5. Litiasis Urinaria
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LITIASIS URINARIA: FISIOPATOLOGÍA DR.GALLARDO. I. Eipdemiología. - Cálculos renales, litiasis renal, urolitiasis, litos (piedra): vías urinarias. Nefrolitiasis: parénquima renal. La litiasis renal se produce en ambos sexos. Con predominio en los varones, es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. Es un gran problema de salud pública, y mayor si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 años. Tipos de cálculos. Cinco tipos: Cálcicos (Oxalato, fosfato). (70-85%) Estruvita (Fosfato amónico magnésico) (10 – 15%) Acido úrico (5 - 8%) y cistina (1%). Cálculos cálcicos. Son los más frecuentes 70-85% de los casos. Son radiopacos en una radiografía simple de abdomen. La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente de 1 gr. La mayor parte se pierde por el tubo digestivo, solo se absorbe un tercio, por la orina se excreta 200mg. Cálculos no cálcicos. Los cálculos de ácido úricos (5%). Son pacientes con hiperuricemia. En una radiografía son radiotransparentes, No alcalinizan la orina (pH menor a 5,5 en orina). tratamiento: alcalinizar la orina: bicarbonato, citrato de potasio (Urocit–K producen orina menos propensa a la cristalización de sales formadoras de piedra: ácido úrico)) e hidratación para obtener diuresis mayor a 2 litros). Disminuir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol de 100 mg 2 veces por dia. Cálculos de estruvita (Fosfato de amonio y magnesio) (10 a 15%) Se forman en orina alcalina casi siempre en pacientes que portan sonda. Son el resultado de infecciones repetidas de las vías urinarias por bacterias productoras de ureasa que cataliza la hidrólisis de la urea en amoniaco y dióxido de carbono. ¿Qué bacterias? Proteus, Pseudomona, Klebsiella, y estafilococo. ¿Cómo? La ureasa actúa transformando la urea en amoniaco el que capta un ion hidrógeno para convertirse en un ion de amonio lo que aumenta el pH de la orina de modo que se vuelve más alcalina. Los cálculos de fosfato de calcio son más estables en orina alcalina. (No se recomienda el Urocit K) Estos caculos son radiopacos y pueden crecer hasta alcanzar un gran tamaño y ocupar la pelvis y los cálices renales denominándose cálculos coraliforme. Patogenia. ¿Quiénes forman cálculos? Todos formamos cálculos el origen los alimentos Modo de vida y dieta: La incidencia de urolitiasis se incrementa por los cambios: Hábitos alimenticios. Temperatura. PH Un PH alcalina favorece la cristalización de cálculos que contienen calcio y fosfato, mientras que el PH de la orina ácida, promueve cálculos de ácido úrico o cisteína. Para evitar los de oxalato y fosfato de calcio mantener el pH de orina entre 5.5 y 7. Todas las teorías que explican el origen de los cálculos pasan por la saturación y la sobresaturación de solutos en orina. INHIBIDORAS: Magnesio, citratos, fosfatos y la muco proteína de Tamn-horsfall El oxalato forma complejo con el sodio y reduce la disponibilidad de iones de sodio libre que participan en la formación de cálculos Saturación leve CRISTALIZACIÓN Sobre saturada requiere un nido o un núcleo que facilite el depósito de cristales(NUCLEACIÓN) AGREGACION FACILITADORAS: Glucosamino glucanos, bacterias, clima y dieta En la formación de cálculos (depósitos policristalinos) se describen tres fases: Cristalización: Para el desarrollo de un cálculo, debe haber primariamente un aumento en la concentración urinaria de una sustancia. Evitando la solución provocando su cristalización. Nucleación: Estos cristales se agrupan y crecen sobre superficies preexistentes (células tubulares con sus mucopolisacáridos actúan como núcleos, otros cristales, etc.) determinando la nucleación del futuro cálculo. Agregación. La unión o agregación de varios núcleos originan el crecimiento progresivo del cálculo que puede movilizarse y enclavarse en el sistema colector. La mayoría de grupos pequeños de iones tienden a dispersarse porque las fuerzas internas que los mantienen juntos son demasiados débiles Los grupos de iones más grandes forman núcleos y permanecen estables por que las fuerzas de atracción equilibran la pérdida de superficie. Estables pueden crecer. En la orina existen sustancias inhibidoras y facilitadoras de la formación de cálculos. Inhibidoras: Al mezclarse con otros compuestos, aumentan su solubilidad. El magnesio o el citrato (unido al calcio, reduce la sobresaturación al inhibir la formación de núcleos) o el fosfato inhibe la formación de algunos cristales de calcio, también la muco proteína de Tamn – horfall. El oxalato forman complejos con el sodio y reduce la disponibilidad de iones de sodio libres que participan en la formación de cálculos. Facilitadoras: Potencian la formación de cálculos (glucosaminoglucanos). También algunas bacterias potencian la formación de cálculos (Proteus mirabilis, Escherichia coli) actúan en las enzimas que favorecen la litiasis. Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis están el clima y la dieta. La dieta rica en proteínas y sal aumentan el riesgo de urolitiasis. Presentación clínica: La urolitiasis se considera en la actualidad una enfermedad crónica que puede cursar de forma asintomática o con episodios agudos de dolor (cólico) Cólico Nefrítico. (Fisiopatología) Es el dolor súbito (repentino) intermitente característico de la obstrucción de la vía urinaria (piedra) Como consecuencia de la obstrucción ocasionado por un cálculo se produce ectasia urinaria en el territorio suprayacente al cálculo impactado, ocasionando aumento de la presión intraureteral e intrapiélica. La simple disminución de la presión intrapiélica alivia el dolor. El dolor se debe a la hiperpresión en el tracto urinario y no a la hiper peristalsis. Este aumento de la presión intracavitaria provoca una distensión del músculo liso pieloureteral y de la capsula renal, con el consiguiente estímulo de los receptores de tensión existentes en estas estructuras que por vía simpática son transmitidas al SNC para su interpretación consciente. El aumento de la presión en la pelvis renal y distensión de la capsula renal ocasiona dolor. Este dolor se puede presentar en forma no cólico por distensión de la capsula renal. Es la presentación clínica más frecuente. El dolor puede presentarse en forma de cólico intenso se origina en la región lumbar del lado afectado (fosa renal) y característicamente se irradia hacia delante afectando la región inguinal y genitales externos y muchas veces se acompaña de síntomas vegetativos (nausea, vómitos, sudoración profusa) junto con el dolor puede haber polaquiuria y tenesmo vesical. El cólico renal puede cursar con fiebre. Ocurrido la hiperreación en la vía excretora, el riñón libera prostaglandinas y ocasiona aumento de la presión y del dolor por un doble mecanismo: 1.Disminución de la resistencias vasculares: ocurre un mayor flujo plamático renal en las primeras dos horas. Posteriormente el flujo plasmático disminuye, siendo esto el causante del daño renal y mas si la obstrucción es de larga duración. 2.Supresión del efecto de la hormona antidiurética: para disminuir la presión intrapiélica que puede ocasionar roturas en los fórnices caliciales ocasionando extravasacion La hiperpresión por encima del cálculo no facilita la expulsión del mismo, y en ese sentido se ha visto que la descompresión del sistema excretor mediante nefrostomia percutánea puede hacer progresar un cálculo severamente impactado. La litiasis y la infección urinaria pueden actuar como causa – efecto: sobre la ectasia de orina producida por una obstrucción litiásica pueden actuar y crecer microorganismos. La infección se asocia en el 80% de los cálculos de composición alcalina (Estruvita y carboapatita), en cambio, en los cálculos de composición ácida (oxalato, ácido úrico, urato y cistina). La infección se asocia en el 15%, causada por gérmenes no ureolíticos. ¿Qué tiempo esperar antes de tratar el cálculo?. Si hay infección eliminar la obstrucción. Si no hay infección y el dolor es mínimo tratamiento médico. En obstrucción completa el daño renal comienza (al menos experimentalmente en animales) a las 18 y 24 horas. A las 2 semanas se produce cierta pérdida irreversible de la función renal. En obstrucción parcial. Se modifica los periodos mencionados pero aún puede dar como resultado cierto daño renal irreversible. Se ha llegado a la conclusión que el daño renal ocurre al principio. Diagnóstico: Clínico y de laboratorio. Se establece por la historia clínica El cólico nefrítico es un síntoma muy típico. Aunque el paciente puede presentar únicamente hematuria generalmente microscópica. (Siempre que sea posible se estudiará la composición de los cálculos que se expulse por la orina). Es importante realizar pruebas de función renal. Pruebas de imagen: La ecografía abdominal es una técnica muy útil, no invasiva que permite visualizar todo tipo de cálculos (con o sin calcio) y descartar hidronefrosis. La tomografía computarizada(TC): Se puede llevar a cabo sin administración de contraste y permite detectar todo tipo de cálculos y diferéncialos de otras calcificaciones abdominales, es muy fiable. También es de gran utilidad en Litotricia, cirugía, etc. puesto que permite efectuar reconstrucciones anatómicas tridimensionales. Tratamiento. Lo primero es aliviar el dolor. El dolor suele exacerbarse al beber grandes cantidades de líquidos En este sentido preferimos el uso de analgésico puros por vía parenteral. La mayoría de los cálculos (90%) salen espontáneamente. Los menores de 5mm del tercio distal del uréter salen antes de los 10 días. Si miden de 5 a 10 mm la migración es menos frecuente. Los caculos mayores de 10 mm la expulsión espontanea es muy infrecuente. Si la obstrucción se asocia con infección y fiebre. Se debe drenar la vía urinaria por la vía que el urólogo estime más conveniente además del tratamiento con antibióticos. Otro método de eliminar estas piedras es la Litotripsia: Ureteroscópica, Percutanea y Extracorpórea (Con onda de shok) Composición, factores contribuyentes y tratamiento de los cálculos renales. ____________________________________________________________________________ Tipo de cálculo. Factores Tratamiento contribuyentes ____________________________________________________________________________ Calcio Hipercalcemia e Evitar la sobredosis en el Rp osteoporosis (oxalato Hipercalciuria. Aumentar la ingestión de líquidos. Fosfato) Inmovilización Diuréticos tiazídicos (Reducen el calcio (Resorción ósea) Urinario al aumentar la reabsorción tubular) Hiperparatiroidismo Etiología neoplasia, Rp quirúrgico. Intoxicación por vitamina D Acidosis tubular renal. pH mayor de 5.5 Cirugía de bypass intestinal. Composición, factores contribuyentes y tratamiento de los cálculos renales. ____________________________________________________________________________ Tipo de cálculo. Factores Tratamiento contribuyentes ____________________________________________________________________________ Fosfato de Mag Infecciones de vías urinarias Tratar infección de las vías urinarias. Nesio y amonio por bacterias que dividen la Acidificar la orina. (Estruvita) urea.. Acido úrico Se forman en orina ácida pH Aumentar la ingestión de líquidos (urato). 5,5 de aproximadamente. Gota. Alopurinol para hiperuricosuria Dieta rica en purinas. Alcalinizar la orina. ____________________________________________________________________________ Cistina cetonuria (trastorno heredi Aumentar el consumo de líquidos. Tario del metabolismo de Alcalinizar la orina. Los aminoácidos) Las nanobacterias son pequeños microorganismos intracelulares que forman núcleos de apatita(fosfato de calcio), presentes en el centro de la mayoría de los cálculos de riñón y de las placas minerales de la papila renal. La posterior cristalización y el crecimiento de la piedra están influidos por factores endógenos y nutricionales. Asimismo, el volumen de la orina y la concentración de solutos también determinan la formación de cálculos Entre los procedimientos quirúrgicos y mínimamente invasivos para extirpar cálculos se encuentran los siguientes: Litotricia: La litotricia es el procedimiento de elección para cálculos pequeños (de menos de 2 centímetros de diámetro) que no pasarán a través del aparato urinario por sí solos. El dispositivo para litotricia envía ondas de choque Las ondas sonoras impactan contra el cálculo en forma repetida hasta que éste se rompe en partículas del tamaño de granos de arena. Los fragmentos se expulsan del cuerpo naturalmente, a través de las vías urinarias. Ureterorrenoscopia: Una vez que el cálculo se ha localizado, el cirujano lo toma con pequeñas pinzas y lo extrae, o lo fragmenta usando ondas sonoras Nefrolitotomía percutánea: El cirujano realiza una punción pequeña en la espalda del paciente. Se introduceun nefroscopio, para visualizar el interior del riñón y para remover cálculos renales. Para cálculos grandes el médico puede emplear la litotricia percutánea, en la que se inserta un litotritor para pulverizar el cálculo. Cirugía abierta: La cirugía abierta o tradicional se emplea en pacientes que pudieran presentar una anomalía anatómica, tal como una obstrucción de la unión ureteropélvica. El 95 por ciento de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en tres ó cuatro semanas, dependiendo de su tamaño y posición. Actualmente, entre el 90 y el 95 por ciento de los cálculos pueden eliminarse mediante procedimientos poco agresivos, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque, que consiste en romper los cálculos en pequeños fragmentos que se pueden expulsar más fácilmente A veces los cálculos de ácido úrico se disuelven gradualmente haciendo que la orina sea menos concentrada (por ejemplo, con citrato de potasio). Además, varias medidas dietéticas generales pueden permitir un mejor control de la enfermedad, como el incremento en la ingesta de líquidos, preferentemente agua. ESTUDIO DE COSTO EFECTIVIDAD EN LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA VS. CIRUGÍA ABIERTA. Resumen. El objetivo de esta investigación fue comparar, desde el punto de vista costo-efectividad, dos tratamientos para los cálculos del tracto urinario alto: La litotripsia extracorpórea y la cirugía abierta. Fueron tratados 108 pacientes con el diagnóstico de litiasis del tracto urinario alto: 91 (84.3%) fueron sometidos a Litotripsia Extracorpórea y 17 (15.7%) fueron sometidos a Cirugía abierta. Los resultados de efectividad de los dos tratamientos, para lograr pacientes libres de cálculo de 0.5 a 10 mm en ambos grupos, fueron iguales y eficaces en un 100%. La intervención de mayor coeficiente costo-efectividad en el tratamiento de los cálculos del tracto urinario alto, fue la cirugía abierta La litotripsia extracorpórea por onda de choque tiene costo más bajo, 62% menos que la cirugía abierta, y constituye una muy buena alternativa como procedimiento de elección en el tratamiento de los cálculos del tracto urinario alto. Palabras clave: Tracto urinario alto, cálculo, Litotripsia extracorpórea y cirugía abierta. Litiasis renal bilateral Litotricia izquierda Exitosa Litotricia derecha Exitosa. Urograma excretor: Litiasis ureteral izquierdo medio. Caso clínico # 1 Paciente varón, 30 años de edad, procedente de Iquitos. Historia. Hace 48 horas comenzó a presentar en forma súbita dolor intenso tipo cólico en la región lumbar izquierdo, con irradiación a los genitales, asociado con fiebre (38°C) y nausea sin llegar al vómito, acudió a un nosocomio de la región fue tratado con analgésicos en ampollas sin lograr calmar el dolor por lo que decidió viajar a Lima. Examen Físico Preferencial. Urológico: PPL Derecho Negativo; PPL izquierdo Positivo +++/IV Genitales externos: Normales. Laboratorio. Examen completo de orina: Leucocituria, Hematuria. Sangre: Urea, Glucosa y Creatinina: Normal. Urograma Excretor: Cálculo de 2cm en riñón izquierdo. Diagnóstico: Litiasis renal izquierda Tratamiento: Ketoprofeno 100 mg IM o Ketorolaco 60 mg IM Preguntas La incidencia de urolitiasis es mayor en los hombre que en las mujeres y se da a la edad de: ( )Recién nacido ( ) 4 a 10 años ( ) 10 a 15 años ( ) 30 a 40 años. ( ) Mayor de 45 años El riesgo de urolitiasis es mayor en: ( )Clima tropicales ( )Con productos marinos ( )Todos. ( ) Dieta ricas en sal y proteína ( ) Leche El diámetro máximo de los cálculos que pueden ser expulsados es de (Centímetros) ( ) 0.5 ( ) 1. ( ) 1.5 ( )2 ( )3 La composición más frecuente de los cálculos es de: ( )Oxalato de calcio. ( ) Fosfato de amonio ( ) Acido úrico ( ) Cistina En el tratamiento del cólico renal debe de hacerse todo menos uno. ( )Reconocer la semiología del cuadro clínico ( )Dosificar analgésicos puros ( ) Usar anticolinérgicos. ( )Emplear dilatadores de vías urinaria ( )Todos ( )Triptofano GRACIAS
