Urgencias urológicas Los padecimientos urológicos representan en conjunto las causas más frecuentes de atención en un servicio de urgencias. Los procesos urológicos que más a menudo producen situaciones urgentes son dolor, hematuria, retención urinaria, priapismo, gangrena de Fournier y urgencias del prepucio. DOLOR EN EL TRACTO URINARIO A causa del tipo de inervación común, el dolor urológico se refiere con frecuencia y por ello deben considerarse siempre otros padecimientos gastrointestinales o ginecológicos. La intensidad del dolor se relaciona con el tiempo de evolución, en especial de la distensión (ya sea vesical en retención o ureteral al pasar un lito). Otros mecanismos de dolor incluyen distensión capsular, isquemia, inflamación e infección. Cólico renoureteral Se define como el cuadro doloroso secundario a dilatación súbita del tracto urinario al paso de un cuerpo sólido en su recorrido hacia el exterior (cálculo, coágulo sanguíneo o fragmento desprendido de la papila renal). Su expresividad dolorosa es proporcionalmente más importante en relación con la rapidez de instauración de la dilatación. Así, dilataciones crónicas por obstrucción progresiva extrínseca o intrínseca pueden pasar inadvertidas y ser hallazgos casuales, y obstrucciones momentáneas, en su fase aguda, pueden desencadenar dolor muy intenso. El principal reto consiste en distinguir entre un paciente con nefrolitiasis o con un cuadro de pielonefritis teniendo en cuenta causas como cólico por un coágulo, trombosis de la vena renal (antecedente de estado protrombótico, prótesis de válvulas cardiacas, arritmias), isquemia renal (sospecha en lesión por desaceleración) y traumatismo renal; el diagnóstico diferencial incluye dolor en flanco, colecistitis como principal causa extrarrenal, si es del lado derecho, seguido de apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, torsión ovárica o embarazo ectópico. En el cólico renal el cuadro suele ser de instauración rápida, sin pródromos aparentes. Inicia con dolor intenso que se caracteriza por ondulaciones ocasionadas por las contracciones ureterales intermitentes y aumento de la presión intrarrenal. Cuando la causa radica en la parte superior, el dolor tiende a irradiarse hacia la zona genital de ese lado (escroto en el hombre y labios mayores en la mujer). Si el problema afecta el tercio medio del uréter, la irradiación suele dirigirse hacia el hemiabdomen inferior y la zona inguinal, y cuando se presenta a nivel de los tramos ureterales inferiores tiende a localizarse en la zona suprapúbica e incluso a nivel del meato urinario. En la mayoría de los casos se acompaña de sintomatología miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, etc.); también es frecuente un gran cuadro vegetativo (náuseas, vómitos, diaforesis, etc.). Por lo general no existe un síndrome febril acompañante, cuya presencia debe hacer pensar en infección renal relacionada o producida por la obstrucción. Como parte del interrogatorio deben valorarse los antecedentes del paciente, como urolitiasis, malformaciones de la vía urinaria o enfermedades vinculadas. En la exploración física a menudo se encuentra a un paciente 2 agitado con dificultad para mantenerse en decúbito. El único dato memorable suele ser la puñopercusión renal. En cuanto a la pielonefritis, el dolor en flanco es subagudo, constante y exacerbado por el movimiento, se acompaña de fiebre alta y en picos, y casi siempre tiene antecedentes de síntomas prodrómicos de cistitis. El abordaje diagnóstico debe considerar: Examen general de orina: en casos de litiasis no complicada, muestra eritrocitos con pocos leucocitos y bacterias, en contraste con lo que sucede en casos de infección relacionada. En casos de pielonefritis revela cilindros leucocitarios. Los cristales pueden orientar a identificar la composición del lito. Un resultado normal no excluye una alteración urinaria pero debe orientar hacia otros padecimientos. Urocultivo. Biometría hemática, química sanguínea y electrólitos séricos. Placa simple de abdomen: la radiopacidad del lito depende de su contenido de sales cálcicas, lo que no ocurre con los coágulos y litos de cisteína o ácido úrico. El 85% de los litos es radiopaco. Debe ponerse especial atención en probables litos sobre estructuras óseas (sacro o apófisis transversas), así como no confundir con flebolitos pélvicos. Urografía excretora si la función renal es adecuada. Valora la vía urinaria tanto funcional como anatómicamente. Tomografía computada sin contraste: permite visualizar casi todos los litos (con excepción de los litos de indinavir) y el grado de hidronefrosis. Aunque el valor predictivo positivo es alto para litiasis, no hay datos específicos de pielonefritis a menos de que se utilice contraste IV. Asimismo ayuda a descartar otras causas abdominales. La mayor ventaja es que no requiere una función renal normal y preparación colónica. Otros estudios: aunque puede utilizarse la ecografía renal, sólo valora el riñón hasta la unión ureteropiélica. La medicina nuclear posibilita conocer la función de cada unidad renal. Una vez que se establece el diagnóstico de urolitiasis y se descartan otras etiologías relacionadas o complicaciones, el tratamiento inicial incluye hidratación abundante por vía oral y alivio del dolor; puede utilizarse analgésicos del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral (diclofenaco o ketorolaco), así como metamizol magnésico o derivados de opioides u opiáceos. Puede agregarse al tratamiento antiespasmódicos como butilhioscina o floroglucinol/trimetilfloroglucinol por vía oral. En los casos de litiasis en el tercio inferior del uréter es posible emplear bloqueadores adrenérgicos alfa (tamsulosina, terazosina, doxazosina). Es conveniente remitir a los pacientes al servicio de urología para valoración y tratamiento definitivo. 3 Deben admitirse al servicio de urgencias los pacientes a los que el tratamiento anterior no proporcione una mejoría relevante o los que experimenten recidivas en corto espacio. Otros criterios de ingreso comprenden: Lito obstructivo en un paciente con un riñón único. Fiebre e infección relacionadas con lito obstructivo. Incapacidad para mantener la hidratación por vía oral. Dolor refractario a analgésicos orales. Obstrucción de alto grado por un lito mayor de 1 cm que no se expulsa en forma espontánea. Embarazo. Pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento incluye hidratación agresiva por vía intravenosa (125 a 166 ml/h), analgésicos y antiespasmódicos por vía intravenosa, intramuscular o rectal, así como valoración por el servicio de urología para colocación de endoprótesis ureteral, litotripsia extracorpórea, litotricia intracorpórea o nefrostomía percutánea. Dolor suprapúbico Se investigan diversas etiologías, entre ellas retención urinaria, cistitis, litiasis vesical, cistitis intersticial y diversos trastornos gastrointestinales, ginecológicos o de ambos tipos. Desde el punto de vista urológico, sólo la cistitis y la retención aguda de orina deben tratarse en el servicio de urgencias. Además hay que obtener antecedentes de los hábitos de micción antes del inicio del dolor, así como la presencia de hematuria macroscópica o retención aguda de orina. Debe realizarse exploración abdominal completa y ginecológica en las mujeres. En pacientes con derivaciones urinarias (ortotópicas o heterotópicas) ha de tenerse un alto índice de sospecha de rotura del reservorio u obstrucción del mismo. La evaluación comprende examen de orina y urocultivo, en caso necesario incluso por cateterismo vesical, lo que además puede servir para medir el volumen residual (por medios clínicos o ecografía) a fin de descartar retención urinaria. Se considera la interconsulta con cirugía si el dolor es significativo y los estudios mencionados son negativos. Escroto agudo Se define como el cuadro caracterizado por dolor intenso en el contenido de la bolsa escrotal. Aunque son varias las alteraciones que pueden producir este síndrome, desde el punto de vista práctico su interés 4 radica en la detección temprana de una de ellas: la torsión testicular, una urgencia con indicación de tratamiento quirúrgico inmediato que si no se trata antes de 6 h puede dejar importantes secuelas. Las causas potencialmente generadoras de un síndrome de escroto agudo son: Torsión: Torsión del cordón espermático. Torsión del testículo. Torsión del epidídimo. Torsión de las hidátides o apéndice testicular. Orquitis y epididimitis. Traumatismos al escroto (hemorragia intratesticular o ruptura testicular). Otros diagnósticos diferenciales incluyen hernia encarcelada, tumor testicular (con sangrado agudo o hidrocele reactivo), edema escrotal idiopático, hidrocele agudo y púrpura de Henoch-Schönlein. Torsión testicular Constituye la principal urgencia escrotal que un médico de atención primaria puede enfrentar. La mayoría de los casos se observa en pacientes entre el primero y segundo decenios de la vida con dos picos de máxima incidencia: el primero durante el primer año de la vida y el segundo en la pubertad. Es en extremo rara a partir de los 35 años. En los primeros años de la vida suele producirse por ausencia o debilidad del ligamento escrotal, lo que permite que el testículo se encuentre libre en la cavidad escrotal y gire sobre su propio eje hasta llegar a torcerse el cordón espermático con su paquete vascular. En otros casos hay anomalías en la fijación epidídimo-testicular de tal forma que el cordón espermático se ancla a niveles muy altos y el testículo queda libre y oscilante, lo que hace que pueda rotar y torcerse. En todos los casos la consecuencia más grave de la torsión es la isquemia testicular, que con el tiempo puede conducir a atrofia de la gónada. De ahí el interés en la rápida detección y resolución del problema. Desde el punto de vista clínico se presenta en pacientes con antecedentes de testículo móvil; en algunas ocasiones hay antecedentes de dolores escrotales mal definidos. A veces se relaciona con movimientos bruscos, prácticas deportivas o traumatismo hasta en 20% de los casos. El cuadro suele consistir en dolor a nivel de la región escrotal de instauración brusca, constante y progresivo. En algunos casos tiende a irradiarse a la fosa inguinal o iliaca y se acompaña de un importante 5 cortejo vegetativo de náuseas y vómito. No hay fiebre ni síndrome miccional vinculado. La exploración clínica revela el testículo elevado y horizontalizado hacia la base de la bolsa escrotal, en relación con el contralateral. Cuando el cordón espermático se afecta, puede palparse un engrosamiento a ese nivel (anillo de torsión). La elevación manual del testículo afectado incrementa el dolor (signo de Prehn), el reflejo cremasteriano está abolido y puede palparse un nódulo doloroso en el polo superior del testículo. Por lo general el paciente busca atención médica en el transcurso de las primeras 6 h. El examen de orina es normal; el ultrasonido con Doppler de color es el de elección aunque un estudio normal no excluye la posibilidad de torsión. El gammagrama tiene alta sensibilidad pero es difícil de realizar en un escenario agudo. En ningún caso debe retrasarse el tratamiento quirúrgico con objeto de realizar dichos estudios si el diagnóstico clínico está establecido. En cuanto al tratamiento, puede intentarse la detorsión manual, procedimiento que no es fácil sin previo entrenamiento. Se consigue rotando el testículo en dirección de medial a lateral (izquierdo en sentido de las manecillas del reloj, derecho en sentido contrario); en ocasiones es necesaria más de una vuelta completa. Sin embargo, aunque la distorsión se realice, se requiere tratamiento quirúrgico para asegurar que ésta sea completa, además de practicar orquidopexia bilateral fijando el testículo al escroto. Las gónadas necróticas o con viabilidad marginal deben removerse para reducir tanto el riesgo de infección como de daño mediado por inmunidad al testículo remanente. Torsión de los apéndices testiculares Los apéndices testiculares o de epidídimo, remanentes embriológicos del sistema de Müller, pueden torcerse y simular un cuadro de torsión testicular. Es más frecuente en niños prepúberes y el dolor es de inicio más gradual y de menor intensidad. El paciente se presenta después de 12 h del comienzo del cuadro; a la exploración casi siempre se encuentra una nodulación dolorosa de 3 a 5 mm, llamada “signo del punto azul”, en la porción superior y posterior del testículo, en el surco entre el testículo y el epidídimo. También puede encontrarse un hidrocele reactivo. Cuando el diagnóstico es certero, la gran mayoría de los casos responde a analgésicos tipo AINE. Debe informarse al paciente que el dolor y el edema se incrementarán en el transcurso de 48 a 72 h de establecer el diagnóstico. La exploración quirúrgica y la excisión del apéndice están indicadas en todos los casos en los que exista duda diagnóstica o falta de respuesta favorable. HEMATURIA Puede ser macroscópica (hematuria franca) o microscópica. En este capítulo sólo se estudian las macroscópicas porque las microscópicas no configuran un cuadro de atención urgente. Lo primero es confirmar que en realidad se trata de hematuria. Puesto que la ingesta de algunos medicamentos puede ocasionar coloraciones semejantes, al principio debe efectuarse un examen microscópico del sedimento para comprobar la presencia de hematíes. Las causas más frecuentes son infecciones de vías urinarias, cálculos, neoplasias, hiperplasia prostática, traumatismo e intervención instrumental o quirúrgica; otras 6 causas menos comunes incluyen cistitis por radiación o química (ciclofosfamida), anemia drepanocítica, glomerulonefritis, coagulopatía, trombosis o infarto vascular, trastornos gastrointestinales o ginecológicos. El interrogatorio comprende los siguientes aspectos: Duración e intensidad: investigar si la hematuria permanece estable o progresa a ritmo intermitente. Presencia o no de coágulos: por lo general no existen o son de aspecto agusanado si se presentan en el uréter cuando la procedencia es renal (en este último caso suelen obedecer a tumores renales). La presencia de coágulos grumosos casi siempre indica un origen vesical. Dolor acompañante: a la micción —disuria, tenesmo— (es sugerente de tumor vesical o infección a este nivel), cólico (en la litiasis), renal (infartos renales y cólicos pieloureterales). Tratamientos realizados: dicumarínicos, ciclofosfamida, radioterapia. Antecedentes familiares: anemia drepanocítica, poliquistosis renal. El segundo paso consiste en la aproximación topográfica del sangrado. La hematuria inicial se presenta sólo al comienzo de la micción y el resto de la orina es de características normales. Suele corresponder a procesos localizados en la uretra distal (uretrorragia) o próstata: uretritis aguda (se acompaña de disuria), tumores uretrales (buscar carúncula uretral en mujeres), cálculos enclavados en uretra, prostatitis, hipertrofia adenomatosa prostática y cáncer de próstata. La hematuria terminal ocurre en los momentos finales de la micción y por lo general se origina en próstata y vejiga. Suele presentarse en los siguientes procesos: litiasis, cistitis aguda y crónica, tumores vesicales (benignos y malignos), cistitis farmacológicas, varices vesicales, invasión tumoral de vejiga por tumores anexos (recto, útero) y hematuria de los corredores de footing. La hematuria completa se observa de manera uniforme a todo lo largo de la micción y puede deberse tanto a todas las causas anteriores como a alteración renal, ureteral o sistémica. Es posible que ocurra en los siguientes procesos: glomerulonefritis, litiasis renal y ureteral, neoplasias renales y ureterales, poliquistosis renal, nefritis intersticiales, hidatidosis renal, tuberculosis renal, necrosis papilar, infarto renal, angiomas renales y ureterales, trombosis de la vena renal, diátesis hemorrágicas y hemopatías. Es necesario: Determinar si la hematuria se debe a infección de vías urinarias; si es así la mayoría de los pacientes no requiere mayor seguimiento. Identificar si el paciente está vaciando bien su vejiga. En caso de que el vaciamiento no sea óptimo o se ignore, debe cateterizar con una sonda de Foley para irrigar hasta que la orina esté clara y libre de coágulos. Si la formación de coágulos o la hematuria significativa continúan, se coloca un catéter de tres 7 vías e inicia la irrigación vesical continua, además de admitir al paciente al servicio de urgencias para determinar la etiología y transfundir en caso necesario. Las exploraciones complementarias a practicar en el ámbito del abordaje inicial se reducen a: Biometría hemática. Sólo ofrece datos de la cuantía de la hemorragia (anemia, aunque ésta puede deberse a insuficiencia renal concomitante). La leucocitosis sugiere un proceso inflamatorio infeccioso (pielonefritis). La trombopenia podría indicar un proceso hematológico por hipocoagulación. Radiografía abdominal simple. Aporta datos del tamaño de los riñones (crecidos en poliquistosis renal, tumores) y la presencia de imágenes litiásicas en todo el tracto urinario. Asimismo puede demostrar la existencia de vejiga dilatada (retención) o irregularidades en la pared vesical sugerentes de tumoración a ese nivel. Los casos en que se sospeche traumatismo o infarto renal, uropatía obstructiva, discrasia sanguínea o infección renal se remiten al servicio de urgencia; en los restantes procede tranquilizar al paciente, aplicar tratamiento antiséptico urinario ante la sospecha de infección sin factores de riesgo y derivación a la consulta de urología para diagnóstico y tratamiento. RETENCIÓN URINARIA Se trata de un cuadro muy frecuente que constituye una auténtica situación de urgencia por el dolor y desasosiego que ocasiona al paciente, y que en la mayoría de las ocasiones puede y debe resolverse en el servicio de urgencias. Clínicamente se manifiesta como un paciente que relata dificultad o imposibilidad para realizar la micción, lo que se traduce en dolor suprapúbico y sensación de repleción a ese nivel y de micción imperiosa que no puede ser satisfecha. En la exploración, cuando se trata de pacientes no obesos, la palpación permite detectar la presencia de una masa suprapúbica, de consistencia semidura (según la tensión ocasionada por el volumen de orina retenida), desplazable y dolorosa a la palpación superficial y profunda; se trata del llamado “globo vesical” que puede observarse en la radiografía abdominal simple en forma de masa redondeada y opaca correspondiente a la vejiga dilatada. Se presenta con más frecuencia en pacientes que superaron el sexto decenio de la vida y con antecedentes de hipertrofia prostática (nicturia, disuria, sensación de vaciado incompleto, micción imperiosa, disminución del calibre y fuerza del chorro urinario, etc.). El tacto rectal demuestra la presencia de una próstata simétrica, aumentada de tamaño, de consistencia blanda, sin irregularidades. Las causas que pueden producir un cuadro de retención urinaria, según su localización topográfica, son: 8 De origen vesical: Neoplasias de cuello. Hematurias con coágulos. Cálculos enclavados. Cuerpos extraños vesicales. De origen prostático: Hipertrofia (la más frecuente). Carcinoma prostático. Prostatitis (menos frecuente). De origen uretral: Cálculos enclavados. Cuerpos extraños. Estenosis uretrales (enfermedades de transmisión sexual, por manipulación instrumental, etc.). Neoplasias. De origen neurológico: Lesiones medulares. De origen farmacológico: Fármacos anticolinérgicos. Fármacos adrenérgicos alfa. Fármacos adrenérgicos β. El tratamiento primario de la retención urinaria es el sondeo vesical. Debe realizarse mediante sonda de Foley, por lo general, de calibre 18. El paciente debe referirse a la consulta del especialista en urología para estudio. Cuando el sondeo vesical no es posible, no conviene insistir largo tiempo mediante manipulaciones agresivas; en este caso está indicada una punción suprapúbica. 9 PRIAPISMO Se trata de la prolongación patológica de la erección peneana (mayor de 4 h) acompañada de dolor e hipersensibilidad, sin excitación sexual y que no se alivia con el orgasmo. Se clasifica en: Isquémico o de bajo flujo Idiopático Terapéutica oral o inyectada para la impotencia Fármacos: trazodona, clorpromazina, etc. Drogas: alcohol, cocaína, etc. Anemia drepanocítica Neoplasias: leucemia No isquémico o de alto flujo Traumatismo (la gran mayoría de los casos) Idiopático Aunque no todas sus formas requieren intervención inmediata, la isquémica se vincula con fibrosis progresiva del tejido cavernoso y disfunción eréctil, por lo que requiere terapias tempranas. Con priapismo veno oclusivo el paciente acude a urgencias en general agitado, con una erección dolorosa de varias horas de duración. Excepto en los casos relacionados con inyección intracavernosa, el paciente suele notar por primera vez la erección prolongada al despertarse en mitad de la noche o después de mantener relaciones sexuales. Esta relación temporal con erecciones nocturnas o sexuales sugiere que muchas veces la alteración primaria que lleva al priapismo es la interferencia con los mecanismos fisiológicos que regulan la detumescencia peneana. El pene suele presentar una erección completa y resulta doloroso al tacto. El glande es pequeño y la superficie ventral del pene es plana ya que no está presente el abultamiento que produce el cuerpo esponjoso en una erección normal. Es importante conocer si el paciente toma algún medicamento, si tiene alguna hemoglobinopatía y el patrón previo de erección. Algunos individuos refieren una historia de facilidad para obtener múltiples erecciones, erecciones prolongadas (en general de menos de 2 a 3 h) que llegan a la detumescencia espontánea o de episodios en los que después de la eyaculación el pene se mantiene erecto durante un tiempo prolongado. 10 En los casos vinculados con inyección intracavernosa el paciente suele acudir a urgencias porque en consultas previas se le indicó que así lo hiciera si la erección persistía más de 4 h. Por lo general esto ocurre en las fases iniciales del diagnóstico y tratamiento de la impotencia, cuando se busca la dosis de fármaco más adecuada y en pacientes jóvenes o que presentan una disfunción eréctil neurógena. Se presenta más a menudo cuando el fármaco inyectado es papaverina (2 a 10%) y es muy infrecuente con el uso de prostaglandina E1 (<1%). En cuanto al priapismo arterial, el paciente siempre refiere un antecedente de traumatismo que, cuando se trata de una contusión perineal o del pene, pudo ocurrir desde unas horas hasta unos días antes de la aparición del priapismo. Si el traumatismo fue penetrante, el priapismo suele instaurarse de inmediato. Aunque algunos pacientes manifiestan ciertas molestias relacionadas con la erección, esta forma de priapismo suele ser indolora y, desde luego, no incluye el dolor isquémico intenso que caracteriza al priapismo venooclusivo. El pene casi siempre se halla en un estado de erección incompleta (60 a 75%), no es doloroso al tacto y muestra una consistencia elástica a la inspección. Es preciso indagar la ocurrencia de episodios previos de erecciones prolongadas y preguntar respecto a la toma de medicamentos, alteraciones hematológicas, presencia de tumores, retención urinaria, etcétera. Con vistas a perfilar el pronóstico y el tipo de tratamiento, se requiere establecer con claridad el diagnóstico diferencial entre los tipos de priapismo mencionados. La historia clínica y los síntomas que el paciente refiere suelen ser suficientes para sospechar una u otra forma de priapismo. El tratamiento con fármacos que se sabe vinculados con el priapismo (antihipertensivos, antipsicóticos, nutrición parenteral) debe interrumpirse. El primer paso de la valoración consiste en determinar el flujo arterial a los cuerpos cavernosos. Esto puede hacerse mediante la utilización de Doppler y la medición de la gasometría cavernosa. El priapismo de alto flujo (PAF) o arterial se manifiesta como un cuadro menos dramático, con dolor menos intenso y consistencia del pene más elástica. Por el contrario, en el priapismo de bajo flujo (PBF) el paciente se encuentra en situación más postrada, con marcado dolor peneano y la palpación revela una llamativa dureza. Tras la punción-aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos el resultado de la gasometría (pH, pCO2, pO2, CO3H y BE) en el PAF muestra características normales del flujo arterial. En el PBF se aprecia hipoxia más o menos intensa y acumulación de productos metabólicos ácidos en la sangre de los cuerpos cavernosos. Si se dispone de Doppler, se comprueba incremento del flujo arterial en el PAF, en tanto que en el PBF es evidente que dicho incremento no existe. Tratamiento 11 Cuando la gasometría revela unos valores de pH <7.35, pO2 <80 mmHg y pCO2 >45 mmHg se cataloga como priapismo de bajo flujo o de estasis. Con base en estos valores analíticos y el tiempo de evolución se diferencian dos situaciones: Fase no isquémica, en la que los valores de la gasometría están moderadamente elevados y el tiempo de evolución no excede las 12 h. En esta fase se procede a la aspiración-lavado de los cuerpos cavernosos, junto con la inyección intracavernosa de fármacos adrenérgicos alfa-1. Si esto fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico. El drenaje de la sangre de los cuerpos cavernosos en un priapismo de corta duración (4 a 8 h) no suele necesitar anestesia, ya que suele ser poco doloroso y en general no demanda mucha manipulación. No obstante, a veces se recurre a la anestesia del surco balanopropicial, que permite introducir agujas de grueso calibre. Para los priapismos más dolorosos y de duración más prolongada puede efectuarse un bloqueo del nervio dorsal así como de ramas nerviosas cutáneas alrededor de la base del pene (bloqueo sensorial del pene). En pacientes agitados, con mucho dolor o con priapismo de larga duración es aconsejable la anestesia raquídea o epidural o aun la anestesia general. Se utilizan agujas de calibre grueso (de 19 a 14 G). La aspiración debe hacerse lentamente al tiempo que se ejerce compresión o masaje del pene. Si la aspiración causa detumescencia total del pene, se cierra la aguja de drenaje y se espera alrededor de 15 a 20 min para ver si la erección se restablece o el pene permanece flácido. Si la erección reaparece, se procede a la inyección intracavernosa de agonistas adrenérgicos alfa. Durante este tratamiento es conveniente vigilar la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Es probable que los agonistas selectivos alfa-1, como fenilefrina o metoxamina, sean los de elección para este tratamiento. El drenaje de los cuerpos cavernosos puede ser difícil cuando la sangre del cuerpo cavernoso incrementa de manera considerable su viscosidad debido al prolongado periodo isquémico. En este caso puede intentarse la irrigación de los cuerpos cavernosos, inicialmente con 20 a 30 ml de suero salino para facilitar el drenaje. Una vez que los cuerpos cavernosos se drenan en parte y se observa la aparición de sangre roja (oxigenada), puede completarse el drenaje y la detumescencia del pene mediante irrigación con fenilefrina. Si la duración del priapismo excede 12 h y los valores gasométricos están muy alterados se considera ya la presencia de la fase isquémica. En este caso el edema trabecular, la trombosis de las venas de drenaje y la profunda depresión de la contractilidad del músculo trabecular suelen hacer que la irrigación con agonistas adrenérgicos alfa fracase. Dado el mal pronóstico en cuanto a mantener la función eréctil, es aconsejable practicar en forma directa el tratamiento quirúrgico. Se considera priapismo de alto flujo cuando la gasometría muestra valores normales de sangre arterial: pH 7.35, pO2 >80 mmHg y pCO2 <45 mmHg y buen flujo con Doppler. En este contexto es importante mantener al paciente con una hidratación adecuada. Luego se procede a la inyección intracavernosa de agonistas adrenérgicos alfa. La falta de compromiso isquémico de los cuerpos cavernosos determina que 12 no sea necesario instituir tratamiento inmediato, sino que puede diferirse. Incluso algunos autores cuestionan si estos pacientes deben recibir o no tratamiento. La falta de urgencia en el tratamiento es importante porque algunos centros médicos pueden no disponer de terapéuticas como la arteriografía supraselectiva pudenda con embolización de la arteria lacerada, lo que requiere trasladar al paciente. La utilización del eco-Doppler de color permite una excelente visualización y localización de la fístula arterio-lacunar, y en consecuencia la confirmación del diagnóstico. El fracaso de la embolización arterial supraselectiva obliga a recurrir a medios quirúrgicos más agresivos como la ligadura directa de la arteria lacerada. Tratamiento quirúrgico Todas las técnicas de derivación están indicadas en la fase de isquemia avanzada y acidosis, cuando los métodos terapéuticos más conservadores (punción-aspiración-lavado e inyección con agonistas adrenérgicos) fracasan en la restauración del drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. Todas las técnicas persiguen la creación de cortocircuitos por donde se drene la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos e incluyen derivación cavernosa esponjosa transbalánica y derivación safeno cavernosa. GANGRENA DE FOURNIER La descripción original la atribuía a una causa idiopática, aunque en la actualidad se identifica una causa desencadenante en más de 90% de los casos. Las etiologías más frecuentes son alteración perianal, enfermedades genitourinarias, intervenciones o instrumentación urogenital y traumatismos; existe un grupo de causas diversas y, por último, la no identificación de causa alguna o idiopática. Hasta en 90 a 95% de los pacientes se identifica enfermedades subyacentes, que son los factores predisponentes. Los más destacables son diabetes mellitus (40 a 60% de los casos) y alcoholismo crónico. La etiopatogenia de la enfermedad no está bien definida: se forma un círculo vicioso de infección, isquemia local y reducción de los mecanismos de defensa del huésped. Una vez que la infección ocurre, se produce una celulitis subcutánea, que es limitada por las fascias musculares, con posterior necrosis tisular y de la piel; esto se debe a procesos trombóticos arteriales y arteriolares que producen isquemia local. Luego que la gangrena se instaura, puede avanzar unos 2 a 3 cm/h. Se describen cuatro posibles puertas de entrada: rectal, uretral, cutánea e intra abdominal. Respecto a la microbiología, la flora es la típica de piel, uretra y recto. Esta infección es típicamente polimicrobiana, con predominio de gérmenes anaerobios de la flora intestinal y genital, como Peptostreptococcus, Clostridium y Bacteroides; en muchos casos desempeñan una función importante los aerobios como Staphylococcus, Streptococcus y Enterobacter. 13 La clínica es más o menos típica, aunque los pacientes suelen tener un estado prodrómico muy inespecífico que dura algunos días (el retraso medio entre los primeros síntomas y la intervención quirúrgica es de una semana). La lesión inicial es celulitis o una úlcera superficial, dolorosa y pequeña, que se disemina de forma gradual. Después hay gangrena cutánea con gas en los tejidos (crepitación) y derrame seropurulento (de olor fétido); se acompaña de síndrome febril con escalofríos y notable postración. Luego, grave toxemia generalizada, con choque séptico irreversible, alteraciones de la conciencia, insuficiencia multiorgánica y fallecimiento. Es usual la ocurrencia de un cuadro miccional, perianal o un traumatismo en los días previos. Si la gangrena no recibe tratamiento, progresa por el perineo, las regiones inguinales, la pared abdominal anterior y el tórax. Por lo general los testículos son respetados, salvo en fases muy evolucionadas, ya que disponen de una irrigación propia y protección por la albugínea. Las pruebas complementarias, tanto las de laboratorio como las radiológicas, son de gran ayuda. En la analítica destacan: leucocitosis con desviación a la izquierda, hiperglucemia (en pacientes diabéticos), acidosis metabólica, aumento de urea y creatinina e hipoalbuminemia; no obstante, lo más característico son las alteraciones de las pruebas de coagulación. Las pruebas de imagen son útiles para confirmar el diagnóstico de sospecha clínica, establecer el diagnóstico de extensión de la enfermedad, detectar la causa inicial del proceso, contar con un seguimiento de la respuesta al tratamiento y confirmar la resolución del proceso: Radiografía simple, con enfisema subcutáneo del escroto (gas en partes blandas). Ecografía, con engrosamiento de la piel escrotal con integridad del testículo y epidídimo, piel edematosa, gas subcutáneo y colecciones irregulares de líquido en tejidos afectados. Tomografía computada, con gas en escroto y enfisema subcutáneo que asciende en sentido proximal. La presencia de gas en tejidos blandos que diseca a lo largo de los planos fasciales es indicativa de gangrena de Fournier. Resonancia magnética, con gas escrotal y líquido libre entre la piel y el músculo. El diagnóstico diferencial comprende orquitis, epididimitis, balanopostitis, edema y celulitis escrotal, erisipela, torsión testicular, hidrocele, hematocele, espermatocele, neoplasia, hernia inguinoescrotal 14 estrangulada, hidroadenitis supurativa, piodermia gangrenosa, absceso periuretral, absceso isquiorrectal, etcétera. Para el tratamiento es útil la combinación de varias terapéuticas: Tratamiento antibiótico: antibioticoterapia intravenosa que debe cubrir bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios: amoxicilina-clavulánico y metronidazol; ampicilina, amikacina y cloranfenicol; cloxacilina, clindamicina y tobramicina; imipenem-cilastatina; metronidazol y cefotaxima; metronidazol y gentamicina; metronidazol, vancomicina y ciprofloxacina; penicilina, gentamicina y clindamicina; penicilina, gentamicina y cloranfenicol; penicilina G sódica, metronidazol y gentamicina; piperacilina-tazobactam, etcétera.
