PARA TRABAJADOR CERTIFICADO DE ADVERTENCIA Fecha de emisión: 19/10/2022 Yo, JULIA JANNINE OSSES FUENTEALBA, RUT 17.506.136-3, trabajador de la empresa CORPORACION MUNICIPAL DE DESARROLLO SOCI, declaro que previo a recibir la atención médica por la dolencia de origen presuntamente laboral, que: 1. He sido advertido/a que en caso de que mi accidente o enfermedad no sea calificada como de origen laboral, deberé pagar el valor de las prestaciones que se me otorguen conforme a la cobertura de mi sistema de salud común (FONASA o ISAPRE). 2. Estar en conocimiento que los derechos que reconoce la Ley 16.744 son de carácter irrenunciable, por lo que la víctima de un accidente o enfermedad, calificada como de origen laboral, no puede optar entre la atención médica que debe otorgarle el organismo administrador del Seguro y otra atención externa. 3. Conforme al artículo 33 de la citada Ley, si el accidentado o enfermo se negare a seguir el tratamiento, dificultare o impidiere deliberadamente su curación (ejemplo: no asistir a controles médicos o a tratamientos indicados por el médico tratante), se podrá suspender el pago de subsidios. 4. Autorizo a la ACHS a que la documentación relacionada a la presente atención, como las eventuales futuras, podrán ser remitidas al correo electrónico registrado al momento de la admisión. 5. Al suscribir el presente certificado y los documentos futuros mediante el proceso electrónico de firma dispuesto por la ACHS, acredito mi identidad y manifiesto mi consentimiento en el contenido de los mismos. FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA FUNCIONARIO ADMISIÓN Firma Digital al final del documento. Nota: Declaro que he leído este documento y firmo en señal de conformidad y aceptación. CENTRO ASISTENCIAL IQUIQUE / AMUNATEGUI 1517 IQUIQUE Certificado advertencia ACEPTA (1 página) ACHS 2022-10-19 17:24:52 Creado el Este documento es a re re e a er elo e https://5.dec.cl de do e o or A5-8000-025C-69E3-6AC2 o o al e or a o ele r o ara er ar el e cepta Firma Simple Validado con Cédula 2 Firmante: Institución - Rol: Fecha de Firma: Auditoría Autentia: Operador: OSSES FUENTEALBA, JULIA JANNINE 0017506136-3 PERSONA NATURAL 2022-10-19 17:24:53.968001 ACHS-F4F1-Y4CY-J6LI 0017506136-3 ado a al del do e o
