PÁGINA 18 CAMBIAR OTROS ANTICUERPOS POR

PÁGINA 18
CAMBIAR OTROS ANTICUERPOS POR
-
ANTICUERPOS ANTI PÉPTIDO CITRULINADO.
o Tienen la misma sensibilidad que el Factor Reumatoide, pero son mucho más
específicos.
o Se han investigado otros autoanticuerpos, como los anti filugrina,
espliceosoma, calpastatina…
PÁGINA 20
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
•
PCR ELEVADA, ANTICUERPOS ANTI CCP (CITRULINA) Y HLA-DR 4 POSITIVO también son
indicación de tratamiento modificador precoz
AL FINAL
-
NUEVOS CRITERIOS DE LA ACR PARA ARTRITIS REUMATOIDE (2010)
o Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos
en la siguiente clasificación:
o Número y lugar de articulaciones afectas:
 De 4 a 10 grandes: 1 punto
 De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.
 De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.
 Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
o Anomalías serológicas (FR, anti CCP)
 Positivos “bajos”. 2 puntos
 Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
o Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.
o Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
PÁGINA 23:
SOBRE LOS ANTI TNF
-
Están contraindicados en el embarazo.
Antes de empezar a darlos debe hacerse estudio de infección tuberculosa latente.
AÑADIR
ABATACEPT:
•
Proteína de fusión CTLA4 – Fc de la IgG1.
•
Inhibe de forma competitiva la coestimulación en la respuesta inmune
(es anti-CTLA4).
•
Aprobado como tratamiento de reserva cuando fallen otros anti TNF.
–
CAMBIAR EFECTOS SECUNDARIOS POR
•
Infecciones severas (TBC).
•
SI hay infección TBC latente haremos profilaxis de la misma.
•
Pancitopenia.
•
Desmielinización.
•
Exacerbación de la I.cardiaca congestiva.
•
Lupus Eritematoso.
•
Enfermedad hepática severa.
•
Reacciones de hipersensibilidad.
•
Contraindicados en embarazadas.
•
Aumento de neoplasias ¿??
PÁGINA 25
CAMBIAR ESQUEMA DE TRATAMIENTO POR
INICIAL
AINEs + CORTICOIDES
MTX + FOLÍNICO
ALTERNATIVAS O ASOCIADAS A MTX
LEFLUNOMIDA
SULFA + CLOROQUINA
ANTI TNF
ÚLTIMA LÍNEA
ABATACEPT
RITUXIMAB
ENFERMEDAD SISTÉMICA
CICLOFOSFAMIDA
PÁGINA 39
AZATIOPRINA
CICLOSPORINA
NUEVAS TERAPIAS. TRATAMIENTOS PARA LUPUS RESISTENTE
RITUXIMAB
EPRATUZUMAB
-
Ac.Mo anti CD22 en los linfocitos B
Por ahora ha dado buenos resultados en los estudios
Otras terapias biológicas, por ahora, no han mostrado utilidad.
PÁGINA 40
AÑADIR
En pacientes con anticoagulante y SIN historia previa de trombosis, aborto o eclampsia, la
mayoría de autores recomienda profilaxis con acetil salicílico, aunque son aceptables la
vigilancia sin tratamiento o la heparina de bajo Pm
PÁGINA 49
ALTERNATIVAS A LA PENICILAMINA
Alternativa  Interferón alfa, Iloprost, Relaxina recombinante…
PÁGINA 51.
CORREGIR
La PDM es más frecuente en mujeres (2:1)
OTRAS MANIFESTACIONES DERMATOMIOSITIS
-
Eritrodermia.
Signo del chal o de la V
o Eritema en hombros y región superior del tórax (zonas cubiertas por un chal).
Manos mecánicas:
o Engrosamiento y grietas en dedos con aspecto de manos de trabajador.
Lesiones periungueales.
Lesiones psoriasiformes…
PÁGINA 52
NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA POLIDERMATOMIOSITIS
POLIMIOSITIS PURA
DERMATOMIOSITIS PURA
•O PDM AMIOPÁTICA
SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN
•CON CLÍNICA DE OTRAS COLAGENOPATÍAS ó ANTICUERPOS ASOCIADOS
(PmScl, por ejemplo)
PDM ASOCIADA A NEOPLASIA
•MÁS PROBABLE CUANDO HAY DERMATOMIOSITIS
CAMBIAR ANTICUERPOS POR
-
Anticuerpos específicos de la Polidermatomiositis:
o ANTI tRNA SINTETASA
 Como los Ac Jo1 y otros.
 Se asocian con enfermedad pulmonar, Raynaud, artritis y manos
mecánicas.
o Anti SRP
 Anti “partícula de reconocimiento de señal”.
 Muy específicos y propios de cuadros muy severos.
o Anti Mi2
 Anti helicasa. Se ve en cuadros agudos de DPM.
o Anti PmScl
 En formas asociadas a Esclerodermia.
PÁGINA 53
AÑADIR EN TRATAMIENTO
-
-
En cuadros refractarios:
o Rituximab. Inmunoglobulinas intravenosas.
o Anti calcineurina para la neumopatía (ciclosporina, tacrolimo)
Para las lesiones cutáneas usaremos, por este orden, tacrolimo tópico o cloroquina.
PÁGINA 59
CAMBIAR CLASIFICACIÓN POR
CLASIFICACIÓN
VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO
• ANGEÍTIS DE CHURG STRAUSS
• GRANULOMATOSIS DE WEGENER
• VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
• PÚRPURA DE SCHÖNLEIN HENOCH
• CRIOGLOBULINEMIA
• SECUNDARIA O COLAGENOPATÍAS
• SECUNDARIA A INFECCIONES VIRALES
VASCULITIS DE VASO MEDIANO
• POLIARTERITIS NODOSA
• ENFERMEDAD DE KAWASAKY
• VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
VASCULITIS DE VASO GRANDE
• ARTERITIS DE TAKAYASU
• ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
OTRAS VASCULITIS
• ENFERMEDAD DE BEHÇET
PÁGINA 64
CORREGIR EN ETIOLOGÍA
•
Es ligeramente más frecuente en mujeres (1,2:1).
•
Factores genéticos asociados:
•
–
HLA DRB1 – DRB4.
–
Polimorfismos del gen de la IL10.
Se han descrito algunos casos asociados al consumo de cocaína.
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AÑADIR EN TRATAMIENTO
-
Después de la remisión de la enfermedad se recomienda tratamiento de
mantenimiento durante 12 a 18 meses con corticoides a bajas dosis o azatioprina.
Para casos refractarios al tratamiento convencional pueden usarse:
o Omalizumab (anti IgE)
o Mepolizumab (anti IL5)
o Interferón alfa, IGIV…
PÁGINA 69
AÑADIR DESPUÉS DE LABORATORIO
o
-
Otros ANCA, como los anti elastasa, anti lactoferrina, anti catepsina son los
que se observan en otros procesos inmunes no asociados a vasculitis (Colitis
Ulcerosa…)
Otros anticuerpos importantes y que parecen relacionados con la enfermedad renal
son los anti LAMP2 (proteína 2 de la membrana asociada a los lisosomas).
PÁGINA 70:
AÑADIR EN TRATAMIENTO
-
Si no se puede dar ciclofosfamida la pauta inicial será corticoides + rituximab.
o Alternativa en pacientes sin fallo renal: MTX + corticoides.
Durante la fase de inducción haremos profilaxis de P.jiroveci con cotrimoxazol (o
atovoquona si hemos usado MTX como tratamiento).
NOTA 70.2.
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR UNA VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
(Deben cumplirse al menos 3 de estos)
BIOPSIA DE PIEL CON
NEUTRÓFILOS
ALREDEDOR DE
ARTERIOLAS O
VÉNULAS
RASH
MACULOPAPULOSO
PÚRPURA PALPABLE
POSIBLE FÁRMACO
CAUSANTE
MAYORES DE 16
AÑOS
AÑADIR EN LA CRIOGLOBULINEMIA
-
-
Clínica:
o Púrpura palpable, adenopatías, artralgias, hepatoesplenomegalia e
hipocomplementemia.
o La mitad de los pacientes tienen afectación renal
o En las lesiones vasculíticas hay inmunocomplejos, crioglobulinas y
leucocitoclasia.
Tratamiento
o EL tratamiento de elección es el del Virus Hepatitis C, con las siguientes
salvedades:
 Si hay fallo renal severo, tratar con plasmaféresis + inmunosupresores
y diferir el tratamiento antiviral al menos dos meses.
 En caso de fallo renal (aclaramiento de creatinina menor del 50%) no
usaremos la Ribavirina.
PÁGINA 73.
AÑADIR EN BEHÇET
ANATOMÍA PATOLÓGICA
-
Se trata de una vasculitis que puede afectar todo tipo de vasos (arterias y venas) y
tamaños. El sustrato parece ser una disfunción endotelial.
En las fases iniciales se pueden encontrar lesiones de leucocitoclasia y en fase crónica
las alteraciones son más fibróticas.
En el proceso autoinmune juegan un papel importante tanto la inmunidad celular
(linfocitos CD4, Th1) como la celular (autoanticuerpos).
PÁGINA 75:
AL PRINCIPIO DE LA PÁGINA
•
Anticuerpos positivos en la Enfermedad de Behçet:
Página 77.
–
Anti enolasa de células endoteliales.
–
Anti mucosa oral.
–
Anti CTLA4
–
Anti Saccharomyces (ASCA).
VSG > 50
mm/hora
BIOPSIA
PULSO DÉBIL
ARTERIA
TEMPORAL
LABORATORIO
CEFALEA LOCAL
DE RECIENTE
INICIO
EXPLORACIÓN
50 AÑOS ó MÁS
CLÍNICA
EDAD
CRITERIOS DE ARTERITIS TEMPORAL (3 de)
ARTERITIS
NECROTIZANTE
+ GRANULOMAS
+ CÉLULAS
GIGANTES
AÑADIR EN DIAGNÓSTICO
-
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
o BIOPSIA DE LA ARTERIA TEMPORAL.
 Sigue siendo el patrón oro.
o ECOGRAFÍA
 Ayuda pero no ha sustituido a la biopsia.
o RMN y PET-TAC.
 Ayudan a precisar la afectación de grandes vasos distintos de la
temporal.
PÁGINA 78
CAMBIAR TRATAMIENTO POR
El tratamiento se basa en los corticoides, con una respuesta espectacular, lo cual se usa como
criterio diagnóstico:
-
-
TRATAMIENTO INICIAL:
o Si existe neuritis óptica:
 Metilprednisolona IV 1000/día durante tres días.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN LA ARTERITIS TEMPORAL.
o Prednisona a las menores dosis posibles durante 1-2 años.
 En la arteritis temporal se comienza por dosis de 40-60 mg día (o 1
mg/kg/día) y se va reduciendo progresivamente.
o
-
Calcio y vitamina D y considerar difosfonatos, para prevención de la
osteoporosis por corticoides.
o Radiografía de tórax anual para detección precoz de aneurismas aórticos.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN LA POLIMIALGIA REUMÁTICA.
o La dosis de corticoides será menor: se comienza por 20-30 mg/día y se reduce
hasta alcanzar la mínima dosis efectiva.
o El tratamiento se mantiene un año y se hará también profilaxis de
osteoporosis.
PÁGINA 83
CAMBIAR TRATAMIENTO KAWASAKI
-
-
El tratamiento inicial son las inmunoglobulinas intravenosas, 2 mg/kg administradas en
8-12 horas.
o Este tratamiento es más efectivo si se hace en los primeros 10 días de la
enfermedad.
o Los niños que lo han recibido no deben vacunarse con virus vivos en el año
siguiente.
o SI hay isquemia coronaria emplearemos los tratamientos específicos (ver
Cardiología).
Acetil salicílico 50-100 mg/kg/día en los primeros días, con reducción posterior.
o Se mantienen hasta la normalización de reactantes (VSG, PCR)
o Estos niños deben ser vacunados de la gripe y de la varicela (por el Síndrome
de Reye).
SUSTITUIR ALTERNATIVAS POR
•
•
Casos que no responden a corticoides:
•
Metotrexate
•
Azatioprina ó
•
Leflunomida
Si aun así tampoco hay respuesta:
•
Añadir Infliximab.
PÁGINA 111:
SUSTITUIR TRATAMIENTO POR
TRATAMIENTO
La principal causa de muerte en la Amiloidosis es la Insuficiencia Renal.
•
AMILOIDOSIS PRIMARIA:
•
EL tratamiento de la amiloidosis primaria es similar al del Mieloma Múltiple.
•
•
•
•
Trasplante de médula, melfalán + dexametasona, regímenes con
lenalidomida + bortezomib…
AMILOIDOSIS SECUNDARIA:
•
COLCHICINA
•
CICLOFOSFAMIDA
•
TERAPIAS BIOLÓGICAS:
•
Infliximab, etanercept, anakinra
•
EPRODISATO, que bloquea la acción de la sustancia AA en los tejidos.
AMILOIDOSIS HEREDITARIAS
•
Si el lugar de producción de la sustancia amiloide es el hígado, el trasplante
hepático puede ser la solución.
•
Se está investigando un tratamiento para la amiloidosis por TTR: el
DIFLUNISAL, que transforma la TTR en una sustancia “inofensiva”.
AMILOIDOSIS POR BETA 2 MICROGLOBULINA
•
Trasplante renal.
PÁGINA 126
AÑADIR EN TRATAMIENTO DE LA EA
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
INICIAL AINEs
AXIAL
ANTI TNF
NO AXIAL
MTX SULFASALACINA
NO RESPONDE
PÁGINA 140
AÑADIR
-
PIE.
o
Se suele afectar la primera metatarsofalángica, resultando a veces un hallux
valgus.
PÁGINA 142
AÑADIR
-
RMN.
o No suele ser necesaria, aunque puede usarse en artrosis de rodilla cuyos
síntomas sean difíciles de diferenciar de alteraciones de menisco o ligamentos.
SUSTITUIR TRATAMIENTO POR:
-
El tratamiento de la artrosis incluye el enfoque farmacológico y el no farmacológico.
MEDIDAS GENERALES:
-
Corregir la obesidad, reducir factores predisponentes, tratar enfermedades asociadas,
uso de plantillas para artrosis de rodilla, fisioterapia…
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
-
Analgésicos (paracetamol)
o Son el tratamiento de elección en la mayoría de las artrosis.
AINEs
o
-
-
Los usaremos de forma continuada cuando haya un marcado componente
inflamatorio. En el resto de casos podrán asociarse de forma periódica a los
AINEs.
o Su eficacia tarda en desarrollarse unas 2-4 semanas.
o La elección de AINEs convencionales o inhibidores de la COX2 dependerá de
las características del paciente.
o Debe considerarse la colchicina en pacientes que no respondan a AINEs.
Corticoides intrarticulares (triamcinolona):
o Para pacientes con afectación de una o pocas articulaciones y ausencia de
respuesta a AINEs.
Fármacos modificadores de acción lenta
o Inyecciones de ácido hialurónico
 Periódicamente pueden aportar beneficios, aunque no queda clara su
superioridad respecto a los corticoides locales.
o Glucosamina, condroitinsulfato y diacereína.
 Orales.
 Por ahora su eficacia parece bastante limitada.
o Doxiciclina
 Parece reducir la actividad colagenolítica. Se está investigando su
utilidad a largo plazo para frenar la progresión de la artrosis.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
-
-
-
Tratamientos artroscópicos.
o Lavados-desbridamientos artroscópicos.
o Sinovectomía
Artroplastia total y prótesis.
o Para pacientes que no responden a fármacos ni a tratamiento artroscópico.
o Las prótesis están contraindicadas en pacientes con artropatía neuropática.
o La máxima mejoría se produce al año de la prótesis.
o Una alternativa a la prótesis de cadera es el “recubrimiento” (resurfacing).
o En la rodilla se pueden practicar osteotomías.
Trapeciectomía:
o Para la articulación carpo-metacarpiana.
OTROS TRATAMIENTOS
-
Con indicaciones mucho más limitadas: injerto de condrocitos, plasma enriquecido con
factores del crecimiento (útil sobre todo en ancianos)…
ESQUEMA ESCALONADO DE TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
1º
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
2º
• PARACETAMOL
• AINEs SI INFLAMACIÓN
3º
• CORTICOIDES INTRAARTICULARES
• CONSIDERAR HIALURÓNICO - PLASMA
4º
5º
• TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO
• CIRUGÍA MAYOR (PRÓTESIS)
• CONSIDERAR OSTEOTOMÍAS, RECUBRIMIENTO...
PÁGINA 146
AÑADIR
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE CONDROCALCINOSIS
CRISTALES CON
DÉBIL
BIRREFRINGENCIA
POSITIVA
CONDROCALCINOSIS
CALCIFICACIONES
EN LA
RADIOGRAFÍA
TRATAMIENTO DE LA CONDROCALCINOSIS
1. ATAQUE AGUDO
a. Aspiración de líquido sinovial (diagnóstico – terapéutica) Y
b. Si ataque monoarticular.
i. Triamcinolona intrarticular.
c. Si ataque poliarticular.
i. Indometacina o colchicina.
2. PROFILAXIS DE LA SEUDOGOTA
a. En pacientes con 3 ó más ataques anuales se recomienda la profilaxis con
colchicina.
3. CONDROCALCINOSIS CRÓNICA
a. Es muy difícil de tratar, a veces incluso aunque se solucione la causa
metabólica de base.
b. Se han propuesto entre otros, el probenecid o los suplementos de magnesio.
PÁGINA 154
SUSTITUIR TRATAMIENTO POR
-
-
-
Ante una artritis aguda con sospecha de etiología infecciosa la primera medida es la
extracción de líquido sinovial con observación, tinción de Gram y cultivo –
antibiograma.
o Recordar que el retraso en el tratamiento es uno de los principales factores de
mal pronóstico.
Según la tinción de Gram iniciaremos el tratamiento antibiótico. Así:
o Si se observan bacterias grampositivas.
 Vancomicina.
o Si se trata de gram-negativas.
 Ceftazidima, ceftriaxona o cefotaxima.
 En alérgicos a cefalosporinas, ciprofloxacino.
o Si se sospecha Pseudomonas:
 Ceftazidima + gentamicina.
o SI no hay bacterias en la tinción de Gram:
 En inmunocompetentes, vancomicina.
 En inmunodeprimidos o tras traumatismo, vanco + cefalosporina.
Posteriormente podremos modificar el tratamiento según el antibiograma.
El tratamiento debe durar de tres a cuatro semanas, las dos primeras por vía
intravenosa.
Está indicado en todos los casos el drenaje articular (por aspiración o por vía
artroscópica, normalmente).
PÁGINA 180
CAMBIAR ESTRÓGENOS SELECTIVOS POR
-
Se usa el Raloxifeno, que tiene las siguientes características:
o Sólo es eficaz en postmenopáusicas.
o Tiene menos efecto sobre la reducción de fracturas que los difosfonatos.
 Por tanto es un fármaco de segunda línea.
o Protege del cáncer de mama.
o Aumenta el riesgo de trombosis venosas.
o Provoca bochornos.
o
-
No parece tener efecto sobre el endometrio ni sobre el riesgo de isquemia
coronaria ni ACV.
Nuevos SERM.
o Bazedoxifeno.
o Lasofoxifeno.
AÑADIR EN DIFOSFONATOS
-
Una complicación típica del tratamiento con difosfonatos es la osteonecrosis del
maxilar.
El tratamiento puede interrumpirse cumplidos cinco años si no hay signos de
progresión ni alto riesgo de fracturas.
PÁGINA 181
AÑADIR
-
-
DENOSUMAB
o Anticuerpo monoclonal anti RANKl:
 Inhibe la osteoclastogénesis.
 Sirve para tratamiento de osteoporosis severas refractarias.
OTROS TRATAMIENTOS.
o RANELATO DE ESTRONCIO.
o TIBOLONA (ESTEROIDE).
PÁGINA 182
CAMBIAR EL APARTADO INDICACIONES DE LOS ANTIRRESORTIVOS POR
ESQUEMA RESUMEN DE TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
-
-
-
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (ejercicio, no fumar ni alcohol…).
CALCIO + VITAMINA D.
MUJERES POSTMENOPÁUSICAS.
o DIFOSFONATOS.
o SI NO RESPONDEN O NO TOLERAN
 RALOXIFENO.
 EN CASOS SEVEROS, RALOXIFENO + PTH
MUJERES PREMENOPÁUSICAS.
o ESTRÓGENOS O ANTICONCEPTIVOS SI HAY PROBLEMA HORMONAL.
o DIFOSFONATOS SI HAYANTECEDENTES DE QUIMIOTERAPIA O UNA CAUSA
METABÓLICA (TRATAMIENTO CON CORTICOIDES).
 ALTERNATIVA: PTH.
HOMBRES
o DIFOSFONATOS
o NO RESPONDEN O NO TOLERAN.

TERIPARATIDE (PTH)
Página 189
AÑADIR ANTES DE CALCITONINA
-
-
Tal vez el fármaco de elección sea al zoledronato, en una sola dosis intravenosa. Son
alternativas orales el risedronato (durante dos meses) o el alendronato (durante seis
meses).
CALCIO Y VITAMINA D
o Se dan para prevenir la hipocalcemia por difosfonatos.