ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD, gestational trophoblastic disease) es el término utilizado para abarcar un grupo de tumores tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblasto produce gonadotropina coriónica humana (hCG human chorionic gonadotropin), por lo que la medición de esta hormona peptídica en el suero es esencial para el diagnóstico, manejo y vigilancia de la GTD. La GTD histológicamente se divide en molas hidatidiformes, que se caracterizan por la presencia de vellosidades, y en neoplasias malignas trofoblásticas no molares, que carecen de vellosidades. Las molas hidatidiformes son placentas inmaduras excesivamente edematosas. Estos incluyen la mola hidatidiforme completa benigna, la mola hidatidiforme parcial y la mola invasiva maligna. La mola invasiva se considera maligna debido a su marcada penetración y destrucción del miometrio y a su capacidad de metastatizar. Las neoplasias trofoblásticas no molares incluyen coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. Las formas malignas de la enfermedad trofoblástica gestacional se denominan neoplasia trofoblástica gestacional. Éstas incluyen la mola invasiva, el oriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide. Estas neoplasias malignas se desarrollan semanas o años después de cualquier tipo de embarazo, pero con frecuencia siguen una mola hidatidiforme. MOLA HIDATIDIFORME Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen la proliferación de trofoblastos y vellosidades con edema estromal. El grado de cambios histológicos, las diferencias cariotípicas y la ausencia o presencia de elementos embrionarios se utilizan para clasificarlos como molas completas o parciales. Una mola completa tiene vellosidades coriónicas anormales que aparecen como una masa de vesículas claras. Éstas varían en tamaño y, a menudo, cuelgan en grupos de pedículos finos. Se observa una predisposición étnica con la mola hidatidiforme que ha aumentado la prevalencia en los asiáticos, hispanos e indios americanos. Patogénesis: Los embarazos molares por lo regular surgen de fertilizaciones cromosómicas anormales. Las molas completas a menudo tienen una composición cromosómica diploide. Estos usualmente son 46,XX y resultan de la androgénesis, lo que significa que ambos conjuntos de cromosomas son de origen paterno. Los cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. El óvulo es fertilizado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus propios cromosomas después de la meiosis. Con menos frecuencia, el patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y debido a la fertilización por dos espermatozoides, es decir, dispermia o fertilización dispérmica. Las molas parciales suelen tener un cariotipo triploide (69,XXX, 69,XXY) o, mucho menos comúnmente, 69,XYY. Cada uno de estos está compuesto por dos conjuntos haploides paternos de cromosomas contribuidos por dispermia y un conjunto haploide materno. Con menos frecuencia, un huevo haploide similar puede ser fertilizado por un espermatozoide diploide 46,XY no reducido. Hallazgos clínicos: Por lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnóstico. Los embarazos molares no tratados casi siempre causan sangrado uterino que varía de manchado a hemorragia profusa. El sangrado puede presagiar un aborto molar espontáneo, pero más a menudo sigue un curso intermitente durante semanas o meses. En las molas más avanzadas con hemorragia uterina oculta considerable, se desarrolla una anemia moderada por deficiencia de hierro. Las náuseas y los vómitos pueden ser significativos. De los hallazgos físicos, muchas pacientes tienen un crecimiento uterino que es más rápido de lo esperado, y el útero agrandado es comparativamente más suave. El movimiento del corazón fetal está ausente con las molas completas. Los ovarios pueden ser más llenos y quísticos a partir de múltiples quistes tecaluteínicos. La preeclampsia grave y la eclampsia son relativamente comunes en los embarazos molares avanzados. Diagnóstico La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado irregular lo cual indica que deben realizarse pruebas de embarazo y ecografía. Algunas mujeres pueden presentarse con entrada espontánea de tejido molar. Con un embarazo molar completo, los niveles séricos de β-hCG suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gestacional. Es importante destacar que estos valores altos pueden llevar a resultados erróneos falsos negativos de la prueba de embarazo en orina. Ecografía: Una mola completa aparece como una masa uterina ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto o saco amniótico. La apariencia a menudo se describe como una “tormenta de nieve”. Una mola parcial tiene características que incluyen una placenta multiquística engrosada junto con un feto o al menos un tejido fetal. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Este grupo incluye mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. Estos tumores casi siempre se desarrollan con o después de algún tipo de embarazo reconocido. La mitad sigue una mola hidatidiforme, un cuarto a un aborto espontáneo o un embarazo tubárico, y otro cuarto se desarrolla después de un embarazo prematuro o a término. Aunque estos cuatro tipos de tumores son histológicamente distintos, por lo general se diagnostican sobre todo por los niveles séricos de β-hCG en suero, debido a que el tejido está pocas veces disponible para el estudio. Hallazgos clínicos: Estos tumores placentarios se caracterizan clínicamente por su invasión agresiva en el miometrio y la propensión a metastatizar. El hallazgo más común con GTN es el sangrado irregular asociado con la subinvolución uterina. El sangrado puede ser continuo o intermitente, con hemorragia repentina y a veces masiva. La perforación miometrial debida al crecimiento trofoblástico puede causar hemorragia intraperitoneal. En algunas pacientes, las metástasis del tracto genital inferior son evidentes, mientras que en otras sólo se encuentran metástasis a distancia sin rastro de tumor uterino. Diagnóstico, estadificación y puntaje pronóstico: La consideración de la posibilidad de GTN es el factor más importante en su reconocimiento. El sangrado inusualmente persistente después de cualquier tipo de embarazo debe incitar la medición de los niveles séricos de β-hCG y considerar el curetaje diagnóstico si estos están elevados. El tamaño uterino se evalúa junto con un examen cuidadoso para detectar metástasis en el tracto genital inferior, que por lo regular aparece como masas vasculares azuladas. El diagnóstico de tejido no es necesario, por lo que no se requiere una biopsia y puede causar sangrado significativo. La búsqueda de enfermedad local y metástasis incluye pruebas de funciones renal y hepática, ecografía transvaginal, tomografía computarizada o radiografía de tórax y tomografía computarizada de cerebro y abdomino-pélvica o imágenes de MR. Clasificación histológica: La estadificación clínica se asigna sin tener en cuenta los hallazgos histológicos, incluso si están disponibles. Mola invasiva: Anteriormente conocido como corioadenoma destruens, la mola invasiva se caracteriza por una extensa invasión tisular por trofoblasto y vellosidades enteras. Hay penetración profunda en el miometrio, a veces con afectación del peritoneo, parametrio adyacente o bóveda vaginal. Aunque localmente agresivas, las molas invasivas son menos propensas a metastatizar. Coriocarcinoma gestacional: Este es el tipo más común de neoplasia trofoblástica después de un embarazo a término o un aborto espontáneo, y sólo un tercio de los casos sigue a una gestación molar. Este tumor de rápido crecimiento invade el miometrio y los vasos sanguíneos para crear hemorragia y necrosis. El tumor miometrial puede diseminarse hacia afuera y hacerse visible en la superficie uterina como nódulos oscuros e irregulares. Tumor trofoblástico del sitio placentario: Este tumor raro surge de trofoblastos intermedios en el sitio placentario. Estos tumores tienen niveles asociados de βhCG en suero que pueden estar sólo moderadamente elevados. Sin embargo, producen formas variantes de hCG, y la identificación de una alta proporción de βhCG libre se considera diagnóstica. El tratamiento del tumor trofoblástico del sitio placentario por histerectomía es preferible porque estos tumores, localmente invasivos, suelen ser resistentes a la quimioterapia. Tumor trofoblástico epitelioide: Este tumor raro se desarrolla a partir de trofoblasto intermedio de tipo coriónico. El útero es el sitio principal de compromiso, y los hallazgos típicos son sangramiento y niveles bajos de hCG. El tratamiento primario es la histerectomía porque este tumor es relativamente resistente a la quimioterapia TRATAMIENTO La quimioterapia sola suele ser el tratamiento primario. Aunque controvertido, algunos también consideran que una segunda evacuación uterina es una opción terapéutica adyuvante en algunos casos de GTN para evitar o minimizar la quimioterapia. En casos específicos, la histerectomía puede ser un tratamiento primario o adyuvante. Los protocolos de quimioterapia con agente único suelen ser suficientes para la neoplasia no metastásica o metastásica de bajo riesgo. Varios regímenes se han utilizado con éxito. Uno es EMA-CO, que incluye el etopósido, el metotrexato, la actinomicina D, la ciclofosfamida y el oncovin (la vincristina). En casos seleccionados, también se puede emplear la cirugía y la radioterapia adyuvantes.