo de complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Confalonieri, M., Salton, F., & Fabiano, F. (2017). Acute respiratory distress syndrome. European Respiratory Review, 26(144), 116-123. https://doi.org/10.1183/16000617.01162016. 2. Estenssoro,E.,Dubin,A.(2016) Sindrome de diestrés Respiratorio Agudo .Argentina Servicio de Terapia Intensiva . 76: 235-241 file:///C:/Users/Asus/Downloads/27576283.pdf 3. Ortiz Ruiz G, Dueñas Castell C, Garay-Fernández M, Lara García A, Varón F, Ferrer L, et al. Consenso colombiano de sindrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) “Documento de Rionegro 2019.” Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2020 Jul;20(3):200–52. https://static.elsevier.es/covid/ACCI_247_S5.pdf
