APS, SALUD PÚBLICA y LAS DSS LA TRANSICIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD El modelo de campos de salud propuesto por Hubert Laframboise [1973] y desarrollado magistralmente por Marc Lalonde [1974], se ha instalado con gran fuerza y de manera irreversible en las agendas sanitarias; sin embargo, el interés investigativo del tema es casi privativo de las naciones más desarrolladas. Cuando nos hablan de las determinantes sociales en salud [DSS] pensamos en comunidades de gran marginalidad, en unidades de salud rurales, en población indígena, en desnutrición y dispersión geográfica; sin embargo, abstraerse en las DSS es pensar en mí, en mi familia, en mis amigos, en las personas del barrio donde vivo, es pensar en la ciudad donde estudian y juegan mis hijos; es pensar en las personas que acuden a mi consultorio, pensar en lo que hago con el programa y las políticas de la institución donde trabajo. Estas también son DSS. Dado que las políticas públicas son una de las DSS más importantes a no dejar de observar y que inciden hasta el ámbito local; debemos cuestionar, reflexiva y críticamente, su acción y sentido. La fragmentación del sistema de salud en su operación dio por resultado el diseño de estrategias y mecanismos administrativos diferentes que, sin apartarse del marco jurídico, no ha reflejado la impronta esperada. Esta crisis financiera que vive el sistema de salud mexicano es reflejo de la complejidad constitutiva del ser humano, de la evidencia de una combinación toxica de mala economía y mala política, que requiere el empleo de modelos teóricos integradores, de instrumentos validos de medida en un momento determinado y de políticas públicas saludables construidas con la participación de la comunidad y conducidas por autoridades sanitarias solidas respetuosas de los derechos de nuestros colectivos sociales. La justicia social afecta el modo en que vive la gente, en todos los países existen grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social y a su posterior deterioro. Las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, económicas y sociales. En todo el mundo -los sistemas de salud- están en una constante transformación, tratando de adaptarse a los procesos sociales, económicos, técnico-cienti ́ficos, éticos, políticos y actualmente con pertinencia cultural. Se observa que el nuevo perfil epidemiológico exige transformar y adaptar al actual modelo y sistema de atención en salud cuyo diseño fue concebido para una época con otras necesidades. Por lo cual es cardinal reconocer que un sistema de salud se sustenta, implícita o explícitamente, en factores técnicos, políticos y éticos. Esto significa que debe tomar en cuenta; o Las condiciones de salud de la población. o Las condiciones en que operan los servicios de salud. o Los intereses de los principales actores del sistema, y o Los valores y preferencias de la sociedad en que está inserto. Lo anterior obviamente no ha sido ponderado adecuadamente en la transición estatal de nuestro sistema de salud; el cambio de color, el cambio de formatos, la contratación de personal o la apertura de servicios especializados implícitamente no va a transformar la realidad de nuestros colectivos, no debemos confundir cambio de administración con cambio de realidad social. La amplia experiencia en el comportamiento de sistemas complejos indica que es previsible que se produzcan deficiencias o desviaciones significativas respecto a los objetivos. Las reformas específicas de la APS y la gestión adecuada para su aplicación no han poseído el impacto deseado. Las mejor planificadas y ejecutadas topan a menudo con dificultades imprevistas o contextos que cambian rápidamente. En los procesos de re-estructuración es importante incorporar mecanismos capaces de detectar consecuencias imprevistas de envergadura o desviaciones respecto a las referencias de desempeño, lo que permite efectuar correcciones durante la ejecución. Y no solamente obstinarse a traslapar un paradigma sobre otro sin realizar una planeación adecuándola a factores como la salud y los valores de los colectivos sociales, las condiciones de operatividad del sistema y los intereses muy particulares de los que participan en dicho sistema de salud. La transición de salud en el Estado de Nayarit, nos ha revelado, la falta anticipada de coordinación programática desde los niveles centrales, lo cual nos tiene en una falta de certidumbre sobre los procesos a ejecutar para una mejor transferencia en la estructura de los cuadros integrales de mando y por lo tanto de la operatividad. La perspectiva del personal IMSS-Bienestar que opera esta transición en nuestro sistema de salud es desde una visión universalista, es técnica-médica unidimensional, sin tomar en cuenta otras dimensiones dando por entendido que los valores del modelo a implementar son los valores, no hay otros, piensan o creen que son aplicables para cualquier contexto y en cualquier realidad. Dos importantes conceptos; hacer y decir están intrínsecamente relacionados, sin embargo, son dos actividades diferentes. La operatividad de los servicios de salud recae actualmente en el IMSS-Bienestar [hacer] y la rectoría de estos servicios en la Secretaría de Salud [decir], esta secretaria tiene en su estructura las diferentes áreas para llevarlo a cabo; las áreas que regulan, las direcciones, los departamentos de programas, los componentes de dichos programas, las jurisdicciones y las coordinaciones. Debemos apuntar que las Redes Integradas en Servicios de Salud [RISS] y los Distritos de Salud [DS] son dos elementos prioritarios a integrar e interrelacionar; el IMSS-Bienestar operará las redes [hacer] y la jefatura de distritos estará regida por la Secretaria de Salud [decir]. En este punto traigo a colisión lo establecido por el documento de la 4T denominado DISTRITOS DE SALUD APS-I Propuesta Metodológica en su apartado: Estructura Orgánica donde menciona que; Se propone una Jefatura Distrital con cinco coordinaciones. La innovación propuesta en dicho documento es que las RISS y los DS se complementan en capas escalonadas, considera mecanismos de evaluació n constantes y, menciona que, la estructura de las RISS iniciará y terminará con procesos de evaluación que permitan controlar y rectificar, en su caso, el rumbo y estructura. [¿Quien esta llevando o llevara a cabo estas evaluaciones?]. También alude que históricamente se han realizado evaluaciones que buscaban dar respuesta a las necesidades de los directivos por encima de las necesidades propias de la comunidad. Apunta que el nuevo modelo obligará a los directivos de servicios de salud a adaptarse a los constantes cambios y necesidades del entorno en el que sirven, estableciéndose la coordinación del continuo de atención a través de redes de servicios de salud debidamente integradas y coordinadas. Reingeniería: en este apartado menciona que se busca configurar la red de abajo hacia arriba, lo denomina una nueva visión, destaca que las comunidades cuentan con una cultura y hábitos determinada por una serie de redes sociales y liderazgos que muchas veces son desconocidas por los servicios de salud y que la articulación con ellos es crucial para el desempeño de los mismos servicios [SIC]; y enseguida vuelve a las capas por niveles de atención. Estos dos aspectos que menciono antes, nos indican una correlación entre rectoría y operatividad y además con un elemento muy importante, los colectivos sociales y su cultura. La irrupción totalitaria llevada a cabo por personal del IMSS-Bienestar, dista mucho de la mística plasmada en el documento señalado y de la política expresada por nuestro primer mandatario, lo cual deja al personal de los servicios de salud en un estado de indefensión. No hemos participado en las mesas de diálogo que se llevan a cabo en nuestro Estado, por lo cual la información que se nos ha transmitido tiene una carga subjetiva muy fuerte, por ello no podemos inferir desde nuestra perspectiva cuales son los elementos constitutivos de dichas mesas de trabajo, solo tenemos el reflejo de las actividades irruptoras de personal asignado por parte del IMSS-Bienestar. Es importante insistir que las políticas públicas que se estructuran bajo una sola idea y de forma vertical van con tendencia al fracaso por el poco cuidado que se pone en los valores y preferencias de la sociedad a la que va dirigida [colectivos sociales y personal de salud]. Sólo en la medida en que haya un intercambio, análisis y negociación de conocimientos y prácticas, podrá favorecerse un diálogo menos vertical y determinante. DR. FRANCISCO JAVIER AMADOR PONCE “Sería preferible hablar aquí de invención antes que de conversión o adaptación. En primer lugar, porque algunas técnicas y valores actuales no son adaptables a los sistemas regionales y culturales; y en segundo lugar, porque adaptar es ante todo conservar las técnicas y valores conocidos y tratar de utilizarlos, mientras inventar presupone replanteamientos más profundos y resultados independientes de la situación actual” PILLET