Subido por Leslie Caroll DiHen

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HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE ADULTO
Por favor llenar lo mejor posible para que nuestro personal pueda proporcionar el mejor cuidado posible a usted y sus familiares.
APELLIDO _______________________________ NOMBRE(S) _______________________
________
FECHA DE NACIMIENTO ____________ IDIOMA PRIMARIO _________________ MASCULINO
/FEMENINO____________
PROBLEMAS CRONICOS (CONDICIONES) (por ejemplo: diabetes, hipertensión, depresión o etc.)
Nombre de la Condición
Fecha de Inicio
NINGUNO
Información adicional
MEDICAMENTOS (Si necesita mas espacio por favor pida una hoja extra) NINGUNO
Nombre del Medicamento
Dosis
¿Cuantas veces al día?
Fecha de Inicio
Recetado por
ALERGIAS (circule y explique tipo de reacción abajo): Medicamento, Productos Domésticos, Animales,
Ambientales
HISTORIA MEDICA PASADA (por favor todos los que apliquen y año de inicio) NINGUNO
Fecha
Fecha
Date
Problema Medico
Problema Medico
Problema Medico
Problema de Drogas /Alcohol
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Intestino Irritable
1
Alergias /Fiebre del Heno
ACV /Derrame Cerebral
Problemas Hepáticos
Artritis
Depresión
Dolor de Cabeza por Migraña
Problemas de Asma /Pulmón
Diabetes
SARM /ERV
Fibrilación Atrial
ERGE (Reflujo
Osteoporosis
Estomacal)
Infección de vejiga / renal y
Glaucoma
Convulsiones
Cardiopatía /Ataque
Enfermedades de
Cardiaco
Transmisión Sexual
Transfusión sanguínea
Hepatitis C
Enfermedad de la Tiroides
Cáncer:________________
Alta Presión Sanguínea
Tuberculosis
EPOC
Colesterol Alto
Otro:
Enfermedad de Arteria Coronaria
Alto nivel de Lípidos
Otro:
piedras
Hemorragia /Coagulación
__
Información de historia medica pasada adicional:
HISTORIA PASADA DE CIRUGIAS /HOSPITALIZACIONES
Fecha
Cirugía /hospitalización
(toda cirugía u hospitalizaciones con las fechas)
Fecha
NINGUNO
Cirugía /hospitalización
Información pasada sobre cirugías adicional:
HISTORIA MEDICA FAMILIAR
Problema
Medico
Alcohol /Drogas
Alergias
Parentesco
Edad al
inicio o
al morir
No historia familiar relevante
Problema
Medico
Diabetes
Estomago
/intestino
Alzheimer
Vejiga /Riñón
Anestesia
Corazón
Artritis
Presión
Sanguínea
Parentesco
Edad al
inicio o al
morir
Problema
Medico
Parentesco
Edad al
inicio o
al morir
Enfermedad
Mental
Migraña
Problema
Pulmonar
Derrame
Cerebral
Tiroides
2
Asma
Enfermedad
Hematológica
Colesterol
Cáncer
Otro
Otro
Información de Historia Familiar adicional
POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
Uso de Tabaco
Nadie en Casa
Dejó el Hábito: cajetillas /día______ años que fumó: ______ fecha en que dejó el
hábito:_______ tipo de tabaco:_______
Fumador : cajetillas /día______; fecha de inicio:_________ tipo de
tabaco:__________________
Humo de segunda mano (¿quién fuma en el hogar?) ____________________________
Uso de alcohol (un trago contiene 0.5 oz. de alcohol): (respuesta para hijos mayores de 12 años)
No
Si: Tragos(s) por semana:___________ tipo de alcohol ______________________
Abuso de sustancias prohibidas
Si
Tipo ___________________ Cantidad__________ ¿Con que frecuencia?___________
No
Nutrición y Actividades
Cafeína (café, té, soda):
si / no, si respuesta es positiva, ¿cuánto por día? :_____________
Dieta: buena / normal / mala / vegetariana / vegana
Ejercicio: tipos: _______________ min. por día: _________; veces por semana:_________
Necesidades Sociales y Especiales
¿Siente seguridad al estar en casa? : si / no
Tiene necesidades de comunicación que afectan su cuidado medico:
sí / no; si su respuesta
es positiva, explique: _________________________________________________
Obstetricia (para mujeres)
¿Cuántos embarazos ha tenido? : ________________ edad del primer embarazo ________________
Numero de embarazos completos (>37 semanas)_______ No. de partos pretérmino(< 37 semanas)
______
No. de abortos espontáneos:_______ No. de abortos_______ No. de embarazos ectópicos__________
No. de embarazos múltiples_____________________ Numero de hijos vivos _____________________
Mantenimiento de la Asistencia Sanitaria (por favor anote las fechas: también escriba N para “normal” o
AN para “anormal”):
Ultimo examen físico__________________ Ultimo examen dental ________________ Ultimo examen de
la vista ___________
Vacunas hasta la fecha _______________________________________________________________
Ultimo Papanicolaou (mujer)_______________
Ultimo mamograma (mujer) _________________
Ultima colonoscopía_______________________ Ultimo perfil de Lípidos_______________________
Ultimo DMO (Densidad Ósea)______________
Ultimo chequeo del azúcar en ayunas_____________
Ultima Hemoglobina A1c (Análisis de Diabetes)___________________________
Formulario llenado por _____________________________________ Fecha ________________________
REV. 11/28/11
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