Reactivación de servicios quirúrgicos Liliana More Paz Subdirección médica y de gestión clínica Problemas marzo 2020 1. Situación de pánico e incertidumbre 2. Poca información sobre la duración de la pandemia 3. Restricción a servicios ambulatorios por parte del estado 4. Poca disponibilidad de Recursos: EPP y Medicamentos 5. Aumento desmedido de costos en insumos básicos 6. Uso priorizado de UCI para pacientes respiratorios El reto… • • • • • • Mantener al máximo la operación asistencial NO Comprometer la seguridad de los pacientes NO Comprometer la seguridad del equipo asistencial Mantener la disponibilidad de recursos para pacientes respiratorios y de otras patologías Comprometer lo menos possible la facturación Cumplir el marco normativo emergente Por donde empezar? Estrategias institucionales generales Paquete con 40 estrategias de mitigación dirigidas a: • • • • Servicios asistenciales individualizados Áreas administrativas Pacientes y familiares Colaboradores Estrategias institucionales generales % OCUPACION POR AREA Alinear la actividad quirúrgica a la situación institucional monitoreando diariamente el nivel de alerta institucional donde la disponibilidad de UCI es el factor determinante ALERTA MINIMA 0-15% ALERTA LEVE 15-30% ALERTA MEDIA ALERTA GRAVE 30-70% >70% % DE OCUPACION UCI 1/2 COVID (15 CAMAS) % DE OCUPACION UCI PACIENTES CON COVID-19 (9 CAMAS) % DE OCUPACION UCI PACIENTES SIN COVID-19 (6 CAMAS) % DE OCUPACION HOSPITALIZACION PACIENTES CON COVID-19 (18 CAMAS) % DE OCUPACION HOSPITALIZACION PACIENTES SIN COVID-19 (N:43) ACTIVIDAD QUIRURGICA CIRUGIA MINIMO PACIENTES RIESGO DE UCI SOLO CIRUGIA QUE PODRIA TENIENDO PISOS NORMAL URGENTE Y REQUERIR EXCLUSIVOS NO PRIORITATRIA UCI COVID-19 DISPONIBLES Estrategias particulares Para los quirófanos Ruta diferencial para pacientes respiratorios y de otras patologías Revisión diaria y aprobación de la programación quirúrgica según nivel de alerta institucional toda urgencia considerada como cirugía en paciente potencialmente infectado modificaciones en la distribución y monitoreo de uso de EPP Ajuste de procesos Adecuación de las listas de chequeo quirúrgico tendientes a minimizar el riesgo de infección y detección de casos sospechosos Reasignación de funciones del personal para minimizar personal expuesto Simulacros de manejo de pacientes covid positivo en salas de cirugía Modificación de las rutas sanitarias de quirófanos Modificación de jornadas quirúrgicas y programación escalonada Fortalecimiento de las medidas de bioseguridad durante el embalaje y transporte de muestras de patología y similares prioridad a técnicas anestésicas locales y regionales Estrategias particulares Para los quirófanos Segmentación de quirófanos para pacientes respiratorios y de otras patologías Ajustes de dotación e infraestructura Implementación de una sala única para cambio de EPP Segmentación de las áreas de recuperación Dotación con videolaringoscopios y equipos de vía aérea difícil Suministro de cámaras para intubación orotraqueal Estrategias individuales para pacientes Revisión del protocolo de evaluación prequirúrgica de pacientes por anestesia e infectología Protocolos de manejo perioperatorio diferenciales (recuperación y traslado) Gestión integral del riesgo Estandarización de pruebas prequirúrgicas diagnosticas para covid-19 Tamizaje clínico de síntomas a las 72-48 y 24 horas antes de la cirugía Aplicación escala de riesgo ments * Concertación con los cirujanos y pacientes de las fechas tentativas de programación quirúrgica * Barrios AJ, Prieto R, Torregrosa L, Alvarez C, et al. Rev Colomb Cir. 2020; 35:302-21/Especial COVID-19 Escala MeNTS • • Con un puntaje mayor a 55 puntos es necesario diferir la cirugía Involucra recursos, alternativas de tratamiento, condiciones propias del paciente y la situación institucional Escala MeNTS Procedimiento Estancia Intra Hospitalaria Tiempo qx Anticipación solicitud Necesidad UCI postoperatoria Riesgo de sangrado Cantidad de especialistas Intubación necesaria para realizar el procedimiento (Probabilidad) Sitio quirurgico 1 2 3 4 5 Ambulatorio Hasta 23 horas 24 - 48 horas 48 horas - 3 días 4 días o más < 30 min 31-60 min 61-120min 121-180 min ≥ 181min Según ocupación 23 horas 24-48 horas 3 días > 4 dias Muy improbable < 5% 5-10% 11- 25 % ≥ 25% < 100cc 101 -250cc 251 -500cc 501-750 cc ≥ 750cc 1 2 3 4 >4 ≤ 1% 1-5% 6 -10% 11 -25% ≥ 25% Ninguno de los siguientes Cirugia Cirugia Cirugia abdominopelvica abdominopelvica abdominopelvica minimamente abierta, abierta, infraumbilical invasiva supraumbilical Otorrinolaringologia , cirugias del tracto gastrointestinal, Cx de torax Puntaje del procedimiento (7-35) PUNTAJE Escala MeNTS Enfermedad 1 2 Opción de Ninguno Disponible, < 40% tratamiento no disponible efectiva como cirugia quirúrgico. EFICACIA Opción de tratamiento no quirúrgico USO DE Significativament Algo peor RECURSOS / e peor / no aplica RIESGO DE EXPOSICIÓN Impacto del retraso de 2 semanas en el Significativament Peor resultado de la e peor ENFERMEDAD Impacto del retraso de 2 semanas en Significativament Peor dificultad / riesgo e peor quirúrgico Impacto del retraso de 6 semanas en el Significativament Peor resultado de la e peor ENFERMEDAD Impacto del retraso de 6 semanas en Significativament Peor dificultad / riesgo e peor quirúrgico 3 4 5 Disponible, 40 -60 % efectiva como cirugia Disponible, 60 95% efectiva como cirugia Disponible, igualmente efectiva Equivalente Un poco mejor Significativament e mejor Moderadamente peor Un poco peor Minimamente peor Moderadamente peor Un poco peor Minimamente peor Moderadamente peor Un poco peor Minimamente peor Moderadamente peor Un poco peor Minimamente peor Puntaje de la enfermedad (6 - 30) PUNTAJE Escala MeNTS Paciente Edad 1 < 20 años Enfermedad pulmonar (asma, EPOC, insuficiencias cardiacas) 4 51 - 65 años 5 > 65 años Ninguna Minimo (Uso inhaladores) > Minimo Apnea obstructiva del sueño No presenta Leve /Moderado sin CPAP Con CPAP Enfermedad cardiovascular (Hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, cetoacidosis diabética) No presenta Diabetes No presenta Inmunocomprometido No 2 21- 40 años 3 41-50 años Minimo Leve Moderado (Sin (1 (2 medicamentos) medicamentos) medicamento) Moderado Leve (Solo (Sin medicamentos vía medicamentos) oral) Moderado Síntomas (Fiebre, tos, dolor de No presenta garganta, dolores corporales, (Asintomático) diarrea) Exposición con personas COVID + (14 días) No Severo (≥ 3 medicamentos) > Moderado (insulina) Severo Si Probablemente Posiblemente no Probablemente Si Puntuación del paciente (8-40) Puntaje acumulado MeNTS (Procedimiento + enfermedad + paciente) PUNTAJE Pilares para la reactivación segura de los procedimientos quirúrgicos Resultados De mayo a diciembre de 2020 se intervinieron quirúrgicamente 1837 pacientes. Del total de procedimientos quirúrgicos realizados en el periodo el 47% fueron cirugías urgentes. Desde la implementación de las estrategias de reactivación de servicios quirúrgicos se realizaron 973 procedimientos quirúrgicos programados, equivalentes al 53% de las cirugías realizadas. Resultados En una muestra aleatoria calculada con un nivel de confianza del 90% y un margen de error del 10% se encontraron los siguientes hallazgos: Durante el periodo analizado, el 80% del tiempo, la institución mantuvo un nivel de alerta alto (niveles de ocupación de UCI superior al 70%) De acuerdo a esto, la indicación sería operar solamente los siguientes casos: • • Cirugía prioritaria y urgente Cirugía con mínimo riesgo de requerimiento de UCI garantizando disponibilidad de camas en pisos no COVID-19 De haber empleado el nivel de alerta como único parámetro para gestionar los quirófanos se habrían dejado de realizar 973 procedimientos. Resultados El puntaje promedio de la escala MeNTS obtenido por los pacientes de la muestra evaluada fue de 40 puntos, equivalente a pacientes de riesgo medio y solamente el 3.4 % de los pacientes obtuvo puntajes superiores a 55 puntos. Durante el periodo observado no se identificaron intervenciones quirúrgicas no urgentes realizadas en pacientes con infección por COVID-19, brotes de la infección en el personal asistencial de salas de cirugía ni ingresos no programados a UCI en el POP inmediato. Resultados A la luz de la muestra evaluada se evidencia un adecuado nivel de concordancia entre la evaluación integral de riesgos y la conducta de realizar, reprogramar o cancelar el procedimiento quirúrgico Conclusiones La evaluación integral de riesgos permite gestionar de una forma racional y fundamentada la actividad de los servicios quirúrgicos y los recursos institucionales en situaciones de emergencia excepcionales, sin comprometer la seguridad del paciente ni los equipos asistenciales. La implementación de un modelo de gestión integral de riesgos permite mitigar el impacto financiero de la disminución de los servicios quirúrgicos a la luz de un análisis juicioso de riesgos y beneficios para el paciente y el equipo asistencial durante situaciones de emergencia excepcionales.
