Fibrilación auricular detectada después de un ictus o ataque isquémico transitorio, un nuevo concepto clínico que desafía paradigmas actuales

Fibrilación auricular detectada después de un ictus o ataque
isquémico transitorio: un nuevo concepto clínico que desafía
paradigmas actuales
Sposato LA, Chaturvedi S, Hsieh CY, et al. Atrial Fibrillation Detected After Stroke and
Transient Ischemic Attack: A Novel Clinical Concept Challenging Current Views.
Stroke. 2022 Mar;53(3):e94-e103.
Cerca del 20% al 30% de los pacientes con ictus isquémico y ataques isquémicos transitorios (TIA)
tienen una fibrilación auricular conocida (KAF). Dentro de los 70% a 80% restantes sin arritmias
conocidas, hasta el 24% puede ser diagnosticado con una fibrilación auricular (AF) de nueva
aparición, teniendo un estimado de 1.3 a 1.5 nuevos casos de AF detectada después de un ictus o
TIA (AFDAS) globalmente cada año. El rol de la AFDAS como un mecanismo causal está disputado en
circunstancias específicas.
La edad está consistentemente asociada con un riesgo incrementado para AFDAS. Las mujeres
tienen un 49% más de probabilidades de ser diagnosticadas con AFDAS (OR 1.49, IC 95% 1.26-1.76).
Nomenclatura
La AFDAS fue introducida en 2017 como un nuevo término para reconocer un tipo específico de AF
que es detectada después de un ictus o TIA, y que puede ser paroxística o permanente, prevalente
o incidente, y que tiene características clínicas y pronósticas distintivas.
Clasificación del ritmo cardíaco en pacientes con ictus o TIA
El ritmo cardíaco en pacientes con ictus o TIA puede ser agrupado en tres categorías: (a) sin AF
(incluyendo ritmo sinusal y otras arritmias que no son AF); (b) AF conocida (KAF)—AF diagnosticada
antes de la aparición del ictus; y (c) AFDAS. Se define AFDAS como una AF detectada después de la
aparición de un ictus isquémico o TIA en pacientes sin KAF.
La distinción entre KAF y AFDAS se basa en diferentes marcos de tiempo de detección y
características clínicas y pronósticas. Los pacientes con AFDAS tienen un puntaje CHA2DS2-VASc
menor, menor prevalencia de comorbilidades vasculares, una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (LEVF) más alta, y un menor diámetro auricular promedio comparado con aquellos con
KAF. En promedio, los casos de AFDAS tienen menor sustrato cardíaco que KAF. El involucro de la
corteza de la ínsula, un desencadenante de cambios cardíacos neurogénicos, se asocia con la
detección de AFDAS, y es más frecuente en ADFAS que KAF. En comparación con KAF, la AFDAS
puede ocurrir en pacientes con ictus o TIA con perfiles vasculares menos graves, corazones
estructuralmente sanos ,y en algunas ocasiones, es desencadenada por fenómenos neurogénicos.
Fisiopatología cardiogénica y neurogénica
Conceptualmente, se considera que la AFDAS puede aparecer por la interacción de dos fuerzas:
cardiogénica y neurogénica.
Factores cardiogénicos y neurogénicos
Los pacientes con factores de riesgo cardiogénico que llevan a AFDAS probablemente tenga un
grado sustancial de cardiopatía atrial y factores de riesgo vascular. Pueden tener episodios de AF no
diagnosticada antes de la aparición del ictus, continuando sin diagnosticarse hasta que los pacientes
se someten a monitorización cardíaca prolongada (PCM) posterior al ictus.
Los mecanismos neurogénicos han sido reconocidos como parte del recientemente descrito
síndrome ictus-corazón. Los factores neurogénicos incluyen mecanismos autonómicos e
inflamatorios que desencadenan focos ectópicos que envían descargas en el plexo ganglionar y, en
etapas tardías, mecanismos de reentrada relacionados con lesión cardíaca inducida por ictus (SIHA).
Modelos animales han demostrado el desarrollo de disfunción endotelial en la aurícula derecha,
inflamación y fibrosis, de manera temprana después de la inducción de ictus isquémicos insulares.
Por lo tanto, el desarrollo de AF neurogénica después de un ictus no solo tiene un componente
fisiológico (disfunción autonómica e inflamación), sino que también pareces ser explicada por un
incremento súbito de la gravedad del sustrato en la aurícula izquierda (inducido por el ictus), que
ha sido descrito como SIHI. La AFDAS puede ocurrir en ausencia de enfermedad cardíaca clínica o
ecocardiográficamente evidente, como consecuencia de mecanismos neurogénicos.
Diagnóstico de la AFDAS
Predictores de AFDAS
Aún está por determinarse la mejor estrategia de tamizaje para AFDAS en pacientes con ictus
isquémico y TIA. Los biomarcadores más consistentemente asociados con el diagnóstico de AFDAS
son edad, dilatación de la aurícula izquierda, incremente de pépticos natriuréticos cardíacos, y
complejos auriculares prematuros. La medición de troponinas se recomienda en las actuales guías
de prevención de ictus y se realiza como parte del abordaje diagnóstico en la mayoría de los centros
neurológicos. Una elevación de más del 20% en troponina cardíaca en los días después medida basal
realizada al ingreso se ha descrito como un patrón de “incremento y caída”, que se asocia con
involucro de la corteza de la ínsula. Este patrón constituye un biomarcador candidato prometedor
para diferenciar las contribuciones cardiogénicas y neurogénicas de la AFDAS.
Umbral mínimo de duración de la AF para el diagnóstico de AFDAS
Las arritmias cardíacas con las características electrocardiográficas de AF deben durar más de 30
segundos para ser consideradas AF. Sin embargo, esto no ha sido suficientemente validado y no ha
sido ampliamente aceptado por neurólogos vasculares. Los neurólogos vasculares son dos veces
más propensos a aceptar un paroxismo de AF menor de 30 segundos como prueba de AF porque la
detección de AF de muy corta duración puede no implicar el mismo riesgo de ictus como una FA de
30 segundos en la población general. La AFDAS con menos de 30 segundos de duración es altamente
prevalente en pacientes con ictus, y componen el 52% (IC 95%, 36%-66%) de todas las AF
diagnosticadas después de un ictus.
AFDAS y riesgo de ictus recurrente, muerte y demencia
Espectro de riesgo embólico de la AFDAS
El riesgo embólico de la AFDAS puede ser entendido como un gradiente definido por la prevalencia
de comorbilidades vasculares y la gravedad de la cardiopatía atrial. De hecho, la elevación de
péptidos natriuréticos y la dilatación de la aurícula izquierda, marcadores confiables de cardiopatía
auricular avanzada, son fuertes predictores de riesgo de ictus en pacientes con AF. La contribución
de mecanismos no cardioembólicos, como la aterosclerosis carotídea o la enfermedad de pequeño
vaso pueden jugar un rol en pacientes con AFDAS de alto riesgo que tienen un mayor conglomerado
de factores de riesgo.
Aunque algunas AFDAS pueden implicar un riesgo relativamente bajo de recurrencia de ictus, su
detección requiere un seguimiento cercano y el manejo médico de los factores de riesgo para evitr
su progresión a AF de mayor riesgo.
AFDAS y riesgo de ictus recurrente
La AFDAS tiene significativamente menor riesgo de ictus recurrente que la KAF. Sin embargo, la
AFDAS se a asociado con riesgo doble de ictus recurrente comparado con pacientes que no tienen
AF (HR 1.98, IC 95% 1.50–2.59).
AFDAS y riesgo de muerte
El riesgo de muerte en pacientes con AFDAS es similar a KAF. Se ha encontrado un 60% más rieso
de muerte en AFDAS comparado con pacientes sin AF (HR 1.60, IC 95% 1.38-1.85).
AFDAS y riesgo de demencia
Comparado con pacientes sin AF, la AFDAS se ha asociado con un riesgo incrementado de demencia,
independientemente si es diagnosticada durante la hospitalización por ictus (HR 1.78, IC 95% 1.512.10), o en el contexto ambulatorio (HR 1.74, IC 95% 1.47-2.05).
El rol de la anticoagulación en pacientes con AFDAS
Los anticoagulantes orales se han asociado con un 41% menor riesgo de ictus recurrente y un 29%
menor riesgo de muerte en pacientes con AFDAS, sin diferencias en la incidencia de hemorragia
intracerebral. También han sido asociados con un 40% menor riesgo de demencia incidente en
pacientes con AFDAS e ictus isquémico de primera vez. Estos datos fueron obtenidos a partir de
estudios en donde la AFDAS fue diagnosticada con una monitorización Holter de más de 48 horas.
El rol de los anticoagulantes en la reducción del riesgo de ictus recurrente en AFDAS detectada por
PCM es menos claro.
Conclusiones
La evidencia sugiere que la AFDAS es diferente de la KAF y posiblemente conlleva un menor riesgo
de ictus, lo cual se explica por un gradiente de riesgo embólico determinado por la interacción de
factores cardiogénicos y neurogénicos. El patrón de práctica clínica prevalente es que los pacientes
con AFDAS reciban anticoagulantes orales a menos que esté contraindicado. Los pacientes con ictus
embólicos de causa desconocida, especialmente aquellos con otros biomarcadores (dilatación de la
aurícula izquierda, bloqueo auricular, alta carga de complejos auriculares prematuros) deben ser
considerados para el tamizaje de AF.
Elaboró: Dr. Emmanuel Solorza R2MI