HISTORIA CLINICA NOMBRE DEL ALUMNO ____________ Ficha de identificación: Nombre, número de afiliación, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo (tiempo de residencia en el domicilio), familiar responsable (en caso de ser dependiente). Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica. 1.- Antecedentes Heredofamiliares: (Abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos). Combe, cardiopatías, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, neoplasias, padecimientos mentales y neurológicos, malformaciones congénitas, padecimientos alérgicos, padecimientos hematológicos, litiasis renal, litiasis vesicular, alcoholismo y otras adicciones. 2.- Antecedentes Personales. a) No Patológicos: A. Alimentación actual: cantidad, calidad (proteínas, hidratos de carbono y grasas), higiene, hábitos y tabúes. B. Hábitos higiénicos individuales: aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental. (Frecuencia y en que situaciones). C. Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y uso, ventilación e higiene. y cuantas personas habitan por cuarto), casa sola o es compartida D. Tipo de colonia, abastecimiento de agua, drenaje y otros servicios (incluido trasporte) E. Tipo de iluminación (cantidad y tipo de focos o velas), F. Zoonosis: convivencia con psitácidos, caninos, felinos y/o animales de granja. G. Familia: años de casados, integrantes, nombres, edades y estado de salud H. Inmunizaciones: esquema de vacunación, otros biológicos (anti Rh, alérgenos, globulina gamma) I. Ocupación actual y previa: fecha y duración; condiciones de trabajo, higiene laboral, exposición a tóxicos y otros. J. Uso de tiempo libre: horario y tiempo, horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones. K. Problemática: Escolar, laboral o familiar, relaciones interpersonales. L. Conocimiento de su enfermedad: Enfermedad similar en algún familiar o conocido, información de su enfermedad y expectativas de su enfermedad A. B. C. D. E. F. G. H. I. b) Patológicos, por orden cronológico. Enfermedad Infecto contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias, otro tipo de infecciones, etc. Enfermedades Crónicas degenerativas Enfermedades congénitas o genéticas congénitas. Padecimientos hematológicos, Padecimientos gastroenterales, Padecimientos cardiovasculares, Padecimientos endócrinos, etc Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc. Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados. J. Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas. K. Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa. L. Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, hábito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo. 3.- Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: A. Signos y síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o disminución de peso, modificaciones del apetito. B. Aparato Respiratorio: tos, expectoración, rinorrea, rinolalia, alteraciones de la voz, dolor torácico, hemoptisis, disnea, vómica, sibilancias. C. Aparato Cardiovascular: disnea, cianosis, dolor precordial y sus irradiaciones, palpitaciones y arritmias, edema, sincope, lipotimias, acufenos y fosfenos. D. Aparato Digestivo: halitosis, apetito y saciedad, deglución, disfagia, rumiación, pirosis, regurgitación, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia, diarrea, constipación, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsión de parásitos, dolor abdominal, sangrado rectal, flatulencia y melena. E. Aparato Urinario: dolor, micción, alteraciones del color de la orina, nicturia, polaquiuria, disuria, hematuria, urgencias, incontinencia, fuerza y calibre del chorro, goteo seminal, pujo y tenesmo vesical, piuria, secreciones uretrales. F. Aparato Genital Masculino: libido, erección, eyaculación, secreción uretral, impotencia, dolor testicular, alteraciones sexuales. G. Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos. H. Sistema hematopoyético y linfático: palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias I. Piel y anexos: textura, sudor, acné, pigmentación, prurito, lesiones, equimosis, características del vello, pelos, uñas. J. Sistema Nervioso: Estado de la conciencia, cefalea, temblores, parálisis, paresias, parestesias, movimientos anormales, marcha y órganos de los sentidos. K. Sistema Musculo-esquelético: Fuerza y tono muscular, motricidad, marcha y postura. L. Esfera Psíquica: ansiedad, depresión, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias, ideas obsesivas, delirantes, compulsión, alucinaciones, memoria. M. Psicosomático: Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. N. Sistema sensorial. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor). Fonación O. Antecedentes Obstétricos G___P___C___ A___E___O___. Fecha de la última menstruación (FUM), Fecha Probable de Parto (FPP), FUR Confiable: Sí, No, Antecedentes obstétricos a destacar Medicamentos recibidos durante el embarazo, Fecha probable de parto de acuerdo a la ecografía,Circunstancias especiales durante el embarazo (patologías del embarazo) ___________________________________________ 4.- Padecimiento Actual: Síntoma (s) principal (es). Fecha y tipo de inicio, evolución. 5.- Terapéutica empleada (previa a la historia clínica) y resultados obtenidos en el paciente 6.- Resultado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenologia previos: Valores normales de referencia de los exámenes de laboratorio e interpretación clínica de los resultados Exploración Física. 1.- Signos vitales. 2.- Peso corporal: Estatura: Pulso: T.A: Temp: Resp:, IMC 3.- Inspección General: constitución, conformación, actitud, facies, movimientos anormales, marcha, edad aparente, piel y coloración de los anexos. 4.- Cabeza (cráneo): forma, volumen, estado de la superficie, inspección, Palpación, percusión, implantación de cabello, tipo, coloración. 5.- Cara (cejas y anexos): inspección: forma, volumen, simetría, movimientos, palpación y percusión. 6.- Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspección; forma, volumen, estado de la superficie, movimientos, campimetría, agudeza visual. Palpación; tono y tensión ocular y reflejos pupilares. Agudeza Visual, Fondo de Ojo 7.- Oídos: pabellón auricular, conducto auditivo externo, membrana timpánica, anexos. Inspección y exploración instrumental. 8.- Nariz: inspección y exploración instrumental. 9.- Boca: dientes, encías, carrillos bucales,lengua, amígdalas, úvula, pilares faríngeos, faringe y mucosa bucal. 10.- Cuello: glándulas tiroideas, glándulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, tráquea, columna cervical. Inspección: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpación y auscultación. 11.- TÓRAX: exploración broncopulmonar, precordial y glándulas mamarias. Inspección, palpación: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusión (delimitar además área pulmonar y sus bases, además silueta cardiaca), auscultación (Focos cardiacos describirlos), exploración instrumental 12.- ABDOMEN: inspección, palpación, percusión, auscultación. Puntos de referencia urogenitales en cara anterior y posterior 13.- EXTREMIDADES: torácicas y pélvicas y columna vertebral: inspección, palpación, percusión y auscultación. 14.- EXPLORACION NEUROLOGICA: pares craneales, motor, cerebelo (coordinación), sensitivo, reflejos osteotendinosos y cutáneos, marcha y signos normales. Estado mental Movimientos involuntarios. Tono Muscular por segmentos Capacidad de movimiento o mecánica normal de las cuatro extremidades. Fuerza Muscular por segmentos Coordinación Signos de Romberg y Mingatzini SISTEMA SENSITIVO Dolor. Temperatura. Algodón o Gasa. Vibración. Posición. Exploración de dermatomos en ambas piernas y brazos tanto sensitivos como motores REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. Rodilla, tobillo y codo 15.- Signos Holmes. Chadok Hipus Pupilar. Clonus.. Trumner y Hoffman: 16.- GENITALES EXTERNOS: inspección y palpación 17.- TACTO VAGINAL: DIFERIDO POR EL PUDOR DE LA PACIENTE. Encaso de presentar patología de este lugar copiar la exploración realizada por el médico tratante. 18.- TACTO RECTAL: DIFERIDO POR EL PUDOR DEL PACIENTE. Encaso de presentar patología de este lugar copiar la exploración realizada por el médico tratante DIAGNOSTICO. 1. Sintomático: 2. Signológico: 3. Topográfico: 4. Sindromático: 5. Fisiopatológico: 6. Anatomopatológico y/o por laboratorio y/o gabinete e imagenología: 7. Diferencial: 8. Integral: PRONOSTICO: para el órgano, la función y la vida Instrumento de evaluación de la práctica de SALUD FAMILIAR Nombre: Fecha: Historia Clínica. 20 PUNTOS Sin datos (0) Insuficiente (40) Suficiente (80) Completo (100) Mala (0) Insuficiente (40) Suficiente (80) Excelente (100) No (0) Insuficiente (40) Suficiente (80) Excelente(100) Ficha y antecedentes. Padecimiento actual. Síntomas generales e interrogatorio por aparatos y sistemas. Interrogatorio por aparatos y sistemas Signos vitales e inspección general. Exploración por regiones. Presentación del documento Ortografía y Redacción 40 PUNTOS Propone un diagnóstico nosológico Propone un diagnóstico etiológico Propone el diagnóstico integral Propone un plan de diagnóstico Propone un plan educacional Propone un plan de tratamiento Presentación oral 40 PUNTOS Conocimiento general del paciente Integración de interrogatorio Exploración física, fundamentada y adecuadamente realizada Mal (0) Insuficiente (40) Suficiente (80) Excelente (100) Diagnósticos bien establecidos Plan de manejo fundamentado