LOGO LOGO NOMBRE I DATOS PERSONALES NOMBRE: EDAD a)URGENCIA NOMBRE IX ODONTOGRAMA INICIAL TELEFONO(S) II MOTIVO DE LA CONSULTA b)REVISION c)OTRA CAUSA III ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ X ODONTOGRAMA FINAL IV ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ V SIGNOS VITALES Tem. C T/A. / FR. xmin Talla. Cm. Peso. Kg. FR. xmin VI EXAMEN PERIBUCAL E INTRA ORAL ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ TRATAMIENTO XI PRESUPUESTO TOTAL DEL TX COSTO X UNIDAD VII EXAMEN DE OCLUSION a)temporal b)mixta c)permanente l ll III Izq. l ll III l ll III Izq. l ll III VIII OBSERVACIONES: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Dentición. Angle Der. Caninos Der. TOTAL DE TRATAMIENTO TX REALIZADO TRATAMIENTO XII PAGOS REALIZADOS PAGO FECHA