Psicoeducación • 71 ORIENTACIÓN A LA TCC Introducir a los pacientes a la TCC no requiere mucho tiempo. Por lo general basta una sencilla descripción, como la siguiente. En este ejemplo, el terapeuta describe brevemente tanto la exposición como la reestructuración cognitiva. Basándose en la formulación del caso, usted puede decidir iniciar el proceso con una de estas intervenciones, en cuyo caso, tal vez sólo sea necesario hablar de esa intervención al principio. Ejemplo de caso: Kate © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Nota: se incluye un comentario adicional, entre corchetes y letra negrita, sobre lo que el terapeuta está tratando de lograr en cada punto. TERAPEUTA: Kate, hablemos un poco de lo que puede usted esperar del tratamiento. KATE: De acuerdo. TERAPEUTA: El objetivo del tratamiento es que usted adquiera nuevas habilidades para enfrentar el miedo, la ansiedad y otras formas de angustia relacionadas con sus experiencias traumáticas, de manera que su vida mejore y sea más feliz. KATE: (Asiente.) TERAPEUTA: Usted puede esperar ciertas cosas de este tratamiento; primero, vamos a abordar este problema como un equipo. Los dos aportaremos experiencias y lo resolveremos con más eficacia trabajando juntos. Yo desconozco el PTSD y las estrategias y habilidades para reducir sus síntomas, usted se conoce a sí misma. Nadie más tiene el mismo nivel de experiencia cuando se trata de conocerla a usted y a sus propias reacciones. Así que, básicamente, estamos juntos en esto, y va a requerir bastante trabajo activo mutuo, si de verdad queremos que las cosas cambien. KATE: De acuerdo. Tiene sentido. TERAPEUTA: Segundo, el tratamiento se extiende más allá del tiempo que pase conmigo en este consultorio. La tarea es una parte esencial de este tratamiento; algunas actividades tienen que hacerse a lo largo del día, como observar sus respuestas a situaciones que le molestan. Otras tareas requerirán que dedique un poco de tiempo para hacer algo o practicar una habilidad. La práctica diaria de las actividades es necesaria para sacar provecho del tratamiento. Nuestro objetivo es ayudarle a sentirse mejor lo más pronto posible; usar un poco de tiempo fuera de la sesión realmente ayuda a avanzar hacia nuestra meta. Pensar en retrospectiva en lo que hemos trabajado, ¿tiene sentido para usted? ¿Tiene alguna pregunta? KATE: Tiene sentido, y creo que no tengo preguntas. TERAPEUTA: Bien. Ahora hablemos de algunas de las habilidades y estrategias específicas en las que nos vamos a enfocar durante el tratamiento. Nuestra primer tarea será hablar acerca de la manera en como casi cualquiera responde a las experiencias traumáticas. Usted descubrirá que los síntomas del PTSD son reacciones aprendidas y que éstas pueden desaprenderse. El resto del programa de tratamiento tiene que ver con enseñarle la manera en la que puede usted cambiar estas respuestas aprendidas. Esto tendrá más sentido cuando comencemos, ¿tiene alguna pregunta hasta ahora? KATE: (Niega con la cabeza) 72 • Terapia cognitivo-conductual para... TERAPEUTA: El tratamiento también tiene que ver con aprender a identificar los pensamientos que contribuyen al estrés, para luego refutarlos o cambiarlos. Por lo general nos referimos a esta habilidad como “reestructuración cognitiva”. Usted aprenderá a estar más consciente de los pensamientos que le provocan angustia. Después verá cómo reconocer patrones existentes en su forma de pensar, que contribuyen a generar sus sentimientos de angustia. Tal vez le hayan dicho que piense “positivamente” y lo que acabo de explicarle puede parecerle un poco como eso. Si ése es el caso, permítame garantizarle que no vamos a adoptar un método “optimista”. Más bien, la reestructuración cognitiva le ayuda a cambiar sistemáticamente su manera de pensar, por una más significativa. La reestructuración cognitiva actúa con otras estrategias para ayudarle a actualizar la experiencia traumática en su mente, ayudándole a disminuir la angustia. ¿alguna pregunta? KATE: No. Creo que estoy entendiendo. TERAPEUTA: Seguiremos una estrategia llamada “exposición”. Este método ha resultado muy útil para reducir el miedo y la evasión relacionados con experiencias traumáticas. Lo común es incluir dos clases de exposición en el tratamiento para el PTSD. Sin embargo, antes de que le explique esto, si no le importa, me voy a detener un momento y le voy a hacer una pregunta, creo que entenderá inmediatamente por qué hago esto, ¿Tiene mascotas? KATE: Sí, tengo un perrito pequeño. No sé qué haría yo sin él. TERAPEUTA: Excelente. Entonces imaginemos que yo le temo a los perros, pero que tengo que ver cómo superar ese temor porque el próximo mes voy a estar con un amigo que tiene un perro. ¿Qué cree que me ayudaría a vencer ese miedo? KATE: No sé. Supongo que le diría que pase un poco de tiempo con un perro, uno pequeño y amistoso, con una correa, para empezar. Si es con un perro como mi Charlie, se daría cuenta de que no hay ninguna razón por qué temer, luego de esto, podría hacer lo mismo con un perro más grande. Pero sólo cuando esté listo. [Comentario: el terapeuta deja que Kate describa la exposición, en vez de hablarle él de ella. Esta estrategia aumenta la participación del paciente y hace que colabore más en el proceso]. TERAPEUTA: ¡Perfecto! En realidad existe un nombre para lo que acaba usted de describir. Le llamamos exposición in vivo, significa “exposición en vivo”. Se trata de una exposición cuidadosamente adaptada a situaciones de la vida real que usted ha estado evitando, esto con la finalidad de reducir los temores relacionados con los sucesos traumáticos. Entonces, así como usted me ayudaría a acercarme a un perro pequeño y luego a uno grande, yo le ayudaré a que usted se acerque a situaciones que ha estado evadiendo, debido a que éstas le traen recuerdos del trauma, pero que usted bien sabe que son inofensivas. Usaremos también un segundo tipo de exposición, la exposición del imago. ¿Ha visto usted alguna película con una trama complicada y tortuosa? Quizá una en la que no pudo encontrarle la lógica a lo que pasaba durante la película. Es probable que haya estado pensando en ella largo rato después de que terminó, incluso es probable que hasta haya soñado con ella. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Psicoeducación • 73 KATE: Sí, recuerdo algunas. TERAPEUTA: Bien. Pensemos en lo que podría suceder después de ver una película así. Es casi como si su cerebro necesitara darle sentido a lo que está viendo en la película, de tal forma que no puede continuar viéndola hasta que todas las piezas encajen. Podríamos decir que su cerebro necesita procesar la película, poner todas las piezas en su lugar y darle sentido a la experiencia. KATE: (Asiente). Esto tiene sentido; es algo así como que no puedo dejar de pensar en ella hasta que todo encaja. TERAPEUTA: Exacto. En muchas formas, las experiencias traumáticas son un poco como una película complicada, en donde nuestro cerebro necesita darle sentido o procesar los recuerdos traumáticos. Pero nos resulta difícil procesar estos recuerdos porque, en su mayor parte, lo que queremos es evitarlos. ¿Qué pasa cuando de repente se acuerda de sus experiencias traumáticas? ¿Qué hace? KATE: Trato de sacar estas ideas de mi cabeza. TERAPEUTA: ¡Y eso tiene mucho sentido! Es lógico que no quiera recordar. Sin embargo, ¿qué cree que pasaría con esta película complicada de la que hablábamos, si usted sigue sacándola de su mente? KATE: No sé. Supongo que no podría encontrarle el sentido. TERAPEUTA: Exactamente. Debemos darle a la mente cierto tiempo para procesar la película; lo mismo pasa con las experiencias traumáticas; cuando evadimos los recuerdos, el cerebro no tiene la oportunidad de hacer lo que necesita hacer. Ésa es la base lógica o la razón de la exposición del imago, se trata de traer a la mente los recuerdos traumáticos varias veces durante un determinado tiempo. La meta de este tratamiento es ayudarle a procesar los recuerdos vinculados al trauma y reducir la ansiedad que le provocan. Al principio puede resultar angustiante tener que conservar estos recuerdos en vez de evadirlos, ésa es una reacción normal a esos sucesos anormales e hirientes; pero, con el tiempo, esta terapia le ayudará a disminuir la ansiedad y el temor que le provoca el recordar. Le ayudará a desaprender la respuesta de ansiedad que desarrolló como resultado de sus experiencias traumáticas. Los puntos básicos que debe comunicar a su paciente son sumamente simples. Sin embargo, conviene que mencione algunos otros. Primero, uno de los aspectos más críticos de la psicoeducación es que tenga sentido para los pacientes en términos de su propia forma de entender el mundo. La labor de usted es transmitirles la información real y comprobar que la hayan entendido. Una observación que nosotras hemos hecho al supervisar a nuevos terapeutas para TCC es que la importancia de comunicar el contenido de la TCC parece distraerles de poner en práctica sus habilidades terapéuticas “no específicas”. Por ejemplo, al supervisar a una residente de psiquiatría, descubrimos que ella había revisado rápido, aunque superficialmente, la información con su paciente y le había dicho que leyera en casa para asegurarse de que no le quedara duda. La residente nos dijo, “Eso fue fácil, rápido y aburrido.” No es de sorprender que el paciente volviera a la siguiente sesión diciendo que había perdido los papeles y que realmente no estaba entendiendo lo que estaban haciendo; por ello es que le animamos a que use sus habilidades terapéuticas y a que encuentre su propio estilo de presentación. Las habilidades de terapia general son esenciales para llevar a cabo una TCC eficaz.
