BIOMETRÍA FETAL BIOMETRÍA FETAL Dra. Zuleyma Carrisoza Ariza Maestría en Ultrasonido Diagnóstico Tercera Generación Octubre 2014 Biometría fetal La ultrasonografía es ampliamente utilizada para la evaluación prenatal del crecimiento y de la anatomía fetal así como para el manejo de las gestaciones múltiples. Proporciona hallazgos diagnósticos que a menudo facilitan el manejo de las complicaciones que puedan surgir durante transcurso de la gestación. La importancia de la evaluación del adecuado crecimiento fetal está dada por la problemática que implica. Fetos con crecimiento inadecuado muestran mayor mortalidad perinatal y elevado riesgo de secuelas neurológicas. RCIU Primera causa de morbimortalidad en países desarrollados y subdesarrollados Biometría fetal Factores genéticos RCIU Factores Maternos • • • • • Edad Nutrición Estilo de vida Adicciones Enfermedades Factores genéticos La ecografía del segundo trimestre constituye un punto de referencia importante, que permite comparar los estudios posteriores, para la evaluación del crecimiento y del bienestar fetal. Biometría fetal La ecografía del segundo trimestre constituye un punto de referencia importante, que permite comparar los estudios posteriores, para la evaluación del crecimiento y del bienestar fetal. Detecta gran parte de las malformaciones congénitas Un grupo de estudio de la OMS afirmó: “ es probable que a nivel mundial, gran parte de las ecografías que se realizan en la actualidad, sean llevadas a cabo por personas que de hecho tienen poco o ningún entrenamiento formal” • • 56% de malformaciones 55% de malformaciones mayores detectadas en la semana 24 Biometría fetal ¿Quien debe realizar una ecografía del segundo trimestre? • Entrenamiento en ecografía obstétrica y normas de seguridad relacionadas • Realizar periódicamente ecografías obstétricas • Participar en actividades de educación medica continua • Reconocer patrones de referencia de hallazgos sospechosos o anormales • Realizar de manera periódica auditoría de calidad y controles de medidas Que equipo se debe utilizar? CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO • • • • • • • Tiempo real con escala de grises Transductor transabdominal (en el rango de 3 a 5 MHz) Control de ajuste de potencia acústica con visualización en la pantalla Capacidad de congelar las imágenes Calipers electrónicos Capacidad de imprimir / guardar imágenes Mantenimiento y servicio periódico, importante para el rendimiento optimo del equipo. B i o m e t r í a f e t a l Consideraciones generales: El objetivo principal de una ecografía de rutina del segundo trimestre es proporcionar información diagnóstica precisa para optimizar el control prenatal y lograr los mejores resultados posibles para la madre y el feto. Determinar edad gestacional Realizar biometría fetal Ecografía Detección de malformaciones y embarazos múltiples Detección oportuna de alteraciones en la curva de crecimiento Biometría fetal Actividad cardiaca Corionicidad en las gestaciones múltiples Número de fetos Examen prenatal Edad gestacional Tamaño Anatomía fetal básica Ubicación y apariencia placentaria Ecografía del 2do trimestre 18 y 22 SDG • Estimación de edad gestacional (mayor exactitud a menor edad gestacional) • Detección precoz de malformaciones mayores Biometría fetal Diámetro biparietal DBP Circunferencia cefálica CC Edad gestacional y crecimiento fetal Circunferencia o diámetro abdominal CA Longitud Femoral Biometría fetal Corte transversal de la calota fetal a nivel de los tálamos. Apariencia simétrica de ambos hemisferios Diámetro biparietal DBP mediado entre la semana 20-24, tiene una exactitud comparable con la LCC entre la semana 7-13 Ángulo de insonación de 90º con respecto a la línea media Eco medio (hoz del cerebro), interrumpido por el cavum del septum pellucidum y los tálamos No se debe visualizar el cerebelo Ubicación de los calipers : Ambos calipers deberán ubicarse acorde con la metodología específica, dado que existen varias técnicas descriptas (por ejemplo de borde externo al borde interno o de borde externo a borde externo), en la parte más ancha del cráneo, con un ángulo perpendicular al eco medio ISUOG GUIDELINES Practice guidelines for performance of the routine midtrimester fetal ultrasound scan Biometría fetal Biometría fetal Redondeada Braquicéfalo Diámetro biparietal La forma de la cabeza fetal puede constituir un error en la valoración del crecimiento y la edad gestacional Ovalada en exceso Dolicocéfalo Cálculo del DBP corregido DBPc = √(DBP x DOF)/1.265 Circunferencia cefálica Ubicación de los calipers: si el equipo cuenta con capacidad de medir con elipse, los calipers se deben colocar en el borde externo de los ecos producidos por la calota). Otra alternativa es calcular la CC en base al DBP y al diámetro frontoccipital (DFO), de la siguiente manera: el DBP se mide como se describió previamente y el DFO se obtiene ubicando los calipers entre los ecos externos del hueso frontal y occipital a nivel de la línea media . La CC se calcula entonces, utilizando la ecuación: CC = 1.62 x (DBP + DFO). Mismo corte anatómico para DBP Biometría fetal Corte transversal del abdomen fetal (lo mas redondo posible) Vena umbilical a nivel del seno portal Circunferen cia abdominal (CA) Estómago No se deben de visualizar los riñones Biometría fetal Ubicación de los calipers: La CA se mide en el borde externo de la línea de la piel, de manera directa mediante una elipse o utilizando dos medidas perpendiculares entre si, en general el diámetro anteroposterior (DAPA) y el diámetro transverso del abdomen (DTA) (Figura 1). Para medir el DAPA, los cálipers se colocarán en los bordes externos de la línea del abdomen, desde la pared posterior (piel que recubre la columna) hasta la pared abdominal anterior. Para medir el DTA, los calipers se ubicarán en los bordes externos de la línea de la piel en el punto más ancho del abdomen. La CA se calcula utilizando la siguiente fórmula: CA = π (DAPA + DTA)/2 = 1.57 (DAPA + DTA). Biometría fetal Visualizar extremos osificados de ambas metáfisis Se mide el eje mayor de la diáfisis osificada Longitud femoral Ángulo de insoniación 45 y 90º entre el fémur y el haz del sonido Ubicación de los calipers: Cada caliper se colocará en los extremos osificados de la diáfisis , sin incluir la epífisis femoral distal en caso que sea visible (Figura 1). Esta medición debe excluir artefactos que pueden extender de manera falsa la longitud de la diáfisis. Biometría fetal Peso estimado fetal Identificación de alteraciones en la curva de crecimiento Ideal contar con ecografía del primer trimestre Biometría fetal Evaluación subjetiva Líquido amniótico Evaluación cuantitativa Bolsillo vertical máximo ILA Medido en cuatro cuadrantes Biometría fetal Percentiles del índice de líquido amniótico en (mm) Semana 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 P 2,5 73 77 80 83 86 88 89 90 90 89 89 85 86 84 82 79 77 74 72 70 68 66 65 64 63 63 63 P5 79 83 87 90 93 95 97 98 98 97 97 95 94 92 90 88 86 83 81 79 77 75 73 72 71 70 69 P 50 121 127 133 137 141 143 145 146 147 147 147 146 146 145 145 144 144 143 142 140 138 135 132 127 123 116 110 P 95 185 194 202 207 212 214 216 218 219 221 223 226 228 231 234 238 242 245 248 249 249 244 239 226 214 194 175 P 97,5 201 211 220 225 230 233 235 237 238 240 242 245 249 254 258 263 269 274 278 279 279 275 269 255 240 216 192 ** Modificado de Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990. 109 Biometría fetal Visualización de la inserción del cordón en la placenta Características distintivas (género, marcadores únicos, posición en el útero). Gestaciones múltiples Corionicidad Factible en el segundo trimestre si se observan dos placentas claramente separadas y sexos diferentes. La corionicidad se evalúa mejor antes de las 14-15 semanas (signo de lambda o signo de la T). Inserción del cordón Las anomalías de la inserción del cordón a la placenta, como la inserción velamentosa, son mas frecuentes en las gestaciones múltiples y se pueden asociar con varias complicaciones de la gestación, tales como restricción del crecimiento intrauterino, vasa previa y patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal Biometría fetal Signo de la T Embarazo monocorial Signo Lambda Embarazo bicorial Inserción velamentosa del crdón Biometría fetal Evaluación Anatómica Cabeza Tamaño Forma Cráneo Las características se pueden observar al realizar la biometría cefálica y al evaluar la integridad anatómica del cerebro Las mediciones se llevan a cabo como se menciona en la sección de biometría El cráneo normalmente tiene una forma oval, sin protrusiones o defectos focales y solamente esta interrumpido por las suturas anecoicas estrechas. Las alteraciones de la forma (como limón, fresa, hoja de trébol) deben ser documentadas e investigadas. Cabeza Integridad No debe haber defectos óseos. En raras ocasiones, el tejido cerebral puede protruir a través de defectos en el hueso frontal u occipital, aunque los cefaloceles se pueden presentar también en otras ubicaciones. • Densidad Cráneo • El cráneo con densidad normal se visualiza como una estructura ecogénica continua interrumpida solo por las suturas, ubicadas en localizaciones anatómicas especificas. Disminución de la ecogenicidad o la visualización extrema del cerebro fetal deben plantear la sospecha de una mineralización deficiente ( por ejemplo osteogénesis imperfecta o hipofosfatasia) 42. También se debe sospechar una mala mineralización cuando el cráneo se deforma con facilidad como consecuencia de la presión ejercida con el transductor, en la pared abdominal materna. Biometría fetal Cerebro Cabeza Los planos de exploración para la evaluación básica del cerebro fetal se describen en un apartado específico correspondiente a la neurosonografía Transventricular Determinan integridad anatómica del cerebro Cortes Axiales Transtalámico Transcerebelar Evalúa fosa posterior Biometría fetal Biometría fetal Cabeza Ventrículos Laterales Incluyendo plexos coroides Cerebro B i o m e t r í a f e t a l B i o m e t r í Cabeza Cavum del septum pellucidum a f e t a l Cerebro Visualizado como dos líneas separadas, por delante de los tálamos B i o m e t r í a Cabeza Eco medio (hoz del cerebro) Talamos Cerebelo Cisterna magna f e t a l Cerebro Biometría fetal Cabeza Cerebelo Cerebro Cisterna magna Biometría fetal Cara Labio superior • Descarta labio leporino Perfil de cara Órbitas Nariz y fosas nasales Biometría fetal Cuello Tórax Se visualiza como una estructura cilíndrica sin protuberancias, masas o colecciones líquidas44. Se debe informar toda masa evidente, como por ejemplo higromas quísticos, teratomas o cordón umbilical a este nivel. Su forma tiene que ser regular, con una transición suave hacia el abdomen . Las costillas deben tener una curvatura normal y sin presentar deformaciones. Ambos pulmones se deben ver homogéneos y sin evidencias de masas o desviaciones del mediastino. La interfase diafragmática se puede visualizar de manera frecuente como una línea divisoria hipoecoica entre el contenido torácico y abdominal (por ejemplo el hígado y el estómago) Biometría fetal Corazón • La evaluación cardíaca básica y la evaluación cardíaca básica extendida están diseñadas para optimizar la detección de cardiopatías congénitas en la ecografía del segundo trimestre. • Se puede optimizar la tasa de actualización de cuadros mediante la utilización de una distancia focal única y de un campo relativamente estrecho. Las imágenes se deben magnificar de manera tal que el corazón ocupe al menos entre un tercio y la mitad de la pantalla. B i o m e t r Corazón í a Frecuencia cardiaca 120 -160 lpm Situs normal • • A la izquierda del tórax De mismo lado del estómago Dimensiones • • No supera un tercio del área del tórax. No derrame pericárdico. Eje cardiaco • Desviado hacia la izquierda del feto 45+20º e t a Evaluación básica Corte 4 cámaras • f l Biometría fetal Corazón Evaluación cardíaca básica extendida Tractos de salida aórticos y pulmonar Incrementa la tasa de detección de malformaciones cardiacas mayores Los cortes adicionales a los de la exploración básica son más propensos a identificar anomalías cono-truncales como la Tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, doble tracto de salida del ventrículo derecho y tronco arterioso. En condiciones normales los grandes vasos tienen aproximadamente el mismo tamaño y deben cruzarse entre si, al salir de sus respectivo ventrículos. B i o m e t r í a Abdomen Situs abdominal Posición normal, del lado izquierdo Intestino • El intestino debe estar contenido dentro del abdomen • No dilataciones ni colecciones • Ecogenicidad Pared abdominal • Integridad • Inserción de cordón • Contar los vasos del cordón f e t a l Biometría fetal Riñones y vejiga • • Se debe identificar la presencia de vejiga y ambos riñones, si la vejiga o las pelvis renales se visualizan dilatadas hay que documentar la medida. Documentar formaciones anormales Biometría fetal Columna vertebral • • Integridad de la columna Descartar defectos de cierre o estructurales y anomalías asociadas. Biometría fetal • Extremidades • Se debe documentar de manera sistemática, la presencia, ausencia e integridad de ambos brazos/manos y ambas piernas/pies . El conteo de dedos de las manos o de los pies no es un requisito de una ecografía del segundo trimestre. Biometría fetal Biometría fetal Placenta • Localización, aspecto y relación con el orificio cervical interno • Presencia de hemorragias, masas y quistes • Espesor • Si el polo inferior placentario alcanza o rebasa el OCI Relación a ciertas patologías del embarazo. evaluar la placenta en busca Antecedente de cirugía uterina de signos de acretismo Revalorar en el tercer trimestre Biometría fetal • Únicamente en población seleccionada con factores de riesgo, con fines de investigación o estudios de intervención • Se deben informar los miomas y las masas anexiales si cabe la posibilidad que interfieran con el trabajo de parto . Útero y cérvix Longitud y características cervicales (evaluada por vía transvaginal) B i o m e t r í a f e t a l En una ecografía de rutina del segundo trimestre, no se considera obligatorio la visualización de los genitales externos , para determinar el sexo fetal. Se debe considerar informar el sexo, solo frente al consentimiento de los padres y en el contexto de las prácticas locales. Genitales Pues señora, desgraciadamente su bebé tiene muchas malformaciones Ha, si? Y que es doctor, niño o niña? Mid-Trimester Fetal Ultrasound Scan Report Form Biometría fetal Bibliografía: Ecografía obstétrica Criterios biométricos y funcionales. Malformaciones fetales J.Mª. Ramos, M. Ferrer, E.Carreras, I.Farrán,A.Borrell Mosby/Doyma Libros Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal. Daniel Cafici, Andrés Mejides, Waldo Sepulveda Biometría fetal
