HEPATOLOGIA Prof. Giordanne Freitas | Complicações da Cirrose Hepática 2 APRESENTAÇÃO: PROF. GIORDANNE FREITAS Prezado aluno, meu nome é Giordanne Guimarães Freitas. É um imenso prazer estar aqui com você. Cursei a faculdade de medicina no Rio de Janeiro, na Universidade Gama Filho. Posteriormente fiz residência médica em clínica médica no Hospital do Mandaqui-SP e residência médica em Endocrinologia e Metabologia na Universidade Federal da Bahia. Após finalizar as residências médicas fiz mestrado na Universidade Católica de Brasília. Por aproximadamente 3 anos fui professor da Universidade Federal de Goiás e atualmente sou docente efetivo da faculdade de medicina da Universidade de Rio Verde-GO e doutorando em saúde coletiva. @giordanne Giordanne Freitas /estrategiamed Estratégia MED @estrategiamed t.me/estrategiamed Estratégia MED HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED SUMÁRIO 1.0 HIPERTENSÃO PORTAL 1 .1 ETIOLOGIA 1.1.1 HIPERTENSÃO PORTA PRÉ-HEPÁTICA 7 8 9 1.1.1.1 TROMBOSE DA VEIA PORTA 10 1.1.1.2 TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA 12 1.1.1.3 SÍNDROME DE BANTI 12 1.1.2 HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA 1.1.2.1 HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA PRÉ-SINUSOIDAL 1.1.2.1.1 ESQUISTOSSOMOSE 1.1.2.2 HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA SINUSOIDAL 13 14 14 15 1.1.2.2.1 FIBROSE HEPÁTICA/CIRROSE HEPÁTICA 15 1.1.2.2.2 HEPATITE AGUDA/HEPATITE FULMINANTE 15 1.1.2.3 HIPERTENSÃO PORTAL INTRA-HEPÁTICA PÓS-SINUSOIDAL 1.1.2.3.1. SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO SINUSOIDAL HEPÁTICA 16 16 1.1.3 HIPERTENSÃO PORTA PÓS-HEPÁTICA 16 1.1.3.1 SÍNDROME DE BUDD-CHIARI 17 1.1.3.2 CAUSAS CARDÍACAS 18 1.1.3.3 OBSTRUÇÃO DA VEIA CAVA INFERIOR 18 1.1.4 HIPERTENSÃO PORTA IDIOPÁTICA (HPI) 18 1 .2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERTENSÃO PORTA 18 1 .3 DIAGNÓSTICO 19 1.3.1 GRADIENTE DE PRESSÃO VENOSA HEPÁTICA 19 1.3.2 EXAMES DE IMAGEM 20 1.3.3 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 21 1 .4 PROFILAXIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA 22 1.4.1 PROFILAXIA PRIMÁRIA. 22 1.4.2 PROFILAXIA SECUNDÁRIA 22 1 .5 TRATAMENTO Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 22 3 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 1 .6 LISTA DE QUESTÕES 2 .1 FISIOPATOLOGIA 25 2 .2 CLASSIFICAÇÃO 26 2.0 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 24 25 2.2.1 CLASSIFICAÇÃO CONFORME A DOENÇA DE BASE 26 2.2.2 CLASSIFICAÇÃO CONFORME MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 27 2.2.3 CLASSIFICAÇÃO CONFORME A FREQUÊNCIA 27 2.2.4 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A PRESENÇA DE FATORES DESENCADEANTES 28 2 .3 FATORES DESENCADEANTES 28 2 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 29 2 .5 DIAGNÓSTICO 30 2.5.1 AMÔNIA SÉRICA 2 .6 30 TRATAMENTO 31 2.6.1 NUTRIÇÃO 31 2.6.2 LACTULOSE 32 2.6.3 ANTIBIÓTICOS 33 2.6.4 PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS 33 2.6.5 L-ORNITINA – L-ASPARTATO (LOLA) 33 2.6.6 TRANSPLANTE HEPÁTICO 34 2 .7 LISTA DE QUESTÕES 3.0 ASCITE 37 3 .1 INTRODUÇÃO 37 3 .2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 38 3 .3 CLASSIFICAÇÃO 38 3 .4 DIAGNÓSTICO 38 3.4.1 EXAME FÍSICO 38 36 3.4.1.1 MACICEZ MÓVEL 38 3.4.1.2 SINAL DE PIPAROTE 39 3.4.1.3 SEMICÍRCULO DE SKODA 40 Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 4 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática 3.4.2 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO Estratégia MED 40 3.4.2.1 PARACENTESE 41 3.4.2.2 ASPECTO MACROSCÓPICO DO LÍQUIDO ASCÍTICO 42 3.4.2.3 CITOLOGIA DO LÍQUIDO ASCÍTICO 42 3.4.2.4 BACTERIOSCOPIA 43 3.4.2.5 CULTURA DO LÍQUIDO ASCÍTICO 43 3.4.2.6 CITOLOGIA ONCÓTICA 43 3.4.2.7 GLICOSE 44 3.4.2.8 DHL (LACTATO DESIDROGENASE) 44 3.4.2.9 AMILASE 44 3.4.2.10 ADENOSINA DEAMINASE (ADA) 45 3.4.2.11 TRIGLICERÍDEOS 45 3.4.2.12 BILIRRUBINAS 45 3.4.2.13 GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE (GASA) 45 3.4.2.14 PROTEÍNA DO LÍQUIDO ASCÍTICO 46 EXAMES DE IMAGEM 47 3.5.1 ULTRASSONOGRAFIA 47 3 .5 3 .6 ETIOLOGIA 48 3.6.1 CIRROSE HEPÁTICA 49 3.6.2 ASCITE NEOPLÁSICA 49 3.6.3 ASCITE TUBERCULOSA 50 3.6.4 ASCITE CARDÍACA 51 3.6.5 ASCITE PANCREÁTICA 51 3.6.6 ASCITE BILIAR 52 3.6.7 SÍNDROME DE BUDD-CHIARI 52 3.6.8 ASCITE QUILOSA 53 3 .7 TRATAMENTO 53 3.7.1 TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE 53 3.7.2 RESTRIÇÃO DE SÓDIO 54 3.7.3 RESTRIÇÃO DE ÁGUA E HIPONATREMIA 54 3.7.4 DIURÉTICOS 55 3.7.4.1 ESQUEMA PROGRESSIVO 55 Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 5 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática 3.7.4.2 ESQUEMA COMBINADO Estratégia MED 56 3.7.5 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO 57 3.7.6 PARACENTESE DE ALÍVIO 57 3 .8 ASCITE REFRATÁRIA 58 3 .9 LISTA DE QUESTÕES 59 4 .1 INTRODUÇÃO 60 4 .2 FISIOPATOLOGIA 60 4 .3 FATORES DE RISCO 60 4 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 61 4 .5 AGENTES ETIOLÓGICOS. 61 4 .6 DIAGNÓSTICO 62 4.0 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 3.6.1 PBE X PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 60 63 4 .7 ASCITE NEUTROFÍLICA CULTURA NEGATIVA 64 4 .8 BACTERASCITE 64 4 .9 TRATAMENTO 65 4 .1 0 PROFILAXIA DA PBE 66 4.10.1 PROFILAXIA PRIMÁRIA 66 4.10.2 PROFILAXIA SECUNDÁRIA 67 4 .1 1 LISTA DE QUESTÕES 68 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 69 5 .1 HIPERTENSÃO PORTAL 69 5 .2 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 69 5 .3 ASCITE 70 5 .4 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 70 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 72 6 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED CAPÍTULO 1.0 HIPERTENSÃO PORTAL Prezado Aluno, a hipertensão porta, também chamada de é maior que 10 mmhg. hipertensão portal (HP), não é um assunto muito cobrado nas A determinação direta da pressão portal é difícil e por isso, provas de Residência Médica. A maioria das questões de DHGNA na prática, utiliza-se o gradiente de pressão venosa hepática para cobra conhecimentos relacionados ao diagnóstico e tratamento. confirmação da hipertensão portal. Neste resumo, conversaremos sobre esses temas e mais um pouco Um gradiente de pressão venosa hepática maior ou igual a 6 mmHg (normal: 1 mmHg a 5 mmHg) define a hipertensão portal. para que você gabarite as questões. A pressão normal da veia porta varia de 5 a 10 mmhg. Sendo assim, a hipertensão portal ocorre quando a pressão na veia porta Esse gradiente mede, de forma indireta, a pressão portal por meio da cateterização da veia hepática. Hipertensão portal Pressão portal > 10 mmHg Gradiente de pressão venosa hepática ≥ 6 mmHg A pressão portal aumentada é transmitida para todas as tributárias da veia porta, aumentando, assim, a pressão em todos esses vasos. Nesse sentido, na tentativa de reduzir a pressão nesse sistema, há o desenvolvimento de vasos colaterais, que drenarão o sangue do sistema portal. Como exemplo, podemos citar a drenagem do sangue do sistema portal para as veias gástricas curtas, que drenam para as veias esofagianas e paraesofagianas, que drenam para a veia ázigos. Essas alterações dão origem às varizes gástricas e esofágicas. Além das varizes gástricas e esofágicas, a hipertensão porta também justifica o aparecimento de: • Varizes anorretais (por anastomose das veias hemorroidárias superior e média com a veia hemorroidária inferior). • Esplenomegalia e hiperesplenismo. • Circulação colateral (por recanalização das veias umbilical e paraumbilical). Essa circulação colateral pode se apresentar com vasos que se formam a partir do umbigo, direcionando-se para a parte superior do abdome (para a veia cava superior) e para a parte inferior do abdome (para a veia cava inferior), dando origem ao clássico achado semiológico conhecido como cabeça de medusa (caput medusae). Veja a representação desse achado na figura a seguir: Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 7 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 1 .1 ETIOLOGIA A etiologia da hipertensão porta é um dos temas mais cobrados nas provas de Residência Médica e as questões gostam de perguntar: • Qual é a principal causa de hipertensão porta pré-hepática? • Dentre as opções abaixo, qual delas causa hipertensão porta pós-hepática? Sendo assim, é importante saber as principais causas de hipertensão porta pré-hepática, intra-hepática e pós-hepática. HP pós-hepática Fígado HP intra-hepática HP pré-hepática Veias hepáticas Veia cava inferior Coronárias Pré-sinusoidal Sinusoidal Pós-sinusoidal Veia porta Veia mesentérica superior Veia mesentérica inferior Veia esplênica Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 8 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED Para melhor entendimento, observe a figura a seguir: 1.1.1 HIPERTENSÃO PORTA PRÉ-HEPÁTICA Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 9 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Na hipertensão portal pré-hepática, temos aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na própria veia porta (antes da sua entrada no fígado) ou em suas tributárias. As principais causas de hipertensão porta pré-hepática são: trombose da veia porta, fístula arteriovenosa esplâncnica e trombose da veia esplênica. Causas de hipertensão porta pré-hepática Trombose da veia porta Fístula arteriovenosa esplâncnica Trombose da veia esplênica Síndrome de Banti 1.1.1.1 TROMBOSE DA VEIA PORTA A trombose da veia porta geralmente ocorre em indivíduos com cirrose ou com distúrbios pró-trombóticos e é a principal causa de hipertensão portal pré-hepática. Não se esqueça: a trombose da veia porta é a principal causa de hipertensão porta pré-hepática. As principais causas de trombose da veia porta estão listadas na tabela abaixo: Causas de trombose da veia porta Sepse abdominal Cirurgias abdominais Síndrome de Behçet Cirrose Doenças reumáticas (exemplo: lúpus eritematoso sistêmico) Compressão ou invasão da veia porta por um tumor Tratamento das varizes de esôfago com escleroterapia Carcinoma hepatocelular Doença intestinal inflamatória Trombofilias Síndromes mieloproliferativas Contraceptivos orais Pancreatite Hemoglobinúria paroxística noturna Gravidez Trauma Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 10 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED A trombose da veia porta pode ser aguda ou crônica. No diagnóstico, os pacientes podem estar assintomáticos. A tomografia sem contraste mostra hiperatenuação da veia porta. O exame com contraste mostra: Os sintomáticos podem apresentar dor abdominal, sintomas • Ausência de realce luminal. dispépticos e febre. A diarreia pode estar presente quando há • Aumento do realce hepático na fase arterial. oclusão da veia mesentérica superior. Um dado importante é que • Redução desse realce na fase portal. as causas pré-hepáticas de hipertensão porta geralmente não causam ascite. Podem Na imagem tomográfica a seguir, a seta mostra a falha de enchimento da veia porta, indicando nela a presença de uma também apresentar varizes de esôfago e obstrução. hemorragia por ruptura de varizes de esôfago, esplenomegalia e hiperesplenismo. Quando a trombose comprime a via biliar, podemos encontrar prurido, icterícia, colangite e colecistite, condição chamada de colangiopatia portal. A avaliação diagnóstica inicial consiste na realização de ultrassonografia, tomografia com contraste ou ressonância. Na ultrassonografia encontramos: • Aumento do diâmetro da veia porta (> 13 mm). • Imagem hiperecoica no interior do vaso. • Ausência parcial ou total do fluxo sanguíneo. Nos casos duvidosos, a angiografia pode ser realizada mostrando defeitos no enchimento da veia porta. Veja a imagem ultrassonográfica a seguir, ela mostra um trombo (imagem hiperecogênica) e a falha de enchimento na veia porta. Na angiografia por ressonância, temos comprometimento do enchimento do vaso, com oclusão parcial ou total. A trombose crônica pode causar dilatação das colaterais, dando o aspecto de “dilatação cavernosa”, condição chamada de transformação cavernosa da veia porta. Lembre-se de que há várias causas de trombose da veia porta. Tais condições devem ser investigadas, dependendo das manifestações clínicas dos pacientes. O tratamento da forma aguda consiste no uso de anticoagulantes e tratamento das doenças de base. Deve ser iniciado com heparina de baixo peso molecular para rápida anticoagulação. Posteriormente, um anticoagulante oral, como a warfarina, ou anticoagulante de ação direta (rivaroxabana ou apixabana). Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 11 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED Se a warfarina for a medicação escolhida, recomenda-se manter o RNI entre 2 e 3. Mesmo sabendo que o paciente com cirrose já apresenta coagulopatia associada, a anticoagulação nesses indivíduos parece ser segura. Os indivíduos com trombose crônica devem ser submetidos a uma endoscopia digestiva alta, para avaliar a presença das varizes de esôfago. Em indivíduos com varizes, o uso do anticoagulante deve ser avaliado com cuidado, pois pode aumentar o risco de hemorragia. 1.1.1.2 TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA A trombose da veia esplênica já foi cobrada em provas de Residência Médica. O que é importante saber? Também chamada de hipertensão porta esquerda ou “sinistra”, é uma causa de hipertensão porta pré-hepática. Ela aumenta a pressão nas veias gástricas curtas, causando varizes isoladas do fundo gástrico (sem varizes de esôfago ou com varizes esofágicas mínimas). Os pacientes podem apresentar hemorragia digestiva por ruptura de varizes gástricas e esofágicas, esplenomegalia e hiperesplenismo. Importante comentar (CAI EM PROVA) a relação da trombose da veia esplênica com pancreatite (aguda ou crônica). A incidência de trombose da veia esplênica em indivíduos com pancreatite crônica é de aproximadamente 11%. Outras causas de trombose da veia esplênica são: gastrectomia, infiltração tumoral, fibrose retroperitoneal, tuberculose abdominal, linfoma e trombofilias. 1.1.1.3 SÍNDROME DE BANTI A síndrome de Banti já foi cobrada em provas de Residência Médica. Trata-se de uma doença de etiologia desconhecida que causa resistência ao fluxo vascular nos vasos pré-hepáticos. Você precisa lembrar-se de que a síndrome de Banti causa hipertensão porta préhepática. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 12 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 1.1.2 HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA As causas intra-hepáticas são responsáveis por 95% dos casos de hipertensão portal, sendo a cirrose a principal. Interessante comentar que uma hipertensão portal significativa está presente em mais de 60% dos pacientes com cirrose. A tabela a seguir lista as principais causas de hipertensão porta intra-hepática (HPIH), que pode ser dividida em HPIH pré-sinusoidal, HPIH sinusoidal e HPIH pós-sinusoidal. Causas de Hipertensão porta intra-hepática Pré-sinusoidal (obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta) Esquistossomose Fibrose hepática congênita Hiperplasia nodular regenerativa Malignidades hepáticas Peliosis hepatis Tuberculose Sarcoidose Colangite biliar primária Sinusoidal Cirrose hepática de qualquer etiologia Hepatite alcoólica Hepatite aguda Hepatite crônica Pós-sinusoidal Síndrome da obstrução sinusoidal hepática (doença hepática veno-oclusiva) Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 13 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 1.1.2.1 HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA PRÉ-SINUSOIDAL 1.1.2.1.1 ESQUISTOSSOMOSE Fique atento! A esquistossomose é um tema importante e os concursos gostam de perguntar: • Qual é a principal causa de hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal? Perguntam também: • Dentre as opções abaixo, qual delas causa hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal? A esquistossomose é a principal causa de hipertensão porta intra-hepática présinusoidal. Os pacientes geralmente apresentam-se com varizes de esôfago, hepatomegalia, esplenomegalia e hiperesplenismo, não sendo comum o achado de ascite, a não ser que tenham hepatopatia associada. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 14 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 1.1.2.2 HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA SINUSOIDAL 1.1.2.2.1 FIBROSE HEPÁTICA/CIRROSE HEPÁTICA ATENÇÃO: a cirrose hepática é a principal causa de hipertensão porta. Lembre-se de que na cirrose temos fibrose hepática progressiva, com formação dos nódulos de regeneração. Essas O aumento da resistência vascular no sinusoide aumenta a pressão venosa, que é transmitida ao sistema porta. alterações causam anormalidades estruturais no parênquima Na cirrose, também temos vasodilatação do leito esplâncnico, hepático, gerando aumento da resistência vascular nos sinusoides que passa a armazenar grande quantidade de sangue nesses vasos hepáticos, que se encontram comprimidos pela deposição de dilatados. Esse grande volume de sangue é drenado para o sistema matriz extracelular no fígado. porta, aumentando a pressão portal. 1.1.2.2.2 HEPATITE AGUDA/HEPATITE FULMINANTE Na hepatite aguda por álcool e na hepatite fulminante, podemos ter lesão aguda e necrose dos hepatócitos. Tal condição cursa com aumento da pressão venosa nos sinusoides hepáticos e essa hipertensão é transmitida ao sistema porta. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 15 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 1.1.2.3 HIPERTENSÃO PORTAL INTRA-HEPÁTICA PÓS-SINUSOIDAL 1.1.2.3.1. SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO SINUSOIDAL HEPÁTICA Essa condição também é chamada de doença veno-oclusiva hepática e já foi cobrada em provas de Residência Médica. Comumente, ocorre em indivíduos submetidos a transplante de células hematopoiéticas ou após uso de quimioterápicos e radioterapia. Nessa condição, temos obstrução das vênulas hepáticas A doença apresenta-se com dor no hipocôndrio direito, terminais. Acredita-se que a doença se inicie com lesão do endotélio hepatomegalia, icterícia, varizes de esôfago e ascite. Até 50% dos venoso e evolua com deposição de fibrinogênio, bem como fator casos evoluem com síndrome hepatorrenal e uma minoria evolui VIII na parede das vênulas e dos sinusoides. Alterações posteriores com encefalopatia hepática, falência de múltiplos órgãos e morte. incluem deposição de colágeno nos sinusoides, esclerose da parede No laboratório, geralmente encontramos aumento das bilirrubinas, das vênulas, fibrose e oclusão das vênulas. das transaminases e da fosfatase alcalina. 1.1.3 HIPERTENSÃO PORTA PÓS-HEPÁTICA Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 16 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED A hipertensão porta pós-hepática ocorre quando temos resistência ao fluxo sanguíneo nos vasos que recebem o sangue que passou pelo fígado. Como exemplo, podemos citar a trombose das veias hepáticas. Nessa condição, temos obstrução do fluxo sanguíneo venoso pós-hepático. Causas de hipertensão portal pós-hepática Síndrome de Budd-Chiari Causas cardíacas (miocardiopatia restritiva, insuficiência cardíaca e pericardite constritiva) Obstrução da veia cava inferior 1.1.3.1 SÍNDROME DE BUDD-CHIARI ATENÇÃO: a síndrome de Budd-Chiari é uma importante causa de HP pós-hepática e já foi cobrada em algumas provas. A síndrome de Budd-Chiari (SBC) caracteriza-se por interrupção ou obstrução da via de saída do sistema venoso antitrombina III, neoplasias, mutação do fator V de Leiden, doenças linfoproliferativas e uso de contraceptivo oral. hepático (veias hepáticas e/ou veia cava inferior). A SBC pode ser A tomografia e a ressonância também podem ser utilizadas classificada em primária e secundária. A primária é mais comum e e, geralmente, ficam reservadas para os casos suspeitos com ocorre quando há trombose ou flebite desses vasos. ultrassonografia normal. Na SBC secundária, temos compressão extrínseca das veias A ilustração a seguir representa a síndrome de Budd-Chiari. hepáticas e/ou da veia cava inferior. Na síndrome de Budd-Chiari secundária, a compressão pode ser causada, por exemplo, por um tumor. Como a apresentação clínica da SBC é muito variável, ela deve ser investigada em todo indivíduo com achados clínicos típicos de hepatite aguda, hepatopatia crônica ou hepatite fulminante. A ultrassonografia com doppler geralmente é suficiente para a confirmação do diagnóstico. Se confirmada a doença, devemos pesquisar a presença de enfermidades que aumentem o risco de eventos tromboembólicos, como: policitemia vera, hemoglobinúria paroxística noturna, leucemia, deficiência de proteína C ou Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 17 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 1.1.3.2 CAUSAS CARDÍACAS Várias condições cardíacas, como a insuficiência cardíaca congestiva, a miocardiopatia isquêmica, as valvulopatias e a pericardite constritiva podem causar hepatopatia congestiva, com aumento da pressão portal. Nessas condições, o aumento da pressão venosa é transmitido para os seguintes vasos: veia cava inferior, veias hepáticas, sinusoides e sistema venoso portal. noturna, refluxo hepatojugular e edema. Alguns pacientes podem evoluir com insuficiência hepática. O diagnóstico pode ser feito com ultrassonografia com O paciente pode apresentar-se com desconforto no doppler, que mostrará dilatação da veia cava inferior e veias hipocôndrio direito, hepatomegalia, ascite e sinais de cardiopatia hepáticas, e a terapêutica consiste no tratamento da doença congestiva, como: dispneia aos esforços, dispneia paroxística cardíaca. 1.1.3.3 OBSTRUÇÃO DA VEIA CAVA INFERIOR A oclusão da veia cava inferior pode ser causada pela formação de um trombo intra-luminal ou por causas extrínsecas, como tumores, aneurismas, abscessos e cistos, que comprimem o vaso. No diagnóstico, os pacientes podem apresentar ascite, esplenomegalia, hepatomegalia e desconforto no hipocôndrio direito. 1.1.4 HIPERTENSÃO PORTA IDIOPÁTICA (HPI) A HPI caracteriza-se por sinais clínicos de hipertensão porta na ausência de cirrose e obstrução da veia porta ou do trato de saída venosa do fígado. O diagnóstico é confirmado após descartar outras causas de hipertensão portal. A etiologia é desconhecida e fatores infecciosos, exposição a drogas e toxinas, distúrbios imunológicos e hipercoagulabilidade parecem ser importantes para o aparecimento dessa entidade clínica. No diagnóstico, os pacientes podem apresentar hemorragia por ruptura de varizes de esôfago, ascite, icterícia, esplenomegalia/ hiperesplenismo, circulação colateral e encefalopatia hepática. 1 .2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERTENSÃO PORTA A hipertensão porta é assintomática até que as complicações apareçam. As principais complicações são: • Esplenomegalia e hiperesplenismo. • Varizes esôfago-gástricas e hemorragia digestiva por ruptura das varizes. • Ascite e peritonite bacteriana espontânea. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 18 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED • Síndrome hepatorrenal. • Síndrome hepatopulmonar. • Encefalopatia hepática (pela formação de shunts portossistêmicos). Ao exame físico, podemos encontrar circulação colateral na parede anterior do abdome e esplenomegalia. Em alguns casos, a circulação colateral é do tipo cabeça de medusa. Ao auscultar os vasos dilatados na parede abdominal, podemos auscultar um murmúrio, que é formado pelo fluxo aumentado e pelo turbilhonamento do sangue no vaso. Esse murmúrio é chamado de sinal de Cruveilhier-Baumgarten. Varizes esôfago-gástricas Hemorragias digestivas Esplenomegalia Hiperesplenismo Síndrome hepatorrenal Hipertensão Portal Manifestações clínicas Circulação colateral Síndrome hepatopulmonar Ascite e edema Peritonite bacteriana espontânea 1 .3 DIAGNÓSTICO Em indivíduos com manifestações clínicas típicas da hipertensão portal, nenhuma avaliação diagnóstica complementar é necessária. Para os casos duvidosos, várias avaliações podem ser realizadas. As principais são: 1.3.1 GRADIENTE DE PRESSÃO VENOSA HEPÁTICA Trata-se de um método indireto e invasivo para aferição da e posteriormente, com o balão insuflado (pressão encunhada). O pressão portal, que é feito através do cateterismo da veia hepática gradiente de pressão venosa é obtido subtraindo o valor da pressão após punção da veia jugular direita, da veia femoral ou da veia encunhada da pressão hepática livre. antecubital. A pressão portal pode ser medida diretamente na veia O cateter é introduzido no átrio direito e, através da veia porta. Esse procedimento não é realizado frequentemente, pois é cava inferior, chega à veia hepática. Uma vez dentro de uma das mais invasivo e associa-se a um risco aumentado de sangramento veias hepáticas, a pressão nesse local é aferida em dois momentos: intraperitoneal. inicialmente, com o balão vazio (pressão venosa hepática livre), Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 19 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Os valores normais do gradiente variam de 1 mmHg a 5 mmHg. Valores maiores ou iguais a 6 mmHg indicam a presença de hipertensão portal. Por ser um método invasivo, atualmente é usado apenas em casos duvidosos. Interessante comentar que quanto maior o gradiente de pressão venosa hepática, maior o risco de complicações e maior a mortalidade. Veja na tabela abaixo a relação entre os valores do gradiente e o aparecimento de algumas complicações em pacientes com cirrose compensada. Gradiente de pressão venosa hepática x complicações em pacientes com cirrose compensada Gradiente Complicações 10 mmHg Varizes de esôfago 12 mmHg Hemorragia por ruptura de varizes de esôfago 16 mmHg Primeira descompensação clínica As informações contidas no quadro abaixo já foram cobradas em prova. Então, fique atento! Como a pressão encunhada avalia a pressão sinusoidal, os valores pressóricos podem estar normais nas causas pré-hepáticas e pré-sinusoidais e por isso esse método não é útil para a avaliação do gradiente de pressão nesses casos. O método também pode mostrar gradiente de pressão normal nas causas pós-hepáticas de hipertensão portal, já que há aumento da pressão tanto nos sinusoides como na veia hepática. Sendo assim, esse método diagnóstico é útil apenas para os casos de hipertensão portal intra-hepática sinusoidal. 1.3.2 EXAMES DE IMAGEM Os exames de imagem são importantes e úteis para a avaliação da etiologia da hipertensão portal. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem mostrar dilatação do sistema venoso portal, esplenomegalia e alterações do parênquima hepático. A imagem (tomografia) a seguir mostra a dilatação da veia porta e de suas ramificações. Esses exames podem fazer o diagnóstico de trombose da veia hepática (hipertensão portal pós-hepática) ou da veia porta (hipertensão portal pré-hepática). A ultrassonografia é o exame de primeira escolha para investigação da hipertensão porta. Em casos duvidosos, a ultrassonografia com contraste, a tomografia ou a ressonância podem ser solicitadas. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 20 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED A angio-TC e a ressonância magnética são métodos eficazes para avaliação do sistema venoso portal e têm a vantagem de não serem influenciados pela obesidade e pela distensão gasosa intestinal. A presença de colaterais portossistêmicas tem especificidade de 100% para hipertensão portal. Essas colaterais são mais bem visualizadas com a utilização de tomografia ou ressonância com contraste. Vários achados radiológicos reforçam a presença de hipertensão portal. Os principais são: • Ascite. • Esplenomegalia. • Fígado com nódulos. • Velocidade do fluxo portal ≤ 12 cm/segundo. • Inversão do fluxo portal (o uso da fluxometria pelo doppler pode mostrar fluxo sanguíneo contrário ao fígado, sugerindo hipertensão portal grave). • Colaterais portossistêmicas (dilatação da veia gástrica esquerda e das veias curtas). • Diâmetro da veia porta > 13 mm (diâmetro normal da veia: até 12 mm). A elastografia transitória, método não invasivo para avaliação da fibrose hepática, também tem sido utilizada como método não invasivo de detecção da hipertensão portal. Elastografia com valores < 13,6 kPa descarta o diagnóstico da hipertensão portal. Valores ≥ 21 kPa sugerem a presença de hipertensão portal. 1.3.3 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Todo paciente com suspeita de hipertensão porta deve ser submetido a uma endoscopia digestiva alta. Essa avaliação é muito importante, pois identifica as varizes com alto risco de sangramento: varizes com aumento do calibre e com sinais/pontos vermelhos (cherry red spots) na parede vascular. As varizes gástricas ocorrem em menor frequência e sua identificação é mais difícil, pois são semelhantes às pregas da mucosa gástrica. Essas varizes respondem por 5% a 10% dos casos de hemorragia em indivíduos com cirrose. A hipertensão portal também pode causar a gastropatia hipertensiva portal. A prevalência dessa complicação varia de 11% a 80% e pode ser classificada em moderada e grave. Os casos moderados apresentam-se com mucosas com padrão em mosaico (aspecto de pele de cobra), que se caracteriza por áreas brancas intercaladas com áreas róseas. Já os casos graves apresentam-se com lesões/manchas avermelhadas, marrons ou negras na parede do vaso (TEMA JÁ COBRADO EM PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA). Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 21 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 1.4 PROFILAXIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA FIQUE ATENTO: a profilaxia primária e a profilaxia secundária são dois temas importantes para as provas de Residência Médica. 1.4.1 PROFILAXIA PRIMÁRIA. A profilaxia primária da hemorragia por ruptura de varizes de esôfago está indicada em todo paciente com: • Varizes de pequeno calibre com sinais avermelhados (red spots) na parede. • Varizes de médio e grosso calibre. • Pacientes com varizes esofágicas e cirrose Child-Pugh B ou C. As varizes com essas características possuem risco aumentado de sangramento. A profilaxia primária pode ser feita com betabloqueador não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol) OU ligadura elástica das varizes. 1.4.2 PROFILAXIA SECUNDÁRIA A profilaxia secundária está indicada em todo indivíduo que teve um evento de hemorragia por ruptura de varizes de esôfago. Essa profilaxia deve ser feita com betabloqueador (propranolol, nadolol ou carvedilol) E ligadura elástica das varizes. 1.5 TRATAMENTO Alguns medicamentos podem reduzir a pressão portal. Os vasoconstritores esplâncnicos, como a terlipressina, a somatostatina e o octreotide, assim como os betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, o nadolol e o carvedilol podem ser usados para redução da pressão portal. Em geral, os vasoconstritores esplâncnicos são usados nos eventos de hemorragia digestiva aguda por ruptura de varizes de esôfago para controle do sangramento. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 22 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática Os betabloqueadores podem ser usados na profilaxia primária da hemorragia digestiva alta quando o paciente apresenta MED profilaxia secundária da hemorragia digestiva por ruptura de varizes de esôfago. varizes de esôfago com alto risco de sangramento (varizes de Importante comentar que o tratamento da doença de base médio e grosso calibre, varizes de pequeno calibre com lesões pode contribuir para a redução da pressão portal. Como exemplo, avermelhadas na parede e pacientes com varizes e cirrose Child- podemos citar o tratamento da hepatite C, da hemocromatose e da Pugh B ou C). Esses medicamentos também estão indicados na hepatite autoimune. CAIXA DE DESTAQUE 1. Hipertensão portal: pressão da veia porta > 10 mmhg e/ou gradiente de pressão venosa hepática ≥ 6 mmhg. 2. Causas de hipertensão portal pré-hepática: trombose da veia porta (principal causa), fístula arteriovenosa esplâncnica, trombose da veia esplênica e síndrome de Banti. 3. Causas de hipertensão portal intra-hepática pré-sinusoidal: esquistossomose, fibrose hepática congênita, hiperplasia nodular regenerativa, malignidades hepáticas, peliosis hepatis, tuberculose, sarcoidose, colangite biliar primária 4. Causas de hipertensão portal intra-hepática sinusoidal: cirrose hepática, hepatite alcoólica, hepatite aguda e hepatite crônica. 5. Causas de hipertensão portal intra-hepática pós-sinusoidal: doença hepática veno-oclusiva. 6. Causas de hipertensão portal pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari, causas cardíacas e obstrução da veia cava inferior. 7. Complicações da hipertensão portal: ascite, varizes de esôfago, edema, encefalopatia hepática, esplenomegalia/hiperesplenismo, síndrome hepatopulmonar e síndrome hepatorrenal. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 23 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. 1 .6 LISTA DE QUESTÕES Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site https://bit.ly/3qkpJUH Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app Baixe na Google Play Baixe na App Store Baixe o app Estratégia MED Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 24 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED CAPÍTULO 2.0 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA Prezado aluno, a maioria das questões de encefalopatia doença hepática. Essa condição pode se apresentar com uma ampla hepática cobra conhecimentos relacionados às manifestações variedade de manifestações clínicas, desde alterações cognitivas clínicas, diagnóstico e tratamento. Neste resumo, vamos conversar leves (não identificadas clinicamente) até o coma. sobre esses temas e mais um pouco para que você gabarite as A encefalopatia hepática está presente na hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda) e também pode ocorrer questões. O termo encefalopatia hepática (EH) é usado para nas hepatopatias crônicas. Ela aparece em 30 a 45% dos pacientes descrever uma síndrome que se caracteriza por manifestações com cirrose hepática e em 10 a 50% dos indivíduos com desvios neuropsiquiátricas reversíveis e que ocorre em indivíduos com portossistêmicos. 2.1 FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia envolve principalmente dois fatores: a portossistêmico, temos aumento dos níveis séricos de substâncias insuficiência hepática e o shunt portossistêmico. É interessante neurotóxicas, sendo a amônia a mais importante delas. Na comentar que o shunt portossistêmico que ocorre na trombose insuficiência hepática, há comprometimento na metabolização da veia porta geralmente não é suficiente para o aparecimento dessas substâncias, que se acumulam no sangue. da encefalopatia hepática. Por outro lado, a realização de No shunt, as substâncias tóxicas não passam pelo fígado, pois shunt cirúrgico ou a inserção do TIPS (Transjugular intrahepatic há um desvio do sangue mesentérico para a circulação sistêmica. portosystemic shunt) pode precipitar (precipita a EH em 30% dos Uma vez em excesso, essas substâncias afetam a função do sistema casos) ou piorar a encefalopatia hepática. nervoso central. Tanto na insuficiência hepática quanto no shunt A importância da amônia na fisiopatologia da encefalopatia hepática já foi cobrada em provas de Residência Médica. Por isso, fique atento: na encefalopatia hepática temos aumento dos níveis sérico de amônia. A ilustração abaixo resume as principais alterações que ocorrem no Sistema Nervoso Central em decorrência do aumento dos níveis séricos de amônia: Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 25 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Estresse Oxidativo Ativa MAPKS Tirosina, Triptofano e Fenilalanina no Cérebro Lesão da Mitocôndria Edema do Astrócito Dopamina, Serotonina e Noradrenalina Edema Cerebral AMÔNIA Glutamato Ativa NMDA Óxido Nítrico Vasodilatação Cerebral Osmolaridade do Astrócito Edema Cerebral Neuroesteroides Modulam Sistema Gabaérgico Neuroinibição MAPKs: “mitogen-activated protein kinase”. NMDA: N-metil D-aspartato. 2.2 CLASSIFICAÇÃO 2.2.1 CLASSIFICAÇÃO CONFORME A DOENÇA DE BASE Tipo A: causada por hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda). Tipo B: complicação de shunt portossistêmico. Tipo C: causada por cirrose hepática. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 26 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 2.2.2 CLASSIFICAÇÃO CONFORME MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Essa classificação tem sido muito utilizada na prática clínica, sendo os critérios de West Haven os mais usados. Confira esses critérios (ESSA CLASSIFICAÇÃO JÁ FOI COBRADA EM ALGUMAS PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA). Critérios de West Haven Grau Achados clínicos 0 Sem achados clínicos I Alteração do nível de consciência Euforia ou ansiedade Défice de atenção Dificuldade na execução de adição ou subtração Alterações do sono II Letargia ou apatia Desorientação no tempo Alteração de personalidade Comportamento inadequado Dispraxia Asterixis (flapping) III Sonolência ou semiestupor Responsivo aos estímulos Confusão Desorientação grosseira Comportamento bizarro IV Coma Fonte: Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação, 2016. 2.2.3 CLASSIFICAÇÃO CONFORME A FREQUÊNCIA • Episódica: eventos raros (< 2 eventos por ano). • Recorrente: ocorrem em intervalos menores que 6 meses. • Persistente: sinais e sintomas contínuos, com períodos em que os sintomas são leves intercalados com sintomas mais evidentes. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 27 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 2.2.4 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A PRESENÇA DE FATORES DESENCADEANTES Essa classificação divide os pacientes em dois grupos: • Encefalopatia causada por fator precipitante. • Encefalopatia sem fator precipitante. 2 .3 FATORES DESENCADEANTES Esse é um tema que frequentemente é cobrado nas questões dos concursos de Residência Médica, por isso você deve gravar os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática que estão listados na tabela abaixo. É interessante comentar que, em até 80% dos casos, há a presença de um fator precipitante. Fatores precipitantes da encefalopatia hepática Infecções Desidratação Hemorragia digestiva Uso de diuréticos tiazídicos e de alça (furosemida) Hipocalemia e hiponatremia Diarreia e vômitos Hipóxia Constipação Alcalose metabólica Ingestão excessiva de proteínas Alcalose respiratória Ingestão de bebidas alcoólicas Insuficiência renal Uso de drogas com ação no sistema nervoso central (benzodiazepínicos e barbitúricos) Inserção de TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) Cirurgias Paracentese com retirada de grande volume de líquido ascítico Trombose da veia porta ou veia hepática Hepatocarcinoma Hipoglicemia Anemia Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 28 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 2 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Prezado aluno, os indivíduos com encefalopatia podem apresentar-se com diversos sinais e sintomas, variando de um discreto défice neurológico, identificado apenas em testes específicos, até o coma. A encefalopatia hepática mínima ocorre quando o paciente tem alterações neurológicas que não podem ser identificados clinicamente (pacientes encontram-se assintomáticos), sendo observadas apenas por meio de testes neurológicos específicos. A figura abaixo organiza os sintomas de acordo com o grau da encefalopatia hepática: Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 29 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 2 .5 DIAGNÓSTICO Futuro Residente, o diagnóstico da encefalopatia hepática é clínico e pode ser confirmado após excluir outras condições que causam sintomas neuropsiquiátricos. ESSA INFORMAÇÃO JÁ FOI COBRADA EM PROVAS. A abordagem inicial de um paciente com suspeita de EH A tomografia computadorizada pode ser útil para avaliação consiste na solicitação de exames laboratoriais para descartar do diagnóstico diferencial (afastar acidente vascular cerebral, causas metabólicas e distúrbios hidroeletrolíticos (glicemia, sódio, hematoma subdural etc.) e pode também evidenciar edema potássio, ureia e creatinina). Os exames de imagem nem sempre cerebral, que pode estar presente em até 80% dos pacientes com são necessários. encefalopatia hepática. É importante, também, investigar a presença de fatores precipitantes da encefalopatia hepática. Tendo o paciente qualquer fator desencadeante, ele deve ser tratado precocemente. Para os pacientes com sintomas leves, testes psicométricos e eletrofisiológicos podem ser indicados. Nesses casos, os mais usados são o teste de conexão numérica e o miniexame do estado mental. Já, para os casos graves, a escala de coma de Glasgow pode ser útil. A avaliação clínica pode ser um desafio nos pacientes com sintomas leves e o médico deve questionar a presença de alterações discretas no sono e na função cognitiva (alteração de memória, atenção, desempenho no trabalho e nas atividades diárias). Encefalopatia hepática = insuficiência hepática + sintomas neuropsiquiátricos – outros diagnósticos. 2.5.1 AMÔNIA SÉRICA Os níveis séricos de amônia geralmente estão aumentados em indivíduos com EH, entretanto sua dosagem não é necessária para a confirmação do diagnóstico. Devemos lembrar que os níveis séricos de amônia se relacionam com a gravidade da EH e admite-se essa dosagem na monitorização da resposta ao tratamento, mas não para o diagnóstico. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 30 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 2 .6 TRATAMENTO Quando falamos em encefalopatia hepática, o tratamento é um dos temas mais cobrados nas provas. Por isso, fique atento. Em indivíduos com encefalopatia hepática, devemos sempre investigar a presença de fatores precipitantes. Se presentes, esses fatores devem ser tratados. Os diuréticos também devem ser suspensos na fase aguda da encefalopatia, pois podem causar hipocalemia, hipovolemia/desidratação e alcalose. Os pacientes com encefalopatia grau I podem ser tratados psicomotora importante, o uso de medicamentos com ação no ambulatorialmente, desde que sejam orientados a procurar sistema nervoso central deve ser feito com cuidado, pois vários atendimento médico em caso de piora. A internação dos pacientes medicamentos podem causar piora da encefalopatia. Entre as com encefalopatia grau II dependerá do grau de confusão e letargia. opções disponíveis, o haloperidol é a melhor escolha. Já os indivíduos com doença grau III ou IV devem ser internados, idealmente em unidade de terapia intensiva. Um tema importante e que, às vezes, é cobrado em provas de Residência é a terapia nutricional da encefalopatia. Para os pacientes que se apresentam com agitação 2.6.1 NUTRIÇÃO A dieta de um paciente com cirrose e EH deve atender suas necessidades calóricas e nutricionais. Antigamente, recomendava-se a restrição proteica para indivíduos com encefalopatia hepática. Essa conduta não é mais indicada, pois se associa à piora do estado nutricional (desnutrição), condição que agrava a encefalopatia hepática e aumenta a mortalidade. Fique atento e não se esqueça de que isso cai em provas. Atualmente, não se recomenda dieta hipoproteica para todos os pacientes com encefalopatia hepática. Essa estratégia se associa à piora do estado nutricional do paciente e pior prognóstico. Pacientes com cirrose e desnutrição podem necessitar de com uma quantidade de proteína de 1,2 a 1,5 g/kg/dia. uma dieta rica em proteínas, já que a desnutrição e o baixo índice Os pacientes com encefalopatias grau I e grau II podem de massa corporal se associam à redução da sobrevida desses receber dieta por via oral. Já os indivíduos com encefalopatia grau indivíduos. III e grau IV devem receber dieta por sonda nasoenteral, com o A dieta desses indivíduos deve oferecer 25 a 40 kcal/kg/dia, Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 objetivo de reduzir o risco de broncoaspiração. 31 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 2.6.2 LACTULOSE QUERIDO ALUNO, FIQUE ATENTO. Quando falamos em tratamento da encefalopatia hepática, o uso da lactulose é um dos assuntos mais cobrados. O uso de laxativos osmóticos (dissacarídeos osmóticos) consiste no tratamento de primeira escolha da encefalopatia hepática. Dados mostram que 70 a 80% dos pacientes melhoram com esse tratamento. A lactulose reduz os níveis séricos de amônia por vários mecanismos. Os principais são: • Redução do pH intestinal: que transforma NH3 (amônia) em NH4+ (amônio), que não é absorvido pelo intestino. • Promove a captação da amônia pelas bactérias intestinais, para a produção de compostos nitrogenados. • Reduz a concentração intestinal de bactérias produtoras de urease e aumenta os lactobacilos (melhora da microbiota intestinal) • Aumenta a velocidade do trânsito intestinal, reduzindo o tempo de absorção da amônia. • Aumenta o volume das fezes, excretando maior quantidade de nitrogênio. • Reduz a formação de ácidos graxos de cadeia curta, que são tóxicos. A dose da lactulose varia de 30 a 60 g/dia. A medicação é administrada de duas a quatro vezes ao dia e a dose é ajustada até que o paciente apresente 2 a 3 evacuações pastosas por dia. Nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a lactulose pode ser usada na forma de enema a cada 2 horas, até que haja melhora do nível de consciência. Como efeitos adversos da lactulose, podemos encontrar: hipernatremia, distensão abdominal, desidratação, irritação perianal, aspiração e desconforto abdominal. A tabela abaixo resume as informações mais importantes da lactulose: Lactulose Medicação de primeira escolha para o tratamento da encefalopatia hepática Administração: 2 a 4 vezes ao dia Meta: 2 a 3 evacuações pastosas por dia Usada no tratamento da encefalopatia aguda e crônica 70 a 80% dos pacientes evoluem com melhora Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 32 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 2.6.3 ANTIBIÓTICOS Alguns antibióticos podem ser usados no tratamento da encefalopatia hepática e atuam reduzindo a flora bacteriana intestinal produtora de amônia. Esses medicamentos são eficazes no tratamento agudo e no tratamento crônico, reduzindo recorrências. Geralmente, são utilizados quando o paciente não melhora com 48 horas de uso da lactulose, ou quando não podem ou não toleram o uso da laculose/ lactitol. Os antibióticos mais usados são: • Rifaximina: antibiótico derivado da rifampicina. Não é absorvível e tem um ótimo perfil de segurança, causando menos efeitos adversos, por isso é o antibiótico de primeira escolha. Também apresenta redução da taxa de hospitalização e reduz o tempo de internação. Se, após a correção do fator precipitante, não houver recorrência da encefalopatia em 3 meses, a rifaximina pode ser suspensa. A dose é de 550 mg 2 vezes ao dia ou 400 mg 3 vezes ao dia (ESSAS INFORMAÇÕES JÁ FORAM COBRADAS EM PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA). • Neomicina: é usada há anos no tratamento da encefalopatia hepática, com resultados satisfatórios. O grande problema é que seu uso crônico pode causar nefrotoxicidade e ototoxicidade. Essa medicação geralmente está indicada quando a rifaximina não está disponível. A dose é de 1g duas vezes ao dia ou 500 mg 3 vezes ao dia. • Metronidazol: também é eficaz, mas seu uso crônico também se associa a efeitos adversos, sendo os efeitos colaterais mais comuns a neurotoxicidade (que causa neuropatia periférica) e os distúrbios gastrointestinais. A vancomicina oral também é eficaz, mas é pouco utilizada, pois pode associar-se à resistência bacteriana. Lembre-se dessas informações, pois comumente são cobradas nos concursos de Residência Médica: 1- Antibiótico de primeira escolha: rifaximina (melhor perfil de segurança a longo prazo). 2 - Metronidazol: o uso crônico causa neurotoxicidade (neuropatia periférica). 3- Neomicina: o uso crônico causa nefrotoxicidade e ototoxicidade. 2.6.4 PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS O uso de probióticos e prebióticos associa-se à redução dos níveis de amônia e à melhora clínica. Geralmente, são usados associados à lactulose. 2.6.5 L-ORNITINA – L-ASPARTATO (LOLA) Esses aminoácidos (ornitina e aspartato) são importantes substratos das vias metabólicas da amônia (conversão da amônia em ureia e glutamina), tanto no fígado como no músculo. Sendo assim, a LOLA estimula o metabolismo da amônia, promovendo a conversão desse metabólito em glutamina e ureia. Essa medicação reduz os níveis de amônia, melhora os sintomas e, nos estudos, é mais eficaz que o placebo. Tem como principais efeitos adversos as náuseas e os vômitos. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 33 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 2.6.6 TRANSPLANTE HEPÁTICO O transplante hepático está indicado nos casos refratários ao tratamento clínico. Também pode ser indicado nos casos de encefalopatia hepática recorrente. Segue abaixo um fluxograma do tratamento da encefalopatia hepática: TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA Investigação e Tratamento dos fatores precipitantes Nutrição 25 a 40 Kcal/Kg/dia Nutrição 1,2 a 1,5 g/Kg/dia de Proteína Benzodiazepínicos Barbitúricos Lactulose Zolpidem Tratamento de 1ª escolha Álcool 30 a 60 g/dia Aumento da ingestão de proteínas Tratamento de 1ª escolha Insuficiência renal 30 a 60 g/dia Hemorragia digestiva Infecção Antibióticos Hipocalemia/Hiponatremia Indicação: Resposta inadequada ao uso isolado de lactulose Hipoglicemia Constipação Devem ser associados à lactulose Alcalose Metabólica 1ª Escolha: Rifaximina Desidratação Shunt Portossistêmico Outras opções Oclusão vascular Neomicina: Nefrotoxicidade e Ototoxicidade Trombose da veia hepática Trombose da veia porta Metronidazol: Neurotoxicidade Hepatocarcinoma Probióticos e Prebióticos L - Ornitina L - Aspartato Transplante hepático Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 34 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED CAIXA DE DESTAQUE 1. Encefalopatia hepática: síndrome que se caracteriza por manifestações neuropsiquiátricas reversíveis e que ocorre em indivíduos com doença hepática. 2. Manifestações clínicas: défice cognitivo, depressão, euforia, confusão, distúrbios do sono, alterações do comportamento, bradicinesia, asterixis, fala arrastada, ataxia, hiperreflexia, nistagmo, rebaixamento do nível de consciência, entre outras. 3. Diagnóstico clínico: paciente com insuficiência hepática e sintomas neuropsiquiátricos. 4. Tratamento de 1ª escolha: lactulose. 5. Tratamento de 2ª escolha: antibióticos (rifaximina, metronidazol e neomicina). 6. Metronidazol: pode causar neurotoxicidade. 7. Neomicina: pode causar ototoxicidade e nefrotoxicidade. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 35 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. 2 .7 LISTA DE QUESTÕES Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site https://bit.ly/3pfZ36s Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app Baixe na Google Play Baixe na App Store Baixe o app Estratégia MED Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 36 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED CAPÍTULO 3.0 ASCITE 3 .1 INTRODUÇÃO Prezado Aluno, neste resumo conversaremos sobre dois importantes temas para as provas de Residência: a ascite e a conhecimentos que apresentaremos neste capítulo. Então, vamos lá. peritonite bacteriana espontânea. Apresentaremos o que há de A ascite representa o acúmulo de líquido na cavidade mais importante sobre esses assuntos para que você gabarite as peritoneal. Trata-se da complicação mais comum da cirrose e provas. ocorre em 50% dos cirróticos durante um acompanhamento de 10 Ao analisar 1.740 questões de hepatologia dos principais anos. Importante frisar que a cirrose é a principal causa de ascite. concursos do País, verificamos que 13% delas cobravam Indivíduos com cirrose e ascite possuem sobrevida de 85% em um ano. Já aqueles que não respondem à terapia com diuréticos possuem sobrevida de 50% em dois anos. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 37 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 3 .2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS No diagnóstico, os pacientes podem estar assintomáticos. Os indivíduos sintomáticos podem apresentar desconforto abdominal, ganho de peso, saciedade precoce e dispneia. Dependendo da etiologia, outros achados clínicos podem estar presentes. Indivíduos com ascite por insuficiência cardíaca podem apresentar dispneia aos esforços, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Indivíduos com ascite por cirrose podem apresentar: eritema palmar, ginecomastia, telangiectasias, circulação colateral, edema, hemorragia por varizes de esôfago e encefalopatia hepática. 3 .3 CLASSIFICAÇÃO A ascite pode ser classificada em grau I, grau II e grau III, como descrito abaixo: • Grau I: ascite leve, pode ser detectada apenas pela ultrassonografia. • Grau II: ascite moderada, com distensão moderada e simétrica do abdome. • Grau III: ascite volumosa, com acentuada distensão abdominal. 3 .4 DIAGNÓSTICO 3.4.1 EXAME FÍSICO Pacientes com ascite por cirrose podem apresentar ao exame físico: circulação colateral, eritema palmar, ginecomastia, icterícia, telangiectasias, atrofia de testículos, rarefação de pelos corporais, equimoses e edema. A existência de nódulo na região umbilical (nódulo da irmã Maria José) indica a presença de doença neoplásica. Os tumores que mais se associam a esse achado são: estômago, cólon, hepatocarcinoma e linfoma. Quando em pequeno volume (300 ml a 1.000 ml), o abaulamento do fundo de saco de Douglas ao toque retal indica a presença de ascite. 3.4.1.1 MACICEZ MÓVEL A presença de macicez móvel tem sensibilidade de 83% e especificidade de 56% para o diagnóstico da ascite. Trata-se do melhor método semiológico para a detecção da ascite e geralmente está presente em ascites com volumes > 1.500 ml. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 38 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED Pode ser pesquisada percutindo o abdome do paciente em diferentes decúbitos. Inicialmente, faz-se a percussão do abdome com o paciente em decúbito dorsal, observando a macicez nos flancos (o líquido escoa para essa região). Ao colocar o paciente em decúbito lateral, a macicez mudará de posição (figura a seguir). Com o acúmulo progressivo de líquido ascítico na cavidade peritoneal, podemos observar outros dois achados clínicos: o semicírculo de Skoda e o sinal de Piparote. Esses achados geralmente estão presentes quando temos volume de líquido ascítico > 5 litros. 3.4.1.2 SINAL DE PIPAROTE Para a pesquisa desse sinal, o paciente deve ficar em decúbito dorsal. O examinador deve colocar a região palmar de uma das mãos em um dos flancos e, com a outra mão, fazer uma tensão contra o outro flanco, impulsionando e irradiando uma onda no líquido ascítico, que é perceptível no flanco oposto. O próprio paciente ou um assistente deve colocar a borda cubital da mão sobre a linha mediana, com o objetivo de interceptar ondas transmitidas pela parede abdominal (figura a seguir). Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 39 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 3.4.1.3 SEMICÍRCULO DE SKODA Quando em decúbito dorsal, o líquido ascítico é desviado para os flancos. Ao iniciar a percussão do abdome do andar superior em direção ao andar inferior, observaremos uma linha semicircular na transição entre o som timpânico e o som maciço e concavidade da linha voltada para a região epigástrica (figura a seguir). 3.4.2 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO Diante de um paciente com ascite, a paracentese pode ser líquido ascítico e, para sua avaliação inicial, a maioria dos autores realizada para coleta de líquido ascítico. A avaliação do líquido recomendam as seguintes: análise macroscópica, contagem de fornece informações essenciais para a investigação etiológica da células, cultura, albumina e proteína total. As outras avaliações ascite e para o diagnóstico de infecção do fluido. ficam reservadas para casos específicos, como a dosagem da A tabela abaixo lista os principais exames séricos que devem amilase para investigação da ascite pancreática. ser solicitados, assim como as análises que podem ser realizadas no Avaliação de pacientes com ascite Exames séricos Análise do líquido ascítico Proteínas totais e frações (albumina) Avaliação macroscópica Tempo de protrombina Proteína total Bilirrubina total e frações Albumina Ureia e creatinina Glicose Amilase e lipase DHL TSH e T4 livre Amilase Marcadores tumorais (CA 19-9, alfafetoproteína, CEA). Marcadores tumorais Hemograma completo ADA AST e ALT Triglicerídeo Gama-GT e fosfatase alcalina Bilirrubina Glicose Bacterioscopia (Gram e Ziehl-Neelsen) DHL Citologia Lipidograma Cultura BNP nas suspeitas de insuficiência cardíaca Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 40 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Em relação aos marcadores tumorais, é importante lembrar que o CA-125 pode estar aumentado em indivíduos com ascite de qualquer etiologia e, por ser um teste inespecífico, não deve ser solicitado nesses pacientes. 3.4.2.1 PARACENTESE É um procedimento seguro, simples e que pode ser feito à beira do leito. Para a realização do procedimento, o paciente deve estar em decúbito dorsal e deve-se fazer a assepsia, bem como a anestesia do local a ser puncionado. Para a realização da paracentese, devemos traçar uma linha que vai da espinha ilíaca até o umbigo. Dividimos essa linha em três partes e puncionamos na junção do terço médio com o terço inferior (figura a seguir). As principais indicações para a realização da paracentese estão listadas na tabela abaixo: Indicações da paracentese Primeiro episódio de ascite Em toda internação hospitalar Piora clínica Alterações laboratoriais que indicam infecção Febre Dor abdominal Alteração do nível de consciência Hipotensão Leucocitose Acidose Insuficiência renal Hemorragia digestiva Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 41 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Apesar de ser um procedimento simples e seguro, há algumas contraindicações relativas para a realização da paracentese. São elas: • Indivíduos com coagulação intravascular disseminada. • Fibrinólise primária. • Importante distensão abdominal: pode ser realizada, porém desde que guiada por exame de imagem. • Cicatriz no local da punção: o local de punção deve ser alterado caso o paciente tenha cicatriz cirúrgica no local habitual da punção. Importante frisar que a maioria dos pacientes com cirrose possuem distúrbio de coagulação e que tal condição não contraindica a realização da paracentese. Nesses casos, não há necessidade de reposição de plaquetas ou plasma fresco congelado. A paracentese raramente evolui com complicações. As principais são: vazamento do líquido ascítico após o procedimento, sangramento e perfuração intestinal. 3.4.2.2 ASPECTO MACROSCÓPICO DO LÍQUIDO ASCÍTICO A avaliação do aspecto macroscópico do líquido ascítico pode ajudar na investigação etiológica da ascite. A tabela associa o provável diagnóstico com o aspecto macroscópico do fluido. Aspecto macroscópico da ascite Aspecto Hipóteses Diagnósticas Claro ou amarelo-citrino Cirrose Turvo Infecções Leitoso Ascite quilosa (presença de triglicerídeos) Hemorrágico Tuberculose, neoplasia ou acidentes na punção Marrom Aumento da bilirrubina no líquido ascítico 3.4.2.3 CITOLOGIA DO LÍQUIDO ASCÍTICO Essa avaliação é útil para o diagnóstico de processos infecciosos e inflamatórios do líquido ascítico, devendo ser solicitada em todos os pacientes com ascite. A presença de hemácias no líquido ascítico sugere acidente de punção ou ascite neoplásica. Esse achado também pode ser encontrado na ascite por tuberculose e na ascite pancreática. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 42 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED A tabela abaixo mostra as principais condições que podem apresentar aumento da celularidade no líquido ascítico. Citologia do líquido ascítico Celularidade Hipóteses Diagnósticas Aumento dos leucócitos Inflamação ou infecção Aumento dos Polimorfonucleares (neutrófilos) Peritonite bacteriana espontânea e ascite pancreática Aumento dos Mononucleares (linfócitos/monócitos) Neoplasia, tuberculose ou colagenose Aumento das hemácias Neoplasia, tuberculose e ascite pancreática 3.4.2.4 BACTERIOSCOPIA A positividade do GRAM é baixa (apenas 10% dos casos) na peritonite bacteriana espontânea. Para os casos de tuberculose, a bacterioscopia pelo Ziehl-Neelsen é positiva em apenas 2% dos casos. Bacterioscopia GRAM Geralmente é negativo na peritonite bacteriana espontânea GRAM Útil para o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária (infecção polimicrobiana) Ziehl-Neelsen Positivo em 2% dos casos de tuberculose peritoneal 3.4.2.5 CULTURA DO LÍQUIDO ASCÍTICO Deve ser solicitada em todos os pacientes com ascite, principalmente naqueles com febre, dor abdominal, piora da função renal, alteração do estado mental e acidose. Deve-se coletar 10 ml de líquido ascítico, que precisa ser armazenado em frasco de hemocultura. O uso dos frascos de hemocultura aumenta a positividade da cultura de 50% para 80%. 3.4.2.6 CITOLOGIA ONCÓTICA Tem sensibilidade de 96% na detecção de carcinomatose peritoneal, quando 3 amostras são analisadas prontamente. Importante frisar que a sensibilidade da citologia para o diagnóstico de ascite por malignidade varia de 58% a 75%. Devemos lembrar que nem todo tumor causa carcinomatose peritoneal. Pacientes com metástases hepáticas, linfoma e hepatocarcinoma geralmente possuem citologia negativa. Lembre-se: a citologia oncótica geralmente é positiva quando há carcinomatose peritoneal. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 43 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Citologia oncótica Carcinomatose peritoneal Citologia oncótica positiva Metástases hepáticas, linfoma e hepatocarcinoma Podemos ter citologia oncótica negativa 3.4.2.7 GLICOSE Os níveis de glicose no líquido ascítico acompanham os níveis da glicose sérica. Baixos níveis de glicose no líquido ascítico ocorrem na peritonite bacteriana secundária e na carcinomatose peritoneal. Glicose no líquido ascítico Peritonite bacteriana espontânea > 50 mg/dl Peritonite bacteriana secundária por perfuração de víscera oca < 50 mg/dl Carcinomatose peritoneal < 50 mg/dl 3.4.2.8 DHL (LACTATO DESIDROGENASE) O aumento do DHL no líquido ascítico (DHL do líquido ascítico > DHL sérico) ocorre na peritonite bacteriana secundária e na ascite neoplásica. DHL no líquido ascítico Relação DHL líquido ascítico / DHL do sangue = 0,4 Normal Relação DHL líquido ascítico / DHL do sangue > 1,0 Infecção ou neoplasia 3.4.2.9 AMILASE A ascite não complicada possui valores de amilase < 40 UI/L e razão amilase ascite/soro de 0,4. A amilase no líquido ascítico aumenta na pancreatite e na perfuração intestinal. Na ascite pancreática, encontramos valores de amilase que podem chegar a 2.000 UI/L e razão amilase ascite/soro > 6. Amilase no líquido ascítico Aumento da amilase Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 Pancreatite ou perfuração intestinal 44 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 3.4.2.10 ADENOSINA DEAMINASE (ADA) O aumento dos níveis de ADA no líquido ascítico indica o diagnóstico de ascite por tuberculose peritoneal. Utilizando o valor de corte de 33 UI/L, a dosagem do ADA tem sensibilidade de 100% e especificidade de 97% para o diagnóstico de ascite tuberculosa. Importante ressaltar que essa sensibilidade é reduzida em até 30% em indivíduos com cirrose. ADA no líquido ascítico Aumento da ADA Alta sensibilidade e especificidade para ascite tuberculosa ADA em pacientes com cirrose Redução da sensibilidade 3.4.2.11 TRIGLICERÍDEOS O aumento dos triglicerídeos no líquido ascítico é uma característica da ascite quilosa. Nesses casos, encontramos triglicerídeos no líquido ascítico acima de 200 mg/dl, podendo constatar valores maiores que 1.000 mg/dl. Essa avaliação deve ser solicitada quando a análise macroscópica do líquido ascítico mostrar um aspecto leitoso. 3.4.2.12 BILIRRUBINAS O aumento da bilirrubina no líquido ascítico faz com que ele fique marrom ou laranja. Na ascite não complicada, encontramos valores de bilirrubina em torno de 0,7 mg/dl. Valores aumentados indicam perfuração da vesícula ou dos ductos biliares. 3.4.2.13 GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE (GASA) Dentre os tópicos e subtópicos do capítulo de ascite, o gradiente de albumina soroascite (GASA) é um dos mais importantes, POIS É MUITO COBRADO NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 45 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) auxilia na definição etiológica da ascite. Para seu cálculo, devemos subtrair o valor da albumina sérica pelo valor da albumina no líquido ascítico. Exemplo: albumina sérica (3,2 mg/dl) e albumina do líquido ascítico (1,2) GASA = 3,2 - 1,2 GASA = 2 Até pouco tempo, esse gradiente definia se o líquido ascítico era um transudato (GASA ≥ 1,1) ou um exsudato (GASA < 1,1). Atualmente, o GASA é utilizado para definir se a ascite é causada por hipertensão porta ou não. Um valor de GASA ≥ 1,1 prediz a presença da hipertensão portal com 97% de acurácia, e GASA < 1,1 confirma a ausência da hipertensão porta, ou seja, GASA maior ou igual a 1,1 confirma que a ascite é causada por hipertensão porta. Segue abaixo tabela com as principais causas de ascite, de acordo com o valor de GASA. Causas de ascite x GASA GASA ≥ 1,1 (Hipertensão Portal) GASA < 1,1 Cirrose (principal causa) Carcinomatose peritoneal Hepatite alcoólica Tuberculose Insuficiência cardíaca Ascite pancreática Síndrome de Budd-Chiari Ascite biliar Metástases hepáticas Serosite Pericardite constritiva Síndrome nefrótica Trombose da veia porta Fibrose portal idiopática Hipotireoidismo 3.4.2.14 PROTEÍNA DO LÍQUIDO ASCÍTICO OUTRO TEMA IMPORTANTE PARA AS PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA! Valores de proteínas > 2,5 g/dl são encontrados na insuficiência cardíaca, na carcinomatose peritoneal e na tuberculose peritoneal. Proteína no líquido ascítico < 2,5 g/dl ocorre na cirrose e nas metástases hepáticas. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 46 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Importante comentar que proteína no líquido ascítico < 1 g/dl aumenta o risco de peritonite bacteriana espontânea. Por outro lado, a presença de proteína no líquido ascítico > 1 g/dl em indivíduo com peritonite sugere o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária. Proteína total no líquido ascítico < 2,5 g/dl Cirrose, metástase hepática e síndrome nefrótica ¾ 2,5 g/dl Insuficiência cardíaca, carcinomatose peritoneal e tuberculose O fluxograma a seguir mostra as principais causas de ascite, de acordo com o valor do gradiente de albumina soro-ascite (GASA) e da proteína do líquido ascítico. GASA ≥ 1,1 < 1,1 Proteína < 2,5 g/dL Proteína ≥ 2,5 g/dL Cirrose Metástases hepáticas Insuficiência cardíaca Pericardite constritiva Síndrome de Budd-Chiari Obstrução da veia cava inferior Síndrome da obstrução sinusoidal Ascite biliar Síndrome nefrótica Pancreatite Carcinomatose peritoneal Tuberculose Fonte: Harrison, 2017. 3.5 EXAMES DE IMAGEM Pacientes com ascite devem ser submetidos a um exame de imagem para confirmação do diagnóstico e para investigação de condições que podem causar ascite, como a cirrose e as neoplasias. 3.5.1 ULTRASSONOGRAFIA Trata-se do exame de primeira escolha para avaliação da ascite. Esse exame consegue identificar pequenas quantidades de líquido ascítico e avalia se o líquido está livre na cavidade ou se está encistado. A ultrassonografia é um exame barato e disponível na maioria dos locais, não envolve irradiação e não usa contraste. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 47 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED O exame também pode auxiliar na identificação da etiologia da ascite, já que pode mostrar: alterações hepáticas sugestivas de cirrose, metástases hepáticas, alterações pancreáticas (cistos pancreáticos) e tumores abdominais. Na hipertensão portal, a ultrassonografia pode mostrar: dilatação da veia porta maior ou igual a 13 mm, dilatação das veias esplênica e mesentérica maior que 11 mm, redução da velocidade do fluxo sanguíneo venoso portal, aumento do baço e recanalização da veia umbilical. 3 .6 ETIOLOGIA Várias condições podem causar ascite, sendo a cirrose a principal delas. A cirrose responde por 80% a 90% dos casos de ascite. O quadro abaixo lista as principais doenças que podem causar ascite. Ascite por hipertensão portal Neoplasias (10% dos casos) Causas infecciosas Causas renais Causas endócrinas Causas pancreáticas Biliar Urinária Reumatológica Quilosa Principais causas de ascite Cirrose hepática (80% a 90% dos casos) Hepatite fulminante Insuficiência cardíaca congestiva (3% dos casos) Pericardite constritiva Miocardiopatia restritiva Síndrome de Budd-Chiari Doenças veno-oclusivas Câncer de ovário Câncer de intestino Câncer gástrico Tumor pancreático Tuberculose AIDS Síndrome nefrótica Insuficiência renal crônica Hipotireoidismo Síndrome de Meigs Struma Ovarii Síndrome de hiperestimulação ovariana Pancreatite Lesão da vesícula ou dos ductos biliares Lesão das vias urinárias Lúpus eritematoso sistêmico Linfoma Lesão dos vasos linfáticos Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 48 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 3.6.1 CIRROSE HEPÁTICA É a principal causa de ascite. Na cirrose, temos ascite por hipertensão porta. Outro fator que contribui para o aparecimento da ascite é a hipoalbuminemia. As características do líquido ascítico, em indivíduos com cirrose, estão listadas na tabela abaixo. Líquido ascítico na cirrose Macroscopia Claro, transparente ou amarelado GASA ≥ 1,1 g/dl Proteína total < 2,5 g/dl Glicose Acompanha os valores da glicose do soro DHL Valor menor que o valor do DHL sérico Relação DHL do líquido ascítico/DHL sérico: 0,4 3.6.2 ASCITE NEOPLÁSICA Responde por aproximadamente 10% dos casos e é a segunda principal causa de ascite. Vários tumores, como o de ovário, de mama, de cólon, de pulmão, de pâncreas e de fígado podem causar ascite. Na ascite neoplásica com carcinomatose peritoneal, temos GASA < 1,1 e proteína do líquido ascítico > 2,5 g/dl. Fique atento! Algumas questões cobram o GASA da ascite por metástase hepática. Essa questão nos induz a responder que é menor que 1,1, já que se trata de uma condição associada a doenças neoplásicas. Você deve lembrar-se de que as metástases hepáticas comprimem e obstruem os vasos intrahepáticos, aumentando a pressão porta. Sendo assim, nesses casos teremos GASA maior ou igual a 1,1. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 49 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Em indivíduos com ascite, os níveis de marcadores tumorais pode estar aumentado na ascite de qualquer etiologia. O aumento no líquido ascítico devem ser avaliados com cuidado. A avaliação do ocorre pois o acúmulo de líquido nas cavidades causa lesões na CEA no líquido ascítico tem sensibilidade e especificidade limitadas, superfície das células mesoteliais, que contêm CA125. As características do líquido ascítico das ascites neoplásicas não tendo valor de referência bem definido. O aumento do CA 125 no líquido ascítico não confirma o estão listadas na tabela abaixo: diagnóstico de câncer de ovário. Esse marcador é inespecífico e Líquido ascítico na ascite neoplásica Macroscopia Hemorrágico Amarelado Quiloso GASA < 1,1 g/dl ≥ 1,1 na metástase hepática Proteína total > 2,5 g/dl < 2,5 g/dl na metástase hepática DHL DHL do líquido ascítico maior que o do soro Celularidade ≥ 500 células (leucócitos)/mm³, com predomínio de linfócitos Citologia oncótica Positiva quando há carcinomatose peritoneal Negativa nas outras condições (metástase hepática, hepatocarcinoma com cirrose e obstrução linfática) Cultura Geralmente negativa Glicose Semelhante à glicose do soro Pode estar reduzida 3.6.3 ASCITE TUBERCULOSA A tuberculose é terceira principal causa de ascite no Brasil. Na ascite por tuberculose, o GASA é menor que 1,1, confirmando que a ascite não é causada por hipertensão portal. A proteína do líquido é maior que 2,5 g/dl (geralmente > 3 g/dl). O aumento dos níveis de ADA no líquido ascítico indica o diagnóstico de ascite por tuberculose peritoneal. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 50 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED A biópsia peritoneal por laparoscopia tem alta sensibilidade (93%) e especificidade (98%) para o diagnóstico e, geralmente, está indicada quando a análise do líquido ascítico não é suficiente para a confirmação do diagnóstico. As principais características do líquido ascítico da ascite por tuberculose estão listadas na tabela abaixo. Líquido ascítico na tuberculose Macroscopia Hemorrágico Amarelado Quiloso GASA < 1,1 g/dl Proteína total > 2,5 g/dl ADA Aumentado Celularidade 150 a 4.000 leucócitos/mm³, com predomínio de mononucleares (linfócitos) Bacterioscopia Positiva em 2% dos casos Cultura Positiva em até 50% dos casos 3.6.4 ASCITE CARDÍACA Doenças cardíacas, como pericardite constritiva e insuficiência cardíaca congestiva, podem causar ascite. Essas doenças são capazes de ocasionar uma hepatopatia congestiva, que tem probabilidade de evolução com lesão hepatocelular e até mesmo cirrose. A tabela abaixo mostra as principais características da ascite de origem cardíaca. Líquido ascítico na ascite cardíaca GASA ≥ 1,1 Proteína >2,5 g/dl 3.6.5 ASCITE PANCREÁTICA Acontece quando há acúmulo de fluido pancreático na cavidade peritoneal. Pode ocorrer após lesões dos ductos pancreáticos ou por ruptura de pseudocistos. A principal causa é a pancreatite crônica de etiologia alcoólica. A ascite pancreática é encontrada em 4% dos indivíduos com pancreatite crônica e em 6% a 14% dos pacientes com pseudocistos pancreáticos. Também pode ocorrer nos casos de pancreatite aguda. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 51 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED A análise do líquido ascítico mostra aumento importante da amilase, que comumente se encontra acima de 1.000 UI/L. Ao avaliarmos a relação amilase do líquido ascítico/ amilase plasmática, encontramos valores de aproximadamente 6. A tabela abaixo mostra as principais características da ascite pancreática. Líquido ascítico na ascite pancreática Macroscopia Amarelado Hemorrágico GASA < 1,1 Proteína > 2,5 g/dl (geralmente > 3 g/dl) Amilase > 1.000 UI/L 3.6.6 ASCITE BILIAR Geralmente ocorre após lesão dos ductos biliares ou da vesícula biliar. Nesses casos, podemos ter extravasamento de bile para a cavidade peritoneal. Esses pacientes normalmente evoluem com peritonite bacteriana secundária. Na ascite biliar, temos líquido ascítico esverdeado e com aumento dos níveis de bilirrubina (> 6 mg/dl). Esses casos devem ser avaliados com colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, na tentativa de identificar o local lesionado. 3.6.7 SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Caracteriza-se por interrupção ou obstrução da via de saída do sistema venoso hepático, sendo uma causa de hipertensão portal pós-hepática. Esse aumento da pressão portal pode causar ascite. Por ser uma causa de ascite por hipertensão porta, o GASA nessas condições é maior ou igual a 1,1. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 52 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 3.6.8 ASCITE QUILOSA O líquido ascítico na ascite quilosa tem aspecto leitoso e é rico em triglicerídeos. Nessas condições, a linfa encontrada na cavidade peritoneal tem origem dos vasos linfáticos abdominais ou torácicos. A ascite quilosa ocorre quando temos obstrução ou lesão dos vasos linfáticos e tem como principais causas as anormalidades linfáticas, as malignidades (linfoma) e a cirrose. As malignidades são as principais causas de ascite quilosa. Entre as malignidades, o linfoma responde por 30% a 50% dos casos. Outras causas são: câncer de mama, de esôfago, de pâncreas, de cólon, de rim, de testículo, de endométrio, de ovário e de próstata. Segue abaixo uma tabela com as principais características da ascite quilosa. Líquido ascítico na ascite quilosa Macroscopia Aspecto leitoso GASA < 1,1 g/dl Proteína total 2,5 a 7 g/dl Triglicerídeo > 200 mg/dl (comumente > 1.000 mg/dl) Celularidade > 500/mm³ (predomínio de linfócitos) DHL Entre 110 UI/L e 200 UI/L Citologia Positiva em malignidades Glicose < 100 mg/dl Amilase Aumentada nos casos de pancreatite aguda ou crônica (> 40 UI/L) 3.7 TRATAMENTO 3.7.1 TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE Em algumas situações, o tratamento da doença de base é suficiente para resolver a ascite, como nos casos de ascite neoplásica e ascite por tuberculose. Pacientes com cirrose por hepatite B e hepatite autoimune também evoluem com melhora da ascite após tratamento da doença de base. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 53 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED A abstinência de álcool é essencial para o tratamento da ascite em pacientes com cirrose, principalmente naqueles com doença hepática alcoólica. Alguns medicamentos devem ser evitados ou usados com cuidado. Os anti-inflamatórios não esteroidais podem aumentar o risco de insuficiência renal. Em pacientes com ascite refratária, o uso de betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, pode reduzir a sobrevida. 3.7.2 RESTRIÇÃO DE SÓDIO O paciente com ascite por cirrose deve ingerir no máximo 2 g (88 mEq/l) de sódio por dia (2 g de sódio = 4 g de sal = duas colheres de chá). Restrição de sódio Ingestão de, no máximo, 2g/dia de sódio 3.7.3 RESTRIÇÃO DE ÁGUA E HIPONATREMIA A restrição de água não deve ser indicada em todos os pacientes com ascite. Essa conduta fica reservada para os pacientes com hiponatremia (sódio < 125 mEq/L -120 mEq/L). Nesses casos, os indivíduos devem ser orientados a ingerir menos de 1 a 1,5 litros de água por dia. As principais estratégias para que se tenha aumento do sódio sérico são: suspender betabloqueadores, bloqueadores alfa e diuréticos (principalmente os tiazídicos) e corrigir o potássio. A midodrina pode ser usada em pacientes cronicamente hipotensos. Pacientes com sódio < 120 mEq/L e com sintomas devem ser tratados com albumina e salina hipertônica. Restrição de água Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 Casos de hiponatremia (sódio < 125 – 120mEq/L) 54 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 3.7.4 DIURÉTICOS A restrição de sódio associada ao uso de diuréticos é eficaz em 90% dos casos de ascite por cirrose. Os dois principais diuréticos utilizados no tratamento da ascite são: espironolactona e furosemida. No início do tratamento, a espironolactona pode ser utilizada isoladamente. Nesses casos, a furosemida pode ser introduzida posteriormente, dependendo da necessidade. Outra estratégia é já iniciar o tratamento com os dois diuréticos. Quando associados, devemos sempre respeitar a relação de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida (200 mg para 80 mg, 300 mg para 120 mg e 400 mg para 160 mg). Importante lembrar que, no tratamento da ascite, a furosemida não deve ser usada isoladamente. Sempre deve ser associada à espironolactona. Na ascite, a furosemida também não deve ser usada por via intravenosa, pois aumenta o risco de insuficiência renal. A espironolactona é usada na dose de 100 mg/dia a 400 mg/dia e é o diurético de primeira escolha (INFORMAÇÃO IMPORTANTE). Esse diurético atua bloqueando os receptores da aldosterona e não causa hipocalemia, que é um importante fator precipitante da encefalopatia hepática. Interessante comentar que na cirrose a espironolactona tem efeito diurético maior que a furosemida, achado que não é encontrado em outras condições edemigênicas. Os diuréticos devem ser suspensos nos casos de encefalopatia hepática, insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl) e hiponatremia (< 120 mEq/L). 3.7.4.1 ESQUEMA PROGRESSIVO Nessa estratégia, inicia-se o tratamento com baixas doses de espironolactona (100 mg/dia). A dose é dobrada a cada quatro dias, dependendo da resposta do paciente, até a dose máxima de 400 mg/dia. Caso não haja resposta adequada com 400 mg/dia, a furosemida é associada, inicialmente na dose de 40 mg/dia. Sua dose pode ser dobrada a cada 2 a 4 dias, até a dose máxima de 160 mg/dia. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 55 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Esquema progressivo Uso isolado de espironolactona Aumento progressivo da dose da espironolactona (100 a 400 mg/dia) Associa-se à furosemida 3.7.4.2 ESQUEMA COMBINADO Esse esquema é o preferido pela maioria dos médicos, apesar de se associar a mais efeitos adversos. A dose inicial do tratamento combinado é de 100 mg de espironolactona com 40 mg de furosemida. Quando usamos os dois diuréticos, devemos sempre respeitar a relação de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida e toda vez que a dose de um for aumentada, aumenta-se a dose do outro. Exemplo: • 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida. • 200 mg de espironolactona para 80 mg de furosemida. • 300 mg de espironolactona para 120 mg de furosemida. • 400 mg de espironolactona para 160 mg de furosemida. A dose pode ser ajustada e dobrada a cada 4 dias, tendo como doses máximas 400 mg de espironolactona e 160 mg de furosemida. Os efeitos adversos mais comuns da terapia combinada são: insuficiência renal, precipitação de encefalopatia hepática, hipocalemia, hipercalemia, hiponatremia, ginecomastia e cãibras. Nos casos de ginecomastia, a espironolactona pode ser substituída pela amilorida. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 56 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Esquema combinado Espironolactona + furosemida Aumento progressivo da dose 100mg + 40mg 200mg + 80mg 300mg + 120mg 400mg + 160mg 3.7.5 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO Em pacientes com ascite e sem edema, o tratamento é eficaz quando promove uma perda ponderal de 300 g/dia a 500 g/dia. Já em indivíduos com ascite e com edema, espera-se uma perda ponderal diária de 800 g/dia a 1000 g/dia. 3.7.6 PARACENTESE DE ALÍVIO Em pacientes com ascite volumosa, sintomática e tensa, a paracentese de alívio com retirada de 5 a 15 litros de líquido ascítico pode ser realizada. Esse procedimento é uma opção de tratamento quando há a necessidade de se retirar mais de 1000 ml de líquido ascítico. Importante frisar que quando se retira mais de 5 litros, deve-se infundir 6 g a 8 g de albumina para cada litro de líquido ascítico retirado. Exemplo: paciente foi submetido à retirada de 8 litros de líquido ascítico. Como foi retirado mais de 5 litros, deve-se, então, infundir 6 g a 8 g de albumina para cada litro retirado (6 x 8 = 48 g de albumina), ou seja, deve-se infundir de 48 g a 64 g de albumina. Essa conduta tem o objetivo de manter o volume intravascular, reduzindo o risco de disfunção circulatória e evolução para insuficiência renal. A conduta reduz a disfunção circulatória de 80% para 15% a 20%. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 57 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 3 .8 ASCITE REFRATÁRIA Ocorre em 5% a 10% dos pacientes com cirrose e ascite. A ausência de resposta terapêutica ao uso de doses máximas de diuréticos (400 mg de espironolactona e 160 mg de furosemida) por pelo menos uma semana define a ascite refratária. Antes de considerar esse diagnóstico, devemos afastar a má adesão ao tratamento. Considera-se o diagnóstico de ascite refratária quando há a presença de pelo menos um dos seguintes critérios: • Ausência de perda ponderal > 200 g/dia mesmo com adesão à restrição de sódio e dose máxima tolerada de diuréticos. • Rápida recorrência da ascite após paracentese terapêutica, mesmo com a adoção de restrição de sódio na dieta. • Aparecimento de complicações do uso de diuréticos, como: insuficiência renal, encefalopatia hepática e distúrbios hidroeletrolíticos. A ascite refratária pode ser tratada com paracentese, shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), shunt peritoniovenoso e transplante hepático. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 58 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. 3 .9 LISTA DE QUESTÕES Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site https://bit.ly/2Zf7BzM Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app Baixe na Google Play Baixe na App Store Baixe o app Estratégia MED Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 59 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED CAPÍTULO 4.0 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Prezado Aluno, a peritonite bacteriana também é um tema muito cobrado em provas de Residência. Sendo assim, tenha muita atenção na leitura. 4 .1 INTRODUÇÃO A infecção do líquido ascítico, sem foco infeccioso intra-abdominal identificável (perfuração de víscera oca ou abscesso), é chamada de peritonite bacteriana espontânea (PBE). Essa condição ocorre em 8% a 30% dos pacientes internados com cirrose e ascite. A PBE deve ser rapidamente reconhecida e tratada. Um atraso no diagnóstico e tratamento pode associar-se a choque e falência de múltiplos órgãos. 4 .2 FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia da PBE já foi cobrada em prova de Residência Médica. O que você precisa saber sobre esse assunto? Saiba que a PBE ocorre principalmente por translocação bacteriana. As bactérias intestinais atravessam a parede intestinal e colonizam os linfonodos mesentéricos. Estando nos linfonodos mesentéricos, essas bactérias podem chegar ao líquido ascítico por duas vias. Pode ocorrer lesão dos linfonodos, com liberação da linfa contaminada, ou passagem das bactérias para a circulação sistêmica a partir desses linfonodos mesentéricos. Uma vez na circulação sistêmica, esses micro-organismos chegam ao líquido ascítico. 4 .3 FATORES DE RISCO Os principais fatores de risco para PBE são: • Cirrose avançada (quanto maior o MELD, maior o risco de PBE). • Proteína no líquido ascítico < 1 g/dl. • Evento prévio de PBE. • Bilirrubina sérica > 2,5 mg/dl. • Hemorragia digestiva por ruptura de varizes de esôfago. • Desnutrição. • Uso de inibidores da bomba de prótons. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 60 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED As seguintes combinações também aumentam o risco de PBE: Proteína do líquido ascítico < 1,5 g/dl + + Child-Pugh ≥ 9 com bilirrubina ≥ 3 m/dl OU Creatinina ≥ 1,2 mg/dl, ureia ≥ 25 mg/dl ou sódio plasmático ≤130 mEq/L 4 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS No diagnóstico, os pacientes com PBE podem apresentar-se sem sintomas (assintomáticos) ou com sintomas inespecíficos. Os sintomas típicos são: febre, dor ou desconforto abdominal e alteração do nível de consciência. Os pacientes também podem apresentar insuficiência renal/síndrome hepatorrenal, íleo paralítico, diarreia, hipotensão e hipotermia. Importante ressaltar que a presença do líquido ascítico impede o aparecimento do abdome em tábua ao exame físico. A febre é o achado clínico mais comum. A dor abdominal geralmente é difusa e contínua e piora com a palpação do abdome. A alteração do estado mental pode ser sutil e ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com PBE. Os pacientes também podem evoluir com insuficiência renal e síndrome hepatorrenal. 4 .5 AGENTES ETIOLÓGICOS. A Escherichia coli é o principal agente causador da PBE em adultos. Os principais agentes etiológicos e seu percentual de isolamento em cultura, nos casos de PBE, estão listados na tabela abaixo. Agentes etiológicos da PBE Micro-organismo Percentual de isolamento Escherichia coli 43% Klebsiella pneumoniae 11% Streptococcus pneumoniae 9% Outras espécies de Streptococcus 19% Enterobactérias 4% Staphylococcus 3% Pseudomonas 10% Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 61 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED Fique atento e não se esqueça: esse tema é cobrado em provas de Residência Médica. Os principais agentes etiológicos da PBE em adultos são: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. Em crianças, o Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente. 4.6 DIAGNÓSTICO Para o diagnóstico de PBE, devemos avaliar o líquido ascítico. A presença de contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ com cultura monobacteriana, na ausência de causas intra-abdominais de peritonite, como a ruptura de víscera oca, confirma a PBE. Devemos lembrar que uma contagem de leucócitos maior ou igual a 250/mm³ não confirma o diagnóstico, ou seja, é necessário ter uma contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³. A pesquisa do GRAM tem altas taxas de falsos-positivos na PBE. Essa avaliação é útil para diferenciar a peritonite bacteriana espontânea da peritonite bacteriana secundária por ruptura de víscera oca, pois nessa última o GRAM mostra infecção polimicrobiana. Os pacientes também podem apresentar leucocitose, acidose metabólica e insuficiência renal. Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea Contagem de polimorfonucleares > 250/mm³ no líquido ascítico Cultura positiva monobacteriana Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 62 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 3.6.1 PBE X PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA Para confirmar o diagnóstico da PBE, devemos afastar o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária. Na peritonite bacteriana secundária, temos uma fonte de infecção intra-abdominal, que geralmente necessita de tratamento cirúrgico, como a perfuração de víscera oca ou abscesso intra-abdominal. Essa distinção é muito importante, pois a mortalidade da peritonite bacteriana secundária é de quase 100% quando o tratamento cirúrgico não é realizado. Já uma laparotomia desnecessária em pacientes com PBE tem taxa de mortalidade próxima de 80%. Fique atento às informações do quadro abaixo. Elas são cobradas em provas de Residência Médica. A presença de pelo menos dois dos seguintes critérios indica o diagnóstico da peritonite bacteriana secundária: • Proteína total no líquido ascítico > 1 g/dl. • Glicose no líquido ascítico < 50 mg/dl. • DHL do líquido ascítico maior que o limite superior do DHL sérico. Além desses achados, devemos lembrar que uma cultura ou uma coloração de GRAM mostrando infecção polimicrobiana (gram-negativos, Enterococcus faecalis e anaeróbios) indica o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária. Os pacientes com suspeita de peritonite bacteriana secundária devem ser submetidos a uma tomografia computadorizada de abdome, para avaliação de possível ruptura de víscera oca. Características da peritonite bacteriana secundária Glicose no líquido ascítico < 50 mg/dl Proteína no líquido ascítico > 1 g/dl DHL do líquido ascítico > que o limite superior do DHL sérico Infecção polimicrobiana Aumento do CEA (> 5 ng/ml) no líquido ascítico Aumento da fosfatase alcalina no líquido ascítico (> 240 UI/L) Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 63 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED 4.7 ASCITE NEUTROFÍLICA CULTURA NEGATIVA Essa condição ocorre quando temos contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ com cultura negativa em pacientes com sintomas sugestivos. Esses indivíduos devem receber o mesmo tratamento da PBE. 4.8 BACTERASCITE Essa condição se caracteriza por contagem de polimorfonuclares < 250/mm³ e cultura do líquido ascítico positiva. Nesses casos, o tratamento está indicado nos pacientes sintomáticos. Para os assintomáticos, nova avaliação é recomendada em 48 horas. Se o paciente apresentar sintomas ou contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ nessa nova avaliação, o tratamento está indicado. Veja o fluxograma abaixo, que resume algumas informações do diagnóstico diferencial da PBE, dependendo da contagem de polimorfonucleares (PMN) e resultado da cultura do líquido ascítico. SUSPEITA DE PBE OU PACIENTE INTERNADO COM ASCITE PARACENTESE PMN ≥ 250 | MM³ + CULTURA POSITIVA ASCITE NEUTROFÍLICA CULTURA NEGATIVA PMN ≥ 250 | MM³ + CULTURA NEGATIVA TRATAR PBE SIM BACTERIASCITE PMN < 250 | MM³ + CULTURA POSITIVA SINAIS E SINTOMAS DE INFECÇÃO NÃO PARACENTESE DE CONTROLE DE 48H PMN ≥ 250 | MM³ Fonte: Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia, 2014. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 64 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED 4 .9 TRATAMENTO Diante da suspeita de PBE, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, mesmo sem o resultado da cultura do líquido ascítico. O antibiótico de primeira escolha é a cefotaxima 2 g, IV, a cada 8 horas, por pelo menos 5 dias. Nos casos em que a cefotaxima não está disponível, a ceftriaxona pode ser utilizada. Para os indivíduos que não podem usar cefalosporinas, a ciprofloxacina é uma opção de tratamento. A ofloxacina por via oral é uma opção para pacientes com PBE comunitária sem complicações (função renal normal e ausência de encefalopatia). A maioria dos autores recomenda a suspensão dos betabloqueadores não seletivos, pois seu uso nesses pacientes se associa a maior mortalidade, maior tempo de internação e maior risco de síndrome hepatorrenal. A albumina também deve ser utilizada na dose de 1,5 g/kg no primeiro dia de tratamento e 1,0 g/kg no terceiro dia. Ela reduz o risco de o paciente evoluir com insuficiência renal/síndrome hepatorrenal. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 65 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED O fluxograma abaixo resume o tratamento da PBE. TRATAMENTO DA PBE COMUNITÁRIA CEFOTAXIMA 2G A CADA 8H POR 5 A 10 DIAS + ALBUMINA 1,5 Gg|Kg NO 1º DIA DE TRATAMENTO E 1,0g|Kg NO 3º DIA DE TRATAMENTO TRATAMENTO DA PBE NOSOCOMIAL ADEQUAR O TRATAMENTO AO PERFIL DE FLORA LOCAL CONSIDERAR MEROPENEM 1g A CADA 8 HORAS CONSIDERAR PARACENTESE DE CONTROLE < 25% PMN CONSIDERAR RESISTÊNCIA BACTERIANA E TROCAR ANTIBIOTICOTERAPIA ≥ 25% PMN RESPOSTA SATISFATÓRIA Fonte: Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia, 2014. 4 .1 0 PROFILAXIA DA PBE 4.10.1 PROFILAXIA PRIMÁRIA A profilaxia da PBE é um tema importante e com frequência é cobrado nos concursos de Residência Médica. A profilaxia primária aguda é realizada em pacientes que nunca tiveram eventos de PBE e está indicada após eventos de hemorragia digestiva alta. Essa profilaxia é feita com norfloxacina 400 mg, a cada 12 horas, por 7 dias ou ceftriaxona 1 g/dia. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 66 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Pacientes com proteína no líquido ascítico < 1 g/dl podem beneficiar-se da profilaxia primária crônica com norfloxacina 400 mg/dia (por tempo indeterminado). Pacientes que apresentem os seguintes achados clínicos e laboratoriais (ilustração a seguir) também podem receber profilaxia primária crônica, já que possuem risco aumentado de PBE. Proteína do líquido ascítico < 1,5 g/dl + Child-Pugh ≥ 9 com bilirrubina ≥ 3 m/dl + OU Creatinina ≥ 1,2 mg/dl, ureia ≥ 25 mg/dl ou sódio plasmático ≤130 mEq/L 4.10.2 PROFILAXIA SECUNDÁRIA Indivíduos que já tiveram evento de PBE chegam a ter taxas de recorrência de até 70% em 1 ano. Esses pacientes devem receber profilaxia secundária, com o uso de norfloxacina 400 mg/dia, ciprofloxacina 500 mg/ dia ou sulfametoxazol-trimetoprim 800 mg/dia - 160 mg/dia até melhora da ascite. Nesses casos, a profilaxia é mantida até a melhora da ascite. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 67 HEPATOLOGIA Estratégia Complicações da Cirrose Hepática MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. 4.1 1 LISTA DE QUESTÕES Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site https://estr.at/FhTy Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app Baixe na Google Play Baixe na App Store Baixe o app Estratégia MED Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 68 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED CAPÍTULO 5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5 .1 HIPERTENSÃO PORTAL 1 . Andersson KL, Chung RT. Hepatic schistosomiasis. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10:504. 2 . Berzigotti A, Seijo S, Reverter E, Bosch J. Assessing portal hypertension in liver diseases. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 7:141. 3 . Dooley, J.S. et al. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. 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Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 71 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Estratégia MED CAPÍTULO 6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS Prezado Aluno, esses temas (ascite e PBE) são importantes e com frequência são cobrados em prova. Espero que tenha aproveitado o conteúdo apresentado neste resumo. Lembre-se de que, havendo qualquer dificuldade na compreensão da teoria ou na resolução dos exercícios, você pode contar comigo por meio do Fórum de Dúvidas! Estarei à disposição para superar qualquer dificuldade no aprendizado da disciplina. Repito: conte comigo como um parceiro nessa sua caminhada! Além disso, para ficar por dentro das notícias do mundo da Residência Médica, recomendo que siga o perfil do Estratégia MED (@estrategiamed) nas mídias sociais! Você também poderá seguir meu perfil no Instagram (@giordanne) e meu canal no Youtube (Giordanne Freitas). Através deles, busco não só transmitir notícias de eventos do Estratégia MED e de fatos relativos às provas de Residência em geral, mas também compartilhar questões comentadas de provas específicas de Residência que o ajudará em sua preparação! Tudo isso para que esteja cada dia mais próximo de vencer esse desafio e ver seu nome na lista de aprovados! Que DEUS o abençoe e o ilumine nos estudos! Cordial abraço, Giordanne Freitas Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 72 HEPATOLOGIA Complicações da Cirrose Hepática Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Setembro 2021 Estratégia MED 73
