Fecha: Entrevistadora: Oralia Lovera Rivaz DATOS PERSONALES Nombre: Fecha de nacimiento: Domicilio: Estatura: Nombre de la madre: Escolaridad: Nombre del padre: Escolaridad: ENTREVISTA A PADRES Lugar: CAET Proporciona la información: Sexo: Lugar de nacimiento: Colonia: Edad: años Teléfono: Peso: Edad: Ocupación: Edad: Ocupación: ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES ¿Cuántos embarazos tuvo anteriores al de su ¿Cuántos abortos? hijo? No. De embarazo que fue su hijo ¿Fue planeado? ¿Hubo amenazas de aborto? ¿Tuvo presencia de infecciones? ¿Tomó medicamentos? ¿Le tomaron radiografías? Accidentes durante el embarazo: ¿Hubo desmayos, hinchazón de piernas, hipo o hipertensión? Enfermedades maternas durante el embarazo: Estado emocional materno durante embarazo: Duración del embarazo ¿Parto natural o por cesárea? ¿Hubo complicaciones durante el parto? Aspecto del bebé cuando nació: ¿Necesitó incubadora? Tiempo: Motivo: ¿Lloró al nacer? Peso: Talla: ¿Le dio leche materna? Tiempo: ¿Tuvo problemas al cambiar de leche a alimentos sólidos? DESARROLLO PSICOMOTOR Y COMUNICATIVO Movimiento de brazos y piernas: ¿A qué edad se sentó solo? ¿A qué edad se sostuvo en pie? ¿A qué edad controló esfínteres? ¿A qué edad se alimentó solo? ¿Cuáles fueron sus primeras palabras? ¿Cuáles fueron sus primeras frases? ¿Tuvo problemas para comunicarse? ¿Ha presentado tartamudeo? HISTORIA MÉDICA ¿A qué edad sostuvo su cabeza? ¿A qué edad gateó? ¿A qué edad caminó? ¿A qué edad se bañó solo? ¿A qué edad se vistió solo? Edad: Edad: Mano y pie que usa más: ¿Tuvo dificultades para pronunciar algún fonema? Nombre de enfermedades que ha padecido: Edad: Enfermedades actuales: Medicamentos que toma: Fiebres altas o no explicadas: Convulsiones: Alergias: ¿Con quién duerme? Si tiene pesadillas ¿con qué se relacionan? Ausencias: Frecuencia: ¿Ha sido operado? ¿Cómo es su sueño? Miedos: CONTEXTO SOCIOFAMILIAR Nombre de personas que integran la familia: Complicación: Duración Edad: Madre Padre Vivo/muerto Edo. Salud Defectos físicos Problemas de lenguaje Sordera Problemas conducta Ceguera o disminución visual Problemas aprendizaje Epilepsia Enfermedades hereditarias Hábitos viciosos ¿Cómo es la relación entre los padres del niño? ¿Cómo es la relación padres hijos? ¿Cómo es la relación entre hermanos? ¿Qué se hace cuando el niño comete alguna falta? ¿Qué se hace cuando el niño realiza una buena acción? Actividades que realizan en familia: ¿Cuánto tiempo conviven juntos? Descripción del niño (forma de ser) Conducta en casa: Conducta en eventos sociales: ¿Mantiene una conversación? ¿Se distrae con facilidad? ¿Qué tareas realiza en casa? ¿Qué actividades prefiere el niño? ¿Qué cosas le gustan? ¿Qué cosas le disgustan? ¿Tiene amigos? ¿Quiénes es el mejor? ¿A qué juega? ¿Con quién? ¿Tiene enemigos? ¿Quiénes y cuáles son las razones? ¿Es autónomo? Alimentos que le gustan: Situaciones que le gustan: Hábitos de higiene y salud: ¿Qué expectativas tiene de su hijo? ¿Expresa sus sentimientos? Alimentos que le disgustan: Situaciones que lo frustran: HISTORIA ESCOLAR Preescolar: Edad de ingreso: Grados cursados: Situaciones positivas y negativas presentadas: Primaria: Grado y grupo: Edad de ingreso: Relación con su maestro actual: ¿Cuál es la actitud ante la escuela? ¿Se siente valorado en su escuela? ¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Ha recursado grados? ¿Cuáles? ¿Ha tenido cambios de escuela? Motivo: ¿Ha tomado clases de regularización? Motivo: ¿Ha asistido con neurólogo, psicólogo o maestro particular? ¿Realiza actividades extracurriculares? ¿Cuáles? Asignatura que se le facilita: Asignatura que se le dificulta: MOTIVO DE Consulta: