SEGURIDAD DEL PACIENTE Postgrado en Evaluación de Tecnologías Sanitarias , Farm. Marcela Fontana SEGURIDAD DEL PACIENTE DIMENSIONES DE LA CALIDAD Postgrado en Evaluación de Tecnologías Sanitarias , Farm. Marcela Fontana Damas y caballeros, les habla su capitán, bienvenidos a bordo del vuelo 743, de Aerolineas Sterling con destino a Edimburgo!! La historia sería así… Me complace informar que Uds. tienen un 97% de posibilidades de llegar a su destino sin sufrir lesiones significativas 3% ! … y que nuestras posibilidades de cometer un error grave durante el vuelo, ya sea que esté lesionado o no, es solo 6.7%. Abróchense los cinturones y disfruten del vuelo!!! El clima en Edimburgo es soleado. ¿Te quedarías a bordo? OMS Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en 2004 Hasta la fecha ¿QUÉ ES DAÑO ASOCIADO A LA ATENCIÓN SANITARIA? Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente Seguridad del paciente OMS (13 /9/2019) ¿Qué es la seguridad del paciente? Disciplina que surgió con el aumento de los daños sobre los pacientes en los centros sanitarios OBJETIVO: prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia sanitaria ¿Piedra angular?: Es la mejora continua basada en el aprendizaje a partir de los errores y eventos adversos. LA SEGURIDAD ES UN BLANCO MÓVIL La innovación y la mejora de los estándares generan nuevas formas de daño, puesto que surgen nuevos modos en que el sistema sanitario puede fallar a los pacientes. (Dr. Amalberti) Estableciendo una “Cultura de Seguridad” : INICIO: comienza con una actitud en la que los errores pueden sucederle a cualquiera…y “RECONOCER EL RIESGO “ CARACTERÍSTICASDE UNA CULTURADE SEGURIDAD: •Reportando los errores, casi fallas, o condiciones poco seguras. •Comportamiento respetuoso y justo: Escuchar cuando alguien manifieste sus preocupaciones de seguridad. “Buscar causas subyacentes” NO desde la culpa •Equipo y ayuda entre otros: eslo que necesita para cambiar. No permitan una atmósferade intimidación. •Aprender de los errores. Hernandez C. Errores en MedicaciónPedriátrica: Como, donde y porque suceden y que hacer al respecto. PresentaciónPowerPoint , Patient Safety Movement, 2016. HACIA UN MODELO DE SALUD Mantener a la comunidad saludable y FUERA DEL HOSPITAL Asegurar el cuidado clínico en EL TIEMPO Y SITIO CORRECTO REDUCIR COSTOS y asegurar la utilización responsable de los recursos Inicialmente CURAR y si no es Educar; prevenir y CREAR BIENESTAR posible ALIVIAR al paciente IDEAL REAL Proceso Proceso Eficiencia Lugar Salud Individuo Eficiencia Lugar Salud Individuo ¿HAY RIESGO EN LOS SISTEMAS SANITARIOS? ¿CUANTO RIESGO HAY EN LOS SISTEMAS SANITARIOS? Lesiones: 2739/ dia ¿QUE PASO AYER? Muertes: 120 273/día 70% PREVENIBLES ! MOSTRÓ AL MUNDO EL NÚMERO DE ERRORES MÉDICOS EVITABLES QUE OCURREN CADA DÍA 1999 LOGRÓ VISIBILIZAR EL RESTO DEL ICEBERG … TO ERR IS HUMAN ….. HITO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC. National Academy Press; 2000 El informe IOM tenía como objetivo Romper el ciclo de inacción DONDE CUANTO COMO QUIENES Fomentar el cambio conceptual Desde el ocultamiento hacia reconocimiento y aprendizaje Desde el individuo hacia la institucionalización UN NUEVO CAMPO DE INVESTIGACIÓN + TAXONOMÍA DE ERRORES + HERRAMIENTAS LA RESPONSABILIDAD TENDRÍA QUE SER DIRIGIDA POR ORGANIZACIONES SANITARIAS Ya NO hay duda que existen fallas en los sistemas sanitarios EN HOSPITALES BIEN FINANCIADOS! ENTONCES AQUÍ?? EN HOSPITALES CON TECNOLOGÍA DE AVANZADA! Amalberti(2005) Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of Internal Medicine, 2005;142:756-764. ¿QUÉ SABEMOS AHORA? ¿Donde? ESTUDIO IBEAS 2007/9 QUE EN LATINOAMERICA HAY un problema DE SEGURIDAD muy grave de los sistemas sanitarios ¿Cómo? Más de 50% EVITABLES Aranaz Andrés J.M.; Aibar Remón C.y cols. Estudio IBEAS.Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. (2010) OMS 10 datos sobre la seguridad del paciente ( Agosto de 2019) 1/10 daños mientras recibe atención hospitalaria Costo mundial errores de medicación estimado US$ 42 000 ¿Cuánto? 5% de adultos Radioterapia Errores en sufre errores 15 /10 000 diagnósticos (USA/ atención ambulatoria ) tratamientos (30 años revisados) millones USA: errores 50% de los eventos adversos se consideran PREVENIBLES Invertir en seguridad reduce la carga de daño h/15% gastos(rentabilida d de la inversión) diagnósticos contribuyen a aprox.un 10% de las muertes de pacientes 7% a 10% Error Probablemente e/ las 10 causas principales de muerte/ discapacidad mundial diagnóstico/ fármacos 4/10 atención primaria/ contraerán una o más infecciones relacionadas a la atención sanitaria. MUERTES 1 millón /año por complicación quirúrgica Higiene de manos, reduce tasas de infecciones en un 55%. ambulatoria https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/es/ ¿Quiénes ? ¿Is US health really the best in the world? (2000; Starfield B.) PACIENTES HOSPITALIZADOS …de cómo el sistema de salud de los EEUU puede contribuir a la mala salud DONDE CUANDO COMO QUIENES 11 DE SEPTIEMBRE DE 2001 ¿PRENSA? Starfield, B. (2000, July 26). Is US health really the best in the world? Journal of the American Medical Association, 284(4), 483-485/ 24 Remain Missing» (12 de agosto de 2006). Archivado desde el original, el 18 de diciembre de 2007. Consultado el 9/2012. AQUEL ESTUDIO IOM … limitado y obsoleto GOOGLE (2019) “Seguridad del paciente”+ Safety Patient : 92,700,000 + 432,000,000 resulted Palabras clave “IOM” 677,000 resulted El desafío que todos enfrentamos es aprender, usar y compartir mejor información sobre cómo evitar daños a pacientes (Donaldson MS, 7 años después…) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC. National Academy Press; 2000/ Stelfox, H. T. (2006). The “To Err is Human” report and the patient safety literature. Quality and Safety in Health Care, 15(3), 174–178. / Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the Message of Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Apr. Chapter 3. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2673/ EVENTOS ADVERSOS ¿ que ha cambiado? ¿DONDE ESTAMOS HOY? MUERTES EN UN DIA 1999 273 IOM 2000 616 STARFIELD 2001 2838 TORRES GEMELAS 2013 688 CDC 2013 1096 JAMES 2016 688 MARKARY CONFIRMA CDC 9,5% de todas las muertes en USA "Cuando un avión se estrella, no decimos que se trata de información confidencial de propiedad de la compañía aérea. Consideramos que esto es parte de la seguridad pública. Los hospitales deben cumplir con los mismos estándares“(MAKARY; 2016) James J. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128),/ Makary, M. A., & Daniel, M. (2016). Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ, i2139 La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), DEFINE AL ERROR COMO LA “DESVIACIÓN DE LO CORRECTO”. Al detectarse, se constituyen en “Eventos Centinela”: hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad Summary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint Commission Disponible enhttps://www.jointcommission.org/assets/1/18/Summary_2Q_2019.pdf La JCAHO publica anualmente las causas más identificadas de los eventos centinelas JCAHO. Patient Safety Clasificaciones primarias: impacto, tipo, dominio, causa, prevención y mejora. (21 subclasificaciones subdivididas en más de Event Taxonomy. 200 categorías codificadas ) Type of Sentinel Event 2016 (secuestros, falsos profesionales; etc) (asfixia; electricidad, etc.) (entrega equivocada, fuga, suicidio de paciente; etc) https://www.jointcommission.org/assets/1/18/Summary_2Q_2019.pdf 2017 2018 2019 Clasificación internacional para la seguridad del paciente OMS, CIE 10 Proporciona los códigos de clasificación de enfermedades con signos, síntomas, hallazgos patológicos, causas externas de daños y/o enfermedad, etc. OMS 2013 (simplificación) • Tipo de incidente: 13 subcategorías de incidentes. • Resultados para el paciente: Tipo de daño, grado de daño e impacto. • Características para el paciente: Demográficos y motivo de consulta. • Características del incidente: Origen, descubrimiento y notificación. • Factores contribuyentes: Factores del paciente, del personal, externos, etc. • Factores atenuantes: Dirigidos al paciente, personal, organización, etc. • Detección: Personas implicadas y el proceso por el que se detectó. • Resultados para la organización: Seis tipos de posibles resultados. Sistemas de notificación de incidentes en América Latina 13 • Medidas de mejora: Relacionadas con el paciente y la organización. Chang A,Schyve PM, Croteau RJ, O’Leary DS and Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care. 2005;17(2):95-105OMS CIE 10. Disponible en http://www.who. int/classifications/icd/en/index.html NINGUNO VISIBILIZARÁ NUESTRO ICEBERG … DEBEMOS VSIBILIZAR NUESTRA SEGURIDAD! DONDE CUANDO COMO QUIENES Nos estamos quedando sin excusas Stelfox, H. T. (2006). The “To Err is Human” report and the patient safety literature. Quality and Safety in Health Care, 15(3), 174– 178. CULTURA DE LA CULPA Y OCULTAMIENTO A TRABAJAR!!! CULTURA DE LA OPORTUNIDAD DE CAMBIAR, DE APRENDER DE LOS ERRORES PARA MEJORAR A TRABAJAR! 50% de casos prevenibles !!! OPORTUNIDAD MEDICAMENTOS ¿Qué hacer? Aumentar la confianza! Confianza LA GESTIÓN DE RIESGOS SIEMPRE ES PARTE DE LO QUE HACEMOS Actitud creadora Estamos alerta ante riesgos que pueden ocurrir Actitud proactiva Tenemos sistemas de gestión de riesgos Actuamos solo cuando ocurre un accidente La seguridad es una perdida de tiempo Actitud calculadora Actitud Reactiva Actitud patológica Risgos y peligros latentes Error humano: 5% aprox. La falibilidad humana se puede MODERARSE, pero no eliminarse. ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE MEJORA CENTRADA EN LA INSTITUCION Reason, J. (2000) Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770/ Battles, J. B., & Lilford, R. J. (2003). Organizing patient safety research to identify risks and hazards. Quality & safety in health care, 12 Suppl 2(Suppl 2), ii2–ii7/ Reason JT. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. London: BMJ Publications, 1995:31-54 MODELO DEL QUESO SUIZO DE REASON Organisational accident model based on work by Reason CONDICIONES •Decisiones de gestión •Organización FALLOS LATENTES •Comunicación •Factores de pacientes y cuidadores •Tipo de tareas (complejidad) •Factores de profesionales: Despistes •Lapsus, normas no cumplidas, falta de normas /estandarización RIESGO DAÑO Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N.(1998) Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ. 11;316(7138):1154-7. Profesional: Buenas prácticas DECISIONES Político: Estrategia que Institucional: Centros seguros Las decisiones tomadas por las conducciones; crean las condiciones en el lugar de trabajo que promueven errores y violaciones individuales promueve cambios en el Sistema y en la sociedad O mejora!! Reason, J. (1995). Understanding adverse events: human factors. Quality and Safety in Health Care, 4(2), 80–89 Las guías basadas en la evidencia recomiendan el lavado de manos. Los estudios científicos han demostrado la eficacia del lavado de manos. Es algo fuera de toda duda. Se ha demostrado que puede haber transmisión desde las manos al paciente, directa o indirecta. 61% de trabajadores sanitarios NO SE LAVA LAS MANOS 50% del personal quirúrgico NO SE LAVA LAS MANOS 31% DE LOS PACIENTES CONTRAE INFECCIÓN EN SITIO QUIRURGICO ¿QUIERE DECIR QUE EL PROFESIONAL SANITARIO ESTÁ HACIENDO DAÑO DE FORMA CONCIENTE AL PACIENTE? HAY ENTORNOS INSEGUROS! Fuente: Una atención limpia es una atención más segura (OMS) ¿UN PROGRAMA EDUCATIVO? (KIM Y COLS ; 2017) ¿Qué hacer hoy? Se requieren mayores investigaciones(Nguyen y cols; 2018) Médicos y organizaciones necesitan encontrar estrategias para afrontar el error; implementando proyectos de mejora de calidad (Helo S.& Moulton C.; 2017) Los esfuerzos que solo afectan al personal individualmente tienen poco efecto en la reducción de errores a largo plazo Son necesarios cambios organizacionales de todo el sistema (Anderson; 2006) Estrategias que parecen simples, pero su implementación no es necesariamente fácil (Farokhzadian, 2018) Anderson J. G. (2006). Regional patient safety initiatives: the missing element of organizational change. AMIA ... Annual Symposium proceedings. AMIA Symposium, 2006, 1163–1164/ Kim, C. W., Myung, S. J., Eo, E. K., & Chang, Y. (2017). Improving disclosure of medical error through educational program as a first step toward patient safety. BMC medical education, 17(1), 52. / Nguyen, M. R., Mosel, C., & Grzeskowiak, L. E. (2018). Interventions to reduce medication errors in neonatal care: a systematic review. Therapeutic advances in drug safety, 9(2), 123–155./ Helo, S., & Moulton, C. E. (2017). Complications: acknowledging, managing, and coping with human error. Translational andrology and urology, 6(4), 773–782. doi:10.21037/tau.2017.06.28/ Farokhzadian, J., Dehghan Nayeri, N., & Borhani, F. (2018). The long way ahead to achieve an effective patient safety culture: challenges La seguridad es una medida de calidad ¿Que medida de seguridad tenemos ? DONDE CUANDO COMO QUIENES NO OLVIDEMOS EL CONTEXTO 8/20% mas en Medicare Medicalización de la sociedad “sobrediagnóstico” y “sobretratamiento” Incentivos a la actividad (…Y no a resultados) / lobbies industriales / etc. Medicina defensiva TODO ESTO CONTRIBUYE AL LA FALTA DE SEGURIDAD Reschovsky JD, Saiontz-Martinez CB. Malpractice Claim Fears and the Costs of Treating Medicare Patients: A New Approach to Estimating the Costs of Defensive Medicine. Health Serv Res. 2017. doi: 10.1111/1475-6773.12660. ¿Es posible cambiar lo tradicional? ¿Es posible cambiar conductas? 1 Hay intención de cambiar No hay intención de cambiar O bien … 4 Mantenimiento 2 Inicio de la tarea 3 Cambios objetivos y medibles CAMBIO DE CONDUCTAS ….Y SENTIDO COMUN… RECIENTE ARTICULO(2019) …investigando “Implementaciones de mejora en el tratamiento de diabetes”.. “¿LA INTERVENCIÓN O PROGRAMA IMPLEMENTADO AUN ESTÁ VIGENTE?” 40% no dejaron “capacidad instalada”…. los que si lo lograron perdurar ; HABÍA 6 % SIN MEJORAS EVIDENTES ….Y CONTINUABAN...¿PORQUE? ¿CAUSAS? ….múltiples …LAS PRINCIPALES RADICAN EN ausencia de sentido común y falta de cambio de conductas permanentes ¿Cambio de conductas permanentes? Kearsley-Ho EL, Yang HY, Karunananthan S, et al When do trials of diabetes quality improvement strategies lead to sustained change in patient care? BMJ Quality & Safety Published Online First: 13 September 2019 ¿Qué hacer? Medir el daño Trasladar a la practica lo diseñado y probado Evaluar impacto Analizar las causas Buscar soluciones Dimensión Natural: son aquellas en los que no interviene la actividad humana Dimensión Antrópica Dimensión Mixta RIESGO… ¿CUAN PROXIMO ESTA EL MIO? RIESGO… ¿CUANTO TOLERO? DIMENSIONES DEL RIESGO RIESGO… ¿CUAN PROXIMO ESTA EL MIO? Riesgo : Probabilidad latente de que ocurra un hecho que produzca ciertos efectos ¿ POR DONDE EMPIEZO? Vulnerabilidad Predisposición a resultar dañada/o. Amenaza: Potencial ocurrencia de un hecho que pueda manifestarse en un lugar específico ¿ESTUDIO IBEAS? Mejorar la seguridad no será copiar y pegar….sino adaptar lo conocido a nuestro contexto…. Que va cambiando día a día NO HAY RECETAS A NO BAJAR LOS BRAZOS! ……Amazon.care… Chat para conversar con una enfermera o medico, y recibir consejos sanitarios (video consulta) … solicitar servicios a domicilio o reparto de medicamentos prescriptos por intermedio de la aplicación … Kearsley-Ho EL, Yang HY, Karunananthan S, et al When do trials of diabetes quality improvement strategies lead to sustained change in patient care? BMJ Quality & Safety Published Online First: 13 September 2019 ¿FALTA DE RECURSOS? "Aunque los problemas del mundo son cada vez más complejos, las soluciones siguen siendo vergonzosamente simples ". (Bill Mollison) HABLANDO DE FACIL!!! ¿lavado de manos? ¿ NO SE POR DONDE EMPEZAR? ¿ESTUDIO IBEAS? EVENTOS ADVERSOS MÁS COMUNES EN LA ATENCIÓN SANITARIA Identificación de paciente: ausencia de una pulsera o cualquier registro en la cama de hospitalización, con nombre y datos personales… Medicamentos: ausencia de registros y controles adecuados, o prescripción ilegible o incompleta, errores de identificación … Procedimientos: cirugías mal ejecutaras o hechas en órganos o miembros saludables, equipamientos olvidados dentro de pacientes… Accidentes: traumas por caída de pacientes , suicidios… Lesiones de presión: son también conocidas por úlceras de presión o escaras… Infecciones nosocomiales Dispositivos de salud: bombas de infusión, monitores, equipamientos y dispositivos médicos implantables … PRINCIPALES PAQUETES DE MEDIDAS RECOMENDADAS Agencia de Seguridad en Salud USA (AHRQ) -2013- PARA VERIFICAR PACIENTE/ACCIÓN (quirúrgicas) PARA REDUCIR LAS INFECCIONES (sondas particular y en general) BARRERAS PARA PREVENIR LAS NEUMONÍAS ( ventilación mecánica) PARA OPTIMIZAR LA HIGIENE DE LAS MANOS PARA EVITAR ABREVIATURAS DE RIESGO PARA REDUCIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN. Making Health Care Safer II. An updated critical analysis of the evidence for patient safety practices. Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), 2013. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133363/ DECISIONES ¿Qué hacer? PREGUNTA ¿Qué cantidad de población es afectada por el problema? ESCALA -la mayoría (más de 60%) -la mitad (40 al 60 %) -menos de la mitad (20 al 39 %) -pocos (5 al 19%) -muy pocos (menos del 5%) ¿Qué tendencia se prevé para -altamente creciente el próximo año? -levemente creciente -estable -inestable -decreciente ¿Las condiciones del contexto -muy altas son propicias para realizar -altas - medias acciones positivas? - bajas -ninguna 43 ¿Qué hacer? PREGUNTA ¿Qué posibilidad de mejora del problema mediante acciones de prevención, educación, rediseños, etc. hay? ¿Qué posibilidades de solución existen desde el punto de vista institucional y financiero? ¿Qué grado de interés tienen los involucrados y la institución en la resolución del problema? ESCALA - muy alta - alta -media -baja -ninguna -muy alta -alta -media -baja -ninguna -muy altas -alto -medio -bajo -ninguno 44 ¿Qué hacer? OPTIMIZAR…. • Identificación de paciente: Considerar al menos dos datos del paciente para cualquier procedimiento • Comunicación :Promover una buena convivencia y comunicación dentro del equipo de salud • Procesos o etapas de estos :Prescripción, el almacenamiento, dispensación y la administración de medicamentos • Operaciones: Evitar la dependencia de la memoria Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations. A follow-up review of wrong site surgery. Sentinel Event Alert Nº 24, Dec. 2001. www.jointcomission.org ¿Qué hacer? Facilitar la tarea Aumentar la productividad Aumentar la calidad Reducir costos Quizás... quizás quizás Simplificar procesos SIMPLIFICACIÓN DEL T.A.R. Falta de adherencia Fracaso terapéutico Mutaciones Resistencia El fracaso virológico : Aunque la persona esté tomando medicamentos, la carga viral no baja o se eleva después de haber bajado. Documento de consenso de GESIDA (Actualización enero 2013) Wainberg MA; Friedland G Public health implications of antiretoviral therapy and HIV drug resistance, JAMA 1998, 279:1977 -1983 ¿Qué hacer? • Estandarizar procesos: Guías de practica clínica, formularios terapéuticos …etc. • Actualizar (mejora continua) los protocolos y listas de verificación • Acceso a la información para equipo de salud y pacientes ¿Qué hacer? Incorporar al paciente al equipo y mejorar la comunicación Error de medicación: error (FALLA) que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente/ consumidor. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) ¿Qué hacer? Elaborar un listado de MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO … no por frecuencia de errores..sino porque las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves Elaborar un listado de procesos de riesgo … e implementar procesos de manejo seguro de estas drogas Considerar todas las situaciones y pacientes de riesgo… “VULNERABLES” Medicamentos de “ALTO RIEGO”: Aquellos que tienen riesgo muy elevado de causar daños graves (o mortales) al producirse un error ¿Qué hacer? Es necesario abordar el desarrollo de un PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE ERRORES SISTEMA COMPLEJO..ES PRECISO INTRODUCIR BUENAS PRACTICAS PRACTICAS RECOMENDABLES…DESARROLLAR + + Farmacovigilancia CONTINUA no solo RAM graves o llamativas FORMACION!!! + + Comunicaciones (Boletines, informes .. etc.) Farmacia clínica ¿Qué hacer? PRACTICAS RECOMENDABLES…DESARROLLAR + +Sistema informático de prescripción y distribución +Hojas pre impresas para prescripción + +Técnicas de doble chequeo +Alertas o etiquetas +Sistemas de comunicación EFICIENTES Sistemas de distribución en dosis unitarias Centralizar procesos (dosis, comunicaciones, etc.) + La prescripción electrónica (ePrescribing) : Tolley, C.L. (2018). es el proceso de ordenar medicamentos electrónicamente para un paciente y se ha asociado con una reducción de los errores de medicación y una mayor seguridad del paciente. …Sin embargo, estos sistemas también se han asociado con consecuencias adversas no deseadas. (diversos factores han contribuido a errores durante el uso de estos sistemas, por ejemplo, preparación de usuarios deficiente, el diseño de la pantalla, la configuración predeterminada; soporte inapropiado de la dosis del medicamento, etc.) Tolley, C.L. (2018). An investigation of healthcare professionals' experiences of training and using electronic prescribing systems : four literature reviews and two qualitative studies undertaken in the UK hospital context. Estudio sobre enfermería en hospitales de 9 países ( 2018) El agotamiento…. se encontró en hospitales de todos los países, excepto Alemania, y osciló entre aproximadamente un tercio de enfermeras a aproximadamente el 60% de las enfermeras en Corea del Sur y Japón. La insatisfacción laboral entre las enfermeras fue cercana al 20% en la mayoría países y hasta el 60% en Japón Se consideró que entre un cuarto y un tercio de los hospitales de cada país tenían entornos laborales deficientes. Conclusiones!!! Mejorar los entornos laborales es prometedor para la retención de enfermeras y una mejor calidad de la atención al paciente. Aiken, L. H., Sloane, D. M., Clarke, S., Poghosyan, L., Cho, E., You, L., … Aungsuroch, Y. (2011). Importance of work environments on hospital outcomes in nine countries. International Journal for Quality in Health Care, 23(4), 357–364. LA COMUNICACIÓN EFECTIVA !! La atención sanitaria involucra; a enfermería, camilleros; residentes, médicos, personal de radiología; farmacia; laboratorio, nutrición; etc… La comunicación efectiva: oportuna, precisa, completa, inequívoca EL PACIENTE!! “comprendida” por quien la recibe CAPACIDAD DEL RECEPTOR???? Disminuye errores y mejora la seguridad del paciente LA COMUNICACIÓN PUEDE SER ELECTRÓNICA, VERBAL O ESCRITA Las comunicaciones más propensas al error: dadas verbalmente ( DIRECTAS O TELEFONICAS) Otra comunicación propensa a errores: información de resultados de un análisis/ estudios solicitados de forma urgente/ cambio de área de pacientes /EMERGENCIAS!! Ramirez Arias ; (2011) La importancia de la comunicación efectiva como factor de calidad y seguridad en la atención médica ; Disp. https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am113k.pdf METODO PROSPECTIVO METODO RETROSPECTIVO Organización Gestión FALLOS LATENTES Sobrecarga Indefinición Formación insuficiente Supervisión insuficiente Fallos de Comunicación Recursos obsoletos Escasa Tecnología Falta de mantenimiento Ausencia de estandarización de procesos Omisión Distracción Error Fallo CONDICIONES LABORALES ACTOS INSEGUROS BARRERAS METODO TRANSVERSAL ¿COMO INVESTIGAR INSTITUCIONALMENTE ? EVENTO ADVERSO HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS DE EVENTOS ACR: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ: Metodología sistemática y comprensiva para identificar fallas en los procesos de atención y sistemas hospitalarios AMFE: ANALISIS MODAL DE FALLAS Y EFECTOS FALLA/EFECTOS Evento Porque ? Porque ? CAUSA/RAIZ Porque ? Procesos Técnica reactiva retrospectiva; busca entender la raíz del problema y prevenir la ocurrencia de errores. Fallas /efectos posibles Prospectiva: Ayuda a priorizar cambios necesarios. Consume mucho tiempo Equipos Medicamentos Dosis mal indicada Caída de cama Cableado peligroso Confusión de paciente Intoxicación alimentaria Interfaz de equipos electrónicos con fallas Confusión de medicación Inseguridad en el tubo de gases Falta de acondicionamiento de la ambulancia disponible Indicación con letra ilegible Dosis incorrecta de administración de medicamento Fallas en medidas de aislamiento del paciente inmunodeprimido Puertas de UTI y UCO siempre abiertas Corte energía eléctrica Fallas de un equipo Otras Paciente que se arranca vía central Conocido el problema… Es importante preguntarse : COMO Y PORQUE ocurrió y que medidas poder implementar la minimizar la ocurrencia. Causa Raíz : es la razón fundamental por la cual ha ocurrido un evento. Factores Contribuyentes: son razones adicionales, no necesariamente la mas básicas por la cual ha ocurrido el evento. • Objetivos: Establecer: • ¿Qué sucedió? • ¿Porque sucedió? • ¿Qué puede hacerse para prevenir que suceda de nuevo? Historia clínica Entrevistas Contextoambiente Equipos utilizados Procedimiento vigente Espina de pescado Factores de paciente Diagrama de flujo Factores sociales y de equipo Factores de tareas Factores individuales Línea de tiempo Cronología narrativa Factores formación y competencia Tabla cronológica: historia de los hechos por tiempo Factores de condiciones de trabajo Factores de comunicación Tabla persona /tiempo Busco soluciones! Factores organizativos y estratégicos PRINCIPALES INSTITUCIONES O INICIATIVAS INTERNACIONALES •AUSTRALIAN INCIDENT MONITORING SYSTEM (AIMS): desarrollado por la Australian Patient Safety Authority (APSF) es una organización, dedicada al desarrollo de la seguridad del paciente •CANADÁ:Consorcio Nacional de Seguridad del Paciente (National Patient Safety Consortium) 50 organizaciones; Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente (CPSI) •ESPAÑA: ISMP-España; Programa d’Errors de Medicació-Gencat; Sistema Español de Farmacovigilancia; entre las principales iniciativas http://www.ismp-espana.org/ •USA: •MEDICATION ERROR REPORTING PROGRAM (MER) Fue desarrollado por el Institute for Safe Medication Practice (ISMP) en 1975 y actualmente está administrado por la US Pharmacopeia •SENTINEL EVENTS REPORTING PROGRAM. Desarrolado por la Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organisations •MedMARx: sistema voluntario; solo permite la notificación de los hospitales suscritos. •MedWatch :Deasrrollado por FDA para notificación de eventos adversos de fármacos. •DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS: Posee programas de notificación orientados a la mejora de la calidad. (gubernamental) •El Patient Safety Information System •El Patient Safety Reporting System (PSRS) •El National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) •REPORTING SYSTEM VAERS : para vacunas , desarrollado por la FDA y CDC •U.S. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ's) Pandemia!! ¿HOY QUE HACEMOS EN ESTE CONTEXTO? Método Kanban El método Kanban tiene sus raíces en principios básicos: •Comience por lo que va a hacer ahora •No hay por qué empezar de 0 para aplicar el proceso Kanban. •Puede comenzar aplicando el método Kanban en las funciones y procesos actuales y estimular cambios continuos, incrementales y evolutivos a su sistema. Los cambios radicales pueden parecer más eficaces, pero tienen una mayor tasa de fracaso debido a la resistencia y el miedo en la organización. El método Kanban anima a los pequeños y continuos cambios incrementales y evolutivos a su sistema actual. Respetar el proceso actual, los roles, las responsabilidades y los cargos. ( eliminamos los temores iniciales). Esto nos debería permitir obtener un mayor apoyo a nuestra iniciativa Kanban. Se debe alentar hechos de liderazgo en todos los niveles de la organización de los contribuyentes individuales a la alta dirección. GESTION VISUAL HERRAMIENTA 5 S MEJORA CONTINUA 2020
