Entrenamiento Basico ISUOG Evaluación de embarazo único y gemelar de 410 semanas con hallazgos normales y anormales BASIC TRAINING Editable text here Basic Training Objetivos de aprendizaje Al final de esta sesión usted podrá: • Reconocer los hallazgos típicos ultrasonográficos de un embarazo normal entre las 4 y 10 semanas de gestación • Entender la importancia de las medidas en el embarazo temprano • Reconocer la apariencia ultrasonografica típica de un embarazo ectópico y un embarazo molar. Basic Training Preguntas clave 1. ¿Cuáles son las imágenes normales del saco gestacional (SG), vesícula vitelina (VV) y embrión? 2. ¿Cómo se deben medir el saco gestacional y el embrión ? 3. ¿Qué criterios y terminología se deben usar para describir un embarazo intrauterino no viable ? 4. ¿Cuáles son los hallazgos ultrasonográficos típicos de un embarazo ectópico ? 5. ¿Cuál es el rol del ultrasonido en el manejo de un embarazo de localización desconocida (ELD)? 6. ¿Cuáles son las imágenes ultrasonográficas típicas de un embarazo molar ? Basic Training Concepción e implantación Basic Training Embrión de 0 a 8 semanas Basic Training Implantación saco gestacional 1era evidencia de un embarazo en US: completa implantación del blastocisto 14d post concepción NEJM 2001,345:1400 Basic Training Saco gestacional • Colección de líquido, uniforme y redondeada dentro de la cavidad uterina • Localizada normalmente en la porción media-superior de la cavidad uterina • Rodeada por un anillo hiperecogénico • Visible aproximadamente en la 4ta semana de gestación Basic Training Localización del saco gestacional en la mitad superior del útero Basic Training ? A Basic Training B 4 semanas – 2 mm Basic Training Diámetro medio del saco gestacional: (MSG) 5 sem. 4d DM =3.9mm 6 sem. 4d DM= 18.8mm MSG = media de 3 planos ortogonales Crecimiento en embarazo temprano ≈ 1mm/dia Abdallah et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 38(5):503-9 Bottomley et al. Hum Reprod. 2009, 24(2):284-90 Basic Training Diámetro del saco gestacional Gestación Basic Training Basic Training Vesícula vitelina • Primera estructura identificada dentro del saco gestacional • Confirma embarazo intrauterino, 100% PPV • Esférica • Periferia ecogénica • Centro sonolucente • Adherida al embrión a través del conducto vitelino. Basic Training Vesícula vitelina • • • • • • Aparece entre las 5 - 5.5 sem, Visible con MSG de 5-6mm. Aparece 3-5d previo al embrión Diámetro se eleva a 6mm a las 10sem., luego baja Usualmente no es visible después del primer trimestre Número de vesículas vitelinas es usualmente = número de amnios Basic Training Vesícula vitelina en embarazo múltiple Dicoriónico diamniótico Basic Training Monocoriónico diamniótico Monocoriónico monoamniótico Medida de la vesícula vitelina • • Basic Training La vesícula vitelina se mide “adentro a adentro” con los marcadores (calipers) dentro de la pared de la vesícula vitelina El diámetro de la vesícula vitelina (DVV) se calcula como el promedio de 3 diámetros ortogonales Amnios • Se observan por primera vez aproximadamente a las 5.5 sem – pequeña estructura membranosa continua al embrión • Contiene líquido claro • Separa al embrión y al espacio amniótico del celoma extraembrionario. • Oblitera la cavidad celómica a las 12-16 semanas Basic Training 93w 7s3d Basic Training Amnios 9s2d Frecuencia cardíaca fetal 55 w 74 w Frecuencia cardíaca fetal visible desde LCN > 2-4mm Gestation Frecuencia 5-9 semanas Opcional: No es criterio de viabilidad – no necesita documentar la frecuencia Basic Training Longitud cabeza nalgas (LCN) Guía ISUOG: • Corte medio sagital del feto completo • Orientación ideal: horizontal L. CuelloNalgas • Magnificación: llenar pantalla completamente • Feto en posición neutral • Puntos de medición claramente definidos LCN Entre las semanas 6-9, el embrión = hiperflexionado Usar longitud cuello nalgas en lugar de LCN ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan UOG, 2013, 41:102-113 Basic Training Embrión 6-8 semanas 6s4d 8s4d 7s4d Basic Training Embrión de 9 semanas 4 días Basic Training Feto de 10 semanas • De las diez semanas en adelante el embrión será llamado feto • La morfología se parecerá más al ultrasonido de la translucencia nucal Pexsters et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, 35(6):650-5 Basic Training Resúmen Hemos cubierto las estructuras más importantes y su desarrollo durante el embarazo temprano: • • • • Saco Gestacional (MSD) Saco Vitelino Amnios Embrión (LCuelloNalgas/ LCN) Ahora, vamos a pasar a los síntomas… Basic Training Dolor y sangrado en embarazo temprano Evento Frecuencia Dolor y sangrado vaginal 1:5 mujeres embarazadas Perdida sanguinea 50% continúa a un embarazo normal Causas ginecológicas: Aborto, embarazo ecópico, hemorragia por ruptura de quiste de cuerpo lúteo, torsión ovárica Causas no ginecológicas: Cistitis, apendicitis, litiasis ureteral, estreñimiento Bottomley C et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 37(5):588-95 Ayim et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016, 48(5):656-662 Basic Training Los síntomas por si solos no pueden predecir : • Aborto espontáneo • Embarazo ectópico Terminología: Embarazo temprano parte 1 Terminologia Comentario Viable USG obstétrico : resultados en bebe vivo (>24s) USG de embarazo temprano: embarazo intrauterino + actividad cardíaca fetal No-viable El resultado no puede ser un bebé vivo (embarazo intrauterino fallido, embarazo ectópico) Embarazo intrauterino de viabilidad incierta No puede confirmarse un diagnostico de embarazo intrauterino viable o embarazo intrauterino no viable Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351 Basic Training Terminologia: Embarazo temprano parte 2 Terminologia Comentario Embarazo Ectópico Embarazo fuera de cavidad endometrial Embarazo heterotópico Embarazo intrauterino y ectópico al mismo tiempo Embarazo de localizacion incierta hCG positiva en orina/suero, sin evidencia de Embarazo intrauterino o ectópico en Usg transvaginal Gonadotropina coriónica humana (hCG) Prueba de embarazo en orina positiva = hCG >2 IU/L Prueba de embarazo positiva en suero = hCG >5 IU/L Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Hum Reprod Update. 2014, 20(2):250-61 Basic Training Aborto Pérdida espontánea de embarazo antes de que pueda sobrevivir independientemente (antes de 23 semanas de gestacion/ peso fetal ≥500g) Principio fundamental: Primero no hagas daño El diagnóstico equivocado de aborto es inaceptable ya que puede llevar a la terminación de un embarazo viable Por ende: - Cortes estrictos para diagnóstico; permitir inter e intra observadores - Basic Training Cuando el ultrasonido inicial es no concluyente, repetir a intervalos estrictos los escaneos siguientes Escaneo inicial Características diagnósticas de un aborto en un ultrasonido transvaginal* : - DMS ≥ 25mm (obviamente sin vesicula vitelina o polo fetal) - Embrion con CRL ≥7mm sin evidencia de actividad cardíaca fetal - DMS ≥ 18mm sin embrión, mas de 70 días despues LMP - Embrión ≥ 3mm sin actividad cardíaca fetal con mas de 70 días despues de la fecha de última menstruación. Ante la duda, un segundo operador debe corroborar los hallazgos o repetir el ultrasonido 7 días después. Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Abdallah Y et al. UOG, 2011, 38(5): 497-502. Basic Training Basic Training Escaneo repetido en el intervalo Características diagnósticas de aborto en ultrasonido transvaginal de segiuimiento: • No hay embrión con actividad cardíaca fetal >14 días después de ultrasonido que muestra saco gestacional sin vesícula vitelina • No hay embrión con actividad cardíaca fetal >11 días después de ultrasonido que muestra saco gestacional con vesícula vitelina • No hay embrión con actividad cardíaca fetal 7 días después de ultrasonido: - En el que se visualiza el embrión - En el que se visualiza saco gestacional ≥12mm DMS (con o sin vesícula vitelina) • No se duplicó la medida del DMS, 14 dias después del ultrasonido con saco vacio y DMS <12mm. Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Doubilet et al NEJM 2013, 369:1443-51. Basic Training Diagnóstico de un aborto ≥ 7.0mm ≥ 25.0mm Basic Training Embarazo intrauterino de viabilidad incierta Hallazgos sugestivos de aborto Hallazgos cercanos a los limites de la decisión Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo menstrual Basic Training Embarazo intrauterino de viabilidad incierta Hallazgos sugestivos de aborto Hallazgos cercanos a los limites de la decisión Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo menstrual Crecimiento discordante Aumento de vesícula vitelina >7mm Signo del saco vacío <5mm diferencia entre MSG y LCN Basic Training Embarazo intrauterino de viabilidad incierta Hallazgos sugestivos de aborto Hallazgos cercanos a los límites de la decisión Longitud corono-nalgas de <7mm sin frecuencia cardíaca Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión Ausencia de embrión >=6 semanas después de último período menstrual Crecimiento discordante Aumento de vesícula vitelina >7mm Signo del saco vacío <5mm diferencia entre DMS y LCN Otros hallazgos importantes Saco gestacional en cavidad baja (para excluir embarazo ectópico en cicatriz de cesárea o en cervix ) Contorno irregular del Saco Gestacional Hematoma Subcoriónico Basic Training Embarazo intrauterino de viabilidad incierta <7mm <25mm Basic Training Embarazo intrauterino de viabilidad incierta: signo de cavidad amniótica vacía – no es diagnóstico Vesícula vitelina Amnios Basic Training Embarazo intrauterino de viabilidad incierta Saco gestacional pequeño en relación al embrión: <5.0mm de diferencia entre LCN y MSD Basic Training Hematoma subcoriónico Basic Training Hematoma subcoriónico Basic Training Embarazo ectópico Basic Training Embarazo ectópico Hallazgos sonográficos % de ectópicos vistos en USG Masa anexial no homogénea (‘signo de blob ’) 60% Saco gestacional extrauterino vacío (‘ signo del bagel ’) 20% Presencia extrauterina de Saco Gestacional +/- Vesicula Vitelina +/embrión +/- actividad cardíaca fetal 20% Kirk E et al, Hum Reprod. 2007, 22(11):2824-8 Basic Training Embarazo ectópico Signo ‘blob” (masa/ mancha) ’ Signo del ‘bagel’ (rosquilla) SG & VV +/- FHR Hemoperitoneo Basic Training Embarazo ectópico: signo de masa en “gota/mancha” Basic Training Embarazo ectópico: Signo del anillo tubario “en rosquilla” BASIC TRAINING Editable text here Basic Training Embarazo ectópico: SG+VV +/- FHR BASIC TRAINING Editable text here Basic Training Embarazo ectópico: hemoperitoneo BASIC TRAINING Editable text here Basic Training Manejo del embarazo ectópico Expectante Médico Procedimiento (Ninguna) Metotrexate: dosis = 50 mg/m2 Tasa de exito 48-100% 65-95% : 1 dosis: 68%; 2 dosis: 84% Ventajas • • • • Desventajas Puede realizarse en pacientes de consulta externa Evita riesgos quirúrgicos Evita riesgos MTX • • Puede realizarse en pacientes de consulta externa Evita riesgos quirúrgicos <10% require intervención quirúrgica Efectos secundarios: dolor abdominal (75%), conjuntivitis, estomatitis, molestias GI 7% presenta ruptura tubaria durante el seguimiento; 14% requiere >1 dosis Mayor riesgo de admisiones e intervenciones no planificadas comparado al manejo quirurgico Kirk E et al, HRUpdate. 2014, 20(2):250-61. Kirk E et al, Hum Reprod, 2007. Basic Training Quirúrgico laparoscopía v. laparotomía salpingectomía v. salpingotomía • • • • Resolución en un solo paso Seguimiento corto Evita riesgo de ruptura Acorta potencialmente el tiempo para siguiente concepción Complicaciones quirurgicas potenciales – incluyen daño o adherencias en intestino/ vejiga / ureteres Protocolos de Manejo: Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL) hCG 48 horas/ hCG 0 horas PUL M4 model Progesterona ≤ 10 Discharge with a UPT in 2/52 Bobdiwala S. et al. Hum Reprod. 2016, 31(7):1425-35. Basic Training (logistic regression) - Initial hCG hCG ratio Protocolos de manejo : Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL) Step 1 Modelo M6 - hCG inicial Progesterona inicial Razon hCG Step 2 Progesterone ≤2? YES Go to step 2 Put data into the M6 model NO DO NOT perform 48hr hCG Perform 48hr HCG Model states HIGH RISK Model states LOW RISK FPUL Model states LOW RISK IUP REPEAT hCG+ SCAN in 48hrs UPT in 2 weeks US in 1 week UPT in 2 weeks App: buscar ‘early pregnancy Leuven’ en el app store Free website: www.earlypregnancycare.com/m6 Van Calster B. et al UOG, 2016, 48(5):642-649 Basic Training Mola hidatiforme Incidencia = 1:1500 embarazos Basic Training Mola hidatiforme Completa 46, XX solo paterna Apariencia de‘tormenta de nieve’ o ‘racimo de uvas’ 95% diagnosticado vía Ultrasonido Kirk E et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(1):70-5 Basic Training Parcial 69 XXX or 69 XXY (triploidía) Paterna & materna (fertilización dispérmica) A menudo tiene embrión 20% diagnosticado vía ultrasonido Puntos clave 1. 2. 3. 4. 5. 6. La primera evidencia de un embarazo intrauterino puede verse alrededor de las 4 semanas, usando abordaje transvaginal A las 4 semanas, la media del diámetro del saco es 2mm El saco gestacional normal crece ~1mm/dia Debe utilizarse una terminología correcta al describir los eventos de un embarazo temprano Para diagnosticar un aborto deben seguirse criterios estrictos. La imagen ultrasonográfica mas común de un embarazo ectópico es la de una masa heterogénea. Basic Training ISUOG Basic Training by ISUOG is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License. Based on a work at https://www.isuog.org/education/basic-training.html. Permissions beyond the scope of this license may be available at https://www.isuog.org/ BASIC TRAINING Editable text here Basic Training ISUOG Basic Training traducida al español por Ivonne Sanchez de Matute; Traducida de notas al español por Catalina Valencia; revisada por Catalina Valencia 2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani Basic Training
