Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Carrera de Medicina CLÍNICA II: COMPONENTE DERMATOLOGÍA Tema: Toxicodermias Expositores: Castro Nicole Fuentes Alexia Ramos Alexandra Robalino Laura Yerovi Paola Docente: DRA. VIRGINIA MIRANDA 7mo Ciclo / Paralelo “A” INTRODUCCION La toxicodermia (farmacodermia) se puede definir como cualquier alteracion en piel, mucosas o tegumento, que es consecuencia del uso de una sustancia exogena a dosis normales con finalidad terapeutica, profilactica o para modificar una funcion fisiologica. Dichas alteraciones dependen de la frecuencia y exposicion al tratamiento. Las toxicodermias puede cursar como sindromes, patologias con afeccion localizada y/o sistemica. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica Introducción y terminología Son reacciones mucocutáneas graves, más comúnmente desencadenadas por medicamentos, caracterizadas por una necrosis extensa y desprendimiento de la epidermis Síndrome de Stevens-Johnson Es la condición menos grave, en la que el desprendimiento de la piel es <10 por ciento de la superficie del cuerpo Necrólisis epidérmica tóxica Implica el desprendimiento de >30 por ciento del área de la superficie del cuerpo Superposición de SJS/TEN Describe a los pacientes con desprendimiento cutáneo del 10 al 30 por ciento de la BSA. Epidemiología ● ● ● ● ● La incidencia de SJS/TEN es mucho mayor entre los individuos infectados por el VIH y los pacientes con cáncer activo que en la población general SJS/TEN puede ocurrir en pacientes de cualquier edad. Es más común en las mujeres que en los hombres La tasa de mortalidad general entre los pacientes con SJS/TEN es de aproximadamente el 30% La edad avanzada (>70 años) y la presencia de comorbilidades graves, se asociaron con la mortalidad más allá de los tres meses de inicio de la enfermedad. Etiología Medicamentos Los medicamentos son el principal desencadenante tanto en adultos como en niños: ● Alopurinol ● Lamotrigina ● Sulfonamidas antibacterianas ● Nevirapina ● AINES Infección por Mycoplasma pneumoniae ● ● Desencadenante más común de SJS/TEN, particularmente en niños. Pueden caracterizarse con más frecuencia por una afectación moderada a grave de dos o más sitios de la mucosa. Fisiopatología Se considera que existen dos mecanismos patogénicos causantes de las reacciones medicamentosas por fármacos: A. Mecanismos inmunológicos B. No inmunológicos Mecanismo No inmunológicos ● ● ● Efectos adversos del medicamento (por ejemplo, mucositis por agentes quimioterapéuticos) Efectos acumulativos (por ejemplo, toxicidad hepática por metotrexato) Efecto por toxicidad retardada y las alteraciones en el metabolismo del fármaco Fisiopatología Mecanismo inmunológico Es una respuesta celular retardada que conlleva la apoptosis de los queratinocitos. Histopatología ● ● ● Necrosis de queratinocitos, que va desde la necrosis parcial hasta la de espesor total de la epidermis. En las primeras lesiones, los queratinocitos apoptóticos se dispersan en la capa basal de la epidermis lesiones establecidas, se puede ver necrosis epidérmica de grosor completo y bullas subepidérmicos Presentación Clínica Cuadro Prodromico ● ● ● ● La fiebre, a menudo superior a 39 °C Síntomas similares a la gripe preceden en uno a tres días al desarrollo de lesiones mucocutáneas La fotofobia, la picazón o ardor conjuntival Malestar, mialgia y artralgia Manifestaciones cutáneas y mucosas ● ● Lesiones cutáneas Lesiones mucosas Presentación Clínica Lesiones Cutáneas Generalmente comienzan con máculas eritematosos mal definidos y fusionados con centros púrpuras o con eritema difuso Comienzan en la cara y el tórax antes de extenderse a otras áreas y se distribuyen simétricamente Presentación Clínica Lesiones Mucosas La mucosa oral y el borde bermellón están involucrados, con erosiones hemorrágicas dolorosas cubiertas con una membrana color blanco grisáceo El cambio más común en los ojos es una conjuntivitis grave con una secreción purulenta Diagnóstico Hallazgos clínicos e historial ● ● ● ● ● Un historial sugerente de exposición a medicamentos o enfermedad febril. Un pródromo de enfermedad febril de inicio agudo y malestar. Una erupción dolorosa que progresa rápidamente. Necrosis y desprendimiento de la epidermis de grado variable mucositis oral, ocular con erosiones dolorosas de la mucosa Biopsia de piel ● ● Muestra adecuada realizando una biopsia de punzón grande (>4 mm) o una biopsia de afeitado profundo El examen histopatológico de rutina y posiblemente inmunofluorescencia directa es útil para confirmar el diagnóstico Diagnóstico Anomalias de laboratorio Estudios de laboratorio e imágenes ● ● ● ● Cuenta de sangre completo con diferencial, panel metabólico, tasa de sedimentación de eritrocitos y proteína C reactiva. Los cultivos bacterianos y fúngicos En los niños, la reacción en cadena de la polimerasa y/o las serologías para la infección por M. pneumoniae Radiografía de tórax en todos los pacientes, debido al alto riesgo de neumonía y neumonitis intersticial. ● ● ● ● ● ● Anemia y la linfopenia, Eosinofilia es inusual; la neutropenia está correlaciona con un mal pronóstico hipoalbuminemia, el desequilibrio electrolítico y el aumento del nitrógeno La glucosa en la sangre puede observarse en casos graves, debido a la pérdida masiva de líquido transdérmico y al estado hipercatabólico. Las elevaciones leves en los niveles séricos de aminotransferasa Diagnostico Diferencial ● ● ● Eritema multiforme Eritrodermis y erupciones de fármacos eritematoso Erupción de droga fija bullosa generalizad Complicaciones ● ● ● Neumonía, neumonitis intersticial Necrosis epitelial del esófago, el intestino delgado o el colon sepsis y el shock séptico, a menudo causados por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa Tratamiento Farmacológico Abordaje inicial El abordaje inicial va encaminado a: ● ● La detección temprana. Cuidados de sostén: mantener equilibrio hemodinámico y prevenir complicaciones ● ● fatales. La discontinuación del agente causante. La derivación temprana a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de quemados de referencia. Se ha utilizado una variedad de agentes ● Ciclosporinas ● Corticosteroides sistémicos ● Combinación de IVIG y corticosteroides sistémicos Eritema Multiforme Eritema Multiforme ¿Qué es? Afección inflamatoria de la piel muy común y de inicio agudo que afecta con mayor frecuencia a niños y jóvenes. Epidemiología Edad de inicio: Antes de los 20 años Más frecuente: En hombres de 20-40 años Etiología Causas más frecuentes: Infección por: - Virus: - Herpes Simple - Vaccinia - Mononucleosis infecciosa - Hepatitis B - Mycoplasma: - Neumonía atípica primaria - Hongos: Histoplasmosis - Fármacos: Penicilina - Rdioterapia - Lupus eritematoso - Neoplasias malignas - Idiopático Mecanismo asociado al HVS Los queratinocitos contienen fragmentos de ADN viral que incluyen el gen de la polimerasa viral (Pol). Patogenia Se genera una respuesta específica ante el virus y una amplificación inflamatoria. Clínica - Puede ser de inicio súbito Presenta antecedentes de EM previo. Formas graves: - Fiebre - Debilidad - Malestar general Verificar si no manifiesta lesiones lesiones dolorosas a nivel de la boca Manifestaciones Cutáneas - Subitó de 24 a 72 horas. Las lesiones cutáneas son simétricas Primero aparecen de manera distal y luego de forma central. Algunos pacientes refieren ardor y prurito, por lo general las erupciones son asintomáticas Lesiones cutáneas Pueden durar hasta más de 10 días Mácula luego pápula de 1 a 2 cm luego vesículas y ampollas en el centro de la pápula. Periferia: eritematoso y edematoso. Centro: Color violáceo y oscuro, creando anillos de colores. Sx de StevenJonhson Tipo Vesiculoampolloso Tipo Iris LESIONES NO CUTÁNEAS Las lesiones en las mucosas están presentes en el 70% y se limitan a la cavidad oral. Específicamente labios y mejillas internas. En niños la mucosa afectada se debe por M. pneumoniae o por una infección respiratoria. El proceso rara vez se disemina a la laringe. OJO: dolor y conjuntivitis bilateral, inflamacion mucosa anal. Tipo de Evolución EM menor o leve Caracteristicas - EM mayor o grave - EM o Forma mayor No involucra mucosas Raro eritema y erosiones superficiales en mucosa y labios. Se limita a extremidades y cara. Se acompaña con un brote de infección del VHS. Ocurre por reacción farmacológica Afecta mucosas Se vuelve confluente y ampolloso Pone en riesgo la vida del paciente Evolución Diagnóstico: 1. Factor reumatoide 2. Biopsia - Vasodilatación y edema de la dermis superior con un infiltrado linfocitario alrededor de los vasos sanguíneos, marcado en la unión dermoepidérmica. En casos severos: - Eritrosedimentación, leucocitosis moderada, aumento de los niveles de proteína de fase aguda Síntomas respiratorios: - Rx de tórax para verificar infección por M. pneumoniae. Tratamiento: Sintomatología Síntomas leves Suspender los medicamentos que puedan ocasionar esta condición 1. Tratamiento - Sintomas severos - Compresas húmedas aplicadas a las lesiones cutáneas. Antihistamínicos Acetaminofén Anestésicos tópicos para lesiones bucales. Aciclovir tópico (Si es por HV) Hospitalización y tratamiento en UCI Antibióticos para controlar infecciones cutáneas secundarias. Esteroides sistémicos como Betametasona 0.75 mg Cortisona 25mg Dexametasona 0.75 mg Inmunoglobulinas intravenosas: 750 mg intramuscular 1 vez al mes Valaciclovir Macrólidos, Quinolonas si es por M. pneumoniae Diagnóstico Diferencial Erupciones exantemáticas Agudas: - Sífilis secundarias - Urticaria - Enfermedades ampollosas Prevención El control del herpes simple mediante valaciclovir o famciclovir oral puede evitar que aparezca EM recidivante. Eritema tóxico ¿Qué es? Erupción crónica macular generalizada que afecta a la piel Etiología 1. 2. 3. 4. Fármacos Bacterias Infecciones Virales Eritema del recién nacido Datos clínicos Las lesiones pueden afectar cualquier parte de la superficie corporal, salvo las palmas, y las plantas. Las localizaciones más frecuentes son la cara, el tronco, las nalgas y la zona proximal de las extremidades. Aparición de máculas rojas que pueden transformarse en papulosas. Descamación del eritema. Tratamiento: Diagnostico Clínico: - Bacterianas: Antibiótico adecuado. - Erupciones farmacológicas: suspender el fármaco - Curso: La erupción desaparece en 8 u 10 días - Antihistamínicos sistémicos para la irritación LUPUS ERITEMATOSO INDUCIDO POR FARMACOS Laura Robalino Jara DILE Epidemiología ¿Qué es? Es una variante del lupus eritematoso que se resuelve en días o meses después de retirar el fármaco culpable en un paciente sin disfunción subyacente del sistema inmunitario - Mayores entre 50-70 años Igual prevalencia en hombres y mujeres 10% casos de LES pueden ser DILE Caucasicos Etiología Inducido por medicamentos o compuestos mediambientales - BB: Acebutolol, atenolol - IECA: Enalapril, captopril - diuréticos tiazídicos, - Biologicos: Efalizumab, Interferones, Etanercpt - Quimiterapia: Anastrozol - Antiacidos: Ranitidina, Esomeprazol, Lanzoprazol - AINES: Piroxicam, sulfasalazina - Antiarritmicos: Procainamida - Antibioticos: Minociclina - Anticonvulsivos: Carbamazepina DILE Pronostico El pronóstico es excelente una vez que se suspende el medicamento causante. La recuperación generalmente ocurre en días o semanas. La muerte por DILE es extremadamente rara y puede resultar de compromiso renal Complicaciones Afeccion de múltiples sistemas de órganos, incluidos la piel, las articulaciones, los riñones, los ojos y el SNC, las complicaciones de DILE que afectan los riñones y el SNC generalmente se consideran raras. Puede provocar: glomerulonefritis necrosantes y necrosis hepatica. Fisiopatologia 1. Los metabolitos del fármaco están sujetos al metabolismo oxidativo y sirven como sustrato para la mieloperoxidasa, que se activa en los neutrófilos, lo cual provoca la formación de metabolitos reactivos que afectan la función de los timocitos, interrumpiendo la tolerancia de las células T centrales a los propios tejidos del paciente y produciendo células T autoinmunes contra ellas 2. La disminución de la metilación de las células T, se produce una sobreexpresión del antígeno asociado a la función de los linfocitos (LFA-1). Las células T con ADN hipometilado se vuelven autorreactivas y provocan la formación de anticuerpos. 3. Sistema P450 hace que los medicamentos se metabolicen de manera diferente, lo que da como resultado la generación de metabolitos tóxicos que pueden facilitar la autoinmunidad. Fisiopatologia Los factores predisponentes para el desarrollo de DILE incluyen un fenotipo de acetilador de fármacos lento y la edad avanzada del paciente. La acetilación más lenta Es particularmente importante comprender la relación temporal entre el inicio de los síntomas y el inicio de la medicación, que puede oscilar entre semanas y meses. Clínica EXTRACUTANEOS ● Esplenomegalia ● Hepatomegalia ● Fiebre ● Pleuresia ● Pericarditis ● Cerebritis ● Nefritis Manifestaciones Cutáneas ● ● ● ● ● ● ● Úlceras mucosas Pérdida de cabello (alopecia) Placas circulares (discoides) Fotosensibilidad Purpura Eritema nodoso Papulas eritematosas Se observan máculas y pápulas eritematosas en la cara, parte superior del tórax y brazos en fotodistribución. . Paciente del caso 1 con (A) erupción papuloescamosa eritematosa en la parte inferior de las piernas bilaterales, (B) parches eritematosos difusos con escamas claras en la parte superior de la espalda y (C) resolución de la erupción en la parte inferior de las piernas bilaterales al suspender la hidroclorotiazida e inicio de hidroxicloroquina. Figura 2. Placas eritematosas anulares con escamas y costras en antebrazo izquierdo y dorso de mano del paciente del caso 2. Características de 3 casos de LIDE e IBPy antihipertensivos en pacientes previamente diagnosticados LES Múltiples placas eritematosas anulares descamativas sobre la zona glútea (a). Fotografía de primer plano del muslo que muestra placas escamosas anulares y lesiones en diana (b) (a) Biopsia de piel que muestra hiperqueratosis, paraqueratosis, Figura 1: Múltiples placas eritematosas anulares descamativas sobre la zona glútea (a). Fotografía de primer plano del muslo que muestra placas escamosas anulares y lesiones en diana (b) vacuolización de la capa basal, cuerpos coloides e infiltración de la pared del vaso por células inflamatorias. (H y E 10×). (b) Disminución de las lesiones sobre el muslo después de 2 semanas de suspender la isoniazida Histologia: Atrofia epidérmica variable, degeneración vacuolar basal, queratinocitos apoptóticos o disqueratósicos y dermatitis de interfase linfocítica Histologia: Paraqueratosis, apoptosis y vacuolización basal Diagnostico CONSIDERAR ● Sintomatologia clinica de LES ● Anticuerpos anticuleares ● Sin APP de LES antes del tratamiento farmacologico ● El medicamento se tomó en cualquier momento entre 3 semanas y 2 años antes de la aparición de los síntomas. ● La mejoría clínica es rápida cuando se suspende el fármaco, mientras que los anticuerpos antinucleares y otros marcadores serológicos disminuyen lentamente hacia niveles más normales Diagnostico Diferencial ● ● ● ● Lupus eritematoso discoide Lupus eritematoso neonatal y pediátrico Lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Tratamiento: 1. Suspender los medicamentos que puedan ocasionar esta condición. Los sintomas desaparecen a las pocas semanas de suspender el farmaco. Anticuerpos residuales permanecen en la sangre 2. Corticosteroides sistemicos por períodos cortos si los síntomas de DILE son graves: SÍNDROME DE BABOON DERMATITIS DE CONTACTO Alexia Fuentes Síndrome de Baboon Exantema intertriginoso y flexural simétrico es una dermatitis de contacto sistémica, caracterizada por una erupción eritematosa, bilateral, bien delimitada que afecta la zona glútea y perianal. El nombre del síndrome es por su similitud con el eritema glúteo que tienen los monos babuinos. Síndrome de Baboon Epidemiología Prevalencia no establecida. Sin distinción respecto al sexo. Tendencia en hombres. Sin distinción respecto a la edad. 18 meses - 72 años. Síndrome de Baboon Etiología Síndrome de Baboon (SB): Mercurio. Metales ● Mercurio. ● ● ● Exantema interginoso y flexor sistémico relacionado con fármacos (SDRIFE): Amoxicilina y penicilina. Síndrome de dermatitis alérgica de contacto (ACDS) Síndrome de alergia sistémica al Níquel (SNAS) Cromo. Cobalto. Níquel. Fármacos ● ● ● ● Ampicilina. Amoxicilina. Penicilina. Eritromicina. Heparina, aminofilina, terbutalina y pseudofedrina. Síndrome de Baboon Patogenia Resulta una activación de la respuesta innata y adaptativa de los haptenos, los queratinocitos, mastocitos, eosinófilos, los leucocitos que migran a la piel, linfocito T, células NK que participan activamente en la reacción. Hipersensibilidad tipo IV Además de esto, el metabolismo, la cantidad y la distribución de la glándula sudorípara. Síndrome de Baboon Clínica Criterios clínicos para el síndrome de Baboon: ● ● ● ● ● Exposición a un fármaco de administración sistémica. Eritema de bordes definidos en la región glútea/perianal o eritema en forma de V en el área inguinal/perigenital. Afectación de al menos otro pliegue intertriginoso o flexura mayores. Simetría de áreas afectadas. Ausencia de signos y síntomas sistémicos. Síndrome de Baboon Clínica Lesión eritematosa y vesiculosa No siempre son evidentes, apareciendo como costras o erosiones circulares. Lesión pruriginosa Aparece en el inicio de la lesión; modifica e infecta a las vesículas. Síndrome de Baboon Histopatología ● ● ● ● Un infiltrado perivascular de células mononucleares (neutrófilos y eosinófilos). Pústulas subcorneales. Aumento de figuras mitóticas. En algunos casos está la presencia de sulfitos de mercurio alrededor de la glándula sebácea. Síndrome de Baboon Pruebas de laboratorio ● ● ● Leucocitosis con o sin eosinofilia. Proteína C reactiva aumentada. Proteinuria transitoria. Diagnóstico ● ● Patch test con lectura a las 48 y 96 horas para la identificación del alérgeno. Prick test con lectura tardía. Dx Diferencial: dermatitis atópica, dermatitis seborreica, exantemas virales, otro tipo de toxicodermias. Síndrome de Baboon Tratamiento ● Objetivos del tratamiento: ● Detener el agente desencadenante asociado. ● Medicar con corticoides tópicos o sistémicos. Corticoesteroides tópicos 3 semanas de tratamiento. Bexaroteno tópico ● ● ● 1ra dosis en días alternos. 1ra semana. 1 dosis cada día. 2da semana. Aumentar dosis hasta 4 veces. 3ra semana. Otras opciones: Modificación de la dieta. SNAS: Disminuir el consumo de alimentos que contengan níquel. ● No hacer nada en la zona. Tracolimús tópico ● Pimecrolimús tópico Miranda Baéz, V. Dermatología: fundamentos clínicos, de laboratorio y principios terapéuticos - Guayaquil: 1a edición, Dirección de Publicaciones de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, 2017. 1-2 veces al día. Hipersensibilidad a Medicamentos ALEXANDRA RAMOS RUIZ DEFINICIONES PSEUDO ALERGIA A MEDICAMENTOS ALERGIA A MEDICAMENTOS Reacción adversa a medicamentos causada por una reacción inmunológica provocada por un medicamento Similar o idéntica en presentación a una reacción inmunológica pero que no está mediada por el sistema inmunológico HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS Reacciones Alergias y Pseudoalergicas EPIDEMIOLOGIA Reacciones de tipo A 85%/90% Reacciones tipo B 10%/15% FACTORES DE RIESGO ● El sexo femenino ● La edad ● antecedentes de reacciones alérgicas a medicamentos ● exposición recurrente a medicamentos ● factores genéticos ● ciertos estados de enfermedad CLASIFICACIONES Tipo I: de inicio inmediato y causado por la activación de mastocitos y basófilos mediada por inmunoglobulina (Ig)E Tipo II: inicio tardío y causado por la destrucción celular de anticuerpos (generalmente mediada por IgG) Tipo III: inicio tardío y causado por el depósito de inmunocomplejos (IgG: fármaco) y la activación del complemento Tipo IV: inicio tardío y mediado por células T Reacciones inmediatas Reacciones retardadas Que ocurren dentro de la primera hora de la primera dosis administrada Que ocurren después de una hora pero generalmente más de seis horas y ocasionalmente semanas o meses después del inicio de la administración CLASIFICACIONES Reacciones de tipo A: Reacciones de tipo B: Estos pueden afectar a cualquier individuo, dada la dosis y la exposición suficientes, y son predecibles a partir de las propiedades farmacológicas conocidas de un fármaco Ocurren en un subgrupo susceptible de pacientes y tienen signos y síntomas que son diferentes de las acciones farmacológicas del medicamento. La gran mayoría de las reacciones de hipersensibilidad están mediadas por mecanismos inmunológicos y/o inflamatorios. PATOGENIA Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Urticaria Etiologia Antibioticos ● betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) ● Activan IgE ● Vancomicina Narcóticos ● los analgésicos opiáceos, como la morfina y la codeína ● provocan la activación directa de los mastocitos. Medio de radio contraste: Relajantes musuclares Anestesicos Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ENFOQUE SISTEMÁTICO DEL PACIENTE PASO 1 Recopilar Informacion PASO 4: Suspender medicamentos PASO 2 Examinar historial medico PASO 5: Pruebas Cutaneas PASO 3: Probabilidad de los farmacos PRUEBAS DE LABORATORIO Pruebas Cutaneas para IgE especifica del farmaco Prueba de parche MANEJO A LARGO PLAZO DE PACIENTES PROPENSOS A LA ALERGIA A MEDICAMENTOS USO LIMITADO DE ANTIBIOTICOS ENFOQUE PARA INICIAR NUEVOS MEDICAMENTOS TRATAMieNTO ANTIHISTAMÍNICOS 1 VEZ AL DIA Cetirizina 10 mg Fexofenadina 180 mg Desloratadina 5 mg Levocetirizina 5 mg CORTICOIDES 1 VEZ AL DIA Prednisona 30-40mg Bibliografía 1. Catalina Rincón Pérez, Esther Serra Baldrih, Eulalia Baselga Torres, Agustín Alomar Montañola. Síndrome de Baboon [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 8 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cosmetica/dcm-2008/dcm084b.pdf 2. 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