consentimiento-para-aplicacion-de-extensiones-de-pestaas compress

PERFIL DE DATOS DEL CLIENTE
Nombre: ____________________________________________________________
Teléfono: ______________________ Fecha de Nacimiento: ____/_________/____
Correo: ____________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________
Ciudad: _________________ Estado_______________________ C.P.: __________
Alérgico a: _______________________ Tipo de Piel: ______________________
Condiciones médicas importantes: ________________________________________
Persona a llamar en caso de emergencia: __________________________________
Notas: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo te enteraste de nosotros?
□
Publicidad
□ Búsqueda de
urbana
web
Usted:
□
□
Vive en el área
Utiliza:
□ Delineador
□ Google
□ Rimel
□ Amiga
□ Otro
________
Es visitante
□ Cremas
TÉCNICA: _______________________
DISEÑO: ________________________
CURVATURA: ____________________
GROSOR: _______________________
LARGO: _________________________
RETOQUES:
FECHA
NOTAS
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□ Página de
Facebook
□ Pestañas de
tira
□ Tratamientos para pestañas
Tipo__________________
Por favor marque si ha tenido alguna de las siguientes condiciones:
□ Alopecia (Ausencia o caída del pelo en las zonas que normalmente lo poseen)
□ Crecimiento excesivo de uñas, cabello, etc.
□ Eczema (Conjunto de afecciones dérmicas que hacen que la piel se enrojezca, se irrite y pique)
□ Conjuntivitis (La conjuntivitis produce picor y ardor en los ojos)
□ Retinopatía diabética (Complicación de la diabetes y una de las causas principales de la ceguera)
□ Glaucoma (Caracterizada por un aumento de la presión dentro del globo ocular)
□ Cataratas (Es la opacidad parcial o total del cristalino)
□ Epilepsia (Enfermedad que provoca ataques repentinos convulsiones violentas y pérdida del
conocimiento)
□ Diabetes (Enfermedad en la que se produce un exceso de glucosa o azúcar en la sangre y en la
orina)
□ Blefaroplastia (Cirugía en los parpados)
□ Hipersensibilidad a cianoacrilato, formaldehído u otros agentes de adhesivos (Adhesivos de
fraguado rápido)
□ Tricotilomanía (Hábito recurrente de arrancarse el propio cabello o los vellos de distintas zonas
del cuerpo)
□ Enfermedad de la tiroides (Esta glándula produce hormonas que controlan el metabolismo)
□ Isotretinoina (Vitamina A, usado en el tratamiento de acné y problemas de piel)
□ Psoriasis en el contorno del ojo (Aparición de manchas rojas con escamas de color blanquecino)
□ Quimioterapia Ojos sensibles o síndrome del ojo seco.
□ Cirugía láser en los ojos
□ Usa lentes de contacto
□ Cirugía mayor en los últimos 120 días
□ Alergia al látex, sintéticos, adhesivos o yeso.
□ Alergias en temporadas. ¿Qué temporadas? ___________________________________________
□ Microdermoabrasión (Peeling menos agresivo que el común)
□ Padece alguna afección en la piel (Dermatitis, acné activo, etc.)
□ Expuesto a ciertos químicos encontrados en piscinas como cloro, colorante, tinte.
□ Desequilibrio hormonal o estrés.
□ Enfermedades mentales (Esquizofrenia, depresión, bipolaridad, etc)
□ Practica algún deporte ¿Cuántas veces a la semana? _____________________________________
□ Otro __________________________________________________________
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo _______________________________________________________________ autorizo a Dulce Karen
Ruiz para la aplicación de Extensiones de Pestañas a mis pestañas naturales y futuros servicios de
Extensiones de Pestañas como retiro y retoque de las mismas.
Al firmar este acuerdo doy mi consentimiento para la aplicación, retirado o retoque de las Extensiones de
Pestañas por un profesional y a lo siguiente:
Yo comprendo que hay riesgos asociados con las pestañas artificiales y Extensiones de Pestañas aplicadas
o eliminadas de mis pestañas naturales.
Además, entiendo que, como parte del procedimiento podría haber irritación ocular, dolor ocular, picazón
ocular, molestias, y en algunos casos infección o ceguera. Estoy de acuerdo en que, si experimento
cualquiera de estas condiciones médicas con las pestañas sintéticas, me comunicaré con el profesional
certificado de Extensiones de Pestañas y este tendrá que retirar las Extensiones de inmediato y consultaré
a un médico por mi propia cuenta. Entiendo que, aunque el profesional certificado en Extensiones de
Pestañas aplique o retire las Extensiones utilizando la técnica adecuada, los instrumentos, cintas, productos
de limpieza, almohadillas de gel, adhesivos y removedores utilizados en el procedimiento pueden irritar mis
ojos y puede requerir de la atención y un seguimiento médico y posterior eliminación de las extensiones de
pestañas.
Yo comprendo y estoy de acuerdo con las instrucciones de cuidados proporcionados por el profesional
certificado en Extensiones de Pestañas para el uso y el cuidado de mis Extensiones. Soy consciente y acepto
que el incumplimiento de estas instrucciones puede provocar que las Extensiones se caigan, se dañen y/o
disminuya su vida útil. Yo comprendo y estoy de acuerdo con que mis ojos estarán cerrados y cubiertos
para la duración del procedimiento de 120-180 minutos.
Comprendo que durante la aplicación no deberé abrir los ojos para evitar irritación o pinchar el ojo con
alguna extensión o herramienta utilizada en el proceso. No podré levantarme, utilizar el teléfono celular, ni
hacer movimientos bruscos. Y en caso de alguna molestia o necesidad en particular durante la aplicación lo
indicaré verbalmente.
Yo estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones para el mantenimiento de mis Extensiones de
Pestañas:
✓ No usar rímel resistente al agua.
✓ No usar gotas para los ojos de ningún tipo.
✓ No usar productos cosméticos a base de aceite alrededor de los ojos.
✓ No mojarse la zona de los ojos durante 48 horas después de la aplicación.
✓ No teñir o enrizar las Extensiones de Pestañas.
✓ No halar o frotar constantemente las pestañas sintéticas.
✓ El tiempo máximo de retoque es de 25 días.
Estoy consciente que mis pestañas naturales tienen un tiempo de vida de 30 – 60 días; por lo cual sé, que
experimentaré muda de pestañas y por ende se caerán las extensiones.
Este acuerdo permanecerá vigente para este procedimiento y todos los procedimientos futuros realizados
por la profesional en Extensiones de Pestañas. Leí en español y entiendo que este acuerdo de
consentimiento es legal y obligatorio. He leído y entendido toda la información contenida en este acuerdo.
Soy mayor de 18 años de edad y doy consentimiento al acuerdo y al tratamiento.
Libero a mi técnico, a la empresa y a cualquier y todas las personas que representan este salón de todas las
reclamaciones, demandas, daños, acciones y causa de acción que surja de la ejecución de servicio y
procedimiento, que se realiza con la máxima atención a la seguridad y la correcta aplicación, utilizando las
herramientas y productos que el técnico ha sido profesionalmente entrenado para usar.
No hay garantías para tiempo de duración de más de 30 días de la unión de las Extensiones de Pestañas.
La empresa no es responsable de ningún error técnico. Entiendo las instrucciones del cuidado y pondré de
mi parte para mantener mis Extensiones de Pestañas.
Yo entiendo que hay muchos factores que pueden afectar la vida de las Extensiones de Pestañas, como el
agua, el contacto con la humedad, condiciones del clima y actividades que impliquen exposición a altas
temperaturas o sudoración. Estoy enterado de que para hacer válido un retoque debo tener al menos 40
extensiones por ojo si han pasado 15 días o 25 extensiones por ojo si han pasado 25 días. Entiendo que el
costo de los retoques depende de la cantidad de material a gastar.
Al firmar abajo, yo verifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo con
ello.
Doy mi consentimiento para tomar fotografías de mis ojos o cara y las condiciones de mis pestañas antes y
después del procedimiento y que estas puedan ser utilizadas para fines de comercialización como la
publicidad del salón y/o comercialización (página Web, folletos, tarjetas de visita, salón de belleza o clase,
etc.)
Garantía de aplicación.
La garantía es válida en la pérdida del 30% de las pestañas en la primera aplicación y 40% de perdida en los
retoques. Comprendo que la garantía no será válida si se ha utilizado rímel, enchinador, se ha aplicado
aceite, crema, se ha cortado, quemado o arrancado las pestañas. NO se hará válida la garantía PASADO LOS
3 DIAS SIN EXCEPCIÓN. Y la garantía se tomará por evaluación de fotos o asistiendo a valoración. En caso
de pago anticipado no habrá devolución del dinero por cancelación. Todo retoque o nueva cita necesita un
depósito de $______ para agendar.
Todo servicio realizado, debe de ser pagado al instante en su totalidad al término de la aplicación sin
excepción alguna. Para cambios de cita se tendrá que notificar al salón 24 horas antes. En caso contrario
cualquier cambio antes de su cita se penalizará con un monto de $100, el cual se tomará del depósito de
apartado. El tiempo de tolerancia es de 10 min sin excepción.
Las tarjetas de fidelidad solo son válidas en retoques recurrentes.
Al paso de 10 aplicaciones se hará un retiro completo y nueva aplicación de set sin excepción alguna.
Todo el material utilizado es hipoalergénico, en caso de presentar cualquier alergia o molestia será
condición propia del cliente, el cual deberá e ser tratado con su médico, el salón no se hace responsable de
los gastos que esto pueda causar.
La aplicación, retoque y remoción de extensiones de Pestañas puede requerir de los siguientes materiales
y/o herramientas:
Extensiones de pestañas polímero de seda (diferentes curvaturas, largos y grosores), Adhesivo para
Extensiones de Pestañas grado médico quirúrgico, Gel removedor, Crema removedora, Sellador, Micro
cepillo, Gel sanitizante, Cinta Mircopore, Limpiador de herramientas, Parche de colágeno o hidrogel,
Algodón, Hisopo, Toalla desechable, Desmaquillante, Limpiador de impurezas para pestañas, Palillo de
madera, Cubre bocas, Guantes, Gorro de cirugía, Gafas, Pinza de separación, Pinza de colocación, Piedra
jade, Anillo contenedor para adhesivo, Espejo intrabucal, Tijeras para manicura punta fina, Lentes con lupa,
Tabla organizador de pestañas.
Se recomienda utilizar LASH SHAMPOO para tener una limpieza constante y profunda, lo cual me ayudara
a que mis extensiones tengan más durabilidad y evitar infecciones.
Al salir de mi cita, tendré que esperar un mínimo de 24 horas para poder mojarlas. Estoy consciente que
los primeros contactos con el agua, el adhesivo se reactiva y puede causar un ligero ardor por uno o dos
minutos, lo cual es completamente normal.
Certifico que he entendido por completo, he leído las instrucciones de cuidado posterior y cumpliré con lo
anterior como se ha indicado en este contrato y en la Guía de Cuidados Posteriores de las Extensiones de
Pestañas que he recibido.
Nombre del Cliente ______________________________________________________.
Firma _____________________________________ Fecha ________ /____________________ / 201__.
AVISO DE CONFIDENCIALIDAD
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en posesión de los
Particulares y en su Reglamento, hace de su conocimiento que es responsable de recabar sus datos
personales, del uso que se les dé a los mismos y de su protección.
Su información personal será utilizada para proveerle de los servicios de salud que ofrece tratamientos de
_________________________________________, que nos ha solicitado, informarle sobre condiciones y
cambios en los mismos y evaluar la calidad del servicio que le prestamos.
Para las finalidades antes mencionadas requerimos obtener sus siguientes datos personales: Nombre,
Domicilio, Teléfono, Correo Electrónico.
Recabamos sus datos personales para los efectos mencionados en el presente Aviso de privacidad. En este
sentido, hacemos de su conocimiento que sus datos personales serán tratados y resguardados con base de
los principios de licitud, consagrados en la Ley Federal de Protección de Datos personales en Posesión de
Particulares y su Reglamento.
Solicitamos su consentimiento a través del presente Aviso de privacidad con el objeto de utilizarlos para los
siguientes fines:
1. Para poder realizar los servicios antes citados que nos ha confiado.
2. Identificarlo como cliente y prestarle los servicios contratados con nosotros.
3. Para contactarlo y enviarle información relevante respecto de temas de nuestros servicios.
Hacemos de su conocimiento que sus datos personales serán resguardados bajo estrictas medidas de
seguridad administrativas, las cuales han sido implementadas con el objeto de proteger sus datos
personales contra el uso, acceso o tratamiento no autorizados.
Como titular de los datos personales objeto del presente Aviso de Privacidad usted podrá ejercitar sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición (Derechos ARCO), así mismo podrá revocar el
consentimiento otorgado para el uso de sus datos personales en cualquiera de estos supuestos, puede
realizar su solicitud mediante el envío de un correo electrónico a la dirección [email protected], en
el
teléfono
3313034325
o
visitar
nuestra
página
de
Facebook
______________________________________.
Con la finalidad de poder atender su solicitud, ésta deberá satisfacer todos los requisitos estipulados en la
Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los particulares y en su Reglamento.
El presente Aviso de Privacidad podrá ser modificado en el futuro. En todo caso, cualquier modificación se
hará de su conocimiento mediante el envío de un correo electrónico a la cuenta que usted nos proporcionó
inicialmente y/o mediante la publicación del mismo en nuestro domicilio arriba citado.
Fecha de última actualización 01 de Enero del 2016. No seremos responsables en caso de que usted no
reciba la referida notificación de cambio en el Aviso de Privacidad por causa de algún problema con su
cuenta de correo electrónico o de transmisión de datos por internet. Sin embargo, por su seguridad, el
Aviso de Privacidad vigente estará disponible en todo momento en el domicilio antes citado. Si usted NO
manifiesta su oposición para que sus datos personales sean transferidos, se entenderá que ha otorgado su
consentimiento para ello.
□ Si consiento que mis datos personales sean transferidos en los términos que señala el presente
aviso de privacidad.
Nombre del cliente: __________________________________________________
Firma ____________________________
CUIDADOS ANTES DE SU CITA
• EVITAR USAR LENTES DE CONTACTO DURANTE EL PROCEDIMIENTO.
• EVITAR RIZAR LAS PESTAÑAS EL DÍA DE LA APLICACIÓN.
• LLEGAR 10 MINUTOS ANTES DE SU CITA PARA REALIZAR LA CONSULTA.
• NO HABLAR POR TELÉFONO.
• NO MASTICAR CHICLE DURANTE LA APLICACIÓN.
• REMOVER EL MAQUILLAJE DEL ÁREA DE LOS OJOS, INCLUYENDO DELINEADOR, SOMBRAS, CREMA DE
OJOS, ETC.
• EL CLIENTE NO DEBERÁ MOJARSE LAS PESTAÑAS 24 HORAS DESPUÉS DE LA APLICACIÓN.
CUIDADOS POSTERIORES
Se requiere 24 horas para que el adhesivo seque completamente, las siguientes actividades ocasionarán
perdida de pestañas más rápido, por lo que deben evitarse.
• Bañarse (entre el periodo de 24 horas)
Exponerse a temperaturas elevadas y/o saunas.
• Tallarse los ojos
• Aplicación de maquillaje con aceite en los ojos
• Dormir boca abajo.
• Recibir tratamientos faciales
• Utilizar Rimel
Es necesario:
Lavar las pestañas por la mañana y por la noche con un Shampoo y brocha especial para ello.
Peinar las pestañas con el cepillo entregado en su aplicación.
Acudir a sus retoques puntualmente cada 15 o 21 días (pasados 21 dias se considera aplicación nueva).
Nota importante; los únicos elementos que harán la perdida de las extensiones de pestañas sin importar el
cuidado que se les den.
*HUMEDAD
*ACEITE
*AGUA SALADA