A.C. FUTBOL SANTO TOMAS DE VILLANUEVA Escuela de Campeones PLANILLA DE INSCRIPCION DATOS DEL FUTBOLISTA: Apellidos: _____________________________ Nombres: _______________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________Alumno: ______________________ Nacionalidad: _______________________ Cedula de Identidad No. ______________________ Dirección de Habitación: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Con quien habita: ____________________ Correo electrónico: __________________________ Talla de Short: ___________ Talla de Camisa: ___________ Talla de Pantalón: _____________ Indique si ha participa o ha participado en Divisas Anteriores: Años Divisa Ubicación Liga donde participa DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: Apellidos: ______________________________ Nombres: ___________________________ Nacionalidad: ___________________________ Cedula de Identidad No. ________________ Parentesco: _____________________________ e-mail: ______________________________ Dirección de Oficina: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Teléfonos: Habitación: _____________________ Oficina: ______________________________ Celulares: _______________________________. Desea ser Delegado: ____________________ DATOS DEL SEGURO MEDICO: Compañía Aseguradora: __________________________________________________________ Tipo de Póliza: Individual: _________ Colectiva: __________ No. de Póliza: _________________. Si es Individual, indique datos del titular de la poliza: _____________________________________________________________________________ DATOS MEDICOS: Indique si el futbolista es Diabético o Alérgico: ________________________________________ Si es Diabético, debe indicar tipo de insulina y dosis: ___________________________________ Medicamentos o alimentos que le producen Alergia: ____________________________________ Indique cual antialérgico o esteroide debe ser suministrado en caso de emergencia, mientras es atendido por un especialista: ______________________________________________________ DATOS DEL PEDIATRA: Nombre Completo: _____________________________________________________________ Indique sus Teléfonos: Consultorio: ___________________ Celular: _________________ EN CASO DE EMERGENCIA: Nombre y Apellido: _______________________________________________________ Parentesco: ______________________ Teléfonos: __________________________ Nombre y Apellido: _______________________________________________________ Parentesco: ______________________ Teléfonos: __________________________ Nombre y Apellido: _______________________________________________________ Parentesco: ______________________ Teléfonos: __________________________ Yo, _________________________________________________________________________, mayor de edad, de nacionalidad _______________________ y titular de la cedula de identidad No. _____________________, en mi carácter de representante legal del niño, niña y/o adolescente _______________________________________; me obligo a cumplir y hacer cumplir a mi representado las normas del complejo deportivo, las normas referidas al estacionamiento y tener una conducta adecuada con la moral y las buenas costumbres durante mi permanencia y la de mi representado, dentro de las instalaciones deportivas. Así mismo me obligo a cumplir con el horario establecido por esta escuela de futbol, para los entrenamientos, partidos de la liga colegial y liga cesar del venció y para todas las asistencias en las que sea requerido mi presencia y la de mi representado. Queda expresamente entendido que la presente inscripción le garantiza al jugador su participación en todas las actividades de entrenamientos y/o practicas de futbol del Colegio Santo Tomas de Villanueva; sin embargo, su pertenencia a algún equipo, categoría o liga, dependerá de su actitudes y desempeño como jugador, los cuales serán promovidos por su entrenador. Me obligo a pagar todos los conceptos que se detallan por inscripción y a pagar las mensualidades trimestralmente por adelantado, tal y como están establecidas en el reglamento, el cual declaro conocer y acepto con la firma y huella de la presente inscripción. _________________________________________ Acepto conforme.