Pediatría 23/05/19 Dr Landaeta A nivel familiar afecta por los gastos en medicamentos, tratamiento, tanto es así que ahora está en el GES, es estado entrega algunas cosas. SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE En la guía GES de IRA bajas, en la página final salen al menos 10 medicamentos que hay que saberse, en sus dosis y presentaciones. Prescribir en pediatría parte de la base que nos sabes las dosis/Kg, eso no hay duda. Otra dificultad que se le suma a esto son las presentaciones, por ejemplo el Paracetamol tiene 3 presentaciones, otra tiene 2, 5, 6, hay que saberse algunas y manejar algunas de ellas. Esta prueba tiene preguntas de esto, de dosis. Un niño que tiene fiebre 39°C, 5 años, ¿Cuál es la osis de paracetamol? - 300mg esa es la respuesta (20x15), ahora cómo se lo administra, en qué forma, hay gotas, jarabe, comprimidos (le dan media pastilla de paracetamol) - Otra forma es 12,5 ml de jarabe de 120x5, saquen la proporción, 120 en 5 y 300mg en X, da 12,5. Una guagua con fiebre y 12,5 ml, va a vomitar, uno prefiere la pastilla es más práctico. - Otra alternativa es 4 comprimidos de 80mg, o dos de 160, no manejo mucho el de 80mg, porque siempre los niños le encuentran y lo comen porque es rico. (para 20 Kg, dos comprimidos de 160mg) - Ahora el mismo niño de 5 años, 20kg, fiebre 39°, 200mg, de qué manera lo damos. 10mL de una 100 - Un niño de 14 kg, es 14x10, ¿Cuántos mL?, 3 gotitas…140 en 200, por 5, da 3,5ml Un niño con neumonía hay que darle Amoxicilina, esto es pregunta de prueba: un niño de 14 kg, 14x80mg de amoxicilina, son 1120mg en 24 horas, eso dividido en 3 dosis es cada 8 horas. Eso por dosis por 5, es la cantidad de mL de Amoxi de una suspensión de 500mg/5mL. � salen como 350mg dividido en 500 x 5 Dosis de Amoxi: 80-100 SBO en lactante: Es la patología más prevalente pediátrica. Es un cuadro clínico que agrupa varias entidades cuyo denominador común es la obstrucción bronquial caracterizada o que se percibe por: sibilancias, roncus y espiración prolongada. Es factor de riesgo de neumonía y aumenta el riesgo de mortalidad. Una obstrucción es una inflamación con limitación del flujo aéreo, y por hiperreactividad de vía aérea. Está determinada por dos aspectos inflamatorios: - Inflamación tipo Th1 o Th2, depende del virus y depende de la respuesta del agente. En general casi siempre los virus producen una respuesta de tipo Th1, salvo que se centre en Th2 (no se entiende bien la última parte) La respuesta Th2 se relaciona con alérgenos ambientales Pero esto se mezcla no es rígido. La Th1 lleva a una inflamación neutrofílica mediada por interleukinas. La Th2 lleva a una inflamación eosinofílica, significa que está mediado por IgE. Así es que uno no sabe cuándo un paciente estás haciendo Th1 o Th2. SBO usualmente aplicamos tratamiento que le va a servir a algunos no a todos. Mediadores que son definidos por celulas en específico como hígado, pero fundamentalmente interleukinas, leucotrienos, histamina están involucrados en esta inflamación permanente de la vía aérea. Y hay células inflamatorias participantes fundamentalmente eosinofilos y mastocito que degranula y genera IgE La hiperrespuesta significa que toda la maquinaria inmunológica está echada a andar, en el sentido de que cualquier agente que lo estimule va a producir la misma obstrucción bronquial. Cualquiera de estos agentes va estimular sistema inmunológico y va a producir una respuesta broncoconstrictora, mientras más niño y anciano es peor, ese el extremo de edad. SBO es una denominación que se inventó acá en Chile A todas estas patologías se las trata igual. Está dada por la vía aérea del lactante que es más estrecha que la del adulto. El grosor es mayor en el niño que en el adulto, por lo que el diámetro es más pequeño. Hay niños que nacen con la vía aérea más pequeña. Los lactantes tiene más glándulas caliciformes, secretan más y contribuyen a la obstrucción, hacen edema de la pared bronquial que contribuye a la obstrucción, y la pared torácica es poco complaciente la flexibilidad es menor. Principalmente por VRS, pero hay otros. Es un cuadro muy típico en un niño pequeño (menores de 1 años, en otras partes menores 2 años). Con edema, hipersecreción y eso lleva a la obstrucción. Muestra una Rx con patrón viral, con hiperinsuflación pulmonar (aire que intenta escaparse), costillas horizontales, y en este caso tiene un patrón infiltrado intersticial perihiliar. No hay neumonia. Después de que pasó la edad, un niño de 3 años y tiene un cuadro bronquial obstructivo ¿Qué es esto? No es bronquiolitis, asma tampoco sabemos, se ha denominado bronquitis obstructiva aguda, lo diferencia de la bronquilitis y del asma. . Lejos el más frecuente que les dan, después de que pasó el primer episodio. Etiología fundamentalmente son virales., entran al perfil inmunológico Una guagua a los 3 meses le da VRS, va a ser asmática, ni ese mismo niño es asmático le da VRS a los 6 años es distinto. Los virus van definiendo nuestro comportamiento inmunológico. Lo más frecuente lejos que se ve afectado por los virus, que afectan la parte inmune es SBO. Se define como SBO recurrente Se tiene que verificar que haya obstrucción de la vía aérea, y eso se puede hacer sólo cuando son mayores de 6 años. Una obstrucción pulmonar, con un patrón obstructivo, más una clínica compatible. En los menores de 6 años, el asma de dice que es SBOR en un ambiente probable de asma (cuadro asmático, hermanos, padres asmáticos), descartando una SBO secundaria. Según esto uno lo lleva a Score de Tal y lo califico según gravedad Tiene sibilancias, retracciones El manejo general de SBO está dentro de la guía GES de IRAs bajas. Se nebulizan a los pacientes cuando tienen requerimiento de oxígeno. - 0,5 + 3,5 menor de 2años - 1 + 3 mayor de 2 años El mismo creador del Score de Tal en el 2018, sacó la cianosis, y ahora se usa la saturación. Dice que se pueden usar ambas o saturación o cianosis, lo importante es poner el punto. No sirve en neumonía. Me interesa que se sepan, prednisona e hidrocortisona. Se ha visto que moviliza las secreciones, ayuda a la ventilación de los alveolos que están medios bloqueados, se aspiran las secreciones, y en los niños pequeños es donde más efecto tiene el uso de kine. Todos hemos tenido una infección por VRS, pero cuando niños da bronquilitis y cuando grande faringitis, etc. Súper contagiosa, la mayoría se contagia el primer año de vida. Se le pone salbutamol a un lactante que respira descoordinadamente va a llorar porque se lo va a fijar y poner la mascarilla, se le pone puff y no sé cuánto del puff respira, estoy seguro que es muy poco (adulto no llega más del 20% en lactante no llega más allá del 35% del aerosol) Para que haya efecto se usa repetidas veces el aerosol y ahí recién veo una respuesta. Con un Score Tal <5 se va para la casa, con salbutamol, un niño que ingresa con un score de 6-7-8 le pongo kine y dos puff cada 10 min durante una hora, si este niño satura bajo 93 score de 9-10, y si tiene score de 11-12 lo hospitalizo inmediato. Ala segunda hora lo evalúo, si el score bajó <5 se va para la casa, si está más de 9 se hospitaliza y si 6-8 le doy beta 2 cada 10 min y una dosis de corticoides, si mejora a la casa si no se hospitaliza. *SBO significa conjunto de entidades clínicas que todas responder al mismo tratamiento. Cuadro viral autolimitado. Niños menores de 3 meses hacen apnea. No hay un medicamento definido que controle la bronquiolitis, lo demás es controversial. Pronóstico bueno, pero casi la mitad quedan con SBOR Los mismos síntomas, pero este se da en niños más grandes. SBO: Bronquitis obstructiva aguda Medidas generales Posición semisentada Paracetamol 15mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10mg/kg/dosis si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38°C axilar. Educación a los cuidadores respecto de la evolución esperable (disminución de síntomas después de las 48hrs y resolución a la semana) Educación sobre medidas de prevención de infecciones respiratorias. Entrenar en el uso de terapia inhalatoria Deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles, pacientes con 3 o > episodios 1 año. Kinesioterapia respiratoria Evitar la diseminación del contagio viral: usar mascarilla, lavarsge las manos, no ir al jardín cuando este un niño enfermo. Bronquiolitis por Th2 si responde a corticoides y beta2, pero como no se le doy a todos y posibilidad de que si le haga bien. BRONQUITIS OBSTRUCTIVA RECIDIVANTE (Sibilancias recurrentes) Niño totalmente sano, sin ninguna patología ni antecedentes. A consecuencia de infecciones virales, o son asmáticos o tiene un…. *Responde a todo el tratamiento* La mitad de los niños hacían sibilancias recurrentes, de ese grupo 1/3 hacía sibilancias transitorias, 1/3 no atópicas y el resto atópicas Se vió que tenían síntomas de SBOR Tenía menor calibre de vía aérea genética Si era prematuro también Paciente que es alérgico se vuelve menos alérgicoa un perro que duerma con él, se activa Th1 por MALT. Budesonida, Fluticasona, Montelukast � uso infantil Leve: menos de 1 crisis al mes, no hago controlador Un niño con mas de 1 crisis al mes, debe usar una prueba terapeutico antileucotrienos con o sin corticoides de bajas dosis Severo: sintomático permanente, corticoides asociado a antileucotrienos Controlador corticoides Rescate salbutamol Se controla cada mes. Al cabo de 2 meses debo tener una respuesta, si no tengo respuesta se puede aumentar corticoides de dosis media, puede ser porque los padres no usan correctamente. Se espera 3 meses, para cambiar las dosis. ¿Porque se enferma tanto? Va a sala una, tiene hermanos, esta contaminado la casa, tabaco, alergia Score de Tal
