Federación de Voleibol de Castilla y León

FEDERACIÓN DE VOLEIBOL
DE CASTILLA Y LEÓN
C/ del León, 4 – Entreplanta “A”
47003 VALLADOLID
Teléfono: 983 33 31 27
FAX: 983 33 84 11
e-mail: [email protected]
web: http://fvcl.es
PARTICIPACIÓN EN LOS CAMPEONATOS DE ESPAÑA DE SELECCIONES
AUTONÓMICAS INFANTILES Y CADETES - VALLADOLID - 2015
Nombre y apellidos del deportista
Dirección
Código Postal
Localidad
D.N.I.
Tfno. casa / móvil
Fecha de nacimiento
E-mail
Centro o Club
AUTORIZACIÓN PATERNA
Don / Doña ___________________________________________________________________, con D.N.I. nº___________________,
domiciliado / a en ________________________________, dirección __________________________________________________,
con teléfonos _________________/___________________, actuando en representación legal (padre, madre o tutor) del menor
________________________________________________________________________________________________________
1. Autoriza a que el menor de edad citado asista a los Campeonatos de España de Selecciones Autonómicas 2015, que se celebrarán en Valladolid,
del 9 al 12 de abril de 2015.
2. Faculta a los responsables de los Campeonatos y de las Selecciones de Castilla y León para que realicen las gestiones oportunas, en caso de que el
deportista precisara tratamiento médico eventual, hospitalización o cualquier otro procedimiento necesario.
3. Asume la compensación de los gastos que se ocasionen por parte del deportista como consecuencia de roturas, desperfectos o daños que fueran
causados por éste.
4. Acepta la gestión, por parte de la FVCL, de los datos personales del deportista para fines administrativos, deportivos, de gestión de seguros, etc., así
como el uso de la imagen del mismo para fines de fomento del Voleibol y de promoción de las actividades de la FVCL.
_____________________________, ____ de ______________________ de 2015.
(Firma del responsable legal del deportista)
El/la deportista _______________________________________________________________________________, perteneciente al Club/Centro
____________________________________________________________________________________, acepta participar en los Campeonatos
citados anteriormente, así como, de forma especial, lo indicado en el punto número 4 anterior.
(Firma del deportista)
ASPECTOS MÉDICOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA:
El original de este documento deberá ser aportado por el deportista en el momento de su incorporación al hotel, el día 8 de abril, y deberá
recibirse anticipadamente en la FVCL, mediante e-mail ([email protected]) o fax (983338411), antes de las 14.00 horas del día 7 de abril.