1 17 . TRASTORNOS DE LA PIGMENTACION • Discromia: Concepto y Clasificación • Hipopigmentaciones:. Albinismo. Fenilcetonuria. Piebaldismo. Nevus acrómico. Hipomelanosis de Ito. Vitíligo. • Hiperpigmentaciones : Léntigo. Lentiginosis. Mancha café con leche Cloasma. Acantosis nigricans.. Hiperpigmentación postinflamatoria. • Hiperpigmentaciones e Hipopigmentaciones secundarias. • Nevus anémico. DISCROMIAS: Modificaciones del color de la piel, circunscritas o difusas, tanto por exceso (Hipercromías) como por defecto ( Hipocromías) de la pigmentación. LOCALIZACIÓN: Difusa: Alteración homogénea de la pigmentación en toda la superficie corporal Generalizada: Lesiones individuales que se extienden en toda la superficie corporal Circunscrita: Afectan a una parte de la superficie corporal . ORIGEN: Congénitas Adquiridas ETIOLOGÍA: Hipopigmentaciones : Melanocitopénicas Melaninopénicas Hiperpigmentaciones: Melanocitóticas Melanóticas Hipocromías : Vascular Colageno Hirpercromías Endógenas Exógenas La pigmentación melánica epidérmica depende del número, contenido en melanina y disposición de los melanosomas en los queratinocitos. La pigmentación dérmica se debe sobre todo a la presencia de melanina en los macrófagos ( Melanófagos). HIPOPIGMENTACIONES. CLASIFICACIÓN 1. Etiopatogénicamente pueden estar causadas por alteración congénita o adquirida en cualquiera de los pasos que conducen a la síntesis, transporte y degradación de la melanina. -ver adendum-; así podemos encontrar hipopigmentaciones por: alteraciones en la migración de los melanoblastos a la piel y diferenciación del melanoblasto en melanocito: piebaldismo, S de Waardenburg. destrucción del melanocito: vitíligo. S de Vogt-Koyanagi-Harada, leucodermia química. alteración en la síntesis de tirosinasa: albinismo tipo I, o transporte de tirosina: albinismo tipo II 2 defectos en la estructura de los melanosomas: manchas laceoladas de la esclerosis tuberosa, S. de Chédiak -Higashi, hipomelanosis guttata ideopática. disminución de la melanización y / o número de melanososmas: melanosis de Ito, hipomelanosis guttata. alteraciones en la transferencia de los melanosomas al queratinocito y/o degradación de los mismos dentro del queratinocito: nevus acrómico, leucodermia postinflamatoria, Chédiak-Higashi, pitiriasis versicolor. 2. Clínicamente se pueden dividir en: congénitas y adquiridas; según la localización en difusas, generalizadas o localizadas; según la cantidad de pigmento en hipomelanosis propiamente dichas, con disminución de melanina, y amelanosis, con ausencia total de melanina. El término depigmentación implica la pérdida de pigmentación melánica previa (Tabla I). 3. Desde el punto de vista histológico pueden ser melanocitopénicas ( disminución o ausencia de melanocitos) o melanopénicas ( disminución de melanina con número de melanocitos normal) I.- HIPOMELANOSIS GENERALIZADAS DIFUSAS CONGÉNITAS ALBINISMO OCULOCUTÁNEO: El albinismo afecta a todos los grupos étnicos; consiste en un grupo de trastornos por alteración en la síntesis de melanina con disminución o ausencia de pigmentación en los ojos albinismo ocular- o en ojos, piel y cabellos - albinismo oculocutáneo- -OCA-. Etiopatogenia y Clasificación: El albinismo puede estar causado por un defecto primario en la síntesis de la melanina, o estar asociado a otras alteraciones en las que el defecto no es específico del melanocito, como sucede cuando el albinismo forma parte de otros síndromes. Se han identificado al menos diez formas de Albinismo-Oculo-Cutáneo, todas ellas autosómicas recesivas salvo una, muy rara, dominante. La estructura y número de melanocitos es normal, aunque puede haber alteraciones en la estructura de los melanosomas, sobre todo en los Albinismo-Oculo-Cutáneos asociados a otros defectos. Clásicamente los OCAs primarios se han separado en dos tipos: 1) Albinismo-Oculo-Cutáneo tipo I : relacionados con la tirosinasa, donde la actividad tirosinasa en piel y bulbo piloso es mínima o no se detecta; se reconocen cuatro grupos de OCA tipo I 2) Albinismo-Oculo-Cutáneo tipo II con actividad tirosinasa presente. Con técnicas de biología molecular se han podido establecer las alteraciones genéticas que determinan cada grupo. Asimismo hay varias formas aún no clasificadas por falta de datos clínicos o bioquímicos.- Tabla II -. Lesiones oculares en el albinismo: La afectación cutánea del albinismo puede pasar desapercibida en personas poco pigmentadas; sin embargo, las alteraciones oculares son constantes y específicas en todos los pacientes, La disminución de melanina durante la embriogénesis se asocia a: nistagmus, disminución del pigmento retiniano con hipoplasia fóvea, que provoca reducción en la agudeza visual, y alteraciones en las conexiones de la retina con la corteza óptica que producen estrabismo y alteraciones en la visión binocular. La fotofobia, asociada a la disminución del pigmento en iris y 3 retina, no aparece siempre y la pigmentación del iris puede ser variable incrementándose a menudo con la edad. Albinismos Oculocutáneos tipo I: Se producen por alteraciones en el gen de la tirosinasa; determinándose muchas mutaciones. Además muchos individuos son heterocigotos compuestos, que han heredado mutaciones diferentes del padre y de la madre; originando varios grupos de Albinismo I según la actividad enzimática de la proteína mutada. Fenotipo clínico: Los pacientes pueden desde no tener pigmento melánico (OCA 1 A), hasta presentar patrones inusuales de pigmentación. En el nacimiento se aprecia hipopigmentación marcada, pelo blanco y ojos azules, a veces tan claros que el iris aparece rosado con la luz. Los pacientes con OCA tipo 1 A - tirosinasa negativo, nunca se pigmentan. Estos pacientes no desarrollan pecas, aunque se han descrito nevus amelanóticos. Albinismo oculocutáneo tipo II - tirosinasa positivo-: Clásicamente, este tipo de albinismo se ha separado del tipo I, porque al incubar los bulbos pilosos con DOPA o tirosina se producía pigmentación; hoy se sabe que está causado por mutaciones en el gen P. Es la forma de albinismo más común en el mundo, por su alta incidencia en el este de Africa y entre negros americanos. En el nacimiento hay más pigmento que en el OCA tipo 1: la piel es de color crema, y puede haber manchas “café con leche”; los ojos son azul grisáceo y el iris menos translúcido; el pelo está algo pigmentado. Con el tiempo y la exposición solar pueden aparecer pecas, lentigos y nevus, y el pelo se puede oscurecer algo; no se broncean. Albinismos oculares: Hay cuatro tipos: dos ligados a X (uno con sordera),uno autosómico dominante y otro recesivo; no existe hipopigmentación cutánea o es mínima. Pronóstico y tratamiento: La falta de pigmentación produce fotoenvejecimiento y desarrollo precoz de carcinomas baso y espinocelulares, siendo ésta la causa principal de morbi-mortalidad en pacientes de zonas tropicales. El melanoma es excepcional. Aunque no hay tratamiento, a todos los pacientes debe recomendárseles el uso de fotoprotectores. El consejo genético es importante, ya que todos los hijos de una persona afectada son portadores de la enfermedad. FENILCETONURIA: Enfermedad autosómica recesiva de incidencia variable, (1:4500 - 1:120000) causada por déficit del enzima fenilalaniana hidroxilasa, que convierte la fenilalanina en tirosina. Se caracteriza por la presencia de piel clara, aunque puede broncearse algo, pelo rubio y ojos azules sin alteraciones oculares. Si no se trata en los primeros años se produce retraso mental irreversible, por lo que en los países desarrollados se realiza de forma preventiva muestreo de todos los recién nacidos, la determinación de los metabolitos de este aminoácido en orina (fenilacético y fenilpirúvico). El tratamiento consiste en una dieta baja en fenilalanina, indicada claramente hasta los 10 años de edad, actualmente se propone seguir con ella de por vida, especialmente en las mujeres. La dilución pigmentaria generalizada también se he visto en pacientes con homocistinuria, histidinemia, S de Apert y S de Menkes. HIPOPIGMENTACIONES SECUNDARIAS A DEFECTOS NO ESPECIFICOS DEL MELANOCITO: Se ven en una serie de cuadros poco frecuentes de hipopigmentación variable, desde mínima hasta albinismo claro. Entre los cuadros más significativos se hallan: 4 S de Hermansky-Pudlak: Enfermedad autosómica recesiva, frecuente en Puerto Rico, de hipopigmentación, variable, se asocia a hemorrágias por alteración en los gránulos de las plaquetas y a enfermedad por almacenamiento de material ceroide sobre todo en pulmón e intestino. S de Chédiak-Higashi: Proceso autosómico recesivo raro, caracterizado por: albinismo óculo-cutáneo parcial, infecciones piogénicas de repetición y presencia de gránulos gigantes peroxidasa positivos en granulocitos, melanocitos, células tubulares y neuronas. La enfermedad entra en una fase acelerada en la infancia con desarrollo de neuropatía, pancitopenia y neoplasias hematológicas. La hipopigmentación es variable, a veces no perceptible en pieles claras; el pelo es rubio y el iris está algo pigmentado; puede haber o no fotofobia y nistagmus, y los patenciales evocados muestran patrones de OCA tipo I o II. La susceptibilidad para las infecciones parece relacionada con la presencia en granulocitos de lisosomas gigantes, que además de reducir el número de lisosomas normales, no se fusionan con fagosomas ni se degradan, disminuyendo la capacidad bactericida de estas células. La hipopigmentación parece relacionada con la presencia de melanosomas gigantes, incapaces de ser transferidos al queratinocito. Se ha identificado el gen responsable del Sd en el cromosoma 1q42-43. S de Prader Willi: Se caracteriza por hipotonía congénita, hiperfagia con obesidad, hipogonadismo y retraso mental. En la mitad de los afectados hay albinismo que se cree debido a delecciones en el brazo largo del cromosoma 15, con alteraciones en el gen P como en el OCA tipo II. II.- HIPOPIGMENTACIONES CIRCUNSCRITAS CONGENITAS: PIEBALDISMO: Es un proceso autosómico dominante, caracterizado por la aparición congénita de máculas amelanóticas y un mechón de pelo blanco, que en ocasiones es el único hallazgo. El patrón clásico de piebaldismo, que aparece en casi todos los pacientes, incluye un mechón de pelo blanco (poliosis) en zona media frontal, que surge de una mácula amelanótica triangular u ovalada que puede afectar a cejas y pestañas; las máculas amelanóticas, de bordes mal definidos, se disponen siguiendo patrones simétricos en tronco, respetando la línea media de la espalda, zona media de extremidades y cara. Es característica la aparición, con la edad o la exposición solar de máculas hiperpigmentadas, menores de 1cm, en las zonas amelanóticas y a veces en piel normal con hallazgos ultraestructurales típicos. El defecto genético se ha encontrado en el gen KIT (cromosoma 4q12), receptor de la superficie celular de la tirosin-kinasa La histología demuestra la ausencia de melanocitos en las áreas de leucodermia; en las máculas hiperpigmentadas el número de melanocitos es normal con melanosomas normales o esféricos, y melanización anormal. Ocasionalmente se asocia a sordera (S de Woolf con herencia autosomica recesiva) retraso mental, o megacolon congénito. Patogénesis: Se cree que el piebaldismo es debido a alteraciones en la migración de los melanoblastos o en su diferenciación en melanocitos. Tratamiento: poco satisfactorio. Se ha intentado injertos de melanocitos procedentes de cultivos, con poco resultado cosmético; éste ha sido algo mejor con microinjertos de piel normal. En la valoración de los pacientes es importante descartar la presencia de sordera y, en el niño de megacolon congénito. SD DE WAARDENBURG. Los síndromes auditorio-pigmentarios se deben a la ausencia de melanina en piel, ojos, pelo y estría vascularis de la cóclea; los cuadros autosómico dominantes asociados a piebaldismo se conocen como S. de Waardenburg, caracterizado además por: sordera congénita neurosensorial (suponiendo del 1 al 2% de sorderas congénitas), “distopia canthorum” (desplazamiento del canto interno del ojo con distancia interpupilar normal), 5 prominencia de la raíz nasal, hiperplasia de cejas y heterocromia del iris. La poliosis aparece en el 17-60% de los pacientes en la frente, y a veces desaparece espontáneamente; las máculas hipopigmentadas pueden ser localizadas o generalizadas, simétricas o asimétricas; es frecuente el encanecimento precoz. Distintos fenotipos presentan anomalías en miembros superiores y con megacolon congénito Etiopatogénesis: Dada la gran variabilidad en la expresión de este síndrome, se ha separado en cuatro tipos, todos ellos relacionados con alteraciones en los genes implicados en la migración y diferenciación de los melanoblastos. NEVUS DEPIGMENTOSO (ACRÓMICO) – MOSAICISMO PIGMENTARIO:: Es una hipomelanosis esporádica común (1:125 recién nacidos) caracterizada por aparición congénita de máculas hipopigmentadas unilaterales, de distribución segmentaria en tronco y extremidades inferiores. Suelen ser únicas, bien delimitadas, de tamaño variable - 0’5 a 10 cm -, contorno geográfico y estables. No se asocia a anomalías sistémicas, radicando su interés en el diagnóstico diferencial con las máculas hipopigmentadas de la Esclerosis Tuberosa. HIPOMELANOSIS DE ITO – MOSAICISMO PIGMENTARIO: Cada vez se impone más el término de mosaicismo pigmentario. La Hipomelanosis de Ito es un transtorno neurocutáneo esporádico o familiar caracterizado por la aparición congénita o en la infancia de máculas hipopigmentadas de formas bizarras y tamaño variable, dispuestas en estrías bilaterales y asimétricas, siguiendo las líneas de Blaschko; afectan a dos o más segmentos corporales en tronco y extremidades sobre todo, y simulan la imagen en negativo de la incontinencia pigmenti; ocasionalmente las lesiones aparecen ligeramente deprimidas. La hipopigmentatación puede ser progresiva o regresar espontáneamente antes del primer año de edad. Según las series entre el 30 y el 90% de los casos hay anomalías asociadas: neurológicas, musculo-esqueléticas, oculares, dentales, dimorfismo cráneo facial y alteraciones internas, que se manifiestan al nacer o en los dos primeros años de vida. El diagnóstico diferencial principal se establece con la incontinencia pigmenti y con el nevus depigmentoso sistematizado, que para muchos autores representa una hipomelanosis de Ito sin anomalías asociadas. Etiopatogenia: La hipótesis más aceptada propone que esta enfermedad refleja la migración de clones (Mosaicismo) de células con diferente potencial pigmentario, que se disponen de modo alternante en el embrión en desarrollo. Propiamente el nevus depigmentoso Generalizado sería un mosaicismo pigmentario de localización cutánea exclusiva. ESCLEROSIS TUBEROSA: Es un defecto neurocutáneo de aparición esporádica (75% de los casos) o autosómica dominante (25%) La manifestación cutánea más precoz de la enfermedad, aunque por sí mismas no son un criterio diagnóstico, es las máculas hipoppigmentadas, probablemente congénitas, aunque pueden no apreciarse hasta que la persona no se broncee. Las lesiones aparecen en el 75 - 100% de los pacientes, en zona posterior de tronco y miembros inferiores sobre todo, a veces con distribución segmentaria; tamaño de 1 a 3 cm como media, están bien delimitadas, y su forma puede ser ovalada, poligonal, o lo que es característico, lanceolada (en forma de hoja de fresno, con el eje mayor dispuesto axialmente en tronco, y transversalmente en extremidades); Ocasionalmente los pacientes presentan múltiples máculas hipopigmentadas de 1 a 3 mm conocidas como “confetti” localizadas en piernas y antebrazoz, poliosis en cuero cabelludo, cejas y pestañas e hipopigmentación moteada del iris y la retina. La histología muestra un número de melanocitos normal o reducido con dendritas poco desarrolladas y melanosomas pequeños pobremente melanizados. El diagnóstico plantea problemas cuando hay menos de tres máculas, no son típicas y no se aprecian otros signos o síntomas de la enfermedad (angiofibromas, fibromas periungueales o gingivales, piel de zapa, retraso mental, convulsiones, rabdomioma cardiaco, quistes renales...etc). Si 6 la sospecha es alta hay que recurrir a técnicas auxiliares habituales en este proceso como TAC (nodulos gliales subependimarios calcificados), RNM, ecografias etc. III.- HIPOPIGMENTACIONES CIRCUNSCRITAS ADQUIRIDAS: VITILIGO: Es una enfermedad adquirida, caracterizada por lesiones acrómicas desprovistas de melanocitos, que se puede asociar a anomalías oculares y a enfermedades autoinmunes. Su incidencia es del 1-2% y en la mitad de los pacientes aparece antes de los 20 años, disminuyendo la incidencia con la edad. Clínica: las lesiones son máculas hipopigmentadas de color blanco y bordes bien delimitados a menudo festoneados; a veces hay una gradación de color en toda la lesión o en el borde, con apariencia tricrómica o quadricrómica; el borde puede ser hiperpigmentado (5%) o eritematoso. La presentación y evolución es muy variable en la misma persona; hay periodos en que el proceso está parado, se pueden producir repigmentaciones espontáneas, y es muy común el fenómeno de Koebner. Según su extensión y distribución se pueden diferenciar varias formas: 1) generalizada: es la forma mas frecuente, con lesiones simétricas que se localizan en cara (periorificiales), cuello, tronco (ombligo, área lumbosacra), superficies extensoras y prominencias óseas de manos, muñecas y piernas, axilas y en mucosas. 2) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial; 3) segmentaria: lesiones unilaterales con distribución segmentaria; se considera un tipo especial de vitíligo, con comienzo precoz y curso estable; 4) focal: una o pocas máculas aisladas, 5) universal, que afecta prácticamente a toda la superficie corporal, quedando a veces islas de pigmentación normal (que suelen tener bordes cóncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras). La repigmentación espontánea es frecuente, aunque suele ser parcial, comenzando por lo general en zonas perifoliculares. A menudo se ve leucotriquia, encanecimiento precoz y halo nevus. Histología: Ausencia de melanocitos en las lesiones. En los bordes eritematosos hay infiltrados linfohistiocitarios en dermis superficial; la densidad de las c. de Langherans es mayor que en la piel normal. Asociaciones: Hay alteraciones oculares y auditivas que sugieren afectación de los melanocitos extracutáneos: en casi el 40% de los casos se ve depigmentación del epitelio pigmentario retiniano y coroides, generalmente sin alteración de la agudeza visual; la incidencia de uveitis está aumentada. En algunos estudios se han detectado hipoacusias leves y anomalias auditivas en casos de vitíligo familiar. El S.de Vogt-Koyanagi-Harada, raro pero de distribución universal, consiste en la asociación de vitíligo con uveitis, meningits aséptica, disacusia, alopecia areata, y poliosis; Aparecen enfermedades autoinmunes en el 20-30% de los pacientes, sobre todo: enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata, y autoanticuerpos sin repercusión clínica. 7 Etiologia y patogénesis: Si bien en el 25% de los casos hay antecedentes familiares, los patrones de herencia son complejos, de tipo multifactorial Los factores que se han considerado precipitantes, como la exposición solar, traumatismos, estrés psicológico etc, pueden no tener significado por ser comunes: Cuando aparece vitíligo en pacientes con melanoma metastásico, está probablemente relacionado con anticuerpos anti- melanocitos, y podría mejorar algo la supervivencia de estos pacientes. . Las hipótesis sobre la patogénesis del vitiligo se centran en tres mecanismos, no necesariamente excluyentes: la teoría neural propone que un mediador químico, liberado por las terminales nerviosas destruiría a los melancitos; se apoya en la existencia del vitíligo segmentario, de depigmentación en animales con nervios seccionados, y de aumento de actividad adrenérgica en las lesiones. Según la teoría autocitotóxica, existiría un defecto intrínseco en el melanocito que le impediría manejar sustancias tóxicas, como algunos compuestos generados en la síntesis de melanina (dopacromo, indoles, quinonas) o radicales libres, cuyo exceso causa vacuolización y muerte celular. La teoria autoinmune se basa en la asociación a este tipo de procesos; se han identificado anticuerpos frente a antígenos del melanocito que se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el 78% de los pacientes, además de anticuerpos antitirosina, antiqueratinocito y antibencenos; el suero de estos pacientes posee in vitro actividad citotóxica mediada por complemento frente a melanocitos cultivados. Si son las anomalías intrínsecas las que ocasionan los procesos autoinmunes, o ambos fenómenos son independientes está aún por dilucidar. Tratamiento: en la valoración del paciente es importante descartar la presencia de enfermedades autoinmunes y realizar un examen oftalmológico. Muchas personas, tras recibir información sobre el proceso no manejan su problema cosmético con maquillajes. Deberá instruírseles sobre el uso de fotoprotectores. Las opciones para la repigmentación incluyen: Corticoides tópicos: A veces son eficaces en lesiones aisladas, en niños y como coadyuvante; se utilizan, según la zona los de potencia baja o alta en pautas alternas. PUVA tópica: indicada en lesiones aisladas. Se precisan más de 100 tratamientos para repigmentar, y pueden presentarse reacciones fototóxicas agudas seguidas de hiperpigmentación o fenómeno de Koebner. PUVA sistémica: es el tratamiento de elección en formas generalizadas, si el examen oftalmológico es normal. La probabilidad de repigmentarse aceptablemente al cabo de un año de tratamiento es del 50 al 70%. Depigmentación: se utiliza en caso de vitíligo generalizado, que afecte a más de la mitad del tegumento. Se utiliza el monobencil eter de hidroquinona al 20%, el color resultante es el mismo que el de las lesiones de vitiligo y es irreversible. Inhibidores de la calcineurina por vía tópica: Efectivos en áreas fotexpuestas. Tratamientos quirúrgicos: consisten en transplantar melanocitos autólogos (de microinjertos obtenidos con “punch” o ampollas por succión o crioterapia; o bien de cultivos de epidermis o de melanocitos). Fenilalanina Parece eficaz su administración antes de la PUVA, aunque no se conoce el efecto a largo plazo, HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA: Es un trastorno muy común, idiopático que aparece en la mitad de las personas mayores de 40 años. Las lesiones son máculas redondeadas de 2 a 6 mm, muy bien delimitadas, de color porcelana, que aparecen en superficie extensora de extremidades; son asintomáticas y progresan con la edad. Histológicamente hay una clara demarcación entre la piel sana y afecta que muestra: aplanamiento de la unión dermo epidérmica con atrofia epidérmica y disminución de melanocitos con melanosomas poco melanizados, la mayoría en estadios I y II. 8 El tratamiento, por motivos cosméticos en personas muy pigmentadas, es poco útil PITIRIASIS ALBA: Es una hipomelanosis muy común, presente en todas las razas es más evidente en las pieles oscuras. Predomina en niños, siendo considerado un proceso eccematoso. La lesión es una mácula hipocroma de algunos cms de diámetro, localizada generalmente en cara, márgenes mal definidos que evolucionan dejando hipopigmentación pulverulenta. La histología es inespecífica. Tiende a la cronicidad, no precisando tratamiento específico. Los corticoides tópicos son útiles. IV.- HIPOMELANOSIS SECUNDARIAS: A carencias nutricionales: en carencias graves como en el Kwashiorkor, se ven áreas depigmentadas en zonas de presión, y aclaramiento del pelo, reversible con dieta adecuada. A traumatismos físicos: traumatismos físicos, térmicos (Hiper e hipotermia) y radiaciones ionizantes producen hipopigmentación relacionada con el bajo índice de mitosis de los melanocitos. A traumatismos químicos: La leucodermia química se produce por exposición repetida a compuestos químicos empleados en la industria, sobre todo derivados del fenol. Las lesiones son similares clínica e histológicamente a las del vitíligo; aparecen en la zona de contacto, generalmente el dorso de las manos; puede haber lesiones satélites, en pequeñas gotas, o diseminadas en caso de inhalación de vapores fenólicos. Hipopigmentaciones postinflamatorias: Numerosas dermatosis curan a veces dejando áreas de hipopigmentación. Entre los trastornos que pueden presentarse como hipopigmentaciones en ausencia de lesiones primarias destacan: la pitiriasis alba, sarcoidosis, pitiriasis liquenoide crónica, micosis fungoide y liquen escleroso y atrófico. Se cree que la hipopigmentación es debida a bloqueo en la transferencia de los melanosmas, o daño al melanocito - cuando hay alteración vacuolar de la capa basal-. Hipopigmentaciones secundarias a infecciones: varios agentes infecciosos producen hipopigmentación cutánea, entre ellos: bacterias, (Trephonema pertenue y carateum, y Mycobacterium Leprae) levaduras (Pityrosporum ovale), protozoos ( Leishmania Donovani), y helmintos (Oncocerca volvulus). La presencia de máculas hipopigmentadas anestésicas es prácticamente diagnóstica de lepra Hipopigmentaciones secundarias a tumores: El Halo Nevus (nevus de Sutton) es el desarrollo de un halo de hipomelanosis alrededor de una lesión que generalmente es un nevus melanocítico compuesto, aunque puede verse con verrugas planas, nevus azul, nerurofibroma y melanoma. Se cree que está producido por fenómenos inmunológicos frente a las células névicas. En la histología se ve inicialmente un infiltrado linfocitario entre melanocitos, que degeneran a medida que la lesión progresa. En el halo no hay melanocitos, pero si células de Langherans. No precisa tratamiento y se debe biopsiar si se sospecha melanoma. En el melanoma se ha descrito, además de halos alrededor del tumor primario y de las metástasis, áreas de leucodermia a distancia similares al vitíligo. Se cree que estos fenómenos, atribuidos a la presencia de anticuerpos frente a los melanocitos neoplásicos, mejoran la supervivencia del melanoma metastásico. 9 V.- HIPOCROMÍA DE ORIGEN VASCULAR : NEVUS ANÉMICO Es una malformación vascular congénita que da lugar a lesiones que pueden confundirse con hipomelanosis segmentarias; la lesión es una zona pálida, de bordes irregulares, a veces con lesiones satélites, generalmente localizada en tronco; con la luz de Wood no se acentúa y no se ve con vitropresión. Es considerado como un nevus “farmacológico”, siendo la palidez atribuible a un aumento en la sensibilidad de los vasos de la zona a las catecolaminas. --------------------------------------------------------------------------------------Tabla I: Hipomelanosis: Clasificación clínica. AMELANOSIS Congénitas Generalizadas HIPOMELANOSIS Adquiridas Congénitas Vitíligo universal Albinismo Adquiridas Fenilcetonuria Vitíligo segmentario Segmentarias Nevus depigmentoso Esclerosis tuberosa Localizadas Piebaldismo Vitíligo S. de L. químicas Infecciosas Halo nevus Nevus de Ito Esclerosis tuberosa Postinflamatoria Waardenburg Tabla II: Clasificación de los albinismos óculo-cutáneos. Defecto primario en la vía de síntesis de la melanina. TIPO I (En relación con la tirosinasa) Sin actividad enzimática: IA tirosinasa negativo. Con escasa actividad enzimática IB amarillo. I MP pigmento mínimo Con actividad enzimática inusual. I TS Sensible a la temperatura TIPO II (Tirosinasa positivo) TIPOS NO CLASIFICADOS Rufous o rojo Marrón Autosómico dominante. Defecto primario no específico de la vía de síntesis de la melanina. Síndrome de Hermansky-Pudlak. Síndrome de Chédiak-Higashi Síndrome de Prader-Willi Otras entidades raras asociadas a hipopigmentación. 10 HIPERPIGMENTACIONES I.- HIPERPIGMENTACIONES CIRCUNSCRITAS ADQUIRIDAS: EFELIDES : (“pecas”) Hiperpigmentación maculosa milimétrica, congénita o adquirida por hiperpigmentación melanótica en relación con la fotoexposición Anatomía Patológica: Hiperpigmentación de la capa basal. Elongación de dendritas de los melanocitos. Número de melanocitos normal Tratamiento: Por motivo estético. Fotoprotección. LENTIGOS Lesiones maculosas hiperpigmentadas congénitas o adquiridas lenticulares, de pocos milímetros de diámetro por proliferación de melanocitos. Clasificación: -Lentigo Simple: De aparición en la infancia o adolescencia en cualquier parte de la superficie cutánea o mucosa. -Lentigo Senil (Solar): de aparición en dorso de manos, cara y áreas fotoexuestas a partir de la cuarta década en relación con la exposición solar crónica. -Lentigo Maligno: lesión maculosa pigmentada de crecimiento progresivo en áreas fotoexpuestas con atipia celular de los melanocitos. Verdaderamente se le debe considerar un melanoma “in situ”. Cuando penetra más profundo que la membrana basal constituye ya el léntigo Maligno Melanoma. Anatomía Patológica: Acantosis. Aumento de Melanocitos y Melanosomas. Atipia en L. Maligno. Tratamiento: Por motivo estético, se utiliza crioterapia, peelings. Fotoprotección. Extirpación en el Lentigo Maligno Melanoma. LENTIGINOSIS : Presencia de numerosos léntigos asociados o no a otras anomalías sistémicas. Lentiginosis agminada o agregada: Cuadro muy raro, sin repercusión clínica. Numerosos lentigos agrupados en una zona corporal. Lentiginosis Eruptiva: Aparición de numerosos lentigos de forma dispersa en el curso de meses o pocos años. Sd Peutz Jeghers : - Autosómoca Dominante. - Lentiginosis Congénita Periorificial y en dedos. - Poliposis Gastrointestinal: especialmente de intestino delgado. Riesgo de malignización. También: Tumores de Ovario, hemangiomatosis Intestinal, Dedos en palillos de Tambor. Sd Touraine. (Lentiginosis Neurodisráfica centrofacial): - Autosómica Dominante. - Lentiginosis precoz en banda centrofacial Retraso Mental, Epilepsia, Paladar Ojival También: Sinofridia, Alteraciones Dentarias, Hipertricosis Lumbosacra, espina bífida, escoliosis. 11 Sd Moynahan ( Lentiginosis Cardiomiopatica, Sd.de L.E.O.P.A.R.D. ) - Autosómica Dominante. - Lentiginosis generalizada - ECG Patologico - Ocular : Hipertelorismo - Pulmonar : Estenosis de Arteria Pulmonar - Anomalías Genitales - Retraso Crecimiento - Deafness ( Sordera) También : Retraso Mental, Epilepsia, Paladar Ojival Sd L.A.M.B. : - Lentiginosis - Mixoma Auricular - Blue Nevi. Nevus Azul MANCHAS CAFÉ CON LECHE: Def. : Hiperpigmentación melanótica maculosa de tamaño variable, habitualmente congénita, puede ser adquirida, contorno irregular, localización preferente en tronco, aumentando su expresión con la fotoexposición. De forma aislada son muy frecuentes (10-20%), siendo un posible marcador de enfermedad congénita como la NEUFROFIBRO-MATOSIS, Sd Albright, Sd. Bloom, Esclerosis tuberosa, Ataxia Telangiectasia. A. P. : Hiperpigmentación de la capa basal. Elongación de dendritas de los melanocitos Neurofibromatosis ( Enf de von Recklinhausen ) : - Autosómica dominante , 50 % de casos espontáneos. - 6 o más manchas café con leche mayores de 1,5cms, en adultos , (0.5 cms en niños menores de 5 años) - neurofibromas : tumores de la vaina de Schwan de los nervios periféricos - Nodulos de Lisch: Hamartomas en el iris ( 95% de penetrancia a los 20 años) - Lentiginosis axilar y perineal - Lesiones hipopigmentadas. Tumores SNC y SNP, Alt. Oseas y Tumores mesenquimales. NEVUS SPILUS (NEVUS SOBRE NEVUS): Nevus melanocíticos sobre mancha café con leche. Congénitos o adquiridos. Pueden tener carácter Zosteriforme NEVUS BECKER : Lesión hamartomatosa adquirida, aparición en infancia-juventud y localización preferente en tórax y brazos. Más frecuente en varones Clínica Evolutiva : 1) Estadio maculoso: Idéntica a las lesiones café con leche, localización peculiar. 2) Hipertricosis. 3) Hipertrofia músculos erectores 12 MELASMA (Cloasma,Paño) . Hiperpigmentación melanótica facial que afecta mujeres.. La pigmentacón es simétrica, de contorno geográfico y borde mal definido. Etiología : Desconocida . Factores hormonales (embarazo, Anticonceptivos orales) y Fotoexposición. Clínica ( Localización) 1) Centro Facial : la más común. 2) Malar 3) Mandibular Localización histológica de predominio: Dérmica ( aumento de melanina en melanófagos perivasculares), Epidérmica. ( aumento de melanina en los melanocitos basales y suprabasales), Mixta Tto: - Fotoprotección - Hidroquinona II- HIPERPIGMENTACIONES GENERALIZADAS CONGÉNITAS: ACANTOSIS NIGRICANS : Hiperpigmentación melanótica adquirida localizada en pliegues con engrosamiento cutáneo y posible aparición de lesiones papiliformes. Clínica : 1) A.N. Benigna familiar : Autosómica Dominante 2) A.N. Endocrina Benigna ( Diabetes Mellitus Insulin resistente) 3) A.N. Maligna: Especialmente adenocarcinomas gastrointestinales. 4) PseudoAcantosis Nigricans : en individuos obesos. 5) Acral 6) Asociada a otra patología “ Sindrómica” - Asociada a alteraciones con resistencia a Insulina - Asociada a alteraciones del Factor de crecimiento de fibroblastos 7) Secundaria a Fármacos Corticoesteroides, estrógenos, niacina,somatotrofina. A. P. : Hiperqueratosis, papilomatosis leves, acantosis con hiperpigmentación de la basal. Melanófagos Dérmicos. No tiene tratamiento, el de su proceso de base cuando sea posible. Presentan mejoría parcial con retinoides tópicos. INCONTINENCIA PIGMENTARIA : (Sd. Bloch- Sulzberger) Enf Hereditaria dominante ligada a X de evolución peculiar.. Letal para los varones. Se ha asociado a un defecto en el gen NEMO/IKK que codifica una kinasa nuclear relacionada con la proliferación y la apoptosis celular Clínica: 1) 0-6 meses. Fase Ampollosa Eosinofílica. De predominio acral. Posible eosinofilia periférica. 2) 2-6 hasta 2 años Fase Papulosa - Verrucosa : lesiones hiperqueratosas sobre las lesiones vesiculosas previas. 3) A partir de los 2 años Fase Maculosa: Lesiones hiperpigmentadas post inflamatorias en forma de chorro de fuente Lesiones Asociadas: Neuropsiquiátricas, retrasocrecimiento, alt. dentarias, alt. oculares,.. 13 Tto: Consejo Genético.Tto Paliativo lesiones asociadas III.- HIPERPIGMENTACIONES DIFUSAS: - ENDOCRINAS: ( Por estímulo en los melanocitos) -Enf. de ADDISSON: más acentuada en áreas expuestas, pliegues y mucosas - EMBARAZO - Acromegalia,Sd Cushing,Hipertiroidismo... IV .- HIPERCROMÍAS GENERALIZADAS – DIFUSAS ( DEPOSITO): - Endógenas: Hemocromatosis: por depósito de hierro pero más por estímulo de melanocitos (“Diabetes Bronceada”) Ictericia: depósito de bilirubina, con depósito en conjuntiva. Carotenemia: depósito de carotenos, mas acentuada en surcos nasogenianos, palmas y plantas. Ocroniosis: Alcaptonuria. Depósito de ácido homogentisínico -Exógenas: Plata, Oro, mercurio, Minociclina, Quinacrina, Clofamicina, Quimioterápicos. V.- HIPERPIGMENTACIONES CIRCUNSCRITAS POR DEPÓSITO: TATUAJES: Hipercromía circunscrita exógena de origen traumático o estético.
