REGISTROS CLINICOS Importancia y Consideraciones 26 de Junio del 2020 ¿Qué es un registro de Salud? La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como registro de pacientes un fichero de documentos que contiene “información uniforme acerca de personas individuales, recogida de forma sistemática e integral”. Su propósito principal suele ser documentar la historia natural de la enfermedad, incluyendo sus características, manejo y resultados con o sin tratamiento. 2 Contenido de la Ficha Clínica Decreto N°41, de 2012, del Ministerio de Salud Los organismos administradores deben contar en sus centros de atención con una ficha única para cada paciente, que contenga toda la información de las atenciones de salud efectuadas, ya sea en forma ambulatoria u hospitalaria, incluidas las evaluaciones y evoluciones kinésicas. El registro debe ser realizado por el profesional que efectúa la prestación y cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborado en forma clara y legible, conservando una estructura ordenada y secuencial. Los organismos administradores deben privilegiar la utilización de soportes electrónicos para el manejo y almacenamiento de la ficha clínica única. El Instituto de Seguridad Laboral debe mantener una ficha de cada trabajador, que incluya los antecedentes de las prestaciones médicas otorgadas por sus prestadores externos. FUENTE: SUSESO 3 IMPLICANCIAS DEL REGISTRO CLINICO • Evidencia las acciones realizadas por los equipos de salud • Establece responsabilidades individuales • Permite tener trazabilidad de la atención y sus cuidados • Resguardo ante implicancias médico - legales • Permite mejorar la calidad de la atención porque son documentos fiscalizables y auditables 4 NORMATIVA ASOCIADA A ESTAS MATERIAS • Ley 16.395: define las funciones y el rol que cumple la SUSESO • Ley 16.744: sobre los accidentes y enfermedades profesionales, incluido el registro de atención señalado en la letra c), del número 1 • Circular 2377: entrega instrucciones a los Organismos administradores respecto del procedimiento para la atención de trabajadores • Circular 3321: calificación de accidentes del trabajo, imparte instrucciones a los OA del seguro Ley 16.744 • Oficio N° 84861: Formato de registro de atención de trabajadores en policlínicos o centros asistenciales, ubicados en el lugar de la faena y/o pertenecientes a las entidades empleadoras • Ordinario N° 60482, Fiscalización Policlinico ESACHS y agencia ACHS , revisión de prestaciones médicas y aspectos administrativos 5 Tipos de registros clínicos utilizados en ESACHS Libro de atenciones: Es el registro OBLIGATORIO de todas las atenciones realizadas en el centro (Policlínico y SPA), ya sean SPEC, SPEL o prestación. Este registro es una exigencia de la SEREMI, bajo formato SUSESO; sujeto a fiscalización. RIAC: Registro Integrado de Atención Clínica Es un formulario único que contempla la atención del TENS/enfermería y del médico, unificando el formulario de atención de salud y el formulario de atención médica que se utilizaba con anterioridad. Contiene campos requeridos en plataforma web SUSESO. Su formato es digital con listas despegables para facilitar el registro, sin embargo deberá ser impreso posterior a la atención para facilitar la legibilidad de los datos y para efectos de firma del paciente y del personal que realiza la atención. Una vez firmado, deberá ser escaneado y adjunto a registro en Plataforma web SUSESO en los casos SPEC y SPEL y en el caso de prestaciones, deberá ser almacenado en fichero (mueble con llave y con un orden lógico). Plataforma WEB SUSESO: Canal de comunicación directo con ACHS, lo que permite que el OA realice la calificación del siniestro como laboral. Debe ser llenadas en TODOS los centros de salud, bajo la administración de Esachs y se deben ingresar todas las atenciones, SPEC o SPEL con excepción de las prestaciones. 6 Tipos de Clasificaciones utilizadas Se presume evento laboral (SPEL): Corresponde a accidentes de trabajo, accidentes de trayecto, posibles enfermedades profesionales e incidente sin lesión. Se presume evento común (SPEC): corresponde a patologías comunes p. ej un resfrío. Control (C) : sólo se utiliza esta clasificación en centros de atención de salud con médico en los que en caso de SPEL o SPEC leves se requiera citar al paciente a control el día siguiente. En motivo de consulta se debe explicitar la atención inicial que dio origen a este control. Prestación (P): Corresponde a control de signos vitales, administración de medicamentos con receta médica (incluidos medicamentos inyectables e IM), registro de atenciones de clientes, visitas, familiares, postulantes a cargos, estudiantes, alumnos sin contrato (seguro escolar), publico en general no cubiertos por la Ley 16.744. También se considera en esta clasificación los exámenes de alcohol y drogas y el daño material. 7 Registros a considerar por tipo de atención Atención Tipo de Atención Accidente de trabajo Libro de Plataforma Web atención SUSESO SI SI DIAT RIAC SI SI Otros 1. Relato del accidente Accidente de Trayecto Presumiblemente Laboral Re Consulta (Control) Prestación SI SI SI 2. Citación a testigos y otros antecedentes probatorios Enfermedad Profesional Accidente laboral otra SI SI SI (DIEP) SI SI SI SI (Mutualidad respectiva) SI SI SI SI SI Patología Común SI SI NO SI Ley Común Visita Mall o Estudiante SI SI NO NO NO NO SI SI mutualidad Incidente sin lesión Presumiblemente Común SI Universidad / CSV con paramétros dentro de rangos normales (*) En el caso de Mall Plaza el RIAC puede reemplazarse SI NO NO SI(*) por ficha interna del Mall. El CSV sólo se registra en el libro de atenciones. Nota: En caso de SPEL de otras mutualidades, se debe realizar DIAT de la mutualidad que corresponda y enviar por correo electrónico a dicha mutualidad. Esta DIAT no se sube a Sharepoint, sin embargo se debe guardar en ficha en físico del trabajador, especialmente en centros con acuerdo intermutual. 8 Tipos de Registros utilizados Libro de atenciones SUSESO 9 Tipos de Registros utilizados DIAT DIEP 10 Tipos de Registros utilizados Citación a testigos y otros antecedentes probatorios Relato del accidente de trayecto 11 Folio de atenc ión Fecha de atención Hora inicio atención RIAC REGISTRO INTEGRADO DE ATENCIÓN CLÍNICA (RIAC) I. Datos Generales C entro de Salud Nombre del trabajador Dirección Empresa Cargo Puesto trabajo/ trabajo habitual Teléfono Previsión de Salud Documento de identificación Fecha de nacimiento Empresa Subcontratista Jornada laboral (tipo y horarios) Estado civil Previsión Social Organismo administrador Sólo c ontingenc ia SAP (sin c onex ión) Duración del contrato Dependencia Remuneración Fecha de inicio de contrato Ocupación Categoría ocupacional Profesión u oficio Caja de Compensación Tipo N° II. Uso por T ENS/ enfermería Motivo de consulta (1) Debe incluir una descripción resumida de lo que ocurrió, la(s) lesion(es) que presenta el trabajador y el lugar de la ocurrencia, (puesto de trabajo, sección de la planta en donde se generó la lesión, entre otros.) Hora PA FC FR Sat O2 HGT EVA T° Glasgow Otro Control de signos vitales 1. Tipo de atención Clasificación de la atención 2. Estado contractual 4. Tipo de SPEL 3. Pre c lasific ac ión (si corresponde) Antec. Mórbidos Cuál? Cuáles? Antec. Quirúrgicos Cuál? Cuáles? Tratam. Actual Cuál? Cuáles? Alergias Cuál? Cuáles? Fecha y hora del accidente Anamnesis (Describir mecanismo lesional) Lugar donde ocurrió el evento Antecedentes Evaluación general Examen físico Derivación Indicaciones entregadas al trabajador Derivación Medio de derivación Destino derivación 1. 2. 3. Llamado telefónico Médico responsable 1. Tipo de atención 2. Estado contractual III. Ex c lusivo de uso médic o Clasificación de la atención 4. Tipo de SPEL 3. C lasific ac ión (si corresponde) Anamnesis (Describir mecanismo lesional) Examen físico Evaluación médica Diagnóstico(s) médicos Indicaciones entregadas al trabajador 1. 2. 3. 1. 2. 3. Llamado telefónico Nombre Dosis TENS/Enf responsable Via admin Hora Responsable administración Cargo Medicamentos (sólo en centros con RS de botiquín) Nombre y Firma Medico Fuente: DM Esachs Nombre y Firma TENS /Enfermero Nombre y Firma Paciente T om o con ocim ien to y en tien d o el tratam ien to recib id o y las in d icacion es q u e m e f u eron en treg ad as Hora término atención 12 Motivo de Consulta Según las exigencias sanitarias establecidas en el Ordinario N° 84861 de año 2007 de la SUSESO respecto al formato de registro de las atenciones realizadas en establecimientos de salud y que aplica a nuestras salas de primeros auxilios y policlínicos, motivo de la consulta o atención debe incluir una descripción resumida de lo que ocurrió, la(s) lesión(es) del trabajador, el lugar de ocurrencia. En base a lo anterior, no puede registrarse diagnósticos médicos ni corresponde registrar la anamnesis del paciente al momento de la atención. El motivo de consulta debe indicar el cómo, cuándo y dónde el trabajador comenzó con molestias o se produjo el accidente, lo cual permitirá poder clasificar de manera adecuada. 13 Ejemplo Motivo de Consulta 1. Evento presumiblemente laboral Ejemplo 1 INCORRECTO: trabajador sufre caída y presenta dolor. CORRECTO: hoy 12/10 a las 10 am trabajador sufre caída de 1,5 metros mientras realizaba trabajo eléctrico. Refiere dolor EVA 8/10 en brazo izquierdo, inflamación y movilidad disminuida. Ejemplo 2 INCORRECTO: trabajador presenta molestia en ojo izquierdo. CORRECTO: trabajador, al momento se realizar perforación con equipo móvil, siente un impacto en ojo izquierdo, lo que le provoca dolor y enrojecimiento. Ejemplo Motivo de Consulta 2. Evento presumiblemente común Ejemplo 1 INCORRECTO: trabajador presenta malestar en zona lumbar, con mucho dolor. CORRECTO: trabajador refiere que hoy 12/10 a las 06:00 am, al momento de salir de la ducha de su casa, siente malestar en la espalda, dolor EVA 5/10, por lo que decide consultar en SPA. Ejemplo 2 INCORRECTO: trabajador presenta dolor abdominal CORRECTO: trabajador presenta dolor abdominal EVA 8/10 desde hoy en la mañana, sin vómito. Indica que no ha comido en casino de su lugar de trabajo. Ejemplo Motivo de Consulta 2. Prestación Ejemplo 1 INCORRECTO: tratamiento médico CORRECTO: trabajador se presenta en SPA para recibir tratamiento Neurobionta I/M con receta de médico externo. Ejemplo 2 INCORRECTO: control de HGT (hemoglucotest). CORRECTO: trabajador con antecedente de DM controlada con hipoglicemiantes orales consulta en SPA para control con hemoglucotest.
