Universidad Autónoma de Chile Facultad de Enfermería Sede Providencia PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Realizado por: Kayla Hernández Docentes a cargo: -Pablo Sandoval -Giselle Boré Realizado el 03/11/22 Ciudad de Santiago de Chile. Índice Introducción…………………………………………………………………….........página 3 Marco Teórico………………………………………………………………………..página 4 Valoración…………………………………………………………………………….página 10 Conclusión……………………………………………………………………………página 20 Bibliografía……………………………………………………………………………página 21 Introducción Se ha relacionado la presencia de alteraciones cromosómicas como la deleción del cromosoma 10 y la Craneosinostosis como posibles culpables del retraso en el desarrollo psicomotor en infantes. Uno de estos casos es el de Joaquín, un paciente de CONIN cuya historia clínica será desenglosada más adelante. Primero se considera relevante para obtener un mayor entendimiento de la situación que se defina apropiadamente lo que significa una deleción del cromosoma 10. La monosomía distal 10q está asociada con una deleción subterminal 10q con un punto de ruptura en 10q25 o 10q26, lo que da como resultado una monosomía parcial del gen ubicado en esta región. La mayoría de los casos informados involucran deleciones terminales de novo que resultan de una recombinación homóloga no alélica anormal durante la meiosis. No hay signos clínicos específicos asociados con esta anomalía cromosómica. Las características craneofaciales incluyen hipertelorismo, estrabismo, un puente nasal ancho o prominente y orejas de implantación baja que están hacia atrás. La hipotonía es común, y en algunos casos se ha informado extensión articular limitada y escoliosis temprana. Los defectos cardíacos no fueron un hallazgo constante y variado, incluido el conducto arterioso persistente, el defecto del tabique ventricular, la tetralogía de Fallot y el tronco arterioso. Las anomalías genitales se observan principalmente en hombres e incluyen testículos no descendidos, micropene y válvulas uretrales posteriores. En las mujeres, el agrandamiento de la vejiga puede ocurrir debido a una disfunción cervical, que puede ser evidente antes del nacimiento. Se han informado varios casos de anomalías genitales graves (genitales externos oscurecidos). El retraso psicomotor (a menudo descrito como leve) estuvo presente en todos los casos notificados (INSERM US14—TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS, s/f) Marco Teorico Paciente procedente de Hospital Sotero del Rio, donde estuvo hospitalizado desde el 17/02/2020, con antecedente de RNPT de 25 semanas, displasia broncopulmonar no oxigeno dependiente, desnutrición crónica y otras patologías asociadas. Se encontraba en seguimiento de forma ambulatoria por Equipo de Prematuros y NANEAS, sin redes de apoyo y factores de riesgo social (madre usuaria de drogas activa, previamente en hogar de rehabilitación, que abandonó de forma voluntaria), y apoyo de equipo de hospitalización domiciliaria por desnutrición severa. Es evaluado el 17/02/2020 de forma ambulatoria por Equipo de Prematuros y Nutricionista de NANEAS con peso de 6930g (previo 7100g), por lo que se decide hospitalizar en Cuidados Especiales para estudio y manejo de desnutrición hasta su posterior traslado a Conin. En relación al ámbito nutricional se inició con un régimen hipercalórico para inducir un balance energético positivo y recuperar estado nutricional. Con selección de proteínas de AVB para asegurar la utilización biológica de éstas, favorecer el crecimiento del menor, fortalecer sistema inmunológico e ingesta segura de aminoácidos esenciales. Vía de alimentación por GTT, debido a trastorno de la alimentación de variante sensorio conductual en tratamiento. ALIMENTACIÓN ACTUAL: VÍA GTT x Bolo lento ● NIDO S/L 20% 220cc + MD 5% x 3 veces al día ● Papilla 250 cc + aceite 8cc + Puré de frutas 150cc + MD 4% vía GTT x 2 veces al día. ● Agua 250cc para hidratación y barrido. ALIMENTACIÓN NUEVA: VÍA GTT por Bolo lento ● NIDO S/L 20% 220cc + MD 5% x 3 veces al día (6:00 - 14:45 - 21:00) ● Papilla 250 cc + aceite 10cc + Puré de frutas 150cc vía GTT x 2 veces al día (10:45 -17:15) ● Agua 250cc para hidratación y barrido. Según la evaluación nutricional, Joaquín disminuyó 20g en 14 días, es decir, 1,4 g/d. Se observa un aumento del 0% según lo esperado para su edad y mantiene su estado nutricional de riesgo de desnutrir con talla normal baja para la edad. Debido a bajo stock de maltodextrina en el centro se decide modificar la alimentación con un aporte de 1538 kcal/día (117 kcal/kg de peso real), y 54.5 g/d (4,2 gr/kg de peso real) de proteínas. En relación a los micronutrientes, se cubren todos a través de la alimentación por sobre el 100%, a excepción de la vitamina D, por lo que se recomienda suplementar con Vitamina D debido a la baja exposición solar. Se elimina MD en postre y se aumenta aceite en papilla, debido a que MD no se encuentra disponible en el centro, por lo que se espera reincorporar el módulo calórico cuando exista stock. A raíz del reciente cambio en la administración del centro se han producido reiterados problemas con relación al agotamiento o mala función de los recursos ofrecidos por el centro a sus trabajadores y pacientes. El Paciente al momento ingresar al centro presentaba trastornos de alimentación, con episodios eméticos a repetición, por lo que se decidió instaurar SNG y alimentación exclusiva por SNG desde su ingreso, recibiendo omeprazol con medidas antirreflujo. Para junio 2020 presentaba alimentación por bomba de alimentación y medicamentos por SNG, esomeprazol 5mg cada 12 horas, pero persistían los episodios eméticos, en momentos autoinducidos. Se presenta el caso a cirugía para plantear el cambio a GTT, el 09/06/2020 se le realiza una Rx EED, descartando episodio de reflujo. En control del 12/08/2020 se evaluó por persistencia de episodios eméticos posterior a la colocación de GTT el 17/07/2020, revisando en radiografía esófago, estómago y duodeno indicando: ángulo de Treitz en situación baja. Hallazgo que puede estar en contexto de malrotación intestinal, solicitando complementar con ultrasonido para control. El 01/09/20 se realizó Transito de intestino delgado, que impresiona reflujo gastroesofágico, tránsito gástrico y duodenal enlentecido. Ecografía abdominal y pelviana: signos de nefropatía médica bilateral. Dilatación bilateral de la pelvis renal. En vista de persistir con síntomas de náuseas y emesis, el 27 /08/20 se decide realizar cambio de fórmula a aminoacídica, obteniendo mejoría de síntomas. Se realizó control el 10/09/2020 manteniendo fórmula elemental, manteniendo esomeprazol, y control en 1 mes. El 21/09/2020 con laboratorio control se evidenció disminución de episodios eméticos, por lo que se mantiene conducta. El 27/04/2021 indicando realizar contraprueba con proteína de leche de vaca en forma gradual y observar tolerancia. Controlando en 6 meses. Acude el 07/06/2021 por persistencia de episodios eméticos, mantienen formula elemental y prueba con eritromicina. El 06/07/2021 acude a control sin cambios al uso de eritromicina. Mantiene formula elemental suspende eritromicina, mantiene esomeprazol, indica repetir EED y control al tener resultados. El 29/07/2021 mantiene 1-2 vómitos al día, deposiciones normales, EED 27/07/2021 no se observó hernia hiatal ni reflujo gastroesofágico. Estómago de ubicación infra diafragmática, flexible, adecuado vaciamiento en tiempo normal. Marco duodenal de relieve mucosa y calibre normal, con ángulo de treitz en posición más baja que lo habitual, con el resto de las asas proximales de distribución normal y un transito duodenal normal, mantienen indicación y asocian apetrol. El 25/08/2021 manteniendo episodios eméticos en menor cantidad, por lo que mantiene indicación 11/042022 evaluado en policlínico de gastroenterología, quien medico indica APLV resuelta, control en 1m con resultados de laboratorios. El 02/05/2022 quien se encuentra bajo estudio de síndrome emético, por lo que deja de indicación alimentación por gtt ante presencia de vómitos, estimulación VO con fonoaudióloga, control en 3meses, paraclínicos realizados el 25/04/2022 sin alteraciones Como antecedentes quirúrgicos tenemos que se planteó caso a cirugía el 15/06/2020 para realizar GTT, por lo que se discutió y el 09/06/2020 re realizo Rx EED, descartando episodio de reflujo, por lo que se realiza GTT sin Nissen. El 17/07/2020 se realizó gastrostomía endoscópica percutánea, con técnica de push, sin incidentes. El 09/09/2020 se tomó muestra de secreción purulenta de GTT con reporte de Pseudomona aeruginosa, tratada con ciprofloxacino por 14 días, sin complicaciones. Evaluado en 02/12/2020 por cambio de botón, el cual queda pendiente. Joaquín presenta una alteración a nivel maxilofacial, la cual el 30/10/2020 lo lleva al Hospital Sotero del Rio a solicitar pase operatorio de pediatría, se gestiona la discusión en equipo, y en una eventual resolución quirúrgica, se decide un avance fronto-orbitario y remodelación craneal, tras lo cual indican que avisaran al tener pase quirúrgico. El 19/03/2021 se indica resolución en base a avance fronto orbitario y remodelación craneal en conjunto con neurocirugía. El 08/04/2021 se ingresa en Hospital Sotero del Rio, para intervención quirúrgica, paciente presenta desaturación persistente post intubación, sin cambios hemodinámicos, presentando desaturación persistente pese a manejo por anestesia, por lo que se suspende cirugía, trasladándose a UPC intubado, y siendo extubado en horas de la tarde, con apoyo de Bipap. El 13/04/2021 se intuba de forma programada para cirugía de craneosinostosis, evolucionando a espasmo bronquial severo, mala entrada de aire, llegando a requerir en VMI FiO2 hasta 80%, respondiendo a ventilación con ambú y set de salbutamol con buena respuesta, ameritando atenciones kinésicas y aspiración de TET, posterior se extuba y se pasa a Bipap, Cpap y naricera el mismo día, con disminución gradual de requerimientos de oxigeno hasta suspender. Por lo que Dr Requena informa a la madre que no se realizara intervención quirúrgica, sacándolo de lista de espera quirúrgica. El 18/06/2021 mantiene vigilancia y orden de No operar. El 06/08/2021 solicita evaluación por neuroftalmologia y evaluación por Dra. Cataldo INCA. Situación sin cambios. Debido a su antecedente de hipocortisolismo e hipotiroidismo, se decidió mantener dosis de Cortisol y suspensión de Levotiroxina. Posteriormente en control en el servicio de hospital Sotero del rio se le realizan pruebas tiroideas, que resultan en TSH 1.64 y T4L 8.8 (Normales para la edad). Debido a esto se establece que el próximo control de exámenes sería el 16/03/2020. En epicrisis se reporta que en caso de enfermedad leve (resfrío, vómitos, diarrea o fiebre baja) doblar dosis de hidrocortisona mientras dure el cuadro. En caso de cuadros moderados- severa consultar a urgencia y dar dosis de estrés de hidrocortisona entre 50-100mg/m2SCT/día Fue evaluado vía online el 30/06/2020 por lo que se realizó paraclínicos que se encontraban en rangos normales, se mantuvo dosis de hidrocortisona con indicación en caso de enfermedad Leve: hidrocortisona 6 mg a las am y 6 mg a las 4 pm Moderada: hidrocortisona 5 mg cada 6 horas VO o EV en caso de vómitos o diarrea Grave: Hidrocortisona 10 mg cada 8 horas EV El 20/10/2020 fue evaluado en HLCM manteniendo dosis de hidrocortisona y reevaluación en marzo 2021. Evaluado el 21/07/2021 con respecto a hipocortisolismo indican disminuir dosis de hidrocortisona, solicitando rx de carpo + eco testicular. Paciente evaluado el 03/03/2022 quien informa que dado valores de laboratorios sin alteraciones no requiere uso de levotiroxina ni hidrocortisona, se mantiene control según plan correspondiente El día 04/08/2022 es evaluado por el servicio de endocrinología infantil, con hidrocortisona suspendida desde marzo 2022 con cortisol basal 11, así mismo medico reporta gran mejoría de talla, actualmente con talla normal baja, sin evidencia de hiperandrogenismo. Control para el mes de marzo 2023 con EO, según ello considerar estudio de andrógenos. BRONCOPULMONAR Antecedente de DBP oxigeno dependiente suspendido el 02/01/2020 por saturometría nocturna normal. Llega con tratamiento de montelukast y fluticasona. Durante curso de sintomatología respiratoria Alta el 16/03 se toma panel viral que resultó negativo. Desde su ingreso en marzo 2020, presentó episodios de desaturación nocturna que mejoraban con el aporte de oxígeno 0.5Lx´, se realizó saturometría nocturna, con niveles normales, por lo que se decidió retiro de oxígeno, el cual ha tolerado sin desaturación, ni episodios de síndrome bronquial obstructiva. Pendiente evaluación por especialista, en vista de situación de contingencia COVID El 26/10/2020 en HLCM se evalúa con antecedente de saturometría 16/03/2020 normal y sin nuevos episodios respiratorios, indican mantener rehabilitación integral, suspender fluticasona y montelukast, mantener cetirizina permanente, se solicitan inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias y test del sudor para próximo control, En contexto de SBO leve fue tomado panel de PCR COVID 19 el 13/11/2020, con resultado negativo, y evolución clínica satisfactoria. El 18/02/2021 encontrándose en buenas condiciones solicitan exámenes para próximo control, indican suspender cetirizina y colocar vacuna de influenza anual. Acude a control el 22-06-2021 sin presentar cuadros respiratorios, no se realiza test de sudor en varias oportunidades por falta de sudor, indican salbutamol sos, y control en 6 meses. A raíz de infección por VRS se hospitaliza en HLCM con Dx SBO severo por VRS desde el 04/09/2021 al 14/09/2021. El día 12/11/2021 es evaluado quien indica salbutamol SOS, control con Broncopulmonar en 3meses CADIOLOGÍA Fue evaluado en 19/03/2021 en antecedente de CIV muscular pequeña restrictiva, sin contraindicación para ser sometido bajo anestesia general, con profilaxis de endocarditis. RENAL Ha presentado episodios de ITU a repetición, tiene pendiente estudio con uretrocistografía. Se realizó ecografía en marzo 2020 la cual muestra asimetría renal y sospecha de Nefrocalcinosis incipiente. Evaluado en HLCM el 02/10/2020 por antecedentes de ecografía que reporta nefropatía medica bilateral. Dilatación bilateral de la pelvis renal, por lo que se indica suspender cefadroxilo, medidas de nefroprotección, no usar medicamentos antiinflamatorios, control en 3 meses con exámenes El 27/04/2021 acude por control evaluando exámenes de orina y sangre normales, indicando control en 6 meses con ecografía renal y vesical. Reporto ecografía abdominal realizada el 25/04/2022 signos de nefropatía medica bilateral, asimetría de tamaño renal con menor tamaño del riñón izquierdo. Contenido fecal de aspecto solido en recto sigmoide Eco tomografía renal y vesical 29/06/2022: Signos de nefropatía medica bilateral, asimetría del tamaño renal con menor tamaño del riñón izquierdo. Leve dilatación de la pelvis renal izquierda El día 20/07/2022 es evaluado por Nefrología infantil en el HLCM, quien suspende amlodipino y así mismo solicita control de presión arterial en 3meses (octubre 2022) con examen de orina. NEUROQUIRURGICO En seguimiento por equipo para cirugía de craneosinostosis. Pendiente definir mejor momento de resolución. El 29/07/2020 fue evaluado por INCA por episodios eméticos persistentes, solicitando realizar TAC y evaluación por NOF para decidir conducta. Se realizó TAC de Cráneo el 31/07/2020 concluyendo craneosinostosis compleja sin evidencia de hipertensión Endo craneana. Se mantiene conducta de vigilancia. El 19/03/2021 se indica resolución en base a avance fronto orbitario y remodelación craneal en conjunto con maxilofacial. Se realiza tele reunión con Dra. Cataldo INCA el 27/08/2021 refiere que TAC según las imágenes no se evidencia deterioro en cuanto al espacio subaracnoideo; además de su plagiocefalia izquierda, se agrega cierre de sutura sagital. Por lo que solicita realizar RM cerebral con cupo en UCI para el estudio. Se realiza Resonancia magnética sin incidentes en el INCA, donde arroja craneosinostosis multisutural, incremento de la señal de la sustancia blanca periventricular, de predominio periatrial bilateral. Considerar una leucomalacia periventricular. NEUROLOGIA Evaluado en HLCM el 20/10/2020 indicando mantener terapias multidisciplinarias y control en 4 meses. El 03/02/2021 evidenciando que no hay deterioro neurológico, sin movimientos anormales, sin ataxia de tronco, no hay estigmas neuro cutáneos, ni signos sugerentes de disrafias, indicando mantener terapias multidisciplinarias a espera de pronta cirugía de craneosinostosis. Se realiza control el 20/07/2021 por telemedicina, exponiendo situación persistente de episodios eméticos por lo que se plantea descartar HTEC con TAC de cráneo que informa secuela de craneosinostosis coronal izquierda y sagital, asociada a signos de hipertensión crónica intra craneana, por lo que se insiste en reevaluación urgente por neurocirugía. OFTALMOLOGICO Con antecedente de estrabismo y enoftalmos con indicación quirúrgica ambulatoria. Pendiente resolución. El 01/03/2021 por contexto de estrabismo, se indica parche ocular alternado 2 horas, y control en 3 meses. Control 25/08/2021 por vicios de refracción mantiene lentes y parche ocular, sin cambios en las indicaciones. NEUROFTALMOLOGIA En vista de mantenerse con episodios eméticos posterior a la colocación de GTT, se solicitó evaluación el 24/08/2020 por antecedente de craneosinostosis; concluyendo que hay distopia orbitaria, resto del examen NOF dentro de parámetros normales. Evaluado el 13/08/2021 con examen sin cambios al año anterior, y sin signos de hipertensión intra craneana FONOAUDIOLOGIA Actualmente Joaquín mantiene vía enteral, sin embargo, se ofrece constantemente postre vía oral, el cual eventualmente recibe. Debido a los aislamientos del ultimo mes, disminuye el ritmo de terapias, por lo que en conjunto con terapeuta ocupacional se potenciarán sesiones abarcando variante sensorial y conductual con el propósito de retomar alimentación mixta. En cuanto al desarrollo del lenguaje se mantiene sin avances significativos, mantiene atención por periodos que le permiten interactuar y participar de actividades planteadas. Mantiene imitación de palabras bisilábicas simples, en actividades es posible apreciar mayor tolerancia respecto a la toma de turnos. Evaluación por fonoaudiología en el HLCM el día 21/04/2022 quien sugiere mantener control en CONIN con equipo multidisciplinario, por lo que no justifica mantener control en el HLCM ya que se encuentra con sesiones constantes. De ser necesario comunicarse directamente con fonoaudiología UROLOGIA En vista de antecedente de testículo no descendido, se realizó ecografía testicular el 01/09/2020 indicando testículo no descendido bilateral. Pequeña imagen ecogénica para testicular izquierda, que pueda corresponder a hidátide torcido, no reciente. Evaluado el 11/09/2020 por ambos testes en conducto inguinal, que se logra bajar a raíz escrotal con tensión, pene sin fimosis, con adherencias BP leves; solicitando evaluación por anestesia, uretrocistografía miccional, mantener quimioprofilaxis para realizar acto quirúrgico El 20/01/2021 se realizó descenso y orquidopexia bilateral sin incidentes, indicando manejo de dolor con paracetamol e ibuprofeno. Se realizó control postquirúrgico el 04/02/2021 sin complicaciones. Se evalúa control 2 meses de post operatorio de descenso testicular, simétricos, sin lesiones palpables. GENETICA Se recibió llamada mayo 2020, por genetista de hospital Sotero del Rio en Julio 2020 para saber estado de salud. Se mantienen indicaciones Evaluado de manera presencial por Genética Sótero del Rio el 05/01/2021 indicando malformaciones congénitas múltiples sin diagnóstico etiológico, solicitando rescatar resultado de cariotipo de ambos padres. En relación a su retraso del desarrollo psicomotor se le realizó una evaluación psicomotora con la finalidad de evaluar posibles avances, en el área de motricidad se apreciaron mejorías en el área de motricidad, se observa mayor perfeccionamiento en cuanto al desarrollo de marcha independiente, logrando ampliar sus posibilidades de experimentar y satisfacer sus necesidades de exploración con su entorno. En movimiento, se observa mejoría en su asimétrica postural, coordinación y aumento paulatino de equilibrio, y cambio de velocidades. En cuanto a su intensión manipulativa, es más permanente, logrando ejecutar movimientos motores gruesos y finos, toma elementos utilizando como estrategia movimiento de rastrillo causando efecto en ellos. Logra realizar patrones motores sencillos donde involucran diferentes destrezas de fuerza y desplazamiento, relacionados con tareas motrices básicas y con juegos individuales y colectivos de organización simple de esquemas. Persevera en la realización de sus actividades, buscando los medios adecuados que le permitan concluir los proyectos que inicia, como, por ejemplo: (colocar sus zapatos,). Realiza circuitos simples, aumento en su fuerza al momento de arrastrar elementos. Por otro lado, en el área de coordinación se visualizó un mayor control de prensión voluntaria, avances en el desarrollo de la coordinación necesaria para satisfacer sus intereses de exploración. Se observa alternancia de posturas y movimientos tales como: trepar, lanzar objetos, hacer rondas, demostrando un control gradual de su cuerpo. Aumento en el control de equilibrio observándose al participar en actividades de juego y exploración. Sigue con su vista objetos que pasen por frente de su campo visual, se observa coordinación de movimientos desarrollada para conseguir manipular objetos y busca efecto en ellos. Preferencia de lateralidad derecha pero aún no definida. Logra encajes simples, recepciona y lanza pelota sin direccionalidad. Finalmente, en el área de lenguaje se manifestó un retraso significativo en lenguaje verbal, puesto que emite de manera clara palabras con significado (tía, no ,si , mas , mamá) a través del llanto y algunos gritos es como se comunica, realiza contacto visual, risa social y demanda atención de adultos significativos. Se observa emisión de sonidos silábicos, a través de gestos y expresiones corporales es como se comunica. Intención comunicativa varía según estímulos que reciba para que esta sea permanente. Interactúa con pares y adultos significativos a través de gestos y vocalizaciones, utiliza onomatopeyas en actividades como forma de respuesta en actividades al momento de observar una imagen, sigue intrusiones sencillas tales como: toma, dame, ven, vamos y las ejecuta de manera correcta, incluso algunas más complejas donde involucrar ejecutar acciones relacionadas a su rutina diaria. El resultado obtenido en evaluación es: RETRASO, CON AVANCES EN MOTRICIDAD Y COORDINACIÓN. VALORACIÓN I. Datos biográficos del paciente: Nombre: Joaquín Godoy Manríquez Edad: 4 años 0 meses 17 días Peso: 13,120 kg Talla: 97.1 cm Sexo: Masculino Antecedentes Mórbidos: I. A. Antecedentes Perinatales: Recién nacido Pre término de 25 semanas AEG Peso al nacer 875 gramos Talla al nacer 34cm CC. 25.5cm EMH (enfermedad membrana hialina) 1 dosis surfactante Ventilación mecánica 23 días, CPAP 27 días NAF 33 días Consumo materno de drogas durante el embarazo B. Antecedentes Patológicos: RNPT 25 semanas AEG Síndrome deleción 10q terminal Displasia broncopulmonar con suspensión de O2 domiciliario en Enero/2020 CIV membranosa mínima de alta Hipocortisolismo e Hipertiroidismo en seguimiento por Endocrinología Craneosinostosis en seguimiento por neurocirugía y maxilo facial ITU a repetición. Sin estudio de uretrocistografía Estrabismo. Hospitalizaciones previas múltiples: prematurez, sepsis foco urinario, neumonía. Desnutrición Crónica Microcefalia Severa Gastrostomía endoscópica percutánea. C II. Diagnósticos actuales: 1. Observaciones de Hipertensión Arterial 2. Sindrome emético - Observaciones por Alergia a la Proteína de la leche de vaca. Transito enlentecido 3. Síndrome deleción 10 Q terminal 4. Hipocortisolismo e hipertiroidismo. 5. Craneosinostosis. - Observación de Hipertensión endo craneana crónica. 6. Microcefalia severa. 7. CIV membranosa mínima. 8. Trastorno de la alimentación. 9. Trastorno del lenguaje moderado. 10. Reflujo gastroesofágico 11. Estrabismo 12. Enoftalmos 13. ITU a repetición 14. Observaciones de enfermedad renal crónica. 15. Nefrocalcinosis incipiente 16. Retardo del desarrollo psicomotor 17. Infección en GTT por Pseudomona Aeruginosa tratada en septiembre del 2020. 18. Displasia Broncopulmonar con oxígeno suspendido en enero del 2020 19. RNPT 25 semanas AEG 20. RNPT 25 semanas 21. Criptorquidia bilateral resuelta 22. Consumo materno de drogas durante el embarazo. - III. Indicaciones clínicas: - Posición antirreflujo - Control de signos vitales - Regimen alimenticio por Nutricionista - Estimulación multidisciplinaria por kinesiología, fonoaudiología, Terapia Educacional y Educadora de párvulo. - Hidrocortisona 3 mg (AM) 2 mg (PM) por GTT - Amlodipino 2,5 mg cada 24 horas por GTT - Fluticasona 125 mg 1 puff cada 12 horas - Apetrol 2,5 ml cada 12 horas por GTT - Esomeprazol 5 mg por GTT cada 12 horas - Cetirizina 10 gotas al día por GTT - Parche oclusivo por 6 horas diarias alternado. IV. Signos vitales -FC: 100x -FR: 25 -PA: 122/77 -Temperatura: 36,4 -Sat O2/FiO2: 98% V. Examen Físico General Paciente en buenas condiciones generales, posición activa, sin alteraciones. Se encuentra consciente, inquieto y risueño. Pupilas isocoricas y reactivas al estímulo, ojo izquierdo cubierto con parche ocular. A la auscultación murmullo pulmonar presente, sin presencia de ruidos agregados. Piel de turgor normal, no se palpan adenopatías, indemne. Presenta GTT #16 en zona abdominal con zona periostomal indemne, sin signos de granuloma y con escasa secreción serosa. Presencia de pulsos periféricos normales. VI. Examen Físico Segmentario Estado General: En buenas condiciones generales, cooperador Conciencia: vigil, reactivo, responde a estímulos. Hemodinámia: estable, afebril Piel y mucosas: limpias, hidratadas, rosadas, bien perfundidas, indemne. Cabeza/ facie/ pupilas: presencia de Craneosinostosis, tranquilo, pupilas isocoricas. Vía aérea/ secreciones: permeable, murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados, ausencia de tos o coriza. Cuello/ tórax: sin adenopatías palpables, tórax simétrico y expansible. Abdomen: blando, depresible e indoloro, ruidos hidroaereos positivos, sonda GTT permeable in situ. ESS/piel: movilidad y fuerza conservada, piel indemne. EEII/pulsos/piel/talones: movilidad y fuerza conservada, pulsos presentes y piel indemne. Zona sacra: indemne Tolerancia regimen: alimentación por GTT a bolo lento con buena tolerancia, ausencia de emésis Drenaje/sonda: sonda de GTT in situ, permeable. Genitales: masculinos, indemnes. Diuresis/Deposiciones: Diuresis y deposiciones positivas durante el turno en que se realizó la examinación. VII. Análisis de Enfermería Necesidades básicas NECESIDAD Respirar normalmente Comer y beber adecuadamente DATOS NORMALES DATOS ALTERADOS Saturación dentro de rango, sin uso de musculatura accesoria, murmullo pulmonar presente. Joaquín requiere de GTT para alimentarse. Existe poca estimulación para reingresar vía oral. DATOS AUSENTES RELEVANTES ALTERACIÓN DE LA NECESIDAD Requiere uso de pañales por ausencia de control de esfínter Eliminar desechos corporales Requiere de apoyos para movilizarse, no es capaz de recorrer distancias sin apoyo. Moverse y mantener una postura adecuada Sueño y reposo Patrón de sueño normal. Seleccionar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse Mantener Temperatura temperatura dentro de rangos corporal en un normales. intervalo normal ajustando la ropa y modificando el entorno Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado y proteger piel Evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otros Incapacidad para vestirse o secarse solo con la toalla. Joaquín presenta GTT, lo que lo hace propenso a padecer complicaciones relacionadas a su pérdida de integridad cutánea. Joaquín debe tener puesta su contención porque en múltiples ocasiones a tratado de subir a la cima de la cuna y salirse. Chaleco de contención no logra contenerlo apropiadamente por mal estado del mismo. Se requiere el uso de guantes o panty medias. Retraso del desarrollo que le impide comunicarse con algo más allá de monosílabos. Comunicarse con los demás en la expresión de las emociones No evaluado Creencias/valores Joaquín presenta conductas que lo ponen en riesgo. Como por ejemplo el subirse a la cuna o el oponerse a que se le realicen procedimientos necesarios para su salud. Trabajar/ realizarse No evaluado por situación de aislamiento. Recrearse No evaluado por situación de aislamiento. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo y salud normales, y utilizar las instalaciones sanitarias disponibles PROBLEMAS: (SOLO PARA ANÁLISIS) Problema Riesgo de caídas en niños Justificación Joaquín intenta subirse a la cuna, por lo que debe estar contenido en todo momento para prevenir caídas. El problema es que los chalecos de contención no están en buen estado y podrían romperse en cualquier momento, las tías de sala deben reforzarlos con elementos como pantys o guantes desechables, lo que puede generar lesiones en la piel a raiz de la presión ejercida por la contención que es excesivamente pequeña para el tamaño del niño y debe ser colocada de igual forma para generar la contención. La presencia de GTT en el abdomen es un riesgo si no se realizan las curaciones apropiadamente. Riesgo de pérdida de integridad cutánea Ausencia de progreso en alimentación vía oral. Joaquín presenta dificultades para poder alimentarse por sí mismo, debe ser alimentado por las tías de sala y cuando la carga laboral es demasiada se prioriza la alimentación por GTT para ahorrar tiempo. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Diagnósticos Prioritarios D1 Déficit de autocuidado: alimentación. Paciente presenta un déficit de autocuidado en términos de alimentación relacionado con disfunción cognitiva, manifestado por dificultad para utilizar utensilios y dificultad para llevar la comida a la boca D2 Riesgo de caídas en niños Paciente presenta riesgo de caídas relacionado con sujeciones inadecuadas en superficies elevadas. D3 Riesgo de pérdida de integridad cutánea Paciente presenta riesgo de pérdida de integridad cutánea en zona periostomal debido a presencia de secreciones y humedad posterior al baño. NOC: D1: Déficit de autocuidado: alimentación. NOC: Autocuidado: comer Escala de Likert: Indicador 1 Coge comida con los utensilios Se lleva comida a la boca con utensilios 2 3 4 X X 5 X X Tiempo Se espera llevar el indicador de 3 a 5 en un periodo de 1 mes. Se espera llevar el indicador de 1 a 4 en un periodo de 3 meses. Finaliza una comida X X Se espera llevar el indicador de 1 a 3 en un periodo de 3 meses Simbología: 1. 2. 3. 4. 5. No lo hace Lo intenta ineficazmente Lo hace rara vez Lo hace algunas veces Lo hace siempre INTERVENCIONES NIC 1: Ayuda con el autocuidado: Alimentación Actividad Responsable Tiempos (horarios) Proporcionar ayuda física si es necesario Enfermería, TENS, Fonoaudiología. 2 veces al día, a las 12 y a las 18 que son los correspondientes horarios de alimentación en papilla. Proteger con babero, según corresponda. Enfermería, TENS, Fonoaudiología A las 12:00 y 18:00 horas. Proporcionar dispositivos para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo. Enfermería, TENS, Fonoaudiología A las 12:00 y 18:00 horas. NIC 2: Alimentación Actividad Responsable Tiempos (horarios) Dar la oportunidad de oler las comidas previo a la alimentación para estimular el apetito Enfermería, TENS, Fonoaudiología A las 12:00 y 18:00 horas. Posponer la alimentación si el paciente estuviese fatigado. Enfermería, TENS, Fonoaudiología A las 12:00 y 18:00 horas. Evitar distraer al paciente durante la deglución Enfermería, TENS, Fonoaudiología A las 12:00 y 18:00 horas. NOC: D2: Riesgo de caídas en niños. NOC: Control de caídas Escala de Likert: Indicador 1 Implementación de chalecos de contención apropiados X Ausencia de episodios de exposición a posibles caídas X Verificación de barandas posterior a procedimiento 2 3 4 5 X Tiempo Se espera llevar el indicador desde 1 a 3 en un periodo de 3 meses. X X X Se espera llevar el indicador desde 1 a 3 en un periodo de 3 meses Se espera llevar el indicador desde 2 a 4 en un periodo de 2 meses Simbología 1. 2. 3. 4. 5. No se cumple Se cumple escasamente Se cumple en algunos casos Se cumple en la mayoría de los casos Se cumple en su totalidad INTERVENCIONES NIC 1: Compromiso a nivel establecimiento Actividad Responsable Tiempos (horarios) Se elabora informe detallado sobre la imperiosa necesidad de chalecos de contención adecuados. Enfermería, Fonoaudiología Según corresponda a la situación y al horario de los profesionales. Se educa a la administración con respecto a las escalas de probabilidad de caídas. Enfermería Según corresponda a la situación y al horario de los profesionales. Se realiza protocolo de evaluación para las contenciones físicas de los niños. Enfermería Según corresponda a la situación y al horario de los profesionales. NIC 2: Prevención de caídas Actividad Responsable Educar a los profesionales de Enfermería salud con respecto a las escalas de evaluación de riesgo de caídas. Tiempos (horarios) Según corresponda a la situación y al horario de los profesionales. Educar a los profesionales de salud con respecto a las medidas de prevención de caídas. Enfermería Según corresponda a la situación y al horario de los profesionales. Educar a los profesionales de salud con respecto a técnicas de contención física y emocional. Enfermería y terapia ocupacional. Según corresponda a la situación y al horario de los profesionales. NOC: D3: Riesgo de pérdida de la integridad cutánea. NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas Escala de Likert: Indicador 1 2 3 4 5 Tiempo Controla los factores de riesgo ambientales X X Se espera llevar el indicador de 2 a 5 en 1 mes. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas X X Se espera llevar el indicador de 2 a 5 en 1 mes. Se espera llevar el indicador de 4 a 5 en 1 mes Utiliza los recursos comunitarios para reducir el riesgo X Simbología 1. 2. 3. 4. 5. Ausente Rara vez presente Presente en ocasiones Presente casi siempre Presente INTERVENCIONES X NIC 1: Identificación de riesgos Actividad Responsable Tiempos (horarios) Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo. Enfermería Según corresponda, de acuerdo al horario de los profesionales. Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones Enfermería Según corresponda, de acuerdo al horario de los profesionales. Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual. Enfermería Según corresponda, de acuerdo al horario de los profesionales. NIC 2: Vigilar Actividad Responsable Tiempos (horarios) Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. Enfermería Según corresponda, de acuerdo al horario de los profesionales. Valorar periódicamente el estado de la piel Enfermería Según corresponda, de acuerdo al horario de los profesionales. Observar si hay infección, según corresponda. Enfermería Según corresponda, de acuerdo al horario de los profesionales. Conclusión La Corporación Nutricional Infantil posee en sus instalaciones niños con múltiples patologías que requieren de un cuidado integral y de calidad, lamentablemente debido a la gran cantidad de pacientes que habitan actualmente en dicho establecimiento no se encuentran en condiciones de cuidar óptimamente a cada uno de ellos, priorizando la estabilidad en términos de salud en lugar de la estabilidad emocional de sus profesionales y sus pacientes. Los trabajadores de las instalaciones han mencionado en reiteradas ocasiones a la administración que existe una deficiencia en términos de recursos para el centro pero este no ha mostrado resiliencia con respecto a las quejas y por ende, estos deben utilizar lo que tienen a su alcance para poder de igual forma entregarle a los niños la mejor atención posible. Bibliografía INSERM US14 -- TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. (s/f). Orphanet: Monosomia terminal 10q. Orpha.net. Recuperado el 2 de noviembre de 2022, de https://www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=96148. CONIN, Corporación Nutricional del Niño. (s/f). Atención clínica integral. Recuperado el 2 de noviembre de 2022. https://www.conin.cl/
