F4 FORMATO PARA PAGO DE SEGURO DE CLUBES Nombre del club: CENTINELAS Iglesia: EL PIPILA Distrito: EL PIPILA Zona: VALLES Nombre del director Teléfono de contacto: GUILLERMO CANSECO 664 774 6963 Nombre Sexo Edad Fecha de nacimiento Nombre del padre o tutor Lucca Roman González Orozco M 14 24/09/2008 Christian Damian Gonzalez Ochoa Damian Isaí González Orozco M 15 20/09/2007 Christian Damian Gonzalez Ochoa Alexa Jacqueline Elizalde Gomez F 12 14/02/2010 Rachel Gómez Sánchez Ángel Maximiliano Elizalde Gómez M 11 25/11/2011 Rachel Gómez Sánchez Raúl A. Ibarra Sandoval M 12 07/09/2010 Karina Sandoval Ashley Mayte Bustos Lizárraga F 11 17/04/2011 Ezequiel Bartolo Alondra Jazmín Zunun F 12 08/09/2010 Lourdes Rodríguez Shaely L. Céspedes Loyo F 13 25/08/2009 Ulises Céspedes Ángel Daniel Espinoza M 11 31/12/2010 Sandra Rubí Fuentes Camila Michelle Cal Pérez F 11 08/02/2011 Blanca Flor Pérez Melani Yasuri Cal Pérez F 14 19/06/2008 Blanca Flor Pérez Osvaldo Pecina Murias M 13 17/07/2008 Bella Alicia Murias Sánchez Sergio Elías Aguilar Ascanio M 12 17/04/2010 Patricia Ascanio Ivanna Ayala Gil F 10 27/10/2012 Ivonne Anayanci Gil Génesis Johanna Gómez Mazariegos F 10 01/02/2012 Uvilia Mazariegos Alejandro Abizai Benítez Alcántara M 11 11/03/2011 Erika Alcántara Dayana Valentina Benítez Alcántara F 9 27/12/2012 Erika Alcántara Cantidad de seguros pagados: 17 Total a pagar: $ - 800 Consideraciones para el pago: 1. La cuota del seguro es de $50.00 (cincuenta pesos por persona). 2. El pago debe hacerse a la cuenta del banco Santander de la iglesia Adventista del Séptimo Día con número 65504960302 o por transferencia bancaria a la misma cuenta. Clabe interbancaria: 014028655049603027 3. Este formato deberá ser enviado junto con el comprobante de pago al correo: [email protected], con copia para: [email protected] Agregue aquí ficha de pago: