Ficha Nº____________________ ANAMNESIS AUDIOLÓGICA ___/___/___ Nombre :………………………………………………………………. Edad :……………………………………………………. F. de Nac. :…………………………………. Teléfono(s) :………………………………………………………………… Ocupación(es):………………………………………………………………………………………………………………………………….. Escolaridad :………………………………………………………………………………………………………………………………….. Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Informante : □ Paciente □ Padre □ Madre □ Otro:…………………………………………… Derivado desde :………………………………………………………………………………………………………………………………. Motivo de consulta :…………………………………………………………………………………………………………………. ANTECEDENTES MÓRBIDOS Y OTOLÓGICOS Otitis : □ NO □ SI □ Otorrea □ Otalgia Cirugía : □ NO □ O I □ OD Tinnitus : □ NO □ O I □ OD Trauma acústico : □ NO □ O I □ OD Sordera familiar : □ NO □ SI Por parte de :………………………………………………….. Problemas auditivos:……………………………………….Desde cuándo:………………………………………………. TBC : □ NO □ SI Diabetes : □ NO □ SI TEC : □ NO □ SI Hipertensión : □ NO □ SI AVE : □ NO □ SI EPI : □ NO □ SI Meningitis : □ NO □ SI Quimiot : □ NO □ SI Radioterapia : □ NO □ SI Alergias : □ NO □ SI Tabaco : □ NO □ SI Cuánto:………………………………………… Migraña: □ NO □ SI……………… Exposición ruido : □ NO □ SI Tiempo de exposición :……………… Tipo de fuente :……………… Venenos/gases/químicos: □ NO □ SI Tipo :……………………………………………………………… Otras enfermedades :……………………………………………………………………….. Tratamientos/Diagnósticos previos :………………………………………………………………………………… Mareos : □ NO □ SI Vértigo : □ NO □ SI: □ Objetivo □ Subjetivo Desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :……………………………………………………. Incapacita para :…………………………………………………………………………………………………………. Tipo de crisis : □ Única □ Múltiples Forma de la crisis : □ Espontánea □ Provocada Estímulo que la provoca :………………………………………………………………………………………… Otros síntomas : □ Náuseas □ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Lipotimia/Debilidad Tratamientos/Diagnósticos previos :………………………………………………………………………………. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Uso exclusivo en niños) Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor Embarazo :………………………………………………………Tipo de Parto :……………………… Apgar :………………… Peso :………… ……… Talla :……………………… Fijación ocular : ..................... Control de cabeza : ................. Sedestación : ............ Marcha : ..................... Prensión : .................... Control esfinter: ........................................... Actividad motora : ..................................................................................................................................... Etapa Pre-lingüística Llanto diferenciado: .................... Sonrisa : .................... Vocalizaciones : ................. Balbuceo : ..................... Imitación : .................... Etapa Lingüística Holofrase : ..................... Frases de 2 palabras: ....................Frases + de 2 palabras : ......................... Comunicación actual : .......................................................................................................................... Trastorno/Retraso Lgje : □ NO □ SI Tipo :………………………………………………………… Desarrollo Psicosocial Relación del niño con su familia : ................................................................................................................. Relación del niño con otros niños : .................................................................................................................. Adaptación escolar : ........................................................................................................................................... Rasgos de personalidad : ............................................................................................................................. 2 EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCÓPICA Pabellón auricular Izq : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ □ Otro :……………….. Pabellón auricular Der: □ Normal □ Microtia □ Anotia □ □ Otro :………………………… CAE Izquierdo (forma): □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :………………………………….. CAE Derecho (forma): □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :………………………………….. Tapón de cerumen : □ NO □ O I □ OD Cuerpo extraño : □ NO □ O I □ OD ………. Mb timpánica Izq : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :……………….. Mb timpánica Der : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :……………….. Tipo, posición y tamaño de la perforación y/o cicatriz (dibuje) : AS PS AI PS PI PI Oído izquierdo AS AI Oído derecho Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _____________________________________ Fonoaudiólogo(a)