AUTORIZACIÓN VOLUNTARIADO MARISTA PROYECTOS INDIFERENCIA CERO 2022 DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE: NOMBRE COMPLETO RUT DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE: ¿ES ALÉRGICO(A)? ¿ESTÁ EN TRATAMIENTO MÉDICO? SI NO ¿MEDICAMENTOS? ¿DIETA ESPECIAL? (Vegetariano, vegano, celiaco, etc.) EN CASO DE EMERGENCIAS AVISAR A: APODERADO(A) TELÉFONO CONTACTO CORREO CONTACTO Yo _____________________________________________ apoderado(a) del / de la joven identificado(a) en esta ficha, autorizo su participación en el PROYECTO DE INDOFERENCIA CERO 2022 (poner nombre proyecto) que Gesta, Fundación Marista por la Solidaridad se encuentra financiando del COLEGIO MARISTA DE LA SERENA. (Adecuar según cada caso). Además autorizo el uso de la imagen del participante para que pueda aparecer en el registro fotográfico y audiovisual que Fundación Gesta realizará durante la ejecución de las de los proyectos de INDIFERENCIA CERO 2022; material de uso interno para la evaluación de la actividad, así como también de uso público para ser difundido a través de medios institucionales como página web y redes sociales. SI____ / NO_____ (marque con una “X”). ___________________________________ (Firma apoderado/a)