Seguridad del Paciente: Prevención de Riesgos en la Atención Sanitaria

SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
Postgrado en Evaluación de Tecnologías Sanitarias , Farm. Marcela Fontana
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
DIMENSIONES DE LA
CALIDAD
Postgrado en Evaluación de Tecnologías Sanitarias , Farm. Marcela Fontana
Damas y caballeros,
les habla su capitán,
bienvenidos a bordo
del vuelo 743, de
Aerolineas Sterling
con destino a
Edimburgo!!
La historia sería así…
Me complace informar que Uds. tienen un 97%
de posibilidades de llegar a su destino sin sufrir
lesiones significativas
3% !
… y que nuestras posibilidades de cometer un
error grave durante el vuelo, ya sea que esté
lesionado o no, es solo 6.7%.
Abróchense los cinturones y disfruten del
vuelo!!!
El clima en Edimburgo es soleado.
¿Te
quedarías
a bordo?
OMS
Alianza
Mundial
para la
Seguridad
del
Paciente
en 2004
Hasta
la
fecha
¿QUÉ ES DAÑO ASOCIADO A LA ATENCIÓN
SANITARIA?
Daño derivado de planes o medidas adoptados
durante la prestación de asistencia sanitaria o
asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o
lesión subyacente
Seguridad
del paciente
OMS
(13 /9/2019)
¿Qué es la seguridad
del paciente?
Disciplina que
surgió con el
aumento de los
daños sobre los
pacientes en los
centros sanitarios
OBJETIVO:
prevenir y reducir
los riesgos,
errores y daños
que sufren los
pacientes durante
la prestación de la
asistencia sanitaria
¿Piedra angular?: Es la mejora
continua basada en el
aprendizaje a partir de los
errores y eventos adversos.
LA SEGURIDAD ES UN BLANCO
MÓVIL
La innovación y la mejora de los estándares generan
nuevas formas de daño, puesto que surgen nuevos
modos en que el sistema sanitario puede fallar a los
pacientes.
(Dr. Amalberti)
Estableciendo una “Cultura de Seguridad” :
INICIO: comienza con una actitud en la que los errores pueden sucederle a
cualquiera…y “RECONOCER EL RIESGO “
CARACTERÍSTICASDE UNA CULTURADE SEGURIDAD:
•Reportando los errores, casi fallas, o condiciones poco seguras.
•Comportamiento respetuoso y justo: Escuchar cuando alguien manifieste sus
preocupaciones de seguridad. “Buscar causas subyacentes” NO desde la culpa
•Equipo y ayuda entre otros: eslo que necesita para cambiar. No permitan una
atmósferade intimidación.
•Aprender de los errores.
Hernandez C. Errores en MedicaciónPedriátrica: Como, donde y porque suceden y que hacer al respecto. PresentaciónPowerPoint , Patient Safety
Movement, 2016.
HACIA UN MODELO DE SALUD
Mantener a
la
comunidad
saludable y
FUERA DEL
HOSPITAL
Asegurar el
cuidado
clínico en EL
TIEMPO Y
SITIO
CORRECTO
REDUCIR
COSTOS y
asegurar la
utilización
responsable
de los
recursos
Inicialmente
CURAR y si no es
Educar;
prevenir y
CREAR
BIENESTAR
posible ALIVIAR
al paciente
IDEAL
REAL
Proceso
Proceso
Eficiencia
Lugar
Salud
Individuo
Eficiencia
Lugar
Salud
Individuo
¿HAY RIESGO EN LOS SISTEMAS
SANITARIOS?
¿CUANTO RIESGO HAY EN LOS
SISTEMAS SANITARIOS?
Lesiones:
2739/
dia
¿QUE PASO
AYER?
Muertes:
120 273/día
70% PREVENIBLES !
MOSTRÓ AL
MUNDO EL
NÚMERO DE
ERRORES MÉDICOS
EVITABLES QUE
OCURREN CADA
DÍA
1999
LOGRÓ VISIBILIZAR EL RESTO DEL
ICEBERG …
TO ERR IS HUMAN ….. HITO DE LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC. National Academy Press; 2000
El informe IOM tenía como objetivo
Romper el
ciclo de
inacción
DONDE
CUANTO
COMO
QUIENES
Fomentar el cambio conceptual
Desde el ocultamiento
hacia reconocimiento y
aprendizaje
Desde el individuo
hacia la
institucionalización
UN NUEVO CAMPO DE
INVESTIGACIÓN +
TAXONOMÍA DE
ERRORES +
HERRAMIENTAS
LA RESPONSABILIDAD TENDRÍA
QUE SER DIRIGIDA POR
ORGANIZACIONES SANITARIAS
Ya NO hay duda que existen fallas en los sistemas sanitarios
EN HOSPITALES BIEN
FINANCIADOS!
ENTONCES
AQUÍ??
EN HOSPITALES CON TECNOLOGÍA
DE AVANZADA!
Amalberti(2005)
Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of Internal Medicine, 2005;142:756-764.
¿QUÉ SABEMOS AHORA?
¿Donde?
ESTUDIO
IBEAS
2007/9
QUE EN LATINOAMERICA HAY un problema
DE SEGURIDAD muy grave de los sistemas
sanitarios
¿Cómo?
Más de
50%
EVITABLES
Aranaz Andrés J.M.; Aibar Remón C.y cols. Estudio IBEAS.Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. (2010) OMS
10 datos sobre la seguridad del paciente ( Agosto de 2019)
1/10
daños
mientras
recibe atención
hospitalaria
Costo mundial
errores de
medicación
estimado
US$ 42 000
¿Cuánto?
5% de adultos
Radioterapia
Errores en
sufre errores
15 /10 000
diagnósticos
(USA/ atención
ambulatoria )
tratamientos
(30 años
revisados)
millones
USA: errores
50% de los
eventos adversos
se consideran
PREVENIBLES
Invertir en
seguridad
reduce la carga
de daño h/15%
gastos(rentabilida
d de la inversión)
diagnósticos
contribuyen a
aprox.un
10%
de las muertes de
pacientes
7% a 10%
Error
Probablemente
e/ las 10 causas
principales
de muerte/
discapacidad
mundial
diagnóstico/
fármacos 4/10
atención
primaria/
contraerán una o
más infecciones
relacionadas a la
atención
sanitaria.
MUERTES
1 millón
/año por
complicación
quirúrgica
Higiene de
manos,
reduce tasas
de
infecciones
en un 55%.
ambulatoria
https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/es/
¿Quiénes ?
¿Is US health really the best in the world?
(2000; Starfield B.)
PACIENTES HOSPITALIZADOS
…de cómo el
sistema de
salud de los
EEUU puede
contribuir a
la mala salud
DONDE
CUANDO
COMO
QUIENES
11 DE SEPTIEMBRE DE 2001
¿PRENSA?
Starfield, B. (2000, July 26). Is US health really the best in the world? Journal of the American Medical Association, 284(4), 483-485/ 24 Remain
Missing» (12 de agosto de 2006). Archivado desde el original, el 18 de diciembre de 2007. Consultado el 9/2012.
AQUEL
ESTUDIO IOM
… limitado y
obsoleto
GOOGLE
(2019)
“Seguridad del
paciente”+
Safety Patient :
92,700,000 +
432,000,000
resulted
Palabras
clave
“IOM”
677,000
resulted
El desafío que todos enfrentamos
es aprender, usar y compartir mejor
información sobre cómo evitar
daños a pacientes (Donaldson MS,
7 años después…)
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC. National Academy Press; 2000/ Stelfox, H. T. (2006). The “To
Err is Human” report and the patient safety literature. Quality and Safety in Health Care, 15(3), 174–178. / Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the
Message of Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and
Quality (US); 2008 Apr. Chapter 3. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2673/
EVENTOS ADVERSOS
¿ que ha cambiado?
¿DONDE
ESTAMOS HOY?
MUERTES EN UN DIA
1999
273
IOM
2000
616
STARFIELD
2001
2838
TORRES GEMELAS
2013
688
CDC
2013
1096
JAMES
2016
688
MARKARY
CONFIRMA CDC
9,5% de
todas las
muertes en
USA
"Cuando un avión se estrella, no decimos que se trata de información confidencial
de propiedad de la compañía aérea. Consideramos que esto es parte de la seguridad
pública. Los hospitales deben cumplir con los mismos estándares“(MAKARY; 2016)
James J. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128),/ Makary, M. A., &
Daniel, M. (2016). Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ, i2139
La Joint Commission on
Accreditation of Health
Care Organization
(JCAHO), DEFINE AL
ERROR COMO LA
“DESVIACIÓN DE LO
CORRECTO”.
Al detectarse, se constituyen en
“Eventos Centinela”: hecho inesperado,
no relacionado con la historia natural de la
enfermedad
Summary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint Commission Disponible
enhttps://www.jointcommission.org/assets/1/18/Summary_2Q_2019.pdf
La JCAHO publica
anualmente las
causas más
identificadas de los
eventos centinelas
JCAHO. Patient Safety Clasificaciones primarias: impacto, tipo, dominio, causa,
prevención y mejora. (21 subclasificaciones subdivididas en más de
Event Taxonomy.
200 categorías codificadas )
Type of Sentinel Event
2016
(secuestros, falsos profesionales; etc)
(asfixia; electricidad, etc.)
(entrega equivocada, fuga, suicidio de
paciente; etc)
https://www.jointcommission.org/assets/1/18/Summary_2Q_2019.pdf
2017
2018
2019
Clasificación internacional para la seguridad del paciente
OMS, CIE 10
Proporciona los códigos de clasificación de enfermedades con
signos, síntomas, hallazgos patológicos, causas externas de daños
y/o enfermedad, etc.
OMS 2013 (simplificación)
• Tipo de incidente: 13 subcategorías de incidentes.
• Resultados para el paciente: Tipo de daño, grado de daño e impacto.
• Características para el paciente: Demográficos y motivo de consulta.
• Características del incidente: Origen, descubrimiento y notificación.
• Factores contribuyentes: Factores del paciente, del personal, externos, etc.
• Factores atenuantes: Dirigidos al paciente, personal, organización, etc.
• Detección: Personas implicadas y el proceso por el que se detectó.
• Resultados para la organización: Seis tipos de posibles resultados. Sistemas
de notificación de incidentes en América Latina 13
• Medidas de mejora: Relacionadas con el paciente y la organización.
Chang A,Schyve PM, Croteau RJ, O’Leary DS and Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events.
Int J Qual Health Care. 2005;17(2):95-105OMS CIE 10. Disponible en http://www.who. int/classifications/icd/en/index.html
NINGUNO VISIBILIZARÁ NUESTRO
ICEBERG …
DEBEMOS VSIBILIZAR NUESTRA SEGURIDAD!
DONDE
CUANDO
COMO
QUIENES
Nos
estamos
quedando
sin excusas
Stelfox, H. T. (2006). The “To Err is Human” report and the patient safety literature. Quality and Safety in Health Care, 15(3), 174–
178.
CULTURA DE LA
CULPA Y
OCULTAMIENTO
A
TRABAJAR!!!
CULTURA DE LA
OPORTUNIDAD DE
CAMBIAR, DE APRENDER
DE LOS ERRORES PARA
MEJORAR
A TRABAJAR!
50% de casos
prevenibles !!!
OPORTUNIDAD
MEDICAMENTOS
¿Qué
hacer?
Aumentar
la
confianza!
Confianza
LA GESTIÓN DE RIESGOS SIEMPRE
ES PARTE DE LO QUE HACEMOS
Actitud creadora
Estamos alerta ante riesgos que pueden
ocurrir
Actitud proactiva
Tenemos sistemas de gestión de riesgos
Actuamos solo cuando ocurre un accidente
La seguridad es una perdida de tiempo
Actitud
calculadora
Actitud Reactiva
Actitud
patológica
Risgos y peligros latentes
Error
humano: 5%
aprox.
La falibilidad
humana se
puede
MODERARSE,
pero no
eliminarse.
ATENCIÓN CENTRADA
EN EL PACIENTE
MEJORA CENTRADA
EN LA INSTITUCION
Reason, J. (2000)
Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770/ Battles, J. B., & Lilford, R. J. (2003). Organizing patient safety research to identify risks and hazards. Quality
& safety in health care, 12 Suppl 2(Suppl 2), ii2–ii7/ Reason JT. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. London: BMJ
Publications, 1995:31-54
MODELO DEL
QUESO SUIZO
DE REASON
Organisational accident model based on work by Reason
CONDICIONES
•Decisiones de gestión
•Organización
FALLOS LATENTES
•Comunicación
•Factores de pacientes y cuidadores
•Tipo de tareas (complejidad)
•Factores de profesionales: Despistes
•Lapsus, normas no cumplidas, falta de normas /estandarización
RIESGO
DAÑO
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N.(1998) Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ. 11;316(7138):1154-7.
Profesional: Buenas prácticas
DECISIONES Político: Estrategia que
Institucional: Centros seguros
Las decisiones tomadas por las
conducciones; crean las
condiciones en el lugar de
trabajo que promueven errores y
violaciones individuales
promueve cambios en el
Sistema y en la sociedad
O mejora!!
Reason, J. (1995). Understanding adverse events: human factors. Quality and Safety in Health Care, 4(2), 80–89
Las guías basadas en la
evidencia recomiendan el
lavado de manos.
Los estudios científicos
han demostrado la eficacia
del lavado de manos. Es
algo fuera de toda duda.
Se ha demostrado que
puede haber transmisión
desde las manos al
paciente, directa o
indirecta.
61% de
trabajadores
sanitarios NO
SE LAVA LAS
MANOS
50% del
personal
quirúrgico NO
SE LAVA LAS
MANOS
31% DE LOS
PACIENTES
CONTRAE
INFECCIÓN EN
SITIO
QUIRURGICO
¿QUIERE DECIR QUE
EL PROFESIONAL
SANITARIO ESTÁ
HACIENDO DAÑO DE
FORMA CONCIENTE
AL PACIENTE?
HAY ENTORNOS INSEGUROS!
Fuente: Una atención limpia es una atención más segura (OMS)
¿UN PROGRAMA EDUCATIVO? (KIM Y COLS ; 2017)
¿Qué
hacer
hoy?
Se requieren mayores investigaciones(Nguyen y cols; 2018)
Médicos y organizaciones necesitan encontrar estrategias
para afrontar el error; implementando proyectos de mejora
de calidad (Helo S.& Moulton C.; 2017)
Los esfuerzos que
solo afectan al
personal
individualmente
tienen poco efecto
en la reducción de
errores a largo
plazo
Son necesarios
cambios
organizacionales
de todo el sistema
(Anderson; 2006)
Estrategias que parecen
simples, pero su
implementación no es
necesariamente fácil
(Farokhzadian, 2018)
Anderson J. G. (2006). Regional patient safety initiatives: the missing element of organizational change. AMIA ... Annual Symposium proceedings. AMIA Symposium, 2006, 1163–1164/ Kim, C. W., Myung, S. J., Eo, E. K., &
Chang, Y. (2017). Improving disclosure of medical error through educational program as a first step toward patient safety. BMC medical education, 17(1), 52. / Nguyen, M. R., Mosel, C., & Grzeskowiak, L. E. (2018). Interventions
to reduce medication errors in neonatal care: a systematic review. Therapeutic advances in drug safety, 9(2), 123–155./ Helo, S., & Moulton, C. E. (2017). Complications: acknowledging, managing, and coping with human
error. Translational andrology and urology, 6(4), 773–782. doi:10.21037/tau.2017.06.28/ Farokhzadian, J., Dehghan Nayeri, N., & Borhani, F. (2018). The long way ahead to achieve an effective patient safety culture: challenges
La seguridad es una medida de calidad
¿Que medida de seguridad tenemos ?
DONDE
CUANDO
COMO
QUIENES
NO OLVIDEMOS EL
CONTEXTO
8/20% mas en
Medicare
Medicalización de
la sociedad
“sobrediagnóstico”
y
“sobretratamiento”
Incentivos a la
actividad (…Y no
a resultados) /
lobbies
industriales / etc.
Medicina
defensiva
TODO ESTO CONTRIBUYE
AL LA FALTA DE
SEGURIDAD
Reschovsky JD, Saiontz-Martinez CB. Malpractice Claim Fears and the Costs of Treating Medicare Patients: A New Approach to Estimating the Costs of Defensive Medicine. Health Serv Res. 2017.
doi: 10.1111/1475-6773.12660.
¿Es posible
cambiar lo
tradicional?
¿Es posible
cambiar
conductas?
1
Hay intención
de cambiar
No hay
intención
de cambiar
O bien …
4
Mantenimiento
2
Inicio de la tarea
3
Cambios objetivos
y medibles
CAMBIO DE CONDUCTAS ….Y SENTIDO COMUN…
RECIENTE ARTICULO(2019) …investigando
“Implementaciones de mejora en el tratamiento de
diabetes”..
“¿LA INTERVENCIÓN O PROGRAMA IMPLEMENTADO
AUN ESTÁ VIGENTE?”
40% no dejaron “capacidad
instalada”…. los que si lo lograron
perdurar ; HABÍA 6 % SIN MEJORAS
EVIDENTES ….Y
CONTINUABAN...¿PORQUE?
¿CAUSAS? ….múltiples …LAS PRINCIPALES RADICAN EN ausencia de sentido común y falta de cambio
de conductas permanentes
¿Cambio de
conductas
permanentes?
Kearsley-Ho EL, Yang HY, Karunananthan S, et al When do trials of diabetes quality improvement strategies lead to sustained change in patient care?
BMJ Quality & Safety Published Online First: 13 September 2019
¿Qué
hacer?
Medir el daño
Trasladar a la
practica lo
diseñado y
probado
Evaluar impacto
Analizar las
causas
Buscar soluciones
Dimensión Natural: son aquellas en los que no interviene la actividad humana
Dimensión Antrópica
Dimensión Mixta
RIESGO… ¿CUAN
PROXIMO ESTA EL MIO?
RIESGO…
¿CUANTO TOLERO?
DIMENSIONES
DEL RIESGO
RIESGO… ¿CUAN PROXIMO ESTA EL MIO?
Riesgo :
Probabilidad
latente de que
ocurra un
hecho que
produzca
ciertos efectos
¿ POR DONDE EMPIEZO?
Vulnerabilidad
Predisposición
a resultar
dañada/o.
Amenaza:
Potencial
ocurrencia de un
hecho que pueda
manifestarse en
un lugar
específico
¿ESTUDIO
IBEAS?
Mejorar la seguridad no
será copiar y
pegar….sino adaptar lo
conocido a nuestro
contexto….
Que va
cambiando
día a día
NO HAY
RECETAS
A NO BAJAR LOS BRAZOS!
……Amazon.care… Chat para conversar con una enfermera o medico, y
recibir consejos sanitarios (video consulta) … solicitar servicios a
domicilio o reparto de medicamentos prescriptos
por intermedio de
la aplicación …
Kearsley-Ho EL, Yang HY, Karunananthan S, et al When do trials of diabetes quality improvement strategies lead to sustained change in patient
care? BMJ Quality & Safety Published Online First: 13 September 2019
¿FALTA DE RECURSOS?
"Aunque los problemas del mundo
son cada vez más complejos, las
soluciones siguen siendo
vergonzosamente simples ".
(Bill Mollison)
HABLANDO DE FACIL!!!
¿lavado de manos?
¿ NO SE POR DONDE EMPEZAR?
¿ESTUDIO
IBEAS?
EVENTOS ADVERSOS MÁS COMUNES EN LA ATENCIÓN SANITARIA
Identificación de paciente: ausencia de una pulsera o cualquier registro en la
cama de hospitalización, con nombre y datos personales…
Medicamentos: ausencia de registros y controles adecuados, o
prescripción ilegible o incompleta, errores de identificación …
Procedimientos: cirugías mal ejecutaras o hechas en órganos o
miembros saludables, equipamientos olvidados dentro de pacientes…
Accidentes: traumas por caída de pacientes , suicidios…
Lesiones de presión: son también conocidas por úlceras de presión o
escaras…
Infecciones nosocomiales
Dispositivos de salud: bombas de infusión, monitores, equipamientos y
dispositivos médicos implantables …
PRINCIPALES PAQUETES DE MEDIDAS RECOMENDADAS
Agencia de Seguridad en Salud USA (AHRQ) -2013-
PARA VERIFICAR
PACIENTE/ACCIÓN
(quirúrgicas)
PARA REDUCIR LAS
INFECCIONES (sondas
particular y en general)
BARRERAS
PARA PREVENIR LAS
NEUMONÍAS ( ventilación
mecánica)
PARA OPTIMIZAR LA
HIGIENE DE LAS MANOS
PARA EVITAR
ABREVIATURAS DE RIESGO
PARA REDUCIR LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN.
Making Health Care Safer II. An updated critical analysis of the evidence for patient safety practices. Agency for Health Care Research and Quality
(AHRQ), 2013. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133363/
DECISIONES
¿Qué hacer?
PREGUNTA
¿Qué cantidad de población
es afectada por el problema?
ESCALA
-la mayoría (más de 60%)
-la mitad (40 al 60 %)
-menos de la mitad (20 al 39 %)
-pocos (5 al 19%)
-muy pocos (menos del 5%)
¿Qué tendencia se prevé para -altamente creciente
el próximo año?
-levemente creciente
-estable
-inestable
-decreciente
¿Las condiciones del contexto -muy altas
son propicias para realizar
-altas
- medias
acciones positivas?
- bajas
-ninguna
43
¿Qué hacer?
PREGUNTA
¿Qué posibilidad de mejora del problema mediante
acciones de prevención, educación, rediseños, etc. hay?
¿Qué posibilidades de solución existen desde el punto de
vista institucional y financiero?
¿Qué grado de interés tienen los involucrados y la
institución en la resolución del problema?
ESCALA
- muy alta
- alta
-media
-baja
-ninguna
-muy alta
-alta
-media
-baja
-ninguna
-muy altas
-alto
-medio
-bajo
-ninguno
44
¿Qué hacer? OPTIMIZAR….
• Identificación de paciente: Considerar al menos dos datos
del paciente para cualquier procedimiento
• Comunicación :Promover una buena convivencia y
comunicación dentro del equipo de salud
• Procesos o etapas de estos :Prescripción, el
almacenamiento, dispensación y la administración de
medicamentos
• Operaciones: Evitar la dependencia de la memoria
Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations. A follow-up review of wrong site surgery. Sentinel Event Alert Nº 24, Dec. 2001.
www.jointcomission.org
¿Qué hacer?
Facilitar la
tarea
Aumentar la
productividad
Aumentar
la calidad
Reducir
costos

Quizás...
quizás
quizás
Simplificar
procesos
SIMPLIFICACIÓN DEL T.A.R.
Falta de
adherencia
Fracaso
terapéutico
Mutaciones
Resistencia
El fracaso virológico : Aunque la persona esté tomando medicamentos, la carga viral no baja o se eleva después de haber
bajado.
Documento de consenso de GESIDA (Actualización enero 2013)
Wainberg MA; Friedland G Public health implications of antiretoviral therapy and HIV drug resistance, JAMA 1998, 279:1977 -1983
¿Qué hacer?
• Estandarizar procesos: Guías de practica
clínica, formularios terapéuticos …etc.
• Actualizar (mejora continua) los protocolos y
listas de verificación
• Acceso a la información para equipo de salud
y pacientes
¿Qué hacer?
Incorporar al paciente al equipo y mejorar la
comunicación
Error de medicación: error (FALLA) que se produce en
cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los
medicamentos
“cualquier incidente prevenible que puede causar
daño al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están
bajo el control de los profesionales sanitarios o del
paciente/ consumidor. National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention (NCCMERP)
¿Qué hacer?
Elaborar un listado de
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
… no por frecuencia de errores..sino
porque las consecuencias para los
pacientes suelen ser más graves
Elaborar un listado de procesos de
riesgo … e implementar procesos
de manejo seguro de estas drogas
Considerar todas las situaciones y
pacientes de riesgo…
“VULNERABLES”
Medicamentos de “ALTO
RIEGO”: Aquellos que tienen
riesgo muy elevado de causar
daños graves (o mortales) al
producirse un error
¿Qué hacer?
Es necesario abordar el desarrollo de un PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE ERRORES
SISTEMA COMPLEJO..ES PRECISO
INTRODUCIR BUENAS PRACTICAS
PRACTICAS RECOMENDABLES…DESARROLLAR
+
+
Farmacovigilancia CONTINUA no solo RAM graves
o llamativas
FORMACION!!!
+
+ Comunicaciones (Boletines, informes .. etc.)
Farmacia clínica
¿Qué hacer?
PRACTICAS RECOMENDABLES…DESARROLLAR
+
+Sistema informático de prescripción y distribución
+Hojas pre impresas para prescripción
+
+Técnicas de doble chequeo
+Alertas o etiquetas
+Sistemas de comunicación EFICIENTES
Sistemas de distribución en dosis unitarias
Centralizar procesos (dosis, comunicaciones, etc.)
+
La prescripción electrónica (ePrescribing) :
Tolley, C.L. (2018).
es el proceso de ordenar medicamentos electrónicamente para un
paciente y se ha asociado con una reducción de los errores de
medicación y una mayor seguridad del paciente.
…Sin embargo, estos sistemas también se han asociado con
consecuencias adversas no deseadas. (diversos factores han
contribuido a errores durante el uso de estos sistemas, por ejemplo,
preparación de usuarios deficiente, el diseño de la pantalla, la
configuración predeterminada; soporte inapropiado de la dosis del
medicamento, etc.)
Tolley, C.L. (2018). An investigation of healthcare professionals' experiences of training and using electronic prescribing systems : four literature reviews and two
qualitative studies undertaken in the UK hospital context.
Estudio sobre enfermería en hospitales de 9 países ( 2018)
El agotamiento…. se encontró en hospitales de todos los países, excepto
Alemania, y osciló entre aproximadamente un tercio de enfermeras a
aproximadamente el 60% de las enfermeras en Corea del Sur y Japón.
La insatisfacción laboral entre las enfermeras fue cercana al 20% en la
mayoría países y hasta el 60% en Japón
Se consideró que entre un cuarto y un tercio de los hospitales de cada país
tenían entornos laborales deficientes.
Conclusiones!!! Mejorar los entornos laborales es prometedor para la
retención de enfermeras y una mejor calidad de la atención al paciente.
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Clarke, S., Poghosyan, L., Cho, E., You, L., … Aungsuroch, Y. (2011). Importance of work environments
on hospital outcomes in nine countries. International Journal for Quality in Health Care, 23(4), 357–364.
LA COMUNICACIÓN EFECTIVA !!
La atención sanitaria involucra; a enfermería, camilleros; residentes, médicos,
personal de radiología; farmacia; laboratorio, nutrición; etc…
La comunicación
efectiva:
oportuna, precisa,
completa,
inequívoca
EL
PACIENTE!!
“comprendida”
por quien la
recibe
CAPACIDAD
DEL
RECEPTOR????
Disminuye
errores y mejora
la seguridad del
paciente
LA COMUNICACIÓN PUEDE SER ELECTRÓNICA, VERBAL O ESCRITA
Las comunicaciones más propensas al error: dadas verbalmente ( DIRECTAS O
TELEFONICAS)
Otra comunicación propensa a errores: información de resultados de un análisis/ estudios
solicitados de forma urgente/ cambio de área de pacientes /EMERGENCIAS!!
Ramirez Arias ; (2011) La importancia de la comunicación efectiva como factor de calidad y seguridad en la atención médica ; Disp.
https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am113k.pdf
METODO PROSPECTIVO
METODO RETROSPECTIVO
Organización
Gestión
FALLOS
LATENTES
Sobrecarga
Indefinición
Formación insuficiente
Supervisión insuficiente
Fallos de Comunicación
Recursos obsoletos
Escasa Tecnología
Falta de mantenimiento
Ausencia de estandarización
de procesos
Omisión
Distracción
Error
Fallo
CONDICIONES
LABORALES
ACTOS
INSEGUROS
BARRERAS
METODO TRANSVERSAL
¿COMO INVESTIGAR INSTITUCIONALMENTE ?
EVENTO
ADVERSO
HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS DE EVENTOS
ACR: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ:
Metodología sistemática y
comprensiva para identificar fallas en
los procesos de atención y sistemas
hospitalarios
AMFE: ANALISIS MODAL DE FALLAS Y
EFECTOS
FALLA/EFECTOS
Evento
Porque ?
Porque ?
CAUSA/RAIZ
Porque ?
Procesos
Técnica reactiva retrospectiva; busca
entender la raíz del problema y prevenir la
ocurrencia de errores.
Fallas /efectos posibles
Prospectiva: Ayuda a priorizar cambios
necesarios. Consume mucho tiempo
Equipos
Medicamentos
Dosis mal indicada
Caída de cama
Cableado peligroso
Confusión de paciente
Intoxicación alimentaria
Interfaz de equipos
electrónicos con fallas
Confusión de
medicación
Inseguridad en el tubo de
gases
Falta de
acondicionamiento de la
ambulancia disponible
Indicación con letra
ilegible
Dosis incorrecta de
administración de
medicamento
Fallas en medidas de
aislamiento del paciente
inmunodeprimido
Puertas de UTI y UCO
siempre abiertas
Corte energía eléctrica
Fallas de un equipo
Otras
Paciente que se arranca vía
central
Conocido el problema… Es
importante preguntarse : COMO Y
PORQUE ocurrió y que medidas
poder implementar la minimizar la
ocurrencia.
Causa Raíz : es la razón fundamental por la
cual ha ocurrido un evento.
Factores Contribuyentes: son razones adicionales,
no necesariamente la mas básicas por la cual ha
ocurrido el evento.
• Objetivos: Establecer:
• ¿Qué sucedió?
• ¿Porque sucedió?
• ¿Qué puede hacerse para prevenir que
suceda de nuevo?
Historia
clínica
Entrevistas
Contextoambiente
Equipos
utilizados
Procedimiento
vigente
Espina de pescado
Factores de
paciente
Diagrama
de flujo
Factores
sociales y
de equipo
Factores
de tareas
Factores
individuales
Línea de
tiempo
Cronología
narrativa
Factores formación
y competencia
Tabla
cronológica:
historia de los
hechos por
tiempo
Factores de
condiciones de
trabajo
Factores de
comunicación
Tabla
persona
/tiempo
Busco
soluciones!
Factores organizativos
y estratégicos
PRINCIPALES INSTITUCIONES O INICIATIVAS INTERNACIONALES
•AUSTRALIAN INCIDENT MONITORING SYSTEM (AIMS): desarrollado por la Australian Patient
Safety Authority (APSF) es una organización, dedicada al desarrollo de la seguridad del
paciente
•CANADÁ:Consorcio Nacional de Seguridad del Paciente (National Patient Safety Consortium) 50 organizaciones; Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente (CPSI)
•ESPAÑA: ISMP-España; Programa d’Errors de Medicació-Gencat; Sistema Español de
Farmacovigilancia; entre las principales iniciativas http://www.ismp-espana.org/
•USA:
•MEDICATION ERROR REPORTING PROGRAM (MER) Fue desarrollado por el Institute for Safe
Medication Practice (ISMP) en 1975 y actualmente está administrado por la US Pharmacopeia
•SENTINEL EVENTS REPORTING PROGRAM. Desarrolado por la Joint Commission On
Accreditation Of Healthcare Organisations
•MedMARx: sistema voluntario; solo permite la notificación de los hospitales suscritos.
•MedWatch :Deasrrollado por FDA para notificación de eventos adversos de fármacos.
•DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS: Posee programas de notificación orientados a la mejora
de la calidad. (gubernamental)
•El Patient Safety Information System
•El Patient Safety Reporting System (PSRS)
•El National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)
•REPORTING SYSTEM VAERS : para vacunas , desarrollado por la FDA y CDC
•U.S. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ's)
Pandemia!!
¿HOY QUE HACEMOS EN ESTE CONTEXTO?
Método
Kanban
El método Kanban tiene sus raíces en principios básicos:
•Comience por lo que va a hacer ahora
•No hay por qué empezar de 0 para aplicar el proceso Kanban.
•Puede comenzar aplicando el método Kanban en las funciones y procesos
actuales y estimular cambios continuos, incrementales y evolutivos a su sistema.
Los cambios radicales
pueden parecer más
eficaces, pero tienen
una mayor tasa de
fracaso debido a la
resistencia y el miedo
en la organización. El
método Kanban anima
a los pequeños y
continuos cambios
incrementales y
evolutivos a su sistema
actual.
Respetar el proceso
actual, los roles, las
responsabilidades y
los cargos. (
eliminamos los
temores iniciales). Esto
nos debería permitir
obtener un mayor
apoyo a nuestra
iniciativa Kanban.
Se debe alentar hechos
de liderazgo en todos
los niveles de la
organización de los
contribuyentes
individuales a la alta
dirección.
GESTION VISUAL
HERRAMIENTA 5 S
MEJORA CONTINUA
2020