LOGO AFP ( Impreso ) PLANILLA DE PAGO DE APORTES PREVISIONALES PERIODO DE DEVENGUE (mm/aaaa) (Impreso) DESTINO REMISION CON MEDIO MAGNÉTICO : I. DATOS DEL EMPLEADOR N° RUC Cuenta Bancaria Nº de Cuenta Tipo Cuenta (Nº)Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)Manzana(Mz.)Lote(Lte.) Distrito Provincia Representante Legal Apellidos y Nombres Tipo Doc.Ident. Institución Financiera Urbanización o Localidad Departamento Nº Documento de Identidad II. DETALLE DE APORTES OBLIGATORIOS Y VOLUNTARIOS ( En Nuevos Soles) Elaborado por Mvto. de Personal Fecha (dd/mm/aaaa) Apellidos y Nombres Remuneración Asegurable Area o Departamento Fondo de Pensiones Aporte Voluntario del Trabajador Con Fin Previsional Sin Fin Previsional Retenciones y Retribuciones Aporte Empleador Total Fondo de Pensiones prima de seguros Comisión % sobre R.A. Total Retenciones Retribuciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 III. RESUMEN DE LOS APORTES Total Página Total General Intereses Moratorios IV. FORMA DE PAGO Forma de Pago al Fondo Efectivo Forma de Pago por Retenciones y Retribuciones (AFP) Cheque Nº Efectivo Banco Total Fondo de Pensiones Intereses Moratorios Total Retenciones y Retribuciones Cheque Nº Banco DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS DECLARADOS SON EXPRESION FIEL DE LA REALIDAD V. INFORMACION GENERAL Tipo de Pago Normal Datos Generales Extemporáneo Nº de hojas adicionales Regularización de Nº Planilla Nº afiliados declarados FECHA Vº Bº y SELLO DE CAJA Liquidación de Cobranza Nº Nota : Para consignar correctamente la información sírvase leer las instrucciones impresas al reverso. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL