FO-GR-62 PERMISO DE TRABAJO SEGURO Sitio de trabajo: Permiso de trabajo# Fecha diligenciamiento de este permiso: Equipo a intervenir: VIGENCIA DE ESTE PERMISO DE TRABAJO: dd mm DESDE: año Frio Diurno Caliente Nocturno HASTA: dd Tarea a ejecutar: mm año dd año mm Trabajo en caliente: Energía peligrosa: Clase de permiso: Descripción del trabajo a realizar: Elementos de protección personal y equipos de seguridad necesarios para la labor: Casco con barboquejo Guantes Nitrilo flex Tarjetas de bloqueo Medidor de gas y vapores Guantes nitrilo Guantes dieléctricos Protección auditiva (doble) Botiquín Guantes baqueta Extintor TRABAJO EN CALIENTE RIESGO ELÉCTRICO Diligenció adecuadamente el ATS de esta operación? Diligenció adecuadamente el ATS de esta operación? Realizó la inspección de equipos y herramientas previamente? Realizó la inspección de equipos y herramientas previamente? Tiene completos y en buen estado los EPP´s requeridos para la actividad? Tiene completos y en buen estado los EPP´s requeridos para la actividad? Notificó al administrador ó supervisor del área la actividad a realizar? Notificó al administrador ó supervisor del área la actividad a realizar? Verificó que el trabajo a ejecutar no interfiere con trabajos adyacentes? Verificó que el trabajo a ejecutar no interfiere con trabajos adyacentes? Cuenta con un extintor cerca al ára de trabajo? Ha sido desconectado eléctricamente el equipo a interventir y lo identificó? Se encuentra el equipo o zona libre de gases, presión, piso mojado ó humedo? El área está señalizada o demarcada? Verificó el estado de los equipos? Inspeccionó las conexiones, tableros y estación eléctrica? Cuenta el área con suficiente ventilación Todas las fuentes de alimentación del equipo han sido bloqueadas y etiquetadas? Observaciones: Este permiso de trabajo es válido solamente hasta finalizar el turno de trabajo, para su prórroga debe ser aprobado por el coordinador SIG. Expira como consecuencia de la ocurrencia de peligros como escapes de gas, derrame de líquidos inflamables, cambios drásticos en la operación, alteraciones del clima, desacato de normas de seguridad e incluso la ocurrencia de un accidente laboral. FIRMA GRUPO DE TRABAJO Nombre y apellido Cargo Firma Nombre y apellido Cargo ESTADO DEL PERMISO DE TRABAJO Trabajo finalizado: Trabajo NO finalizado APROBACIÓN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Nombre y apellido Cargo Alex W. Garcia Coordinador SIG Firma Versión: 1 / Noviembre 11 de 2021 / Página 1 de 1 Trabajo limpio y asegurado: Firma