Prednisolona

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ARTÍCULO ORIGINAL
Prednisolona versus dexametasona en crup: un
ensayo aleatorio de equivalencia
Un gorrión, G Geelhoed
...............................................................................................................................
Arco dis niño2006;91:580–583. doi: 10.1136/adc.2005.089516
Fondo:El crup sigue siendo un problema respiratorio frecuente que se presenta en los servicios de urgencias. Un
tratamiento oral único de dexametasona oral produce mejores resultados. La prednisolona tiene propiedades
farmacocinéticas similares y tiene la ventaja significativa de que está disponible comercialmente en preparaciones
líquidas.
Consulte el final del artículo para conocer
las afiliaciones de los autores.
.......................
Correspondencia a:
Dr. Gary Geelhoed,
Departamento de Emergencia,
Objetivo:Determinar si una dosis oral única de prednisolona era equivalente a una dosis oral única de
dexametasona (igualada por potencia) en niños con crup de leve a moderado.
Diseño:Un ensayo de equivalencia doble ciego, aleatorizado y controlado
Ajuste:Servicio de urgencias pediátricas de tercer nivel.
Pacientes:133 niños de 3 a 142 meses con crup de leve a moderado. Intervenciones:Los niños recibieron
una dosis oral única de dexametasona de 0,15 mg/kg o una dosis oral única de prednisolona de 1 mg/kg.
Hospital para niños Princess
Salir:La principal medida de resultado fue la presentación no programada de atención médica según lo determinado por
Margaret, apartado de correos
seguimiento telefónico a los 7 a 10 días. La puntuación del crup, el uso de adrenalina (epinefrina), el tiempo pasado en el
D184, Perth, Oeste
Australia 6840; Gary.
[email protected].
es
Aceptado el 20 de marzo de 2006
Publicado en línea primero
19 de abril de 2006
.......................
departamento de emergencias y la duración del crup y los síntomas virales fueron medidas de resultado secundarias.
Resultados:Los niños tratados con prednisolona tenían más probabilidades de volver a presentarse: 19 de 65 niños (29 %)
volvieron a recibir atención médica en comparación con 5 de 68 (7 %) del grupo de dexametasona. Los intervalos de
confianza en torno a esta diferencia del 22% en el resultado fueron del 8% al 35%, fuera del rango de equivalencia del 0% al
7,5%. No hubo diferencias significativas en otras medidas de resultado.
Conclusión:Una dosis oral única de prednisolona es menos eficaz que una dosis oral única de dexametasona para
reducir la presentación no programada de atención médica en niños con crup de leve a moderado.
A
La laringotraqueobronquitis linda o crup describe un
síndrome clínico agudo de voz ronca, tos perruna y estridor
como resultado de la inflamación de las vías respiratorias
superiores. El crup es una de las enfermedades respiratorias
infantiles más comunes y, a menudo, se presenta en los
departamentos de emergencias pediátricas.1Los esteroides son
eficaces en el tratamiento de todos los niños que acuden a los
servicios de urgencias con crup, ya sea leve, moderado o grave.2–4Los
estudios han encontrado una reducción tanto en la hospitalización
como en los síntomas de obstrucción de las vías respiratorias desde
una hora después del tratamiento.4La dexametasona oral es tan
eficaz como la dexametasona intramuscular;5y un centro ha
demostrado que una dosis oral de 0,15 mg/kg es tan efectiva como la
tradicional de 0,6 mg/kg.6 7El mismo centro encontró que una dosis
única de dexametasona oral fue efectiva para reducir el regreso a la
8
atención médica en niños con crup más leve.
Las preparaciones orales tienen una ventaja sobre las
preparaciones intramusculares en términos de facilidad de
administración. La dexametasona es mucho más económica y
fácil de administrar que el esteroide inhalado budesonida.
Actualmente, la dexametasona oral, si está disponible, es el
tratamiento de elección para el crup. Los niños afectados son
predominantemente bebés y niños pequeños que solo tragarán
drogas en forma líquida. En Australia, la dexametasona solo está
disponible comercialmente en forma intravenosa, intramuscular
y en tabletas. Para uso propio departamental, el elixir lo elabora
la farmacia hospitalaria. No está disponible para los médicos
generales y es considerablemente más cara que las
preparaciones de prednisolona disponibles comercialmente. Sin
embargo, la dexametasona se ha comercializado recientemente
9 10
tanto en el Reino Unido como en los EE. UU.
en forma líquida.
La prednisolona como preparación alternativa no ha sido tan
estudiada como la dexametasona y, sin embargo, tiene un
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ventaja obvia sobre la dexametasona en Australia, ya que está
disponible comercialmente en dos preparaciones de elixir, Redipred y
Predmix.11Al menos un estudio anterior ha demostrado que es eficaz
en el tratamiento del crup grave.12Si bien la prednisolona a menudo
se sustituye por dexametasona cuando esta última no está
disponible, la eficacia de la prednisolona nunca se ha comparado
directamente con la dexametasona.
Pocos niños derivados por médicos generales reciben
esteroides.13Además, ni la dexametasona ni la budesonida tienen
licencias de productos para su uso en niños con crup en
Australia. La prednisolona, como Redipred o Predmix, se puede
usar "siempre que esté indicada la terapia con corticosteroides".
11Saber que la prednisolona era una alternativa razonable a la
dexametasona podría promover el manejo en la comunidad o en
los hospitales sin dexametasona oral disponible.
Farmacocinética
Tanto la dexametasona como la prednisolona son corticosteroides
con actividad predominantemente glucocorticoide. En cuanto al
potencial antiinflamatorio, la dexametasona es de cinco a seis veces
más potente que la prednisolona.14 15La dexametasona se clasifica
tradicionalmente como un corticosteroide de acción prolongada con
una vida media biológica de entre 36 y 72 horas, y la prednisolona
como de acción intermedia con una vida media de 12 a 36 horas. La15
supresión del eje hipotalámico-pituitario por la dexametasona puede
persistir hasta 2,5 días, mientras que la duración de la prednisolona
es de 1,25 a 1,5 días. Ambos fármacos se absorben rápida y bien en
el tracto gastrointestinal, se unen a las proteínas plasmáticas y se
excretan en la orina.
Objetivos del estudio
Nuestro objetivo fue comparar la eficacia relativa de una dosis única de prednisolona,
1 mg/kg, emparejada por potencia con una dosis única de prednisolona.
581
Prednisolona versus dexametasona en crup
tabla 1Puntuación de crup de Taussig modificada
Puntaje*
estridor
Ninguna
Solo al llorar, esfuerzo En
reposo
Severo (bifásico)
Retracciones
Ninguna
Solo al llorar, esfuerzo En
reposo
Severo (bifásico)
0
1
2
3
Tabla 2Características basales de 133 niños con
crup de leve a moderado.
Variable
Dexametasona
prednisolona
Número estudiado
68
sesenta y cinco
45
46
43/25
Macho femenino
referencia de médico de cabecera
Edad (meses)
Peso (kg)
0
1
2
3
* 1–2, leve; 3–4, moderado; 5–6, grave.
Duración de los síntomas (h)
Frecuencia del pulso (latidos/min)
Temperatura (ºC)
Frecuencia respiratoria (/min)
% SaO2en el aire (%) Puntaje
inicial de crup
Viral/espasmódica (n)
En el momento del reclutamiento, los padres completaron un cuestionario
administrado por el personal médico del servicio de urgencias sobre episodios
45 (31,6)
17,8 (7,3)
19 (3)
133 (24)
37,5 (0,8)
30 (9)
97 (1)
2.0 (1.2)
55/10
11
Los valores son medias (SD) o n. Sá.O2,
saturación arterial de oxígeno.
Niños con crup (n = 445)
Pacientes abordados (n = 141)
MÉTODOS
El diseño del estudio implicó un ensayo de equivalencia controlado,
aleatorizado y doble ciego realizado en el departamento de
emergencias del Princess Margaret Hospital for Children (PMH), un
hospital pediátrico terciario que presta servicios en la ciudad de
Perth, Australia Occidental. El servicio de urgencias del PMH atiende
a 43 000 niños al año, de los cuales hasta 1500 tienen crup.
Dado que nuestra hipótesis era que la prednisolona sería tan
eficaz como la dexametasona, el estudio se diseñó como un ensayo
de equivalencia aleatorizado. En un ensayo doble ciego controlado
con placebo anterior realizado en el PMH que comparó la
dexametasona oral con el placebo, ninguno de los 50 niños tratados
con dexametasona volvió a recibir atención médica.8Por lo tanto,
esperando una tasa de reingreso del 2 % o menos para un rango de
equivalencia de entre el 0 % y el 7,5 %, se necesitarían 108 pacientes
para lograr una potencia del 90 %.
Los niños eran elegibles para su inclusión en el estudio si no
habían recibido esteroides, tenían crup de leve a moderado definido
por los síntomas clínicos y la puntuación de crup de Taussig
modificada (tabla 1) y tenían más de 3 meses. Se ha publicado un
4
informe de la fiabilidad interobservador de esta puntuación. Los
pacientes fueron reclutados por el personal médico del servicio de
urgencias. El crup de leve a moderado se definió como el inicio
agudo de estridor inspiratorio y una voz ronca acompañada de una
"tos perruna". Los niños fueron excluidos si sus familias no tenían
teléfono o tenían un conocimiento limitado del idioma inglés. Se
obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o
cuidadores.
37 (28,8)
15,7 (7,3)
24 (4)
129 (24)
36,8 (1,1)
30 (9)
97 (1)
2.0 (1.3)
52/16
7
grupa anterior (n)
dosis de dexametasona en niños con crup de leve a moderado. La
medida de resultado primaria fue la reincorporación no programada
a la atención médica. También medimos el tiempo pasado en el
departamento de emergencias, el uso de adrenalina (epinefrina) y la
duración del crup posterior y los síntomas virales como medidas de
resultado secundarias. El estudio se realizó con recursos del
Departamento de Emergencias del PMH.
48/17
Pacientes excluidos
2 crup severo
1 bronquiolitis
5 negativas
Sujetos ingresados (n = 133)
Dexametasona
(n = 68)
representado
(n = 5)
No
representar
(n = 63)
prednisolona
(n = 65)
representado
(n = 18)
No
representar
(n = 47)
Figura 1Resultado para los niños que presentaron crup durante el período de
estudio.
fue fabricado para asegurar que el volumen de líquido administrado
fuera el mismo y de sabor y apariencia similar. Las notas médicas y
los gráficos de medicamentos registraron la "medicación de prueba"
y el volumen administrado para evitar sesgos. El código no se
descifró hasta que se recopilaron todos los datos y se completó todo
el seguimiento.
El manejo posterior involucró observaciones clínicas repetidas a los 30
actuales y previos de crup y antecedentes de atopia en el niño o en familiares de
minutos después de la administración de esteroides; cada hora durante
primer orden. En la presentación, el personal de enfermería del departamento
las próximas cuatro horas y cuatro horas después hasta el alta. Los
de emergencias registró una puntuación de crup de Taussig modificada,
criterios para el alta a casa fueron estridor mínimo o retracción de la pared
frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno arterial (Sa
torácica, es decir, una puntuación de crup de 1 o 0. Se administró
O2)
en el aire (tabla 2).
adrenalina nebulizada en cualquier momento durante el estudio si estaba
Después de la inscripción, los pacientes recibieron secuencialmente
clínicamente indicado según las pautas del manual de soporte vital
0,15 mg/kg de dexametasona o 1 mg/kg de prednisolona en forma de
pediátrico avanzado (APLS) sobre crup. .
elixir según órdenes generadas por computadora aleatorias en bloques de
La principal medida de resultado fue la reincorporación no
programada a la atención médica. Después del alta, los padres de los
niños fueron contactados de 7 a 10 días después por teléfono y se les
preguntó si su hijo había vuelto a presentarse al PMH u otra atención
médica con síntomas de crup y, de ser así, si habían sido ingresados
en el hospital. Se comprobó la duración de la «tos perruna», así como
la duración de los síntomas virales (fiebre y rinorrea), si estaban
inicialmente presentes.
10. La farmacia del PMH se aseguró de que las dos preparaciones de
esteroides no pudieran diferenciarse, siendo el código retenido por la
farmacia. Los frascos se etiquetaron simplemente como solución A o
solución B y, después de la asignación al azar, una enfermera administró
0,2 ml/kg de cualquiera de las soluciones y no participó más en el cuidado
del niño. El elixir de prednisolona utilizado fue Redipred. La concentración
del elixir de dexametasona
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582
Gorrión, Geelhoed
Otras medidas de resultado registradas incluyeron la duración del
tiempo pasado en el departamento de emergencias y el uso de adrenalina
nebulizada.
Análisis de los datos
Los datos se ingresaron usando Microsoft Access diseñado
específicamente para este estudio y posteriormente se analizaron
usando el software SPSS versión 11. losX2para el análisis de variables
categóricas, se utilizó la prueba de Studenttprueba para análisis de
variables continuas. Para las variables que estaban muy sesgadas,
como la duración de la hospitalización, llevamos a cabo una
transformación logarítmica antes del análisis. Esperando una tasa de
reingreso del 2 % o menos, para un rango de equivalencia entre el 0
% y el 7,5 %, se requirieron 108 pacientes para lograr un poder del 90
%.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del PMH.
RESULTADOS
En total, 445 niños con crup se presentaron durante el período
de estudio, de los cuales 81 fueron admitidos (consulte la figura
1 para conocer los detalles de la presentación de los niños
durante el período de estudio). Ciento cuarenta y un niños que
aún no habían sido tratados con esteroides fueron abordados
para participar en el ensayo durante un período de cuatro
meses, de julio a octubre de 2001 inclusive. Muchos niños que
presentaban crup no fueron abordados debido a la presión
ejercida sobre el personal de urgencias durante un período
invernal ajetreado, porque ya habían recibido esteroides o su
crup era demasiado grave. De los abordados, un niño no era
elegible, ya que posteriormente se le diagnosticó bronquiolitis,
dos no fueron elegibles porque tenían crup grave que requería
ingreso en la unidad de cuidados intensivos y cinco se negaron a
participar. Sesenta y cinco recibieron prednisolona y sesenta y
ocho recibieron dexametasona.
Noventa y uno de los niños (68%) fueron remitidos por el médico
general (GP) o ya habían visto a un médico de cabecera.
Las medidas de resultado se muestran en la tabla 3.
Los niños que recibieron prednisolona tenían más probabilidades de
acudir a la atención médica. En el brazo de prednisolona, 19 de 65 niños
(29 %) volvieron a recibir atención médica en comparación con cinco de 68
niños (7 %) del brazo de dexametasona. Los intervalos de confianza en
torno a esta diferencia del 22% en el resultado fueron del 8% al 35%, fuera
del rango de equivalencia del 0% al 7,5%. No hubo diferencia en el tiempo
pasado en el departamento de emergencias, el uso de adrenalina, la
duración de los síntomas del crup o la duración de los síntomas virales. No
se observaron eventos adversos en ninguno de los grupos.
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos indican que una dosis única de prednisolona oral
no es equivalente a una dosis oral única de dexametasona para
reducir la presentación no programada de atención médica en
Tabla 3Medidas de resultado para 133 niños tratados
con dexametasona o prednisolona
Variable
Dexametasona Prednisolona Valor p
seguido (n)
Reasistencia (n)
admitido (n)
Tiempo en urgencias
(min)
68
5
3
19
2
114 (240)
84 (112)
26 (39)
8 (29)
35 (42)
7 (14)
sesenta y cinco
Duración de los síntomas del crup
(h)
Duración síntomas virales (d)
Adrenalina recibida (n)
5
5
0.7
0.5
0.2
0.9
0.9
Excepto cuando los valores indicados son medias (DE). La duración de los
síntomas virales y del crup datan de haber recibido prednisolona o
dexametasona.
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niños con crup de leve a moderado. La tasa de representación
general para el grupo de prednisolona fue del 29 %, mientras que
para el grupo de dexametasona fue del 7 %. La diferencia del 22 %
estaba fuera del rango de equivalencia esperado de 0 % a 7,5 %.
Aunque el ensayo fue un estudio de equivalencia y se analizó como
tal, la diferencia fue tan pronunciada que hicimos unX2prueba. Esto
mostró que el resultado fue significativamente diferente, con una
probabilidad de 0,01 o menos.
La diferente duración de la supresión del eje hipotalámicohipofisario de los dos corticosteroides puede proporcionar una
explicación para esto, ya que la vida media más corta de la
prednisolona permite más "recaídas". En el estudio inicial realizado
en este hospital comparando dexametasona con placebo en 100
niños con crup leve,8la tasa de re-presentación para los niños que
recibieron dexametasona fue del 0 % y para el placebo, del 16 %. La
tasa general de re-presentación en este estudio fue del 18%. En el
estudio original, sin embargo, la puntuación media del crup fue de
0,9 en comparación con 2 en este estudio, de un posible 6.
Postulamos nuestra experiencia y confianza con la dexametasona, ya
que el estudio anterior ha permitido que los niños con crup más
grave sean enviados a casa temprano. Por lo tanto, la mayor tasa de
reincidencia en el estudio actual en ambos grupos probablemente
refleja la mayor gravedad del crup en este estudio.
Podría argumentarse que una dosis equivalente más precisa
de prednisolona a los 0,15 mg/kg de dexametasona utilizada
sería de 0,75 mg/kg en lugar de 1 mg/kg. Sin embargo, la
práctica actual es redondear la dosis utilizada a 1 mg/kg. Como
no esperábamos que la prednisolona fuera superior a la
dexametasona, sino equivalente o inferior, consideramos que
este era un enfoque razonable. Parece probable que no haya
diferencia en el resultado para 0,75 mg/kg o 1 mg/kg de
prednisolona, tal como demostramos que no hay diferencia
67
entre 0,15 mg/kg, 0,3 mg/kg y 0,6 mg/kg
de dexametasona
Persiste la controversia sobre si los pacientes con crup leve en
atención primaria deben recibir tratamiento con corticoides.
Aunque muchos casos de crup son leves y autolimitados, tiende
a durar unos días y, en ocasiones, hasta una semana. Ensayos,
revisiones y metanálisis han demostrado repetidamente que los
esteroides son beneficiosos en el tratamiento de niños con crup.
Varios estudios encontraron que aunque algunos niños ya han
visto a un médico general, muy pocos reciben esteroides antes
de la presentación en el hospital.13En Australia y otros países sin
fácil acceso a la dexametasona oral, esto puede reflejar la falta
de evidencia sobre los corticosteroides distintos de la
dexametasona.
El principal motivo de presentación es la preocupación de los
padres por los síntomas evidentes de tos y estridor. No existe ningún
argumento para tratar únicamente sobre la base del deseo de los
padres, pero tampoco está justificado negarles a estos niños un
tratamiento probado y bien tolerado. Además, como ocurre con
muchas enfermedades respiratorias, se produce una exacerbación
nocturna de los síntomas, que puede perturbar y angustiar a toda la
familia. El hecho de que una enfermedad generalmente se resuelva si
no se trata de ninguna manera implica que deba dejarse sin tratar.
En la actualidad, una dosis única de prednisolona suele sustituirse
por dexametasona. Sin embargo, según este estudio, si se usa
prednisolona, probablemente se justifique un ciclo de dos días de 1
mg/kg. Un ensayo en atención primaria que compara la
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
norteTanto la dexametasona como la prednisolona son beneficiosas.
en el tratamiento del crup
norteNo hay comparaciones directas de dexametasona y prese ha hecho dnisolona
583
Prednisolona versus dexametasona en crup
Lo que añade este estudio
REFERENCIAS
1 Denny FW,Murphy TF, Clyde WA,et al.Crup: un estudio de 11 años en una
práctica pediátrica.Pediatría1983;71:871–6.
norteLa dexametasona y la prednisolona parecen igualmente eficaces.
tivo cuando se administra por primera vez, pero la recaída y la nueva asistencia
a la atención médica son más comunes con prednisolona, lo que puede
reflejar su vida media más corta
2 Kairy SW,Olmstead EM, O'Connor GT. Tratamiento con esteroides de la
laringotraqueítis: un metanálisis de la evidencia de ensayos aleatorios.
Pediatría1989;83:683–93.
3 ausejo m,Sáenz A, Ba'Pham, et al. La eficacia de los glucocorticoides en el
tratamiento del crup: metanálisis.BMJ1999;319:595–600. Geelhoed GC,GBM
4 Macdonald. Esteroides orales e inhalados en crup: un ensayo aleatorizado
controlado con placebo.Neumología Pediátrica 1995;20:355–61.
5 Rittichier KK,Ledcon CA. Tratamiento ambulatorio del crup moderado con
se indica la eficacia de un curso de dos días de prednisolona
y una dosis única de dexametasona.
Conclusión
Una dosis oral única de prednisolona es menos eficaz que una
dosis oral única de dexametasona para reducir la presentación
no programada de atención médica en niños con crup de leve a
moderado.
AGRADECIMIENTOS
Nos gustaría agradecer a Max Bulsara y a la Dra. Elizabeth Geelhoed por su
orientación con el análisis estadístico y el personal del departamento de
emergencias que ayudaron con el estudio.
dexametasona: dosificación intramuscular versus oral.Pediatría 2000;106:
1344–8.
6Geelhoed GC.Dieciséis años de crup en una enseñanza de Australia Occidental
hospital: efectos del tratamiento con esteroides de rutina.Ann Emerg Med1996;28:
7 621–6. Geelhoed GC,GBM Macdonald. Dexametasona oral en el tratamiento del
crup: 0,15 mg/kg frente a 0,3 mg/kg frente a 0,6 mg/kg.Pulmonol pediátrico 1995;
20:362–8.
8 Geelhoed GC,Turner J, Macdonald GBM. Eficacia de una pequeña dosis única de
dexametasona oral para el crup ambulatorio: un ensayo clínico doble ciego
controlado con placebo.BMJ1996;313:140–2.
9 Formulario Nacional Británico.Londres: Asociación Médica Británica y Asociación
Farmacéutica Real de Gran Bretaña, marzo de 2000: 316–17. Servicio de Formulario
10 de Hospital Americano (AHFS).Texto de Drug Information 2003. MIMS Annual
11 2000. Edición australiana. Havas Medimedia, 24ª edición, junio de 2000: 6–449.
12 Tibballs J,Shann FA, Landau LI. Ensayo controlado con placebo de prednisolona en
13
niños intubados por crup.Lanceta1992;340:745–8.
Tillett AJ,GouldJDM. Eficacia de los glucocorticoides en el tratamiento del crup: los
médicos generales deben estar preparados para tratar a los niños [carta].BMJ 1999;
.....................
afiliaciones de los autores
Un gorrión, G Geelhoed,Departamento de Emergencias, Princess Margaret
Hospital for Children, Perth, Australia Occidental, Australia
Conflicto de intereses: ninguno declarado
14
319:1577.
Martindale.La referencia completa de medicamentos,32ª edición. Londres:
Prensa Farmacéutica, 1999:1037.
15 Schimmer BP,Parker KL. Hormona adrenocorticotrópica: esteroides
adrenocorticales y sus análogos sintéticos: inhibidores de la síntesis y acciones de
las hormonas adrenocorticales.Las bases farmacológicas de la terapéutica de
Goodman y Gilman,9ª edición. Nueva York: McGraw-Hill, 2005: 1459–85.
Libros para pacientes y cuidadores.
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