Subsecretaría de Educación Media Superior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y de Servicios Centro de Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicios No. 76 “BENITO JUÁREZ GARCÍA” MODALIDAD: ESCOLARIZADA SEMESTRE: AGOSTO 2022-ENERO 2023 TURNO: __________________ FOTO Fecha: ______________________ FICHA DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE Y CLARO Nombre Completo: ______________________________________________________CURP: __________________________ Correo Electrónico: _______________________________________________________ Grupo: __________________ Domicilio Calle: _____________________________________________________Numero exterior e interior_______________ Colonia: _________________________________Alcaldía o Municipio: ___________________ Estado: ___________________ C.P. _________ Tel. Casa: ______________________ Estado Civil: ____________________ Sexo: ________ Tel. celular: ____________________ Fecha de Nacimiento: Día: _______Mes: ________Año: ________ Semestre al que se inscribe: __________ Especialidad: Componente básico Generación: 2021-2022 Nombre de contacto alterno (familiar, vecino, etc.): _______________________________________________________ Parentesco: _________________________________ Teléfonos: _____________________________________________ Datos de Salud Institución Médica: ____________________________ Tratamiento Médico: ________________________________ No. De Filiación: ______________________________ Medicamento: _____________________________________ Tipo de Sangre: _______________________________ Alergias: __________________________________________ Enfermedades Crónicas: ________________________ Capacidades Diferentes: Si ______ No ______ ¿Cuál? __________________________________________________________________________________________ En caso de emergencias llamar a: _______________________________Tel. o Cel.: _____________________________ Datos Familiares Nombre del Padre: ____________________________ Nombre de la Madre: ________________________________ Domicilio: ___________________________________ Domicilio: _________________________________________ Tel.: _______________________________________ Tel.: ______________________________________________ Cel.: ________________________________________ Cel.: ______________________________________________ Correo Electrónico: ___________________________ Correo Electrónico: __________________________________ EL CETIS 76 ES RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES QUE PROPORCIONAN LAS ALUMNAS, ALUMNOS, MADRES, PADRES DE FAMILIA Y TUTORES, LOS CUALES SERÁN PROTEGIDOS CONFORME A LO DISPUESTO POR LA LEY GENERAL DEL PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS SUJETOS OBLIGADOS, LA LEY GENERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA Y DEMÁS NORMATIVIDAD QUE RESULTE APLICABLE. LA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS O TEXTOS SERÁ EXCLUSIVAMENTE A TRAVÉS DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN HABILITADOS POR EL PLANTEL Y TENDRÁ FINES ACADÉMICOS O DIDÁCTICOS. Calzada de la Viga No. 1040, Col. Ex Campamento 2 de Octubre Fraccionamiento Benito Juárez, C.P. 08930, Delegación Iztacalco, Tel. 5654-4232, 5654- 6292 Email: [email protected]