HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE ADULTO Por favor llenar lo mejor posible para que nuestro personal pueda proporcionar el mejor cuidado posible a usted y sus familiares. APELLIDO _______________________________ NOMBRE(S) _______________________ ________ FECHA DE NACIMIENTO ____________ IDIOMA PRIMARIO _________________ MASCULINO /FEMENINO____________ PROBLEMAS CRONICOS (CONDICIONES) (por ejemplo: diabetes, hipertensión, depresión o etc.) Nombre de la Condición Fecha de Inicio NINGUNO Información adicional MEDICAMENTOS (Si necesita mas espacio por favor pida una hoja extra) NINGUNO Nombre del Medicamento Dosis ¿Cuantas veces al día? Fecha de Inicio Recetado por ALERGIAS (circule y explique tipo de reacción abajo): Medicamento, Productos Domésticos, Animales, Ambientales HISTORIA MEDICA PASADA (por favor todos los que apliquen y año de inicio) NINGUNO Fecha Fecha Date Problema Medico Problema Medico Problema Medico Problema de Drogas /Alcohol Enfermedad de Crohn Enfermedad de Intestino Irritable 1 Alergias /Fiebre del Heno ACV /Derrame Cerebral Problemas Hepáticos Artritis Depresión Dolor de Cabeza por Migraña Problemas de Asma /Pulmón Diabetes SARM /ERV Fibrilación Atrial ERGE (Reflujo Osteoporosis Estomacal) Infección de vejiga / renal y Glaucoma Convulsiones Cardiopatía /Ataque Enfermedades de Cardiaco Transmisión Sexual Transfusión sanguínea Hepatitis C Enfermedad de la Tiroides Cáncer:________________ Alta Presión Sanguínea Tuberculosis EPOC Colesterol Alto Otro: Enfermedad de Arteria Coronaria Alto nivel de Lípidos Otro: piedras Hemorragia /Coagulación __ Información de historia medica pasada adicional: HISTORIA PASADA DE CIRUGIAS /HOSPITALIZACIONES Fecha Cirugía /hospitalización (toda cirugía u hospitalizaciones con las fechas) Fecha NINGUNO Cirugía /hospitalización Información pasada sobre cirugías adicional: HISTORIA MEDICA FAMILIAR Problema Medico Alcohol /Drogas Alergias Parentesco Edad al inicio o al morir No historia familiar relevante Problema Medico Diabetes Estomago /intestino Alzheimer Vejiga /Riñón Anestesia Corazón Artritis Presión Sanguínea Parentesco Edad al inicio o al morir Problema Medico Parentesco Edad al inicio o al morir Enfermedad Mental Migraña Problema Pulmonar Derrame Cerebral Tiroides 2 Asma Enfermedad Hematológica Colesterol Cáncer Otro Otro Información de Historia Familiar adicional POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Uso de Tabaco Nadie en Casa Dejó el Hábito: cajetillas /día______ años que fumó: ______ fecha en que dejó el hábito:_______ tipo de tabaco:_______ Fumador : cajetillas /día______; fecha de inicio:_________ tipo de tabaco:__________________ Humo de segunda mano (¿quién fuma en el hogar?) ____________________________ Uso de alcohol (un trago contiene 0.5 oz. de alcohol): (respuesta para hijos mayores de 12 años) No Si: Tragos(s) por semana:___________ tipo de alcohol ______________________ Abuso de sustancias prohibidas Si Tipo ___________________ Cantidad__________ ¿Con que frecuencia?___________ No Nutrición y Actividades Cafeína (café, té, soda): si / no, si respuesta es positiva, ¿cuánto por día? :_____________ Dieta: buena / normal / mala / vegetariana / vegana Ejercicio: tipos: _______________ min. por día: _________; veces por semana:_________ Necesidades Sociales y Especiales ¿Siente seguridad al estar en casa? : si / no Tiene necesidades de comunicación que afectan su cuidado medico: sí / no; si su respuesta es positiva, explique: _________________________________________________ Obstetricia (para mujeres) ¿Cuántos embarazos ha tenido? : ________________ edad del primer embarazo ________________ Numero de embarazos completos (>37 semanas)_______ No. de partos pretérmino(< 37 semanas) ______ No. de abortos espontáneos:_______ No. de abortos_______ No. de embarazos ectópicos__________ No. de embarazos múltiples_____________________ Numero de hijos vivos _____________________ Mantenimiento de la Asistencia Sanitaria (por favor anote las fechas: también escriba N para “normal” o AN para “anormal”): Ultimo examen físico__________________ Ultimo examen dental ________________ Ultimo examen de la vista ___________ Vacunas hasta la fecha _______________________________________________________________ Ultimo Papanicolaou (mujer)_______________ Ultimo mamograma (mujer) _________________ Ultima colonoscopía_______________________ Ultimo perfil de Lípidos_______________________ Ultimo DMO (Densidad Ósea)______________ Ultimo chequeo del azúcar en ayunas_____________ Ultima Hemoglobina A1c (Análisis de Diabetes)___________________________ Formulario llenado por _____________________________________ Fecha ________________________ REV. 11/28/11 3
