UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO FACULTAD DE ODONTOLOGIA AV. VENTURA PUENTE ESQ. CON ADOLFO CANO. CHAPULTEPEC NTE., 58010 MORELIA, MICH. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRICA a 17 05 2022 Fecha Día Fi cha de identificación Mes Año 1 . Interrogatorio Nombre Edad:14 años Años 14 Rodríguez Ramírez Erik Apellido paterno Género Apellido materno Masculino ……………… Meses 3 Nombre(s) Femenino Lugar y fecha de nacimiento (Estado) Ocupación: estudiante Michoacán (Ciudad) Morelia (Día) 28 (Mes) o2 (Año:) 2008 Escolaridad: Secundaria Domicilio: Calle Manuel de la barcena Núm. Exterior: 126 Núm. Interior: Sin numero Estado: Michoacán Mpio.: Morelia Teléfono: 4432402042 Teléfono de oficina: Sin Numero Colonia : Vivero, Indeco Delegación: Michoacán Nombre del médico familiar: NO Teléfono: NO Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica: Se desconoce Antecedentes patológicos hereditarios Padecimientos de familiares en línea directa Madre. Estable Padre: Estable Hermanos: Segundo de tres. Estables Tíos: Tía materna: Diabetes, Hipertensa. Tíos paternos: Diabetes t Abuelos: Abuela materna: diabetes, hipertensa. Abuelo paterno: diabetes, hipertenso. Falleció de infarto. hiper Abuela paterna: Diabetes, hipertensa. Falleció de cáncer de ovario. Antecedentes personales patológicos Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: NO Enfermedades de trasmisión sexual: NO Enfermedades degenerativas: NO Enfermedades neoplásicas: NO Enfermedades Congénitas: NO Otras: Hepatitis tipo B a los ocho años de edad (hace 4 años). Antecedentes personales no patológicos Hábitos higiénicos: En el vestuario: Diario Corporales: Diario Con qué frecuencia se lava los dientes: Dos veces al dia Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( X ) Cuáles Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas : Grupo sanguíneo: Se desconoce Tiene el esquema completo: Factor Rh: Se desconoce Sí ( X) No ( Sí ( X ) No ( ) Cuenta con Cartilla de vacunación: Sí ( X) No ( ) Especifique cuál falta: Ninguna Adicciones: NO Alcohol Tabaco Antecedentes alérgicos: NO Antibióticos Analgésicos Anestésicos Alimentos Especifique Ha sido hospitalizado Sí ( ) No ( X ) Fecha Motivo Padecimiento actual: Inicio su padecimiento con caries hace dos años en primer y segundo molar superior derecho, con pequeño cambio de color a marrón en dichas piezas. Hace un año cambió de marrón a negro, sin dolor. Desde hace seis meses hasta la fecha no presenta dolor ni secreción, ni olor, ni cambio de sabor. Hace un año inició con caries en primer premolar inferior derecho, inicio con cambio de coloración blanco/amrillento a marron. Desde hace seis meses hasta la fecha cambió de marron a negro no presenta dolor ni secreción, ni olor, ni cambio de sabor Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo: Mastica bien sus alimentos, distingue bien los sabores. Color de lengua rosa coral. Aparato respiratorio: Presenta tos seca Aparato cardiovascular Aparato genitourinario Aparato endocrino Aparato hematopoyético y nervioso Aparato musculo esquelético y tegumentario ) GENOGRAMA EXAMEN BUCAL EMBARAZO Normal SI NO NACIMIENTO A término PARTO …….…………………... Prematuro Normal Post-término Césarea Fórceps TEJIDOS BLANDOS LABIOS: Incompetentes: NO FRENILLOS: ..Normal Anormal MUCOSA: Lesiones: Ninguna TEJIDO GINGIVAL: Saludable ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO Natural hasta cuando? Año con seis meses LENGUA: Normal Artificial hasta cuando? Año seis meses hasta os tres años tres Macroglosia meses …Saludable NO……………………….………………… NO……………………….…………………… Escrotal No……………………….……………………….. Glositis No……………………….……………………….. Geográfica NUTRICION Y DIETA Comienzo de la alimentación mixta: Al año ocho meses Dieta actual. Regular Completa Competentes: SI Lesiones: Ninguna Observaciones: Inflamacion en encia de dientes anteriores (Gingibitis). por qué? Falta de vegetales, Incompleta TEJIDOS DUROS leguminosas, proteínas y correcta hidratación Momentos de azúcar: Seis veces o más al día Qué tipo de azúcar consume? Azucares artificiales. Golosinas TIPO DE DENTICION: Primaria Anomalías de Número Mixta Permanente En arcada Superior e inferior a altura de canino e incisivo lateral derecho. Supernumerarios ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS Tuvo experiencia odontológica previa? SI Recibió información de medidas preventivas? SI NO NO Anomalías de Tamaño Han seguido las instrucciones y medidas impartidas por su odontólogo? Por qué? No las hubo Usa pasta dentífrica? SI SI ……NO……………………………………. Agenesias NO Macrodoncia …NO………………………………………. …NO………………………………………. Microdoncia NO Cuántas veces se cepilla al día? cuál? Colgate 1 2 3 Anomalías de la Estructura 4 Recibió baño de flúor? SI NO ……NO……………………………………. Hipoplasia Usa otro elemento de higiene oral? SI NO cuál?.......................................................................................... …NO………………………………………. Hipocalcificación Pigment. Exógena HABITOS Dientes Fusionados SI NO hasta qué edad? ………………… Dientes Germinados Mamadera SI NO hasta qué edad? ………………… Dientes Conoides Otros objetos SI NO cuáles? ……………………………… Deglución atípica Interposición lingual respiración nasal) SI Fonación SI SI NO IRN (insuficiente NO Correcta Incorrecta …NO………………………………………. Anomalías de Forma Succión: chupete SI NO cuándo?.....................................hasta qué edad? ……………. Digital …NO………………………………………. Pigment. Endógena frecuencia?.................... Otros …NO………………………………………. …NO………………………………………. ……NO…………………………………. APIÑAMIENTO………………………………………. NO ?................................... ………………………………………………………………………… ... LESIONES ADQUIRIDAS DE LOS TEJIDOS DUROS: traumatismos dentarios SI NO cuál REFERENCIAS ROJO: Trabajos realizados AZUL: Trabajos a realizar : SELLADOR Temporarios : CORONAS X elemento aextraer, extraído T : elemento traumatizado Permanentes 0 T 0 0 Aparatología requerida: ORTODONCIA Observaciones: Apiñamiento en arcada superior. Dientes supernumerarios en arcada superior e inferior a altura de caninos e incisivo laterales derechos, caries simple grado 1 en primer y segundo molar superior derecho y en primer premolar inferior derecho. Diente incisivo central izquierdo con fractura. SI TEMPORAL APERTURA DOLOR REPORTADO: NO TIEMPO DE EVOLUCION DESCRIPCION CIERRE x x NO ó ausente ANÁLISIS ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Máxima apertura del paciente en milímetros _43mm_______________________________ Dolor reportado: SI ___ NO ___ Tiempo de evolución: ________________ Dolor a la Palpación: _________NO________ ATM Derecha: Anterior __NO____ Posterior __NO____ ATM Izquierda: Anterior ___NO___ Posterior _NO_____ ATM. Desviación en trayectoria de apertura y cierre: SI ___ NO ___ Desviación: ____NO_______________________ Tipo de desviación: Angular: _NO____________ Confluente: __NO___________ Lateralidad derecha: mm_______7MM_____ Interferencias: ___NO_____________________________________________ Trabajo derecho _____NO__________ Balanza izquierdo: NO Trabajo izquierdo ____NO__________ Balanza derecho: ___NO____________ Lateralidad izquierda: mm____6MM________ Interferencias: ____NO____________________________________________ Trabajo derecho ______NO_________ Balanza izquierdo: ___NO____________ Trabajo izquierdo ____NO___________ Balanza derecho: ___NO____________ ATM Ruidos Ruido reportado: Encontrados ATM Derecha SI ____ NO ____ Tipo de Ruido Apertura Cierre ATM Izquierdo Tiempo de evolución: ______________________________________ Inicial: ___________ Intermedio: ____________ Tardío: ___________ DIAGNÓSTICOS ASA Sistémicos Facial esquelético Estomatológico Endodónticos Periodontal ATM Funcional PRONÓSTICO Individual General Bueno Bueno Estable Estable Estable Estable Estable Estable Estable Estable Tercio PLAN DE TRATAMIENTO Fase sistémica Fase de Urgencia Fase Higiénica Ambientación dental Ambientación Periodontal Fase revaluativa Fase correctiva inicial Fase correctiva final Fase Revaluativa Fase de mantenimiento Cambio de técnica de Cepillado . CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El(la) que suscribe: Gerardo Rodríguez Carapia Con domicilio: Calle. Manuel de la Barcena #126. Col. Vivero Indeco En mi carácter de: Padre Edad: 48 Género: Masculino Manifiesto que el cirujano dentista: Irving Rodríguez Ramírez Amablemente me informó de manera verbal, libre y sin coerción alguna, en forma clara, sencilla y suficiente, mente me informó de manera bal, libre y sin alguna, clara, sencilla acercaAmable del diagnóstico, el pronóstico y lasver alternativas de coerción tratamiento para en miforma padecimiento. Estoyy suficiente, informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas de acerca del diagnóstico, el pron óstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente Estoy informado(a) que durante la práctic a de la estomatolog ía u odontología yuss diversas disciplinas una emergencia medicoodontológica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar los de especialización en ocasi ones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se present e una riesgos por ser mayor el beneficio esperado emergencia medicoodontológica; por tanto, como os resultados l no se pueden garantiz ar, acepto afrontar los ries gos por ser mayor el beneficio esper ado. Diagnóstico s) Apiñamiento en arcada superior. Dientes supernumerarios en arcada superior e inferior a altura de caninos e incisivo laterales derechos, caries simple grado 1 en primer y segundo molar superior derecho y en primer premolar inferior derecho. Diente incisivo central izquierdo con fractura Sarro en caras linguales de dientes inferiores y posteriores en arcada superior Tratamiento(s) por realizar. Profilaxis, exodoncia, remoción de caries y ortodoncia Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento: Endodoncia en piezas con caries Beneficio esperado con el tratamiento por realizar: Cavidad oral sana Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento: Avance de caries y maloclusion Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico, es necesario llevar a cabo los estudios: Radiografía panorámica Cédula profesional: 1802548 Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar Consiento Firma No consiento CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 6.2 Y 7.2 Y LA NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL FERMEDADE DE BUCALES EN SUS NUMERALES 7.2 Y 8.3. EN S Nota de evolución Se recomienda llenarla con escritura clara, sencilla y comprensible; sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su interpretación. Además, deberá llenarse en presencia del paciente tratado. Fecha Evolución del cuadro clínico y tratamiento realizado Nombre y firma de Nombre y firma del conformidad del Folio de la cirujano dentista que paciente, padre, madre o hoja de realizó el tratamiento representante legal especialidad NOMRE DEL MEDICO TRATANTE. IRVING RODRIGUEZ RAMIREZ CELUDA DEL MEDICO TRATANTE: 1802648 FIRMA DEL MEDICO TRATANTE: Caso clínico Paciente masculino de 14 años de edad, originario de Morelia Michoacán. Quien acude a la facultad de odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo porque “sus dientes están muy juntos y tiene un puntito negro en un diente”. El presente no refiere antecedentes médicos familiares ni tratamientos odontológicos alguno realizado con anterioridad. Actualmente no presenta dolor. Examen extra oral Se observa simetría facial, palpación ganglionar normal, patrón de oclusión clase I de Angle. Examen intra oral Se observa higiene deficiente en general. Clínicamente se observa apiñamiento de dientes anteriores superiores (11, 12, 13, 21, 22, 23), caries oclusal simple en primer y segundo molar superior derecho (16, 17) y en primer premolar inferior derecho (44). En arcada inferior se observa diente supernumerario a altura de canino e incisivo lateral izquierdo (32, 33). Caries oclusal simple en primer premolar inferior derecho y sarro en dientes anteriores inferiores (interpróximal y cara lingual) Diagnóstico Se diagnosticó apiñamiento en dientes anteriores arcada superior (apiñamiento de 11, 12, 13, 21, 22, 23). Caries oclusal simple en primer y segundo molar superior derecho (16, 17) y primer premolar inferior derecho (44). Dientes supernumerarios en arcada superior e inferior a la altura de caninos e incisivos lateral izquierdo (32, 33 y 42, 43). Sarro en dientes anteriores inferiores (interproximal y cara lingual). Pronostico Con los adecuados tratamientos y el correcto seguimiento se valora un pronóstico BUENO mientras haya una cooperación aceptable del paciente Tratamiento La primera fase consistió en educar al menor y al padre en técnica de higiene y alimentación. También se hizo profilaxis en todos los órganos dentales. La segunda fase de tratamiento consistió en la remoción de caries de las piezas dentarias 16, 17 y 44. La tercera fase la cual consistió en la extracción de los dientes supernumerarios bajo anestesia local con lidocaína al 2% con previa colocación de anestésico típico. Las exodoncias fueron realizadas en dos citas. Con el objetivo de mantener correcta la oclusión y dar un buen seguimiento al caso, se refirió con un especialista en ortodoncia para el adecuado tratamiento de apiñamiento. Al finalizar el procedimiento se reforzó al padre y al menor la importancia del cuidado bucal y continuar con el tratamiento correspondiente.