Miedo, pánico, fobias. La terapia breve

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Giorgio Nardone
MIEDO, PÁNICO, FOBIAS
La terapia breve
Traducción de
María Pons Irazazábal
Herder
www.herdereditorial.com
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Título original: Paura, panico, fobie
Traducción: María Pons Irazazábal
Diseño de cubierta: Claudio Bado
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez
© 1995, Giorgio Nardone
© 1997, 2002, Herder Editorial, S.L., Barcelona
© 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona
ISBN DIGITAL: 978-84-254-3001-5
La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está
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Herder
www.herdereditorial.com
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Índice
Prólogo a la edición española
Marcelo R. Ceberio
Prefacio
Paul Watzlawick
Introducción
Alessandro Salvini
La estructura del libro
La epistemología cibernético-constructivista
Breve crónica de la investigación-intervención
1. Definición del problema y de las metodologías
El problema: definición y/o descripción de las formas graves de miedo, pánico y
fobia
El grupo de sujetos de la investigación-intervención
2. Formación y persistencia de los trastornos fóbicos
Formación y persistencia: premisa epistemológica
Formación y persistencia: recogida de datos empírica
Soluciones ensayadas del sistema perceptivo-reactivo de la agorafobia
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome de ataques de pánico
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome compuesto de agorafobia y
ataques de pánico
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome obsesivo-compulsivo
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome fóbico-hipocondríaco
El modelo de la interacción entre las soluciones ensayadas y la persistencia en los
trastornos fóbicos
3. Cambio y solución
Premisas epistemológicas, hipótesis y experimentaciones iniciales para el diseño
del tratamiento
El modelo de la terapia breve-estratégica de los trastornos fóbicos
La estrategia y las estratagemas para la solución de la agorafobia
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La estrategia y las estratagemas para la solución del síndrome de los ataques de
pánico
La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes mixtos de
agorafobia y ataques de pánico
La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes obsesivocompulsivos
La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes fóbicohipocondríacos
Reflexiones al margen de las técnicas
4. Eficacia y eficiencia del tratamiento
La validez de un modelo de terapia
Eficacia de la terapia
Datos relativos a 152 casos tratados: resultados de la intervención
Valoración de la eficiencia de la terapia
5. El método estratégico en relación con otros modelos de psicoterapia
Epílogo. «Las contraindicaciones»
Apéndice. Estudio de dos casos clínicos
Cómo anular el miedo al miedo: un caso de agorafobia con ataques de pánico
Ritual y contrarritual: un caso de compulsiones fóbico-obsesivas
Bibliografía
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El rasgo característico del pánico consiste en no darse
cuenta claramente de cuáles son sus causas, y más bien en
presuponerlas más de cuanto se conocen, incluso en hacer
que el miedo mismo se convierta ocasionalmente en causa
del miedo.
Arthur Schopenhauer
El miedo es como una manta demasiado corta, te pongas
como te pongas, y por más que tires de ella, siempre te deja
alguna parte al descubierto.
De la película L’attimo fuggente
(«El instante fugitivo»)
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Prólogo a la edición española
Marcelo R. Ceberio
Diagnóstico y construcción de realidades
Los diferentes períodos de la historia de la humanidad marcan la relevancia de
numerosos fenómenos en la esfera del psiquismo que, de acuerdo con el
paradigma de pensamiento imperante, han sido denominados de las más variadas
formas.
Fueron los griegos quienes clasificaron y describieron con arte y detalle tanto
la depresión como la manía, atribuyéndoles la etiología orgánica; los humores
del cuerpo, la bilis negra, etc., se determinaron como causas, pero no se
quedaron allí sino que se desarrollaron formas de tratamiento que, eficaces o no,
constituyeron el trampolín del pensamiento médico tradicional organicista.
Sepultados quedaron estos conocimientos cuando la iglesia se erigió como
centro del poder, digitando las áreas económicas, culturales, políticas y sociales,
observando y también clasificando desde una óptica mística lo que a posteriori
la medicina diagnosticó como histerias o psicosis. La tesis del Malleus, de los
monjes Spranger y Kraemer, se enarboló como pilar de la Inquisición. Los
diagnósticos variaban categorizando como herejes o brujas a los padecientes de
lo que se llamó siglos después enfermedad mental. Época de violencia en la que
los «tratamientos», por así llamarlos, se remitían a las más increíbles torturas,
desde la reclusión en sótanos, los más brutales exorcismos, hasta la quema
pública.
Dicha construcción de realidad, confirmaba denodadamente que el
«desquiciado» era portador del demonio; sus ataques eran la verdadera
expresión de la revelación demoníaca; su pasividad era con siderada como una
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artimaña del diablo tratando de engañar a los expertos; todo llevaba a
comprobar el imaginario inicial.
Superados aquellos tiempos caóticos, el pensamiento de los griegos se
reencarnó en el rol de médico que recuperó su lugar y se apropió del estudio de
los fenómenos mentales, creándose así la espe cialidad de psiquiatría. Tiempos
durante los cuales se elucubra en brillantes descripciones sintomatológicas, se
construyen grandes clasificaciones, la psiquiatría alemana toma su punto cumbre
a través de la figura de Kraepelin (mientras tanto, el clínico se recluye en la
investigación, los enfermos mentales se acinan en sótanos en las más brutales
condiciones). Así surge el diagnóstico psiquiátrico.
Pero todavía la diversa gama de tratamientos no encuentra una posibilidad de
solución: grilletes, anillas, sótanos, duchas de temperatura cambiante, baños de
inmersión y asfixia, la famosa «silla de Darwin», el único resultado que obtienen
es un paciente marginado en celdas con pajas excretadas, en la más completa
reclusión.
La invención de los psicofármacos dio una respuesta parcial a la
sintomatología mientras los estudios psicoanalíticos buscaban en los traumas
infantiles la etiología del síntoma principal de las diferentes patologías.
De esta breve síntesis se podría inferir cómo la epistemología del
observador se ve impregnada de la vertiente sociopolítica, económica y cultural
dominante en el período que le toca vivir; cómo a partir de allí se construyen
realidades que tienden a confirmarse en el ámbito de la pragmática, puesto que
desde allí se categoriza, se analiza y se confeccionan los métodos de tratamiento
terapéutico.
Si desde una visión ecosistémica, la casualidad no existe –o sea, cada hecho
está ligado en una cadena causal que contribuye a un equilibrio ecológico– es
posible encontrar un porqué circular al auge de ciertas patologías. No es
casualidad que la represión social de la mujer, principalmente en la esfera
sexual, haya tenido su contrapartida en la histeria. Tampoco resulta casual que el
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ritmo maníaco que se vive en la sociedad actual traiga como emergente la
depresión, o los ataques de pánico o fobias, como un intento de freno frente a
dicho ritmo.
Es posible que esto nos acerque más a una visión social y ecosistémica del
panorama de los trastornos mentales. Pero de la misma manera los modelos
psicoterapéuticos se conforman como producto de emergentes situaciones
sociales con sus vertientes políticas y económicas. La creación del
Psicoanálisis, de la mano de Freud, muestra el atentado hacia la moral victoriana
del siglo xix. La «Comunidad terapéutica» de Maxwel Jones es el resultado de la
necesidad de atención psicológica –secuela que dejó la posguerra– desde
parámetros flexibles, rechazando cualquier corriente verticalista de tratamiento,
por emparentarse con el caos del nazismo. El modelo sistémico de Terapia
Breve de Palo Alto muestra el pragmatismo y la operatividad sobre planos
concretos, característicos de la sociedad americana.
Otro tema que se hereda de este proceso es el Diagnóstico.
En la historia se han esbozado las posturas más dispares, desde la psiquiatría
organicista más ortodoxa, cuyo objetivo en sí mismo es diagnosticar de acuerdo
con los parámetros científicos vigentes para aplicar la medicación que
corresponde; hasta las posiciones contraculturales más acérrimas de los años
1960 (como la Antipsiquiatría), que postulan que la enfermedad mental
sencillamente no existe.
Sin llegar a ambos extremos –el diagnóstico como objetivo de trabajo
terapéutico o el de su negación–, y si siempre en la percepción se trazan
distinciones, el diagnóstico psiquiátrico es la explicitación de tal distinción
trazada con la finalidad de categorizar síntomas y signos que, aunados,
conforman un cuadro gnoseológico determinado.
Uno de los riesgos de la búsqueda de la clasificación diagnóstica es caer en
lo que Bateson señalaba como el efecto dormitivo, o sea la explicación de los
síntomas por alusión a la clase superior o sea el rótulo que los reúne, con lo cual
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se crea la trampa de una explicación que ni siquiera cubre un efecto
reestructurante de la realidad.
Tal vez el problema radica en crear la necesidad de un diagnóstico, y creer
que sin él no es posible trabajar terapéuticamente, como si las hipótesis que
puedan construirse en el análisis de un caso obligatoriamente deben arrojar como
resultado el rótulo. Esto coloca sobre el tapete cuestiones diagnósticas en el
ámbito sistémico de por sí mucho más complejas que las que se pueden realizar
en los tratamientos tradicionales, puesto que éstos dirigen su mirada al sujeto
individual mientras que desde la óptica sistémica se observa la dinámica de las
interacciones, lo que hace más difícil –dada la complejidad de la comunicación–
la clasificación de un cuadro.
Por otra parte, la explicitación del trazado de una distinción por medio de
una gnografía, pauta la mirada del observador, restringiéndolo a un estrecho
mapa y cercenando la posibilidad de un margen más amplio de perspectiva.
Pero más allá de este punto de vista posiblemente el problema no se centre
en el diagnóstico propiamente dicho, sino en su implementación.
Si el diagnóstico sirve para etiquetar a un paciente y encerrarlo en un
manicomio o señalarlo como el «loco» de la familia, resulta ser una aplicación
dormitiva y estigmatizante. Si sirve para rebajar las ansiedades del profesional,
creyendo que conocer el rótulo ya le otorga la solución a la problemática del
paciente, también resulta un efecto dormitivo.
Un uso equivocado del diagnóstico consistiría en explicitar el rótulo al
paciente (aunque ello podría utilizarse como parte de una estrategia), con lo que
se lograría enquistar aún más la sintomatología, tanto más cuanto que los
pacientes traen un rótulo propio colgado por otros profesionales, amigos,
parientes, etc., y esto lleva como resultado sendas profecías autocumplidoras, y
construye y confirma el título colocado como corresponde a un «paciente
obediente». Además está ampliamente comprobado que si se interacciona bajo el
supuesto de que el otro posee una determinada enfermedad, se encontrarán las
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respuestas que afirman el supuesto inicial; uno ve y escucha lo que supone:
«Comuníquese como si el otro fuese esquizofrénico y se obtendrán respuestas
que coinciden con esta enfermedad».
La correcta utilización del diagnóstico clínico, responde a la condición de
«orientador» para el profesional, en miras al diseño de la estrategia de
tratamiento adecuada, para arribar a una rápida y efectiva solución. El
diagnóstico como guía de un proceso y no como encasillamiento en este sentido
abre caminos y no se encierra en sí mismo. A la vez, sirve en la interconsulta
para abreviar las descripciones de una derivación, siempre y cuando el
profesional al cual se deriva no se sobreinvolucre en la mirada del derivador y
limite su propia construcción en la interacción con el futuro paciente.
Concluimos entonces que la finalidad del diagnóstico no es la acción de
diagnosticar en sí misma, sino el cómo se implementa, o sea, considerando la
apertura a un desarrollo terapéutico eficaz. No obstante, existe numerosa
literatura que apunta a la realización del diagnóstico habitual en la mayoría de
las investigaciones que redundan en construcciones de hipótesis acerca de la
etiología de un determinado fenómeno y su correspondiente aval teórico, y es
escasa la que se dirige a orientar solventemente, paso por paso, una
planificación de tratamiento con el objetivo del cambio.
Si el lector desea encontrar en este libro la primera opción, deberá recurrir a
otro material, pero si desea aprender –previo diagnóstico– un modelo de trabajo,
ha dado con el libro indicado.
La obra de Giorgio Nardone plantea el diseño de una investigación y obtiene
como resultado la sistematización de un método de trabajo terapéutico específico
en trastornos fóbicos, de pánico y obsesivos.
Cada escalón de la operatoria de su modelo está descrito con extrema
prolijidad, desde la teoría hasta su implementación práctica, análogamente, como
él bien refiere, al juego de ajedrez: todo el proceso fue articulado en fases
sucesivas y cada una representa un objetivo a alcanzar, con las estrategias,
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tácticas y comunicaciones particulares para cada movimiento, previendo además,
las posibles respuestas del paciente.
Una característica clave de la obra es el rigor metodológico de la
investigación: no sólo ofrece al profesional una herramienta para utilizar en el
ámbito clínico en la atención de este tipo de casos, sino que, a la vez, muestra la
organización de datos y de los pasos investigadores que lo llevaron a la
conclusión final: la construcción de un modelo terapéutico.
Nardone, con su equipo de trabajo, indagó sobre una muestra de 152 sujetos
afectados; describe las diferentes patologías que tienen por finalidad la
sistematización de su modelo, realizando un seguimiento, después de terminada
la terapia, de tres y seis meses, hasta un año, con un nivel de eficacia
sorprendente: un 86 por ciento.
Su respaldo teórico es netamente sistémico-constructivista.
Sistémico puesto que confronta la linealidad de análisis de otros modelos
terapéuticos y lo permuta por el nuevo paradigma de las ciencias modernas,
describiendo circuitos recursivos, el sistema perceptivo-reactivo, y analizando
la persistencia y el reforzamiento, a través de las soluciones intentadas, del
problema-queja inicial.
Constructivista, puesto que se apoya en autores que son sus máximos
representantes, como Paul Watzlawick, Heinz Von Foerster, Humberto Maturana,
etc., y expresa claramente, a través de las descripciones de cada uno de los
síndromes, cómo las personas construyen una realidad caótica, en función de
acciones, interacciones y retroacciones, y cómo por medio de ciertas maniobras
específicas es posible generar realidades alternativas, sea por la vía pragmática
–el cambio en la acción–, sea por la vía semántica, en la reformulación a través
del lenguaje.
Su objetivo de trabajo no solamente se transparenta en el libro, sino que
también se hace explícito cotejando las diversas hipótesis sobre las fobias y los
ataques de pánico desarrolladas por los distintos modelos, construcciones
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lingüísticas que categorizan y explican el porqué del síndrome. Como
contrapartida lanza su propuesta: «Lo que a nosotros nos interesa es el concreto
funcionamiento del problema en sus dinámicas y sus procesos, el estudio y la
revelación de las reglas y de las funciones que le son propias y la consecuente
elaboración de soluciones rápidas y efectivas: es decir “cómo” funciona el
problema y no por qué existe el problema. Este cambio de óptica permite
concentrarse en el diseño de soluciones rápidas y efectivas, sin perder el tiempo
en búsquedas fatigosas, muy poco creíbles y absolutamente inútiles, de presuntas
“causas” del presente problema».
Desde su línea de pensamiento, contrapone la linealidad de la hipótesis de
dichos modelos, desmontando a través de la investigación cada una de las
afirmaciones que emergen de éstos.
Por ejemplo, la hipótesis que asevera que los traumas infantiles son
determinantes de los síntomas fóbicos: «La primera hipótesis definitivamente
desconfirmada es la hipótesis psicoanalítica de que las formas graves de miedo,
al igual que todas las formas de trastorno psíquico y comportamental, tienen su
origen en traumas infantiles no resueltos». Es notable que de los 152 casos
presentados, tan sólo en 3 se encontraron situaciones traumáticas, pero todavía
Nardone hace la salvedad que, como estos casos estuvieron durante años en
tratamiento psicoanalítico, no se puede saber si estos «traumas» fueron
importantes para el sujeto, o si resultan de la atribución de significado a través
de la interpretación de la situación que dio el psicoanalista.
Así también, sus resultados investigativos ponen en cuestión las
construcciones de los modelos restantes, por ejemplo la importancia del insight,
o aquella que determina que los síntomas fóbicos graves responden a un origen
biológico, o la efectividad del uso de fármacos en el tratamiento; así como la
hipótesis que señala la fragilidad psicológica proveniente de un ligamen familiar
hiperprotector, o la que dice que tales síntomas se constituyen por medio de una
relación causal lineal, entre una situación traumática y la reacción concomitante.
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Su modelo se diseña sobre la base del esquema de pensamiento de la Terapia
Breve del MRI de Palo Alto; en este sentido es «un modelo del modelo», pero
remitido a los síndromes fóbicos y ataques de pánico. Respeta, por ende, cada
uno de sus pasos: la focalización del problema, la exploración de los intentos
para solucionarlo, el acuerdo de objetivos con el planteamiento de una meta
mínima, y el cierre del tratamiento, incluyendo toda la gama de maniobras
técnicas que conforman el arte de esta línea de psicoterapia. Por tanto, como se
verá a lo largo de la obra, y como ya señalé, el autor se empeña no en entender
el porqué de lo que sucede, sino el «cómo y el qué de lo que sucede», con miras
a la solución.
Cada capítulo correlaciona dichos pasos en un todo organizador.
Al inicio de la obra, el autor describe casi poéticamente dos casos que
aparecen como su pasaporte a la investigación sobre la temática, hechos
resultantes de sesiones con pacientes que desde una causalidad causal de la
práctica clínica, generan un cambio de perspectiva tanto en dichos pacientes,
como en él mismo.
Ya desde el primer capítulo describe las características de la población de
sujetos a tratar, por medio de las definiciones de ataques de pánico, fobias,
hipocondría, síndrome obsesivo compulsivo, y sus combinaciones, que arroja el
DSM III.
Una vez que el autor define el problema, describe las soluciones intentadas
en cada uno de los síndromes, mostrando claramente cómo generan la
persistencia de los mismos, produciendo rígidos circuitos recursivos que
perpetuan más y más el problema inicial.
No me deja de asombrar en qué medida la lógica racional resulta inefectiva
en este tipo de cuadros, aparte de que resulte inútil en otras numerosas
situaciones. Lógica que indica lo que se debe hacer frente a un problema
determinado, «para tal problema tal solución»; cuánto se intenta el más de lo
mismo, obteniéndose más del mismo resultado, y así, el ser humano encerrado en
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su cuadratura conceptual, en contra de su creatividad, sostiene un estrecho
repertorio de intentos fracasados, que paradójicamente son efectivos para crear
el efecto contrario, o sea, para sostener el problema en vez de contrarrestarlo.
Este «atentado» hacia la originalidad es el sostenedor del síntoma.
La propuesta de Nardone implica una ruptura de estas tentativas (explicadas
detalladamente en el capítulo tercero), dividiendo cada estadio en objetivo,
estrategias y tipo de comunicación a implementar. Magistralmente, a través de
cada paso del modelo, por medio de llaves indirectas y paradójicas destruye
sistemáticamente la redundancia generadora del problema, «cuyo resultado es
que el problema deja de ser problema...».
Una de las aportaciones más interesantes es el desarrollo de las técnicas de
hipnosis ericksoniana, que, principalmente en los primeros pasos de la dinámica,
muestran gran efectividad en la introducción de reestructuraciones y
prescripciones indirectas y paradójicas.
Termina, cerrando para abrir el pensamiento del terapeuta, evaluando los
resultados obtenidos, realizando reflexiones, comparando el modelo estratégico
de Palo Alto en relación con otros modelos de psicoterapia, y aportando dos
casos clínicos que esclarecen desde la práctica, el desarrollo del método de
trabajo.
Lo que más me impactó después de leer esta obra (o por lo menos lo que yo
pude construir), fue el pragmatismo y creo que en esto radica su originalidad. Es
común encontrar literatura que apunta a dos extremos: o abunda en teoría, o en
casos clínicos, o pasa de la teoría a los casos clínicos dejando un abismo
intermedio; pero son pocas las que se aventuran a gestar sobre la base de una
epistemología y un modelo el diseño de intervenciones específicas en casos
específicos, o sea, explicar escalón tras escalón que es lo que se debe hacer en
la pragmática de la relación terapeuta paciente.
El lector puede acusar de acotada o reduccionista esta perspectiva, puesto
que el panorama de la comunicación es tan vasto que resultaría imposible
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cuantificarlo. Y aquí está la clave: no se trata de cuantificación comunicacional,
sino de la construcción de una matriz interaccional que se desarrolle en todos los
casos (y cada paciente tendrá sus peculiaridades y características particulares),
que a la vez produce el resultado de la elaboración de una matriz de trabajo
terapéutico que se implementará de acuerdo con el estilo del terapeuta.
Por otra parte, los estudios diagnósticos sobre patologías o problemas
humanos se refieren a descripciones monádicas, remitidas al sujeto mismo.
Nardone, desde la circularidad, plantea la descripción de las interacciones, qué
es lo que se desarrolla en el plano de la pragmática, y cómo se construye y
refuerza el problema desde allí. Su creatividad consiste en aportar soluciones.
En síntesis, esta construcción de un modelo del modelo, posibilita
reivindicar el diagnóstico en su implementación, en términos de intervenciones
dirigidas a generar una resolución y a no quedarse en una mera clasificación.
Categorizar por categorizar implica estancar las construcciones de realidad
que aquejan a los seres humanos. Actuar sobre éstas sugiere elaborar un universo
alternativo que contribuya a ver la vida desde otra dimensión.
Barcelona, marzo 1997
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Prefacio
Paul Watzlawick
Es para mí un verdadero placer redactar el prefacio de esta obra que en mi
opinión constituye una contribución fundamental, en cuanto expone un modelo
constructivista-cibernético, relativo a la formación y a la persistencia de los
problemas humanos basados en el miedo, que representa una base para los
estudios futuros que se emprendan en esa dirección. En esta obra aparecen
descritas estrategias relativas al cambio y a la solución de tales problemas, que
han demostrado ser especialmente eficaces. Por otra parte, quien haya tenido
ocasión de conocer los trabajos anteriores de Giorgio Nardone no se
sorprenderá al descubrir que también en éste presenta destacadas contribuciones,
tanto desde el punto de vista teórico como prác tico.
El libro comienza con una explicación de lo que el autor define como
investigación-tratamiento de algunas formas graves de miedo, pánico y fobia. En
esta parte se evidencia claramente el rigor y el carácter sistemático de la labor
de estudio e investigación de Nardone, así como su creatividad a la hora de
proceder «inventando» a menudo originales «realidades» terapéuticas. Es
importante subrayar el hecho de que las afirmaciones teóricas y las estrategias
terapéuticas expuestas son el fruto del estudio experimental y empírico de la
actuación llevada a cabo en más de 150 casos. Por consiguiente, no nos hallamos
frente a teorías construidas sobre el análisis de un solo caso clínico, como
ocurre a menudo en el campo de la psicoterapia.
El método de investigación que ha utilizado el autor para estudiar los
problemas clínicos relacionados con las formas graves de miedo, siguiendo la
moderna epistemología constructivista («si quieres ver, aprende a actuar»), está
basado en el lema: «Conocer un problema mediante su solución». En otras
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palabras; se conoce una realidad a través de las estrategias que tienen la
posibilidad de cambiarla y, por lo tanto, de descubrir su funcionamiento.
A la hora de llevar a cabo este estudio estratégico, el autor, en lugar de
interesarse por el «porqué» se originan los trastornos basados en el miedo, se
interesa por el «cómo» funcionan estas problemáticas en su persistencia. En vez
de conducir a los pacientes al insight y a la conciencia del origen de sus
problemas, ha concentrado su trabajo en los intentos de solución disfuncionales,
es decir, en las maniobras realizadas por los individuos en su intento de combatir
el miedo que, en lugar de aliviarlo, lo complican. Resulta particularmente
interesante el modo como el autor ha conseguido poner en evidencia los intentos
específicos de solución disfuncionales, propios de las diferentes formas de
trastorno fóbico, demostrando claramente cómo, si se consigue hacer cambiar a
los pacientes estas disfuncionales y redundantes modalidades de reacción al
miedo, desaparecen casi por arte de magia. Todo eso se lleva a cabo mediante
actuaciones aparentemente simples, tales como refinadas sugerencias, paradojas
y trampas comportamentales, que inducen a los individuos a cambiar su modo de
experimentar y de percibir la realidad.
En esta línea, Nardone ha diseñado estrategias específicas, compuestas por
una serie de maniobras desarrolladas a lo largo de un proceso fijado de
antemano, capaces de proporcionar una rápida y efectiva solución a las diversas
variantes del problema fóbico.
Tales estrategias aparecen como el resultado de una síntesis de inventiva
personal, flexibilidad y rigor metodológico. Puesto que las intervenciones están
planificadas a nivel de procesos y procedimientos específicos deben adaptarse a
cada persona y a sus contextos particulares de relación. Los dos casos clínicos
que se transcriben en su totalidad son un ejemplo de cómo el procedimiento
sistemático, para ser realmente eficaz, debe adaptarse al lenguaje y a las
modalidades perceptivas del paciente. Del mismo modo este procedimiento debe
poder modificarse a tenor de las eventuales variaciones de la interacción y de
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los objetivos terapéuticos. Este tipo de adaptabilidad y de flexibilidad
estratégicas, propias de este modelo de terapia a corto plazo, presenta la ventaja,
según el lenguaje de Bateson, del «sistema de reglas con propiedad de
autocorrección». Ventaja que resulta difícil de hallar entre los modelos de
psicoterapia. Finalmente, los resultados positivos relativos a la eficacia y a la
eficiencia del tratamiento en su aplicación a un número elevado de individuos
presentados en este trabajo resultan cuando menos sorprendentes. Esto es
evidente sobre todo si se comparan estos resultados con los que se obtienen
normalmente de las formas clásicas de psicoterapia aplicada a los complicados
problemas que estamos tratando.
Este libro es, por tanto, muy útil para el especialista interesado.
Sin embargo, puesto que el libro está escrito en un estilo claro y accesible,
creo que también se puede recomendar al lector no especialista, al que tal vez le
resulte fascinante y agradable descubrir que problemas tan complicados, largos y
dolorosos, como son las formas graves de miedo, no requieren necesariamente
soluciones complicadas, largas y dolorosas.
Palo Alto, julio de 1992
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Introducción
Alessandro Salvini
Tal vez el mejor modo de presentar un libro es no pretender sustituir el juicio del
lector, sino orientarlo para que aprecie los aspectos más peculiares que contiene.
La presentación no debería ser un rito según el cual Autor y Presentador se
conjuran a espaldas del lector para darse bombo mutuamente, sino un escrito
preliminar cuyas consideraciones sean útiles para destacar las características de
lo que se expone a continuación.
Este libro trata del método estratégico-constructivista para el tratamiento de
los trastornos fóbico-obsesivos. Modelo y técnica de terapia a corto plazo
diseñada por Giorgio Nardone y aplicada con éxito a una variopinta
fenomenología de trastornos fóbicos, es decir, a una clase especial de problemas
psicológicos que se manifiestan a través de formas de miedo patológico.
El modelo propuesto y experimentado por el Autor es un conjunto de técnicas
mediante las cuales el terapeuta provoca un cambio en la organización
relacional, cognitiva y emotiva, que se halla detrás de las fobias simples y
generalizadas. Una característica de este método terapéutico es la brevedad del
tratamiento, que permite comprobar de inmediato su eficacia. En efecto, la
extinción de los síntomas y del sufrimiento psicológico del paciente es el
resultado que se propone el terapeuta. Las estrategias que utiliza el terapeuta se
centran en la reestructuración de las representaciones (y percepciones) que tiene
el paciente de sí mismo, de los demás y del mundo, o bien de los esquemas
relacionales que sostienen y dan validez a sus percepciones fóbicas.
El objetivo es simple, difícil de conseguir, pero el modelo tiene el don de ser
claro, escueto y controlable, tanto en los procedimientos como en los resultados.
En este aspecto el terapeuta y sus técnicas no tienen coartada: funcionan o no
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funcionan, y todos, incluido el paciente, pueden verlo, comprobarlo y declararse
satisfechos o no. Un paso adelante notable con respecto a otras situaciones en las
que, como es bien sabido, se sostiene que la psicoterapia es la única profesión
que no puede ser desmentida, ni siquiera por sus propios clientes, porque el
terapeuta, echando mano de mil sofismas, es la única autoridad que establece
quién tiene la razón. Por este motivo los psicólogos, más avezados a todas las
astucias y problemas de la ciencia, muestran una escasa consideración por las
psicoterapias, y por el psicoanálisis en particular.
El cambio que consigue introducir la psicoterapia breve, estratégicoconstructivista, implica poner en crisis, de manera rápida, eficaz y
documentable, los esquemas cognitivos y emotivos que organizan la
autopercepción y los modelos de relación del paciente: esquemas y modelos que
lo vinculan al mantenimiento del síntoma a través de las resistencias al cambio.
Las técnicas practicadas por Giorgio Nardone y presentadas en este libro tienden
a poner en crisis, de modo pragmático, las soluciones y las adaptaciones del
paciente, cuyas redundancias de comportamiento funcionales en defensa de la
ansiedad acaban creando un auténtico equilibrio homeostático.
El libro no sólo ofrece una descripción del modelo y una indicación puntual
de las técnicas utilizadas, sino que también permite, a través de los casos
presentados (no explicados, como acostumbra a hacerse generalmente, sino
grabados en vídeo y transcritos), captar una demostración directa de su
aplicación. Si es cierto que se aprende actuando, el lector interesado se
encuentra también directamente implicado en un proceso de aprendizaje. Este
planteamiento, que nos permite hacer una comprobación personal, corre el riesgo
de hacer olvidar, gracias a su «sugestividad», otros aspectos importantes y otras
enseñanzas que están contenidos en el libro. Un buen terapeuta, en el sentido del
método estratégico, es también un buen didacta. En efecto, si es capaz de hacer
suyas las categorías y los procesos mentales del paciente, del mismo modo
cuando escribe o enseña no ol vida situarse en el punto de vista del que escucha
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o lee, ejerciendo –a partir de esta premisa– una influencia manipuladora,
sugestiva y reorganizadora de las categorías mentales necesarias para cambiar la
óptica y las construcciones mentales y facilitar, en consecuencia, el proceso de
aprendizaje.
El trabajo que realiza Nardone al proponer los casos favorece este tipo de
aprendizaje; hubiera supuesto un esfuerzo excesivo, demasiado original e
incapaz de ser apreciado por todos los lectores, haber organizado el libro y la
relación con el lector siguiendo sus técnicas. Habría sido útil, porque en cada
lector existen resistencias, cuanto más extensamente se ha identificado con otros
enfoques terapéuticos, con su visión implícita del mundo, con sus categorías
lingüísticas y los paradigmas epistemológicos subyacentes. Un psiquiatra o un
psicólogo, cuanto más estrechamente se hallan vinculados a un credo terapéutico
–prescindiendo de los resultados que éste les permita obtener–, tanto más
defienden a través de él su identidad personal, y no sólo profesional.
El motivo de esta digresión es manifestar que el libro, para poder ser
plenamente apreciado en sus presupuestos teóricos, exige cierta información (o
formación) preliminar, que permita al lector «resistente» situarlo dentro de una
tradición de pensamiento, cuyo conocimiento puede reducir sus reticencias,
incomprensiones o equívocos. El método utilizado por Nardone es el resultado
más avanzado del encuentro entre la tradición de Palo Alto y de Phoenix, que,
prescindiendo de genealogías, el lector culto, informado o aficionado a los
trabajos, capta enseguida, porque además aparecen citados en varias partes del
libro. Para explicarlo brevemente diremos que los precursores más inmediatos
son: a) la terapia breve sistémico-estratégica del Mental Research Institute de
Palo Alto, fácilmente identificable en la obra de Watzlawick y Weakland, del que
por otra parte el Autor ha sido alumno y más tarde miembro honorario, y b) las
soluciones técnicas ideadas por Milton Erickson en el ámbito de la llamada
«hipnosis sin trance». El trabajo de Nardone del que da testimonio este libro es,
a pesar de su autonomía, el fruto más reciente e inno vador de la tradición
23
sistémica. Contribución que no hay que confundir con la rama sistémica de la
terapia familiar, con la que existen importantes diferencias epistemológicas,
teóricas y de práctica te rapéutica. El método terapéutico propuesto por el libro
está muy próximo a la epistemología de Gregory Bateson, más de cuanto puedan
estarlo otros métodos sistémicos más superados. Inspiración y proximidad al
Bateson «constructivista» y que ha visto, mutatis mutandis, en Paul Watzlawick
su continuador, entre otros motivos por la análoga y gran altura cultural y
sensibilidad antropológica de este último. Altura cognoscitiva que no siempre
está presente en las camarillas imitadoras de los terapeutas que han hecho del
patrimonio sistémico una reducida práctica de ambulatorio.
Como ya he señalado, existen psicoterapias que suscitan en muchos
psicólogos desconfianza y el temor de verse desacreditados por el mero hecho
de utilizarlas; en cambio otras –y hay que decirlo– consiguen inspirar confianza
porque, en la medida de lo posible, respetan las reglas del juego científico, o
bien de la transparencia y verificación pública de los resultados, de la
coherencia entre afirmaciones teóricas y actos terapéuticos; características todas
ellas a las que tiende el trabajo de Nardone. Hay que tener en cuenta además,
aunque como mera alusión, que en el enfoque estratégico-constructivista se
encuentran las huellas de muchos fragmentos teóricos que pueden ser plenamente
compartidos a la luz de los nuevos conocimientos incorporados a muchos
sectores de la psicología, por ejemplo de la «social cognition», del
interaccionismo, de los estudios sobre el sentido común y las correspondientes
teorías implícitas de la personalidad, por no hablar también de todas las
contribuciones más recientes de los investigadores dedicados al estudio de los
procesos autoperceptivos y del «self».
Hay que decir además, en honor del enfoque estratégico, que el terapeuta y el
modelo que utiliza se proponen objetivos delimitados. La teoría está pensada y
utilizada en sentido pragmático. El objetivo para el que debe servir la teoría es
proporcionar los presupuestos, la conexión interna y la coherencia lógica a las
24
acciones del terapeuta, que debe descubrir cómo su paciente organiza su propio
sistema perceptivo relacional, interno y externo, a fin de introducir en él las
tácticas de reestructuración, cuyo éxito conduce a la disolución del problema
psicológico. Aun cuando las hipótesis del autor y las explicaciones pragmáticas
que adopta tienen muchos puntos en común con los conocimientos que hoy en día
explican el comportamiento interactivo y sus mecanismos, por ejemplo cómo se
produce la persuasión o cómo los individuos se autoengañan, no es de su
incumbencia construir una teoría de los procesos mentales y someterla a
verificación experimental. Si es cierto que el terapeuta estratégico otorga a su
propio mapa teórico una validez provisional y ningún estatuto ontológico (el
mapa no es el territorio), esto depende de una elección constructivista. En
realidad, parte de la teoría se completa mediante la que ofrece el paciente como
visión propia del mundo, concepción y explicación de sí mismo y sobre cómo
afronta sus propios problemas y los significados que les atribuye. Para entender
esta postura basta remitirse a lo que escribió Gregory Bateson hace muchos
años: «En la historia natural del ser humano la ontología y la epistemología no
pueden separarse; sus convicciones, generalmente no conscientes, sobre el
mundo que le rodea determinarán su modo de contemplarlo y de actuar en él, y
esta manera de sentir y de actuar determinará sus convicciones sobre la
naturaleza del mundo. El ser humano está pues aprisionado en una trama de
premisas epistemológicas y ontológicas que, prescindiendo de su verdad y
falsedad últimas, asumen para él el carácter de autoconvalidación».
Lo que uno hace, dice y piensa acerca de sí mismo, de los demás y del
mundo, produce cosas concretas: desde sentimientos hasta acciones, desde
ilusiones a representaciones empíricas de la realidad, desde esquemas
interactivos a convicciones y a esa clase particular de fenómenos que en forma
de síntomas generan sufrimiento, pero que no son otra cosa que el producto de
significados y hábitos de comportamiento construidos por el individuo. Actuar
intencionadamente no siempre implica un nivel adecuado de conciencia: el
25
fóbico constituye el ejemplo paradigmático.
El objetivo de la terapia estratégica consiste precisamente en efectuar
cambios en las modalidades con las que las personas han construido realidades
privadas y disfuncionales. Si el terapeuta tiene que efectuar cambios en estas
modalidades, representacionales o de acción, debe procurar apropiarse del
estilo y modos de pensar del paciente; es decir, debe «aprender a hablar su
mismo lenguaje»: sólo así podrá utilizar sus códigos de significado y sus
recursos. Se parte de la premisa de que la mente humana no es pasiva,
determinada o reactiva, sino que en la mayor parte de sus procesos es activa y
constructiva, esto es, crea la realidad que después sufre.
El trabajo de Nardone describe y propone las secuencias y las estrategias
que se pueden adoptar y experimentar para desarticular los esquemas cognitivos
y de acción del paciente en su aspecto interactivo y los mecanismos
correspondientes de retroacción confirmativa. Pero tanto el método como las
estrategias se presentan también a través de la valoración de su eficacia. Como
es bien sabido, es difícil cuantificar y comparar los resultados de la actividad
clínica de una técnica terapéutica, dado que las variables relativas al trastorno
psicológico, al dato biográfico-relacional, a las respuestas individuales no son
homogéneas, y por tanto, poco controlables, y muchas otras son desconocidas,
como las tristemente célebres variables que intervienen. Sin embargo, Nardone,
actuando de manera honesta y concreta, ha tomado como indicador cuantitativo la
«remisión de los síntomas»: de este modo es posible valorar la eficacia del
tratamiento a través del dato empírico y un estudio de follow-up, unido a la
presentación documentada del iter terapéutico en casos ejemplares. Obviamente
buena parte de la actuación del terapeuta es propia de la profesión; la
simplicidad de sus «movimientos» terapéuticos sólo es aparente y exige
soluciones apropiadas, contextuales, individualizadas y originales. Esta
habilidad no puede ser transmitida junto con el paquete de instrucciones de uso,
ni puede ser considerada una variable residual respecto de los resultados y
26
comparaciones que nos ofrece Nardone para valorar la eficacia de la terapia.
Pero el libro habla también y sobre todo del «miedo» o, mejor dicho, de la clase
de miedos, aparentemente inmotivados, paralizantes, cervales y ansiogénicos,
cuya múltiple diversidad no es reducible a la etiqueta nosográfica que los
registra como «fobias». La organización fóbica de la personalidad es algo que
atañe a la manera de actuar, pensar, imaginar la realidad por parte del individuo
a partir del propio punto de vista, en el que está implicada la concepción que
tiene de sí mismo y el sistema de relaciones del que es una parte activa. El
fóbico no es solamente el resultado de algo que le ha sucedido, sino que es
alguien que, a pesar suyo, se prescribe su propio problema, por muy paradójico
que pueda parecer. En otras palabras, es el actor que sufre miedo y experimenta
ansiedad por el papel que se autoprescribe, y los aplausos del público (o la
aprensión y colaboración de los demás) hacen aún más creíble, «realista» y
auténtica la interpretación y la identificación con un papel patológico. Dejando
aparte la metáfora teatral, Nardone pone en evidencia cómo los esquemas
representativos de sí mismo y de las relaciones que mantiene con la realidad,
contra los que lucha el fóbico, constituyen efectivamente un componente
importante en el mantenimiento del trastorno.
Llegados a este punto, mi «nota» propedéutica puede concluirse y dejar al
libro la parte sustancial de la explicación sobre las fobias y las modalidades de
tratamiento estratégico. En cualquier caso resulta claro que el término «fobia» –
como por otra parte advierte puntualmente Nardone– es un recurso lingüístico,
una etiqueta adecuada para transmitir convencionalmente la compleja
fenomenología de un problema psicológico: el fenómeno no puede ser sustituido
ni reducido a la palabra que designa su síntoma. Sin embargo, como ha escrito
Herman Melville en el capítulo final de Billy Bud, «si la verdad se expone sin
compromisos presenta límites confusos».
27
La estructura del libro
Todo es más simple de lo que pueda creerse y al mismo
tiempo más complicado de lo que pueda entenderse.
Johann Wolfang Goethe
La estructura expositiva elegida para la presente obra pretende ser una síntesis
entre la exposición puramente científica, con una relación puntual de la labor de
estudio e investigación efectuados, y una exposición sugestiva, con citas de
anécdotas, metáforas y un estilo de escritura accesible incluso al que no tiene
conocimientos especiales. Con ello se pretende facilitar la lectura,
salvaguardando al mismo tiempo el aspecto sistemático y riguroso necesario
para la exposición de las teorías de los constructos aplicativos de tipo
estrictamente científico. En realidad, el libro va dirigido por una parte a los
especialistas, que en él encontrarán expuesta detalladamente una innovadora
teoría sobre el miedo en sus aspectos de formación, persistencia y cambio, y los
procedimientos de un modelo de intervención especialmente eficaz y eficiente, y
por otra parte va dirigido a un amplio público compuesto por las personas
interesadas por un problema de tan vasta relevancia social, como es el miedo en
sus formas más severas de trastorno. Problema éste que en la literatura
psicológica y psiquiátrica se ha presentado con demasiada frecuencia como algo
irresoluble o sólo reductible mediante muchos años de fatigosa y costosa terapia.
Pero también en este caso el hecho de que un problema sea complicado, se
prolongue durante mucho tiempo y posea una sintomatología cruel, no debe
significar que su resolución exija una solución torturadora, igualmente
prolongada en el tiempo y complicada. En otras palabras, este libro pretende ser
también un instrumento de difusión entre el gran público de innovadoras y
eficaces formas de intervención en problemas que a menudo permanecen sin
resolver durante años, no por las características especiales de dichos problemas,
sino por las características de ineficacia e ineficiencia de las intervenciones
28
terapéuticas efectuadas para su solución. A este objeto, la exposición comenzará
con la presentación de los datos correspondientes a la muestra considerable de
sujetos que han acudido a nuestro Centro con trastornos de tipo fóbico y
obsesivo-compulsivo, a fin de puntualizar desde el principio que las
afirmaciones que contiene la obra, tanto en lo que concierne a las observaciones
de tipo teórico, como a las de tipo puramente práctico, no son el fruto de
«fantasías nocturnas» o de «iluminaciones matutinas» del pensador-sanador de
turno. Y tampoco que los constructos teórico-prácticos se hayan derivado del
trabajo efectuado a partir de un solo caso clínico o de una muestra de casos
demasiado reducida (procedimiento desgraciadamente muy frecuente en nuestro
campo de actuación). Junto a la presentación de los casos se expondrá también la
secuenciación temporal del trabajo que ha conducido al diseño del modelo de
tratamiento.
Se describirán, pues, las formulaciones y las hipótesis sobre cuya base se ha
iniciado el trabajo, los procedimientos utilizados para estudiar, experimentar y
diseñar las técnicas específicas de intervención y su secuenciación temporal más
apropiada. A continuación se hallarán las formulaciones teóricas y prácticas
respecto a cómo, según la intervención-investigación efectuada sobre la misma
muestra, los trastornos examinados se han formado (la formación del problema)
y cómo persisten (la persistencia del problema), gracias a las modalidades
perceptivas y a las consiguientes modalidades reactivas de los sujetos
portadores del trastorno y de las personas que están más próximas a ellos.
Después se presentará detalladamente el protocolo de tratamiento (cambio y
solución del problema), resultado final del trabajo de investigación-intervención
en sus variantes específicas compuestas de procedimientos terapéuticos
específicos y de una adecuada secuenciación temporal. Todo ello acompañado
de la transcripción directa de las filmaciones de vídeo de las terapias completas
realizadas, anotadas en todos sus pasos desde el comienzo hasta el fin del
tratamiento. A esta exposición le seguirá asimismo la presentación de los
29
resultados obtenidos, en cuanto al nivel de eficacia y eficiencia, mediante esta
forma de intervención sobre la mencionada muestra de 152 sujetos.
La siguiente parte de la obra estará dedicada a comparar algunos modelos
tradicionales de terapia de los trastornos fóbicos con el que se presenta aquí, con
objeto de poner de manifiesto tanto las características comunes como los puntos
de divergencia teórico-práctica, de modo que aparezcan claramente las
peculiaridades específicas de nuestro modelo de intervención. El epílogo del
libro afrontará, de un modo un tanto paradójico, el problema de las posibles
contraindicaciones del tipo de tratamiento descrito a lo largo de la obra.
La epistemología cibernético-constructivista
Conocer un problema mediante su solución
Este trabajo es, en primer lugar, la relación puntual de una experiencia de
investigación empírica en el campo clínico. Este estudio ha conducido, tras
repetidas experimentaciones, al diseño de un modelo de psicoterapia que
permite la rápida y efectiva solución de los problemas relacionados con formas
graves de miedo, pánico y fobia. Al mismo tiempo el estudio, basado en el
método de la investigación-intervención y realizado a lo largo de 6 años sobre
un total de más de 150 casos, ha resultado ser también un sorprendente
instrumento de conocimiento, desde un punto de vista operativo, de los trastornos
fóbico-obsesivos. Es decir, los datos recogidos permiten formular un modelo
cognoscitivo y operativo en relación con la formación, persistencia y cambio
resolutivo de las tipologías de dicho trastorno. Esto significa que un trabajo
clínico orientado a la rápida y efectiva solución de los problemas presentados
por el paciente ha permitido reunir informaciones que han conducido a nuevas
perspectivas cognoscitivas respecto a los problemas que estábamos tratando.
En resumen, un estudio destinado in primis al diseño de eficaces y eficientes
intervenciones clínicas ha permitido también adquirir posteriores, y tal vez
30
innovadoras, informaciones sobre las tipologías de los trastornos objeto de las
mismas intervenciones.
La metodología de nuestra investigación-intervención concuerda con las
ideas lewinianas relativas a la investigación-acción psico social y a los
conceptos de cambio y estancamiento. Una de las mayores contribuciones de
Lewin al pensamiento psicosocial, como ha señalado Festinger, consiste en la
idea «de estudiar las cosas cambiándolas y viendo los efectos del cambio. Esta
idea de que para entender exactamente un determinado proceso se deba provocar
un cambio y observar luego sus efectos variables y la nueva dinámica se halla en
toda la obra de Lewin, y sigue siendo aún hoy extraordinariamente pertinente»
(P. Amerio 1982, 189). Sobre la base de esta tesis, que está también en la línea
de la moderna epistemología constructivista (von Glasersfeld 1979 y 1984, von
Foerster 1970, ‘73, ‘74, ‘87), se ha tenido conocimiento de una realidad
interviniendo sobre ella; al mismo tiempo se ha ido ajustando gradualmente la
intervención, adaptándola a los conocimientos posteriores que iban apareciendo
sobre la base de los efectos de las intervenciones mismas. De acuerdo con lo que
prescriben los teóricos de la cibernética de segundo orden (von Foerster,
Keeney), se ha estudiado y tenido en cuenta tanto el sistema observado como el
sistema observante, considerando en todo objeto de estudio la interacción entre
ambos sistemas y su efecto, con miras a la solución del problema que presenta el
paciente.
Este tipo de estudio o, como preferimos llamarlo, «intervencióninvestigación», ha llevado a diseñar un protocolo específico de tratamiento,
particularmente eficaz y sorprendentemente eficiente para los trastornos fóbicoobsesivos. Y también ha permitido conocer mejor la realidad en la que se estaba
interviniendo, es decir, lo que hemos definido como «el sistema perceptivoreactivo» habitual en las personas que manifiestan formas graves de trastornos
fóbicos.
Por todo ello esta exposición se convierte en un tratado no sólo sobre el
31
cambio y la solución del problema del miedo sino también sobre su formación y
persistencia. Con esto no queremos decir, sin embargo, que los constructos
teórico-prácticos que contiene nuestra exposición constituyan una teoría
completa o exhaustiva sobre el miedo, porque, como clínicos y terapeutas que
somos, hemos utilizado en el curso de nuestras observaciones «la lente» de
observación propia del contexto de la terapia.
Esto significa que, de acuerdo con la epistemología contemporánea,
cualquier tipo de conocimiento que se produzca en el proceso interactivo entre
terapeuta y pacientes es el producto de esa particular «realidad inventada» que
es la interacción terapéutica. De la observación de un contexto tal no se puede
extraer ninguna teoría que no sea exclusivamente relativa a este contexto. De lo
contrario incurriríamos en un trágico error epistemológico, en el que
desgraciadamente incurren la mayoría de las teorías psicológicas y psiquiátricas
procedentes de los estudios clínicos, consistente en transferir los conocimientos
derivados de la experiencia clínica al contexto no clínico, con lo cual se da un
paso completamente arbitrario y metodológicamente incorrecto. Es como si un
etólogo llegase a emitir juicios sobre el comportamiento de un animal en estado
salvaje a partir de las observaciones del comportamiento de animales
domésticos. Y tampoco el hecho de que, en nuestro caso, la «realidad inventada»
entre terapeuta y paciente en el transcurso de la terapia haya sido destacada en un
gran número de casos y haya conducido a resultados concretos de cambio en las
realidades personales de los pacientes fuera del contexto terapéutico puede ser
considerado un criterio de concreción epistemológica respecto al conocimiento
de una realidad externa al contexto clínico, como es la interacción entre
individuos y realidad.
La situación clínica resulta, por tanto, un particular y parcial punto de
observación respecto a una realidad, en este caso el miedo, el pánico y las
fobias. Lo que cabe esperar, en el mejor de los casos, como resultado del
estudio, investigación y experimentación en el seno de este concreto y parcial
32
contexto, es un mero conocimiento operativo, que von Glasersfeld definiría como
«conciencia operativa». Así pues, desde nuestro punto de vista, los constructos
teórico-prácticos que se presentarán a lo largo de esta obra no deben ser
considerados teorías cognoscitivas que pretendan describir el miedo, el pánico y
las fobias en su absoluta esencia existencial, sino solamente conocimientos y
constructos tecnológicos, es decir, modelizaciones cognoscitivas que permitan
diseñar instrumentos y técnicas cada vez más eficaces para solucionar los
problemas a los que se aplican, o para alcanzar los objetivos propuestos. Por
otra parte, como afirmaba G. Bateson (1984) en perfecta sintonía con la moderna
filosofía de la ciencia (Popper 1972 y 1983), el deber de la ciencia no es
construir castillos teóricos perfectos, sino diseñar eficaces técnicas de
intervención basadas en los objetivos propuestos. Por consiguiente, lo que
nosotros consideramos que es el límite de precaución de nuestro trabajo, esto es,
que no puede ser una descripción exhaustiva del fenómeno del miedo en su
compleja expresión en el seno de la realidad humana, sino que es un estudio
focalizado únicamente sobre el diseño de eficaces y eficientes estrategias
adecuadas a los problemas que presentan los pacientes, paradójicamente es una
gran virtud, porque representa un criterio de cientifismo y de corrección
epistemológica.
33
Breve crónica de la investigación-intervención
Las verdades auténticas son las que se pueden inventar.
Karl Kraus
En el año 1983, en el transcurso de una jornada normal de trabajo, acudió a mi
despacho un señor procedente de un pueblo cercano a Arezzo, que presentaba un
cuadro desesperado de miedos y obsesiones que le perseguían desde hacía años.
Este individuo transformaba cualquier alteración mínima de las sensaciones
corporales en un claro signo de haber contraído quién sabe qué «oscuro mal».
No salía de su casa si no era acompañado, por miedo de encontrarse mal.
Cualquier cosa que leyera o escuchara por TV, referente a enfermedades o
contaminaciones de cualquier clase, la asumía como propia, cosa que lo
precipitaba en una angustiosa situación de pánico. Esta persona había llegado
hasta mí tras haber sido tratada durante años con terapias farmacológicas y
psicoanálisis, y después de haber recurrido incluso a soluciones mágicas
consultando a brujas, videntes y algún religioso.
Le pregunté a la persona por qué motivo, después de haber probado tantos
remedios, se había dirigido a mí, que era joven e inexperto, y le declaré que
poca cosa podría hacer por él teniendo en cuenta la complejidad del problema y
mi escasa experiencia. Nuestra primera conversación, en la que él me explicó
todas sus desgracias y yo le repetí insistentemente las escasas probabilidades de
curación y, sobre todo, mi total escepticismo respecto a mis posibilidades de
actuación en su caso, se desarrolló en una atmósfera de total pesimismo y
desesperanza. Unas semanas más tarde volví a verlo, y me encontré frente a una
persona completamente cambiada. Sonriente y sereno, me explicó que desde
hacía días ya no sufría aquellos graves trastornos y que se sentía con más deseos
que nunca de reconstruir una nueva vida sobre la base de su nuevo estado de
salud y de carga psicológica. Más sorprendido que él ante tal cambio, quise
34
averiguar cómo se había producido y le pedí que me explicara qué le había
sucedido durante aquella semana. Al salir de mi despacho el paciente se sentía
profundamente deprimido, desanimado y con ganas de acabar con todo; de hecho,
tiempo atrás ya había intentado varias veces suicidarse. Estos pensamientos de
suicidio habían ido aumentando progresivamente en los días siguientes. Me
explicó que durante dos o tres días había estado pensando en cómo sería su
existencia sin esperanzas de curación de sus trastornos y que en ese estado de
desesperación había pensado seriamente en cómo quitarse la vida. Una vez
descartados los procedimientos que ya había utilizado (envenenamiento con
fármacos, provocar un accidente automovilístico), pensó –tal vez porque vivía
cerca de la vía del tren– en arrojarse al tren. Así pues, según sus palabras
textuales, cuando el sol estaba a punto de desaparecer por el horizonte, se tumbó
sobre las vías del tren, meditando acerca de todas las cosas malas del mundo,
mientras esperaba el «liberador» paso del tren. Pero, curiosamente, en aquel
momento sólo acudían a su mente las posibles cosas hermosas de la existencia.
En resumen, mientras estaba allí esperando el tren, empezaba a tener una idea
positiva de la existencia, hasta tal punto que se sumió en una especie de profundo
relajamiento y se abandonó a todas estas imágenes mentales de una posible
existencia feliz. Al cabo de un rato, el ruido del tren que se aproximaba lo
despertó de aquel estado placentero. Por un instante casi se sorprendió de estar
allí y, dando un brinco, se apartó de la vía antes de que el tren le alcanzase.
Había vuelto a la realidad. Se dio cuenta de que estaba allí esperando suicidarse
y, como por encanto, veía ahora las cosas de una manera nueva, se sentía una
persona distinta, que ya no tenía ninguna intención de morir. A partir de ese
momento los miedos desaparecieron de su mente como por arte de magia, y
empezó a salir en busca de los viejos amigos, que había abandonado a causa de
sus constantes trastornos.
Continué viendo a esta persona durante algunos meses y asistí a su gradual y
progresiva evolución hacia una vida libre de miedos y obsesiones, hasta llegar a
35
una completa reinserción en la vida afectiva y profesional. Este caso cambió
completamente mis concepciones de entonces sobre la terapia, puesto que
parecía impensable, a la luz de las concepciones tradicionales de la
psicoterapia, que se pudiese haber producido una curación tan completa y
rápida. Esta experiencia resultó ser para mí como una especie de «iluminación».
Me acordé de las obras de M. Erickson, que había leído hacía tiempo y que
entonces me habían parecido relatos de «hechicerías» y no terapias rigurosas. La
idea que se formó y fue cobrando fuerza en mi mente fue que sería fantástico
conseguir provocar deliberadamente, mediante intervenciones sistemáticamente
construidas, cambios repentinos como el que se había producido por casualidad.
En la práctica, comencé a pensar que lo que realmente me gustaría era estudiar
las posibilidades de intervenir en las llamadas psicopatologías, a fin de
provocar, como por arte de magia, cambios rápidos y efectivos. Con estas ideas
en la cabeza me dispuse a releer atentamente las obras de Erickson y encontré
que sus métodos, que en una primera lectura desconfiada podían parecer poco
sistemáticos, contenían en realidad construcciones estratégicas refinadas y
estructuras tácticas decididamente sistemáticas. Tal refinamiento estratégico y
sistematicidad táctica los hallé más tarde, estudiados de modo aún más riguroso,
de acuerdo con la moderna epistemología y las investigaciones en el campo de
las ciencias humanas, en las publicaciones de Watzlawick, Weakland y sus
colegas de la escuela de Palo Alto. En resumen, gracias a aquel casual y
sorprendente caso de curación, mis concepciones se abrieron de manera flexible
a perspectivas innovadoras respecto a la formación de los problemas humanos y
a su solución. Lo que más tarde me pareció claro, al estudiar a fondo los trabajos
del grupo de Palo Alto, fue la existencia de una posible coincidencia entre los
estudios epistemológicos de las ciencias naturales y los de las ciencias
psicológicas y sociales, cosa que hasta entonces resultaba completamente
insostenible si se comparaban los métodos de investigación de las ciencias
físicas y naturales y los de las concepciones psicoterapéuticas tradicionales.
36
Otro episodio divertido, a la vez que casual, me sucedió precisamente en
aquella época. Un día de julio de aquel mismo año se hallaba en mi despacho
una señora afectada de trastornos de pánico y agorafobia. Desde hacía algunos
años no se atrevía a salir de su casa si no era en compañía de alguien, y tampoco
podía quedarse sola en casa sin ser presa del pánico. Como hacía mucho calor,
me levanté y fui a abrir la ventana; al apartar la cortina, la barra de la que
colgaba se salió del soporte y cayó sobre mi cabeza, golpeándome fuertemente
con el extremo puntiagudo. De momento yo quise quitar dramatismo al incidente
haciendo algunas bromas sobre el ridículo suceso, y me senté para proseguir la
conversación con la señora que, según observé, se había puesto pálida; en ese
instante percibí claramente cómo la sangre manaba de mi cabeza. Me levanté,
con la intención de seguir tranquilizándola con alguna broma, me dirigí al baño y
al mirarme al espejo me di cuenta de la importancia de la herida. En
consecuencia, regresé al despacho y le dije que alguien debía llevarme a un
servicio de urgencias para que me atendieran debidamente. La paciente se
ofreció enseguida y, olvidándose de que hacía años que no conducía a causa de
su fobia, condujo mi coche hasta el hospital, donde, olvidándose una vez más de
su miedo, asistió impertérrita a toda la actuación de los médicos, incluida la
desinfección y sutura de la herida, y desempeñando respecto a mí un papel
protector y tranquilizador. Regresamos luego al despacho, y allí el marido, que
había llegado mientras tanto para recoger a su mujer, contempló atónito cómo
regresaba tranquilamente conduciendo el coche. Más desconcertado se quedó
aún al enterarse del comportamiento anterior de su mujer, que, a tenor de los
«históricos» problemas de miedo, resultaba no sólo sorprendente sino casi
milagroso. Pero las sorpresas del marido no acabaron allí. De hecho, en los días
siguientes al episodio narrado la señora empezó a salir sola, conduciendo
tranquilamente el coche, y a reanudar gradualmente muchas actividades, que
hasta entonces había abandonado a causa del miedo. Sólo fueron necesarias unas
cuantas sesiones de gradual y progresiva guía a la exploración y exposición a
37
situaciones consideradas antes espantosas para conducir a la señora a una total
superación de la sintomatología fóbica.
Como comprenderá perfectamente el lector, este casual y curioso episodio
también me hizo reflexionar mucho y me llevó a pensar qué hermoso sería
provocar experiencias concretas semejantes a ésta, por medio de prescripciones
deliberadamente impuestas a los pacientes. Acontecimientos capaces de hacer
que la persona experimente modalidades alternativas de percepción y reacción
frente a la realidad y capaces, por tanto, de conducirla suavemente a la
superación del miedo.
A partir de entonces mis estudios y mis aplicaciones en el campo clínico se
focalizaron en el estudio experimental y el diseño de estas tipologías de
intervención «estratégica», es decir, formas de tratamiento breve elaboradas
sobre la base de los objetivos propuestos, capaces de conducir a los sujetos al
cambio sin darse cuenta apenas de que cambian. Pero para conseguir esto hacía
falta apartarse definitivamente de las concepciones tradicionales de la
psicoterapia y orientarse hacia los estudios referentes al cambio, a la interacción
y a la comunicación humana. Este estudio e investigación me llevó a entrar en
contacto directo, en calidad de «aprendiz», con el grupo del mri de Palo Alto,
concretamente con Paul Watzlawick, que me mostró, a partir tanto de
experiencias clínicas concretas como de formas innovadoras de epistemología,
la posibilidad de construir, en la interacción entre personas, «realidades
inventadas», capaces de producir efectos concretos.1 Watzlawick y Weakland
fueron los supervisores inestimables, rigurosos y al mismo tiempo alentadores,
del proyecto de estudio y diseño de un protocolo específico de terapia a corto
plazo para los trastornos fóbico-obsesivos. De este modo el trabajo de estudio e
investigación clínica sobre las formas graves de miedo, pánico y fobia empezó a
adquirir forma concreta. La decisión de ocuparme específicamente de estas
problemáticas clínicas se debió a algunos factores: a) mi insatisfacción por los
resultados obtenidos con las formas tradicionales de psicoterapia; b) el hecho de
38
que en aquella época se me había presentado una gran cantidad de casos de
fobia, precisamente después de los dos curiosos casos que he explicado, que me
proporcionaron una enorme publicidad, a pesar de haber declarado mi falta
absoluta de responsabilidad y mérito en los cambios acaecidos; c) el modelo
«Brief Therapy» del mri, aplicado a los problemas humanos más dispares, a
consecuencia de su tradición de estudios sistémica y familiar, era poco aplicado
a estos problemas específicos. Del mismo modo, los otros modelos de terapia
breve sobre base sistémica se presentaban como no demasiado específicos para
los trastornos fóbicos, mientras que en las obras de Erickson, en cambio,
aparecían muchas ejemplificaciones de intervención breve y estratégica en
formas graves de fobias y obsesiones. Esta línea de investigación, por tanto,
además de la fascinación de poder llegar a ser «poderosos sanadores» de formas
graves de sintomatología psicológica, parecía presentar también aspectos de
novedad y originalidad que aumentaron mi entusiasmo.
Antes que nada, organicé mi despacho a la manera clásica de los
investigadores sistémicos de Bateson: con telecámaras de circuito cerrado y sala
de observación. Empecé a filmar en vídeo las entrevistas con los pacientes
fóbicos a quienes aplicaba el modelo de terapia breve del mri, con alguna
modificación personal y adaptación inicial. Después de esto, observaba de
nuevo la interacción terapéutica en su desarrollo y en sus efectos, dedicando
especial atención a las maniobras y a la comunicación utilizadas. De este modo
comencé a corregir las maniobras que se demostraban ineficaces y
desencaminadas, y a repetir aquello que parecía ser capaz de incidir en el
cambio de los pacientes. Esta experimentación ha representado el hilo conductor
de mi trabajo de investigación-intervención sobre los trastornos fóbicos.
Precisamente ha sido el éxito o el fracaso a la hora de provocar cambios, y los
consiguientes reajustes, lo que ha permitido poner en evidencia «cómo» ciertos
sistemas humanos disfuncionales funcionan en su persistencia problemática, y
«cómo» puede ser posible resolver, eficaz y eficientemente, tales problemas. Los
39
primeros tres años de trabajo fueron una continua experimentación de técnicas,
procedentes de muchos y diversos métodos terapéuticos o completamente
inventadas, que podían resultar útiles. Cada maniobra terapéutica, además de ser
estudiada, fue analizada en su más eficaz articulación y modalidad comunicativa.
Muy pronto se hizo evidente la utilidad de disponer no sólo de «procedimientos»
específicos para problemas específicos que había que abordar en el curso de la
terapia, sino también de una «secuenciación» específica del tratamiento que
exaltara el poder de intervención de las maniobras y condujera con mayor
eficiencia a la obtención de los objetivos fijados de antemano.2
Tras estos tres años de trabajo conseguí diseñar una primera versión de un
modelo de terapia a corto plazo específico para los trastornos fóbicos y
obsesivos, compuesto por una serie de procedimientos terapéuticos específicos y
por una secuenciación específica. A semejanza del juego de ajedrez, el proceso
de la terapia fue articulado en estadios y fases sucesivas. Cada fase estaba
representada por objetivos específicos que había que alcanzar; para ello se
estudiaron y diseñaron tácticas específicas y una modalidad de comunicación
terapéutica igualmente específica. Con este objetivo también se estudiaron una
serie de posibles maniobras para poner cerco a algunas resistencias previsibles
desarrolladas por el paciente.
Al experimentar estas dos primeras versiones de protocolos estratégicos, se
consiguió diseñar un modelo de intervención compuesto por una serie prefijada
de procedimientos, pero dotado al mismo tiempo de flexibilidad y capacidad de
adaptación táctica a las previsibles evoluciones de la interacción terapéutica.
Siguiendo con el símil del jugador de ajedrez experto, que, para llegar cuanto
antes al jaque mate, programa determinadas jugadas intentando prever las
respuestas del adversario.
Como es evidente, para diseñar este protocolo de tratamiento, que en su
aplicación posterior había demostrado ser no sólo eficaz, sino también
predictivo y heurístico, fue necesario un paciente y laborioso estudio empírico y
40
experimental de la reacción habitual a determinadas maniobras por parte de los
sujetos fóbicos, así como la elaboración, en alguna ocasión, de técnicas
específicas que permitieran conseguir los objetivos fijados de antemano para
cada fase de la terapia. El resultado final podría describirse como algo parecido
a lo que en el juego de ajedrez es el jaque mate en pocos movimientos. Sin
embargo, en seguida se vio claramente que en la terapia, a diferencia del ajedrez,
que es un juego frío y calculador, la calidad de las relaciones interpersonales
entre terapeuta-paciente/s era un factor decisivo para obtener el éxito final. Para
conseguir este objetivo, las enseñanzas de Erickson sobre la utilización de la
sugestión en el seno de la comunicación terapéutica, y las de Watzlawick sobre
la utilización de la paradoja, de los «dobles vínculos», y de otras técnicas de
pragmática de la comunicación, fueron un elemento indispensable para la
confección de los planos estratégicos y de las técnicas te rapéuticas específicas.
El modelo preparado en las dos articulaciones distintas, una más adecuada para
los trastornos basados en las obsesiones y otra más adecuada para los trastornos
basados en las fobias, ha sido aplicado hasta el día de hoy, con adaptaciones
flexibles, a una casuística que actualmente supera las 200 unidades (a pesar de
que los casos que hemos considerado hasta ahora objeto de investigación son
solamente 152, en los que ya se han realizado los follow-up en plazos de tres
meses, seis meses y un año desde la finalización de la terapia). Los resultados
obtenidos resultan claramente satisfactorios tanto desde el punto de vista de la
eficacia –86% de resultados positivos–, como desde el punto de vista de la
eficiencia –14 sesiones como duración media de la terapia.
Por consiguiente, en la actualidad podemos considerar que se ha alcanzado el
objetivo de elaborar un modelo de intervención sistemático y riguroso que
produzca deliberadamente, y con menores riesgos, lo que se había producido por
casualidad en los dos casos mencionados al comienzo. Esto significa que en la
interacción terapéutica se construye una «realidad inventada», capaz de producir
efectos concretos en la realidad cotidiana de los pacientes. El terapeuta que
41
realiza estos tipos de intervenciones en realidad se parece al sabio errante de la
siguiente historieta árabe: «Alí-Babá dejó a su muerte a sus cuatro hijos 39
camellos en herencia. El testamento disponía que esta herencia se repartiera de
la siguiente manera: al hijo mayor le debía corresponder la mitad, al segundo una
cuarta parte, al tercero una octava parte y al más joven, una décima parte de los
camellos. Los cuatro hermanos estaban discutiendo acaloradamente porque no
conseguían ponerse de acuerdo. Acertó a pasar por allí un sabio que andaba
errante y, atraído por la disputa, intervino en ella y resolvió el conflicto de los
hermanos como por arte de magia. Añadió su camello a los 39 de la herencia y
comenzó a hacer el reparto bajo la mirada estupefacta de los hermanos: asignó al
mayor 20 camellos, al segundo le dio 10, al tercero 5 y al más joven 4. Al
terminar montó en el camello restante, que era el suyo, y prosiguió su viaje sin
rumbo» (Eigen 1990, 140).
En la solución del dilema de los hermanos, el sabio errante ha añadido una
cosa, indispensable para la solución, que después ha cogido de nuevo, puesto
que, una vez resuelto el problema, esta cosa ya no tenía utilidad. De modo
análogo, respecto a los pacientes fóbicos se añade algo, gracias a la interacción
terapéutica, que es indispensable para la efectiva y rápida solución del
problema, pero después, al haberse superado los trastornos, este algo añadido se
quita porque ya no sirve para nada. Este tipo de intervención es «mágico» sólo
en apariencia, ya que en realidad es el resultado de una aplicación de principios
de persistencia y solución de los problemas extremadamente rigurosos;
principios que, en su aplicación, prevén una adap tación creativa a las
circunstancias, a fin de que sean capaces de romper los «encantamientos»
representados por los complejos y autorreflectantes problemas humanos. Por otra
parte, como afirmaba Bateson (1979), «el rigor por sí solo es la muerte por
parálisis, pero la imaginación por sí sola es la locura».
42
1
Definición del problema y de las metodologías
Todo lo que he creído existe, pero solamente esto.
Hugo von Hofmannsthal
1. El problema: definición y/o descripción de las formas graves de miedo,
pánico y fobia
Las tipologías de los problemas que se tratan en este trabajo merecen una
clarificación sustancial puesto que con los términos «miedo», «pánico» y
«fobia» se describen tantas «realidades» psicológicas y comportamentales que,
muchas veces a causa de las distintas teorías de referencia, resultan ser muy
poco concordantes. «Bien mirado el “miedo” es una etiqueta lingüística con la
que categorizamos cosas distintas según la perspectiva teórica y los instrumentos
de investigación. Indicios fisiológicos, las expresiones del rostro, los rasgos del
comportamiento, la experiencia subjetiva hacen que cualquier discurso sobre el
miedo sea un discurso del observador que construye a través de sus “mapas” lo
que ve segmentándolo y colocándolo en distintos planos de realidad» (Salvini
1991, 12). Por ejemplo, una misma forma determinada de miedo puede ser
descrita: a) por un psicoanalista como el efecto de un «trauma infantil» no
resuelto; b) por un conductista como una forma de aprendizaje y
condicionamiento social; c) por un terapeuta familiar como el producto de un mal
funcionamiento de las relaciones familiares; d) por un cognitivista como una
forma de reacción a las modalidades de unión y separación; e) por un
existencialista como una expresión de la angustia de existir.
Todas estas distintas perspectivas y valoraciones nos hacen recordar la
metáfora india de los cuatro ciegos en torno a un elefante, cada uno de los cuales
toca una parte distinta del elefante sin poder verlo en su totalidad y afirma que
aquella es la «verdad» respecto a la constitución del elefante. Así pues, para uno
43
el elefante es algo largo y flexible, la trompa; para otro, una masa compacta de
carne, el costado; y así sucesivamente para cualquier otra percepción limitada
del cuerpo del elefante. Desde nuestro punto de vista, que es también el del
enfoque estratégico de cara a la formación y solución de los problemas humanos
(Watzlawick 1974, Nardone-Watzlawick 1990, Nardone 1991), todas estas
distinciones tienen escasa relevancia, porque resultan ser solamente
«interpretaciones» de las mismas tipologías del problema, que no ayudan desde
luego a la elaboración de soluciones eficaces, sino que a menudo representan
únicamente visiones de un problema, o noveladas o reductivistas. Si utilizamos,
en cambio, los presupuestos de la moderna epistemología constructivista (von
Glasersfeld, von Foerster, Watzlawick 1981), los problemas humanos son
considerados como el producto de la interacción entre sujeto y realidad, y sobre
todo de «cómo» cada uno percibe la realidad mediante la perspectiva asumida,
los instrumentos cognoscitivos utilizados y el tipo de lenguaje usado. Este
complejo sistema de percepción y elaboración de nosotros mismos, de los demás
y del mundo construye representaciones de realidad que alguna vez, en el caso de
personas que sufren un trastorno, conducen a respuestas disfuncionales. Nosotros
definimos todo esto como el sistema «perceptivo-reactivo»1 de una persona.
Lo que aquí nos interesa es el funcionamiento concreto del problema en sus
dinámicas y en sus procesos, el estudio y descubrimiento de las reglas y de las
funciones que le son propias y la consiguiente elaboración de soluciones rápidas
y efectivas: es decir, «cómo» funciona el problema y no por qué existe el
problema. Este cambio de óptica permite concentrarse en el diseño de
soluciones rápidas y efectivas, sin perder el tiempo en búsquedas fatigosas, muy
poco creíbles, y absolutamente inútiles, de presuntas «causas» del problema
presente. Desde esta perspectiva, la definición de los problemas es representada
por su relevancia empírica, mediante el relato de los pacientes y de sus
familiares, y por lo que en el curso de la interacción entre terapeuta y paciente/s
se define como problema que hay que resolver.2 Así pues, la acepción
44
diagnóstica, utilizada en el presente trabajo de investigación-intervención,
respecto a las formas severas de trastorno fóbico es la obtenida directamente de
los relatos empíricos de los pacientes, evitando en la clasificación cualquier
forma de interpretación de los datos. La muestra de individuos sobre los que se
basa este estudio está compuesta por diversas tipologías de problemas cuya base
es el miedo, el pánico o la fobia.
El rasgo común a todos los sujetos es el hecho de que todos habían llegado a
un punto que les impedía desarrollar una vida autónoma e independiente de las
personas que les rodeaban, y que además todos eran incapaces de desarrollar
cualquier actividad por sí solos libres del miedo o de la fijación fóbica. Los
casos citados anteriormente corresponden, como sabe el especialista, a precisas
clasificaciones diagnósticas diferenciales del dsm-iii-r (Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, tercera edición revisada y puesta al día),
cuyas definiciones citamos. En nuestro trabajo clínico, sin embargo, preferimos
evitar las «etiquetas» típicas de la clasificación psiquiátrica de los trastornos
psicológicos, a fin de evitar el efecto de «profecías que se autorrealizan» que
tienen en quienes las reciben. En la práctica clínica se utiliza deliberadamente el
término problema, y no enfermedad, por su connotación no patologizante y
positivizante. Hablar con los pacientes en términos de problema, más que de
enfermedad, significa construir una realidad terapéutica orientada a la solución
(por otra parte, los problemas están hechos para ser resueltos). Se trata de una
maniobra comunicativa que representa una redefinición de los trastornos, a
menudo con propiedades de auténtica intervención terapéutica por su
característica de despatologización de los síntomas. Sin embargo, consideramos
importante ahora referirnos a una clasificación diagnóstica de los trastornos
internacionalmente reconocida por la comunidad de los científicos, a fin de hacer
una valoración sistemática del objeto de nuestra investigación-intervención.
Puesto que este libro representa una contribución de divulgación y de
comparación con otros científicos y no una intervención terapéutica, utilizaremos
45
en él un lenguaje que desde luego no adoptaríamos en una situación de
intervención clínica.
Tras esta obligada clarificación terminológica, que era necesaria teniendo en
cuenta el uso diferente que se hace del lenguaje en la fase de terapia –donde la
comunicación es instrumento y ve hículo de intervención– y en la fase de
exposición explicativa –contexto en el cual la comunicación es transmisión de
conocimientos y experiencias–, podemos exponer la clasificación del dsm-iii-r
relativa a las tipologías de problemas que nosotros hemos estudiado y tratado.
Clasificación de las neurosis fóbicas extraída del dsm-iii-r (1987)
1) Síndrome de ataques de pánico: criterios de diagnóstico
a) Episodios de pánico: durante el trastorno, uno o más ataques de pánico
(períodos discontinuos de intenso miedo o angustia) no previstos inmediatamente
antes, no en situaciones que casi siempre provocan ansiedad, y no provocados
por situaciones en las que la persona era el centro de interés de los demás.
b) Más de cuatro ataques, como los definidos según el criterio a), en un
espacio de cuatro semanas, o uno o más ataques, seguidos de un período de al
menos un mes de miedo persistente a experimentar nuevos ataques.
c) Al menos cuatro de los siguientes síntomas durante por lo menos uno de
los ataques: 1. respiración fatigosa (disnea) o sensación de ahogo; 2. vértigo,
perdida de equilibrio o debilidad; 3. palpitaciones o aceleración del ritmo
cardíaco (taquicardia); 4. temblor; 5. sudor; 6. sofoco; 7. náuseas o dolores
abdominales; 8. despersonalización o desrealización; 9. sensaciones de pesadez
y hormigueo (parestesia); 10. rubor en el rostro o escalofríos; 11. dolores en el
pecho o angustia; 12. miedo a morir; 13. miedo a volverse loco o a hacer algo
incontrolado.
d) Durante al menos algunos ataques, por lo menos 4 de los síntomas
desarrollados en el apartado c) aparecen de improviso y, a los diez minutos
desde el comienzo del primer síntoma c), aumentan en intensidad (véase
46
«Agorafobia sin episodios de pánico»).
e) En el episodio no se puede establecer un factor orgánico inicial y de
mantenimiento del trastorno, por ejemplo, intoxicación por anfetaminas o
cafeína, hipertiroidismo.
Formas específicas de ataques de pánico
Media: durante el mes pasado, todos los ataques han tenido un número limitado
de síntomas (por ejemplo, algo más de cuatro síntomas), o bien no se ha
presentado más que un ataque de pánico. Moderada: a) durante el mes pasado,
todos los ataques tuvieron un número limitado de síntomas (por ejemplo, algo
más de cuatro síntomas), o bien no se ha presentado más que un ataque de
pánico; b) durante el mes pasado ataques intermedios entre «medios» y
«severos». Severa: durante el mes pasado, ha habido al menos ocho ataques de
pánico. En remisión parcial: las condiciones han sido intermedias entre
«remisión total» y «media». En remisión total: durante los últimos seis meses no
se han presentado ataques de pánico o síntomas típicos de ataques de pánico.
2) Síndrome de agorafobia con ataques de pánico: criterios de diagnóstico
a) Agorafobia: miedo a hallarse en lugares o situaciones de las que sería
difícil (embarazoso) escapar, o en las que no se podría disponer de ayuda en el
caso de desarrollar síntomas fóbicos. Como consecuencia de este miedo la
persona evita los movimientos al exterior o bien tiene que estar acompañada si
se aleja de su casa, o incluso debe tolerar situaciones agorafóbicas a pesar de la
extrema ansiedad. Formas comunes de situaciones agorafóbicas son «estar solos
fuera de casa», «estar en medio de una multitud», «estar en una multitud», «estar
sobre un puente», «en un autobús», «en un tren» o «en un coche».
b) Criterios de los ataques de pánico.
Formas específicas de comportamiento de evitación agorafóbica
47
Media: comportamiento de evitación (tolerado con angustia) relativo al estilo
normal de vida, por ejemplo viajes sin compañía cuando son necesarios, tanto
por motivos de trabajo como de vacaciones; en otras palabras: evitar viajar
solos. Moderada: comportamiento de evitación respecto a un estilo de vida
reprimido; por ejemplo, la persona llega a salir de casa sola, pero únicamente
unos pocos kilómetros. Severa: comportamiento de evitación respecto a estar
encerrado, o prácticamente encerrado en casa, o no poder salir de casa solo. En
remisión parcial: no hay ahora comportamientos de evitación corriente, pero ha
habido alguno durante los seis meses anteriores. En remisión total: no hay ahora
comportamientos de evitación ni ha habido ninguno durante los seis meses
anteriores.
3) Agorafobia sin ataques de pánico: criterios de diagnóstico
a) Agorafobia (v) b) No guardar relación con los criterios de los ataques de
pánico.
4) Síndrome obsesivo-compulsivo: criterios de diagnóstico
a) Obsesiones: 1. ideas, pensamientos, impulsos, o imágenes recurrentes y
persistentes que se viven, al menos inicialmente, como intrusivos y carentes de
sentido, por ejemplo, impulso por parte de un padre de matar a un niño querido,
un pensamiento blasfemo para una persona religiosa 2. la persona intenta ignorar
o suprimir cualquier pensamiento o impulso, o neutralizarlo con cualquier otro
pensamiento o acción 3. la persona se da cuenta de que las obsesiones son
producto de su propia mente, no una imposición externa 4. el contenido de la
obsesión no está relacionado con la idea, pensamiento, impulso o imagen que
provoca el problema, por ejemplo, la comida en presencia de un trastorno de
alimentación, la droga en presencia de problemas derivados de sustancias
estupefacientes, o sentimiento de culpa en presencia de una depresión.
b) Compulsiones: 1. comportamiento repetitivo, fijo e intencional que se
presenta en relación con una obsesión según ciertas reglas o de un modo
48
estereotipado 2. el comportamiento está dirigido a neutralizar o evitar la angustia
o un acontecimiento o situación que la provoque, en cualquier caso, no hay
conexiones reales entre otras actividades y aquello que se tiende a neutralizar o
evitar, o bien es claramente excesivo 3. la persona se da cuenta de que su
comportamiento es excesivo o irracional (puede que esto no sea cierto en el caso
de niños; puede que no sea cierto para aquellos que han desarrollado obsesiones
hacia ideas sobrevaloradas).
c) Las obsesiones o compulsiones provocan una notoria angustia, que ocupa
mucho tiempo (más de una hora al día), o interfiere significativamente en la
rutina normal de una persona, sus funciones ocupacionales, o su habitual
actividad social o relaciones con los demás.
También consideramos trastorno basado en el miedo la forma fóbica de las
fijaciones hipocondríacas (que en el dsm-iii-r se encuentra, en cambio, en el
apartado de los problemas de origen psicosomático), puesto que se observa una
dinámica perceptiva y reactiva de tipo fóbico-obsesivo.
5) Hipocondría. Criterios de diagnóstico
a) El miedo a padecer una enfermedad grave basado en la interpretación
(equivocada) de signos o sensaciones corporales. Sin ninguna evidencia
diagnóstica de problemas físicos reales. 20-30 años, edad media de la aparición.
Desarrollo habitualmente crónico con desapariciones y reapariciones del
síntoma. Sin embargo, muchos casos se curan. Predisposición: parece ser
frecuente en quienes han tenido problemas anteriores de salud, ellos mismos o
miembros de su familia. También parece que influyen en el trastorno factores de
estrés psicosocial.
b) Diagnósticos adecuados no evidencian enfermedades orgánicas, pero el
paciente no se lo cree y continúa con su interpretación, el síntoma no es un
«ataque de pánico».
c) El miedo a estar gravemente enfermo persiste aun después de que el
médico le haya tranquilizado.
49
d) El síntoma dura al menos seis meses.
Se remite al capítulo segundo para la explicitación de nuestro modelo
relativo al funcionamiento de los sistemas perceptivos-reactivos propios de
todos estos tipos de problemas basados en el miedo. Igualmente se remite al
capítulo tercero para la presentación de las formas específicas de tratamiento
diseñadas para estos tipos de problemas. A continuación se expone cómo el
estudio de estas formas de patología fóbica se ha realizado con métodos
rigurosos y en un gran número de sujetos afectados por esos trastornos.
2. El grupo de sujetos de la investigación-intervención
Las tipologías de trastorno descritas han sido tratadas en un numeroso grupo de
sujetos –152, para ser exactos–, procedentes no sólo de Arezzo, sede del Centro
de Terapia Estratégica, sino de toda Italia. La muestra, pues, no adolece de una
limitación territorial y eventualmente cultural.
Puesto que el Centro mencionado es una empresa privada, las personas han
acudido a él por su cuenta para ser tratadas; por lo tanto, representan una
selección casual, organizada por nosotros sobre la base de la tipología
específica de trastorno para este estudio concreto.
Las variables que presentan en común los 152 sujetos son:
a) La demanda de terapia en nuestro Centro y someterse a tratamiento según
nuestro modelo de terapia breve-estratégica.
b) La pertenencia, según el diagnóstico, a una de las tipologías de trastorno
fóbico descritas anteriormente.
c) Al finalizar el tratamiento todos los casos han sido sometidos a follow-up
repetido a los tres meses, seis meses y un año. Aunque se habían presentado 169
casos, hemos estudiado y tratado 152, porque los 17 que abandonaron el
tratamiento después de las dos primeras sesiones han sido considerados casi
drop-out. Además, en relación con estos últimos no parece que sean dignas de
50
consideración las reflexiones que se refieren a su abandono prematuro.
La muestra de sujetos está compuesta por 84 mujeres y 68 hombres.
La edad media de los sujetos es de 28 años, a partir de un mínimo de 13
hasta un máximo de 71. Los 152 casos se subdividen según la clasificación
diagnóstica en: 28 casos de agorafobia; 61 casos de ataques de pánico con
agorafobia; 14 casos de ataques de pánico sin agorafobia; 31 casos de
compulsiones fóbico-obsesivas; 18 casos de fijación hipocondríaca.
Para lo que concierne a los resultados obtenidos en el tratamiento de estas
formas severas de problemáticas de tipo fóbico mediante el modelo de terapia
breve-estratégica, se remite a los capítulos tercero y cuarto, en los que se
refieren, además de las modalidades de tratamiento, los datos relativos a la
notable eficacia (capacidad de conseguir soluciones efectivas al problema) y a
la sorprendente eficiencia (relación entre costes y beneficios) demostradas por
la intervención terapéutica.
También se remite al capítulo cuarto para la extensa presentación de los
resultados y de las reflexiones surgidas del trabajo global de investigaciónintervención, puesto que, para hacer más clara y agradable la lectura y la
comprensión de los temas tratados, se ha elegido una exposición en secuencias:
en primer lugar, cómo se forman y persisten los problemas fóbicos; a
continuación, cómo pueden ser cambiados y resueltos. Sólo más tade se pasará a
una presentación y discusión, desde luego más aburrida, de los datos referentes a
los resultados obtenidos, que constituyen además la forma más importante de
confirmación de la relevancia clínica y empírica del trabajo desarrollado.
Muestra
%
19
40
9
20
12
Tipo de problema
Agorafobia
Ataques de pánico con agorafobia o viceversa
Ataques de pánico sin agorafobia
Compulsiones obsesivas
Fijaciones hipocondríacas
51
n.º casos
28
61
14
31
18
Total de casos
100
52
152
2
Formación y persistencia de los trastornos fóbicos
Los que continuamente preguntan «por qué» son como los
turistas que, ante un monumento, leen la guía, y
precisamente la lectura de la historia de su origen, etc...
etc... les impide ver el monumento.
Ludwig Wittgenstein
1. Formación y persistencia: premisa epistemológica
Cuando se hace referencia a un problema psicológico, casi espontáneamente nos
preguntamos por qué se ha presentado. Este tipo de actitud mental halla sus
raíces en una secular concepción sobre la causalidad de las cosas o causalidad
lineal. Ésta presupone que existe una relación lineal de causa efecto entre los
hechos naturales, tanto biológicos como psíquicos.
Desde esta perspectiva parece necesario, para resolver un problema,
retroceder a las causas iniciales del mismo. Estas causas, evidentemente, deben
ser anteriores a los efectos; por esto se considera necesario hacer un análisis del
pasado para resolver los problemas del presente. En nuestro contexto específico,
esta obsoleta y reduc cionista concepción de la causalidad está en la base de los
modelos tradicionales de interpretación de los fenómenos psíquicos y
comportamentales humanos. Esas concepciones, posiblemente incluso antitéticas
entre sí, como por ejemplo psicoanálisis y conductismo, basan su teoría y las
consiguientes intervenciones terapéuticas en la relación determinista entre causa
y efecto de un acontecimiento; tanto si es el «trauma original» de los
psicoanalistas como el «condicionamiento operante» del conductismo hay poca
diferencia a nivel de epistemología del modelo teórico. Este tipo de modelo
epistemológico ha sido superado desde hace más de un siglo en las ciencias
físicas y naturales. Basta recordar el principio de la relatividad de Einstein o el
53
principio de indeterminación de Heisenberg o los estudios más recientes de
Maturana y Varela sobre la «autopoiesis» de los sistemas vivos, así como las
«estructuras disipativas» de Prigogine, para tener ejemplos de cómo la ciencia
actual se ha distanciado ampliamente de la epistemología basada en
concepciones de causalidad lineal, para pasar a utilizar una epistemología
basada en una concepción de causalidad circular.
Por causalidad circular se entiende la superación del concepto de
unidireccionalidad y causalidad lineal, que puede expresarse de la siguiente
manera:
a favor de una concepción no determinista, de acuerdo con las teo rías
epistemológicas contemporáneas de causalidad circular, que puede ser
expresada gráficamente de la siguiente manera:
en la que el proceso adopta una forma circular de reverberación mediante las
retroacciones recíprocas entre las variables. «Una vez desencadenado este
proceso circular, no existe ya un comienzo o un fin, sino sólo un sistema
interdependiente de influencia recíproca entre los factores que están en juego. De
aquí nace la exigencia de estudiar el fenómeno en su globalidad, teniendo
siempre presente que toda variable se expresa en función de su relación con las
otras variables y el contexto situacional. De ahí se obtiene directamente la
comprobación de que la suma de las partes no es igual al todo, y de que el
aislamiento de una sola de las variables para el estudio de sus características
conduce inexorablemente a un reductivismo y a distorsiones cognoscitivas, que
no pueden representar enteramente las prerrogativas de cada una de las
variables, ni pueden llevar a la reconstrucción de la interacción entre los
54
factores. Por consiguiente, existe la exigencia de estudiar los fenómenos
interactivos, porque son ellos los que determinan, junto con la peculiaridad de
las variables, la expresión del proceso en curso y la expresión de cada uno de
los factores. Sólo si se destaca la importancia de esta dinámica interactiva y de
las reglas que la gobiernan puede obtenerse una representación correcta de cada
uno de los fenómenos y de su procedencia» (Nardone-Watzlawick 1990, 40).
Esta nueva epistemología hace apenas unos decenios que se ha introducido en
el campo de la psicología clínica, gracias a la obra de los investigadores de la
escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Weakland et al.), quienes, aplicando
esta innovadora perspectiva epistemológica al campo clínico, provocaron una
auténtica revolución copernicana en el seno de las disciplinas psicológicas y
psiquiátricas. Pero, desgraciadamente, deberá transcurrir mucho más que algunos
decenios antes de que las innovaciones científicas lleguen al gran público y al
sentido común popular.
Al intentar proporcionar explicaciones a la persona que se pregunta el
«porqué» de su fobia, se debe afirmar ante todo que el conocimiento de las
causas del trastorno no es ni necesario ni útil para la solución del trastorno
mismo.
En otras palabras, para cambiar una situación fóbica y obsesiva, en el sentido
de lograr la total extinción de estos trastornos, no sirve de nada conocer las
causas o su desarrollo a lo largo de los años. En cambio, sí es útil estudiar cómo
este sistema de percepción y reacción frente a la realidad funciona en el «aquí y
ahora» de la persona, es decir: lo que nosotros definimos como el «sistema
perceptivo-reactivo» del sujeto. Y todo ello con el objetivo de (como veremos
en el capítulo tercero) diseñar y aplicar las estrategias que permitan cambiar el
funcionamiento de este sistema disfuncional de percepción y reacción frente a la
realidad, a fin de conducir al sujeto a la solución rápida y efectiva de su
problema.
A pesar de haber demostrado la inutilidad de la búsqueda de las causas
55
pasadas para conseguir la solución presente del problema, el lector más
fascinado por los viajes al interior de la mente humana podría sostener que la
revelación de las causas del trastorno representa un puro placer intelectual y que
por ello es un deleite importante. Desgraciadamente, incluso en este caso, tal
persona caería en una serie de trampas propias de la comunicación del sujeto
consigo mismo y del sujeto con los demás (en este caso, el psicoterapeuta), con
el resultado final de «fabricar» literalmente las presuntas causas sobre la base de
las teorías de referencia adoptadas. Para que quede aún más claro: cuando uno
pretende buscar las causas del problema actual, trabaja sobre la base de un
análisis de los relatos memorísticos del paciente/s referidos a su vida pasada y a
la aparición de sus problemas. El relato del paciente es ya una primera
«traducción» de la realidad, mediatizada por sus actuales ideas, convicciones y
emociones respecto a su pasado, y por ello el relato resulta poco digno de
crédito.
Además, hay que añadir a esto la segunda «traducción» de la realidad, la que
realiza el terapeuta que, según sus propias teorías de referencia, interpreta y
explica las causas del actual problema psicológico. Resulta evidente que estos
actos sucesivos de interpretación y comunicación distorsionan la «realidad
original» fabricando una interpretación, que es a fin de cuentas una «nueva
realidad», producto de la interacción entre paciente/s y terapeuta. Finalmente,
incluso en el caso de que consiguiéramos aislar completamente los hechos de las
interpretaciones y de las teorías, en la investigación de las causas por que se ha
producido un problema toparíamos, a la hora de formular una teoría causal
explicativa, con el problema puesto de relieve por la moderna epistemología
constructivista (von Glasersfeld 1984, von Foerster 1973, Watzlawick 1988)
respecto a las teorías que lo explican todo, es decir, las llamadas «teorías
autoinmunizantes».1 El problema se manifiesta en el carácter único e irrepetible
de cada personalidad humana, o mejor dicho, de cada sistema humano, en las
peculiares características de relación consigo mismo, con los demás y con el
56
mundo. Por consiguiente, incluso si uno se refiere a hechos similares
experimentados por distintas personas como posibles causas lineales del actual
problema, se está olvidando de que cada realidad cambia según la perspectiva
desde la que se percibe y elabora. Así pues, el mismo hecho, vivido por
personas con distintas modalidades de relación consigo mismas, con los demás y
con el mundo, conduce a experiencias radicalmente distintas, que no pueden por
tanto generalizarse como causas del problema. Desde este punto de vista, se
asume la llamada «single case theoria»: es decir, la perspectiva que preconiza, a
nivel de teoría causal explicativa, una teoría específica para cada caso
particular.
Desde nuestra perspectiva, todos estos problemas derivan de la búsqueda,
epistemológicamente errónea, de las causas de un problema. Dicho en otras
palabras, como diría Wittgenstein, con demasiada frecuencia se valora si las
respuestas son correctas o equivocadas sin tener en cuenta si las preguntas que
planteamos son correctas. Cuando se estudia un problema con la intención de
buscar las soluciones, lo importante es pasar de la pregunta «por qué existe» a la
pregunta «cómo funciona». La diferencia consiste en pasar del análisis de los
contenidos al análisis de los procesos; de un análisis semántico a una valoración
pragmática de su funcionamiento; de un modelo epistemológico fisicalista y
determinista a un modelo epistemológico cibernético y constructivista (Ashby
1954, 1956; Wiener 1947, 1967, 1975; Bateson 1967, 1972, 1980; Keeney 1983;
Watzlawick 1967, 1974, 1980; Weakland 1974); de una concepción rígidamente
lineal entre causa y efecto a una concepción de interacción en una situación
problemática entre persistencia y solución del problema (Watzlawick y otros
1974). Al asumir esta perspectiva metodológica alternativa, el funcionamiento de
un determinado sistema humano objeto de análisis se pone de manifiesto
mediante intervenciones orientadas a modificar su funcionamiento. En nuestro
caso, tras haber conseguido modificar y solucionar el problema de miedo, pánico
o fobia en una amplia muestra de sujetos, podemos afirmar que hemos
57
comprendido cómo funcionan los procesos y dinámicas de los sistemas humanos
que actúan movidos por una percepción y reacción fóbica frente a la realidad.
Desde esta visión es posible formular una teoría, no sobre el «porqué» del
miedo, sino sobre «cómo» funcionan los procesos y las dinámicas perceptivoreactivas típicas de las personas afectadas por trastornos fóbicos. En otras
palabras, no una teoría explicativa (causal), sino una teoría cibernética del
miedo. Estas informaciones conciernen mucho más directamente a la persistencia
que a la formación del problema, puesto que el conocimiento de los procesos
perceptivo-reactivo fóbicos se consigue mediante intervenciones estratégicas
que rompen la persistencia (es decir, el juego perverso de retroacciones que
mantiene el «equilibrio» de un sistema fóbico) de este sistema de percepciónreacción frente a la realidad. Por consiguiente, consideramos que la contribución
más importante del presente capítulo radica precisamente en detenerse muy poco
en el origen de los problemas que se discuten.
Nuestra propuesta alternativa es una hipótesis relativa a «cómo» parece que
se inician los trastornos fóbicos, con una focalización sobre la exposición
detallada de «cómo» estos trastornos persisten y tienden a agravarse. Y ello es
debido a que, a efectos pragmáticos del cambio y solución de tales problemas, el
único tipo de conocimiento realmente útil es el que se refiere a «cómo» persisten
y se complican a través de la red de retroacciones perceptivas y reactivas entre
el sujeto y su realidad personal e interpersonal.
2. Formación y persistencia: recogida de datos empírica
La ortodoxia de la razón idiotiza a la humanidad mucho
más que cualquier religión.
Karl Kraus
Los primeros datos evidentes, en la medida en que son significativos, sobre
cómo se han formado los problemas tratados, que pueden ser obtenidos a partir
58
de nuestra investigación-intervención, desmienten todas las convicciones usuales
relativas a la formación del miedo. La primera hipótesis definitivamente
desconfirmada es la hipótesis psicoanalítica de que las formas graves de miedo,
al igual que todas las formas de trastorno psíquico y comportamental, tienen su
origen en traumas infantiles no resueltos. Solamente en tres de los 152 casos
estudiados se ha observado la presencia de los llamados «traumas infantiles».
Sin embargo, puesto que todos estos casos habían sido objeto de tratamiento
psicoanalítico, es imposible saber si el «trauma» había sido realmente tan
importante para el sujeto/s, o si la importancia que se le atribuía era el fruto de
las interpretaciones y teorías de los psicoanalistas. Hay que tener en cuenta que
estas interpretaciones y los sucesivos insight de los pacientes no habían
conducido a ningún resultado terapéutico concreto. La segunda convicción,
decididamente desmentida por la casuística, es la que se refiere a un origen
pretendidamente biológico de los trastornos fóbicos graves. Esta teoría, que
estuvo muy de moda hace algunos decenios, ha vuelto a cobrar importancia en
los últimos años –tal vez debido más a intereses comerciales de los laboratorios
farmacéuticos que a los resultados concretos obtenidos de la investigación
clínica y aplicada– y sostiene que los ataques de pánico están provocados por
una disfunción de una parte del cerebro llamada locus caeruleus, del mismo
modo que los trastornos obsesivo-compulsivos los provoca un neurotransmisor
específico llamado serotonina. Desde un punto de vista epistemológico esta
postura resulta claramente reduccionista, puesto que pretende explicar el
funcionamiento de un sistema complejo, como es nuestra mente, mediante un
único componente. Citando a Birdwhistell (1970), «sería como intentar
comprender cómo está hecha toda la red de cloacas de Nueva York examinando
un trozo de veinte centímetros de largo». Por otra parte, no debemos olvidar que
los límites de cada unidad de observación los traza siempre el observador.
Sin embargo, si tales hipótesis fueran realistas, las intervenciones
farmacológicas específicas deberían conseguir la curación completa. Si estas
59
terapias no producen efectos, o los producen solamente parciales, es obligado
plantearse alguna duda respecto a su consistencia. De los 152 sujetos de nuestro
estudio-intervención, 131 (86%) habían probado anteriormente tratamientos
farmacológicos en centros especializados en la terapia de ataques de pánico; tras
una ligera mejoría inicial, 83 se habían mantenido sin cambios en su patología; 8
casos incluso habían empeorado y 40 casos habían mejorado en lo que respecta a
las reacciones fóbicas, es decir, a los ataques de pánico, pero no se les había
modificado la percepción fóbica y, por lo tanto, seguían evitando las situaciones
que consideraban perturbadoras. La conclusión clara que se puede extraer de
estos datos es la falta de consistencia de la tesis presuntamente biológica sobre
el origen y persistencia de los trastornos fóbicos. Con esto no pretendemos negar
en absoluto la presencia de alteraciones biológicas en los sujetos afectados por
trastornos fóbico-obsesivos y, por tanto, la utilidad de usar en muchas ocasiones
terapias paralelas, farmacológicas o psicológicas. Lo único que pretendemos
demostrar es que una visión estrictamente biológica reductivista no resiste ante
la evidencia de datos concretos. De hecho, en 51 casos resueltos con éxito de
entre la muestra que hemos aportado, los pacientes recibieron al mismo tiempo
tratamientos farmacológicos con un especialista. Ahora bien, las terapias
farmacológicas se fueron reduciendo progresivamente hasta eliminarlas, al
tiempo que iba avanzando la terapia psicológica.
La tercera convicción, tajantemente desmentida por nuestros datos, es la que
se refiere a la presunta fragilidad psicológica y a la existencia de vínculos
familiares, o hiperprotectores o afectivamente carenciales, en los sujetos que
sufren formas graves de miedo. En 91 casos (60%), los propios sujetos y sus
familiares han explicado que la persona siempre había sido independiente y más
bien animosa a la hora de afrontar todas las situaciones, hasta el momento en que
aparecieron los trastornos que le impidieron ser como era antes. Solamente en 32
casos (21%) se ha puesto de manifiesto una situación familiar claramente
protectora, con un clima de relaciones de descalificación continua de la
60
independencia y de las capacidades personales del sujeto. Por otra parte, sólo en
11 casos (7%) ha aparecido una situación familiar conflictiva y con un clima de
relaciones de carencia o descalificación afectiva. Por consiguiente, a la vista de
los datos concretos, tampoco parece consistente una hipótesis de tipo evolutivocognitivo sobre los orígenes de los trastornos fóbicos.
La cuarta convicción, desmentida por los relatos puntuales de las 152
personas, es la del origen reflexológico-mecanicista. Esta teoría afirma la
necesidad de una relación causal lineal entre la experimentación de estímulos
perturbadores y la elaboración de respuestas fóbicas. En la mayoría de casos
(103 casos, 68%) los sujetos han aludido a la ausencia de una experiencia de
fuerte miedo frente a un estímulo concreto, como por ejemplo un suceso
espantoso, a partir del cual se hubieran originado por reacción los síntomas de
fobia. Además, incluso en los 49 casos (32%) en los que se ha mencionado la
presencia inicial de un acontecimiento desencadenante, éste no aparece
determinado directamente por un hecho concreto sino, como veremos, por una
especie de progresiva carga autosugestiva que conduce a a la «construcción» del
primer ataque de miedo invencible. A partir de este episodio se elaboran
después secuencias de retroacciones entre sujeto y realidad, que conducen a la
percepción y a las reacciones fóbicas generalizadas. Si analizamos el proceso y
las típicas retroacciones referidas en relación con la presentación y la
constitución del trastorno, es decir, el relato respecto a «cómo» se han
presentado y evolucionado los problemas, resulta que en casi la totalidad de los
casos la dinámica aparece isomorfa. Los graves trastornos fóbicos aparecieron y
se fueron complicando gradualmente a partir de dudas y pensamientos sobre la
posibilidad de sentirse mal, que habían aparecido de improviso en la mente de
los sujetos sin ningún motivo real aparente, o bien a partir de un primer episodio
poco importante de miedo, que les había inducido a pensar de manera recurrente
y activa en el miedo de encontrarse mal. En el primer caso los pensamientos son
del tipo: «podría encontrarme mal en medio de la gente o lejos de casa», «¿quién
61
me ayudará?», «¡menudo papel voy a hacer!». Paulatinamente, las dudas se
fueron transformando en fijaciones fóbicas auténticas, a partir de las cuales los
sujetos (103 casos, 68%) empezaron a desarrollar los típicos comportamientos
de evitación y rechazo de todo aquello que pudiera parecer susceptible de
desencadenar semejante cadena de pensamientos y emociones. El sujeto en
realidad está asustado por todas las somatizaciones (taquicardia, respiración
dificultosa, sensación de vértigo, sudoración, confusión) que esta situación
emotiva desencadena repetidamente.
En el segundo caso se inicia el mismo proceso cuando, a partir de un primer
episodio de miedo y somatización, los sujetos (49 casos, 32%) comenzaron a
mostrarse en un estado de alerta permanente ante sus propias reacciones. Al
constatar que algunas situaciones daban lugar a fuertes reacciones emotivas con
sus consiguientes somatizaciones, también desarrollaron comportamientos de
evitación y rechazo, o de intentos de control de estas reacciones fisiológicas.
Todo ello con el resultado de aumentar la complejidad y agravamiento de los
síntomas.
De estas revelaciones se desprende, pues, que las formas graves de trastorno
fóbico comienzan a partir de hechos iniciales menores, desde un punto de vista
completamente físico, o incluso a partir de hechos puramente mentales, como la
duda: «puedo encontrarme mal». En la práctica, parece inicialmente que las
personas caigan en la trampa mental en la que también cayó aquel «ciempiés»
del cuento (explicado en Nardone-Watzlawick 1990), que al empezar a pensar en
lo difícil que resultaba mover sus cien pies al mismo tiempo, quiso controlar y
dirigir esta capacidad espontánea; el resultado fue que ya no pudo caminar más.
Como veremos extensamente, parece que lo que determina la constitución de
la grave sintomatología fóbica no es el hecho inicial, sino todo lo que el sujeto
realiza para evitar el miedo. Esto significa que las «soluciones ensayadas»,
elaboradas por las personas para evitar el miedo a desencadenar sus propias
reacciones emotivas y somáticas de miedo, conducen a un agravamiento de la
62
sintomatología misma, y acaban por situarla en un nivel de gravedad mayor: el
de la generalización completa de las percepciones y reacciones fóbicas frente a
la realidad. En este momento la persona ha llegado a constituir el estado que se
ha definido como helplessnes.
«La learned helplessnes, o la impotencia aprendida, ha sido estudiada por
los psicoterapeutas cognitivistas, identificándola con la condición de no poder
controlar los acontecimientos. Frente a esta experiencia el individuo acaba
creyendo que no puede ejercer ninguna influencia sobre los sucesos futuros.
Existe una mayor probabilidad de desarrollar un grave trastorno emocional si la
causa se percibe como “interna”, es decir derivada de la incapacidad personal,
más que como “externa”. La condición de impotencia aprendida puede
determinar tres condiciones psicológicas: la depresión, una reacción de miedo
aguda y crónica de tipo persecutorio, el recurso a rituales y creencias capaces de
controlar la amenaza de los acontecimientos temidos. La mediación cognitiva,
las variables de personalidad y sobre todo los esquemas de respuesta
culturalmente disponibles influyen en el tipo de acción defensiva» (Salvini 1991,
14).
Para aclarar mejor el constructo relativo al hecho de que la persistencia de
un problema se sostiene sobre las soluciones ensayadas para resolver el
problema mismo, se puede recurrir a una ejemplificación concreta. La persona
que tiene miedo de encontrarse mal, de alejarse de casa, generalmente pone en
práctica dos «soluciones ensayadas» básicas. La primera consiste en evitar
alejarse sola y huir de todas las situaciones que puedan propiciar el riesgo de
tener que quedarse sola fuera de casa y, a veces, incluso en la propia casa. Este
comportamiento conduce gradualmente, como es fácil descubrir, a evitarlo casi
todo. Pero esta forma de evitación generalizada también conduce al sujeto a
rebajar el umbral de activación del miedo, de modo que, al esforzarse por
controlar las situaciones de miedo evitándolas, éstas acaban por aumentar
vertiginosamente hasta el punto de que el mínimo alejamiento o momento de
63
soledad desencadena el pánico. Así pues, esta solución ensayada retroactúa
sobre el problema agravándolo.
La segunda solución habitual ensayada, puesta en práctica por las personas
que sufren formas graves de miedo, consiste en pedir ayuda. Constantemente
están pidiendo ayuda a las personas de su entorno y, en ocasiones, manifiestan
una capacidad realmente genial para tejer a su alrededor una red de asistencia
formada por personas dispuestas a intervenir en el caso de que sufrieran un
ataque de pánico. Pero también esta solución, laboriosa y protectora, al
confirmar de forma redundante en el ámbito de la comunicación interpersonal el
estado de presunta «enfermedad» del sujeto, contribuye gradualmente a mantener
y a agravar la sintomatología. Porque cada vez que la persona pide y recibe
ayuda recibe un doble mensaje: 1. te ayudo y te protejo porque te quiero; 2. te
ayudo y te protejo porque estás enfermo. La repetición redundante de esta
comunicación confirma cada vez más al sujeto en la gravedad de su enfermedad
y, funcionando como una profecía que se autorrealiza, tiende a agravar realmente
la sintomatología. También en este caso la solución ensayada retro actúa sobre el
problema complicándolo en lugar de resolverlo.
Las dos soluciones ensayadas constituyen una secuencia recursiva entre
comportamiento y experiencia, de modo que lo que debería liberar del miedo
acaba alimentándolo. Por lo demás, los expertos en cibernética han demostrado
que las situaciones estables se sostienen gracias a procesos recursivos de
retroacción entre los factores que entran en juego. «Ateniéndonos a este criterio
descriptivo, el agorafóbico puede definirse como un individuo prisionero de una
secuencia recursiva viciosa, en la que interviene también el comportamiento con
el que intenta resolver su problema. En un proceso de este tipo cualquier
esfuerzo por evitar espacios abiertos no hace más que perpetuar otras huidas de
un espacio abierto. Los intentos de superar el problema contribuyen a definirlo y
a mantenerlo» (Keeney 1985, 131).
Por lo tanto, la interacción entre sujeto y miedo parece que se convierte en un
64
auténtico sistema cibernético, con una característica organización recursiva de
comportamientos y una estructura basada en retroacciones que mantienen su
estabilidad y equilibrio. En este caso, un equilibrio y una estabilidad
disfuncionales o «patológicos» para el sujeto.
Así pues, una vez que se ha iniciado un proceso de este tipo, a menudo de
forma casual como en la mayoría de nuestros casos, y se ha establecido una
dinámica circular de retroacción entre sujeto y realidad sobre la base de una
percepción del miedo, ésta tiende a mantenerse constante. Esta dinámica
retroactiva se mantiene constante precisamente gracias a los esfuerzos por
cambiar que realiza el propio sujeto (por eso es absolutamente necesaria la
intervención de un elemento ajeno a este sistema cibernético para conseguir un
cambio efectivo).
Desde esta perspectiva, los trastornos fóbicos graves no se presentan como
el producto de una causa precisa y concreta, sino como el resultado de un
complejo proceso de retroacciones entre sujeto y realidad, desencadenado por
un hecho que a menudo no guarda ninguna relación con el tipo de trastorno que se
desarrolla a continuación.
En otras palabras, lo que desencadena el proceso que conducirá a la
constitución de lo que nosotros definimos como sistema perceptivo-reactivo
fóbico no es un hecho derivado de una causalidad precisa y reconstruible, sino
una especie de fluctuación de la casualidad que conduce a la primera experiencia
directa, o solamente imaginaria, de miedo. A partir de este primer hecho casual,
mediante una gradual pero destructora reacción en cadena, basada en la
retroacción entre sujeto y realidad, se llega a la constitución de la sintomatología
fóbica grave. El comienzo de los graves trastornos fóbicos parece como
desencadenado por el «efecto Butterfly» de la teoría de las catástrofes de R.
Thom (Thom 1990), que dice así: el ligero batir de las alas de una mariposa en
África, si se produce en un determinado momento espacio-temporal, puede
desencadenar una cadena de retroacciones naturales que provocan un ciclón en el
65
Caribe. En nuestro caso concreto, el «efecto Butterfly» está representado por la
primera experiencia casual, real o imaginaria, que introduce en la mente del
sujeto una nueva posibilidad perceptivo-reactiva: la del miedo. Todo lo que
después realiza el sujeto para defenderse de esta nueva espantosa percepción de
la realidad, si no fun ciona como una reestructuración real del sistema
perceptivo- reactivo, sino sólo como ayuda momentánea, no hace sino
confirmarla más, agravando los efectos tanto en términos de generalización del
miedo como de respuesta psíquica y comportamental. Al llegar a este punto la
persona está apresada en un sistema de percepciones de la realidad basado en el
miedo, que la conduce inevitablemente a reacciones comportamentales
gravemente sintomáticas. El aspecto más importante, pues, desde el punto de
vista clínico de la intervención, es que lo que determina la formación y, sobre
todo, la persistencia de las sintomatologías graves fóbico-obsesivas no son las
causas originarias sino las soluciones que las personas intentan poner en práctica
como autodefensa frente al miedo. Estas soluciones disfuncionales ensayadas
construyen gradualmente y mantienen la rigidez del sistema perceptivo-reactivo
del sujeto.
Según este análisis, las formas graves de trastorno fóbico se presentan como
un sistema recursivo autorreverberante, decididamente isomorfo de la
«autopoiesis» de los sistemas naturales descrita por Maturana y Varela. En la
práctica, una vez constituido este sistema autopoiético ya no necesita estímulos
externos reales para desarrollar determinadas reacciones recursivas, puesto que
«construye» en su propio seno un sistema perceptivo-reactivo fóbico. Un
individuo que haya elaborado semejante sistema autopoié tico no tiene necesidad
estricta de situaciones concretas de miedo para tener reacciones fóbicas, porque
él mismo, mediante sus procesos mentales, «construye» estas realidades que, no
obstante, percibe como si procedieran de una realidad externa concreta. El
sistema recursivo de retroacción entre sujeto y realidad, asimismo disfuncional,
una vez que se ha constituido tiende a mantenerse, es decir, a persistir en su
66
equilibrio. A pesar de que este equilibrio, visto desde fuera, puede parecer un
desequilibrio. Para acabar con este tipo de persistencia, hay que realizar
intervenciones que permitan cambiar no sólo las reacciones comportamentales
de un sujeto, sino su organización cognitiva y, sobre todo, sus percepciones
frente a la realidad. De no ser así, el cambio será solamente momentáneo y el
«equilibrio», basado en la red de retroacciones de la percepción fóbica, se
reconstruirá rápidamente como una auténtica respuesta de adaptación del
organismo a la realidad producida por el organismo mismo. Para ser aún más
claros y explícitos, consi deramos indispensable exponer mediante una
ejemplificación esquemática las formas como se constituye este proceso en sus
modalidades específicas de trastorno fóbico grave. En realidad, en los cinco
tipos de trastorno fóbico grave anteriormente citados se ponen de manifiesto
mecanismos perceptivo-reactivos isomorfos, que estructuran, no obstante,
algunas variantes sobre el tema de base de las interacciones entre persistencia
del problema y soluciones ensayadas.
3. Soluciones ensayadas del sistema perceptivo-reactivo de la agorafobia
La fuerza más grande no es equivalente a la energía que
manifiestan algunos a la hora de defender su propia debi
lidad.
Karl Kraus
Del estudio de los relatos de pacientes con este tipo de problema destaca una
primera experiencia de malestar o ansiedad, con somatizaciones que aparecen en
situaciones marcadas por la sensación de sentirse solos, incapaces e impotentes
frente a su propio malestar.
A partir de este primer episodio el sujeto desarrolla dos intentos de solución:
1. la solución de la evitación; 2. la solución de la petición de ayuda a personas
queridas.
Estas dos soluciones ensayadas, en su disfuncionalidad, «construyen»
67
gradualmente una situación personal caracterizada por la total incapacidad de
exploración y de alejamiento del propio «lugar seguro», así como por una total
incapacidad para hacer algo por sí solos sin la compañía de alguien.
La evitación inicial conduce a una cadena de evitaciones, hasta que se llega a
evitar cualquier exposición personal. La petición de ayuda y apoyo social
conduce, gracias también a las retroacciones relacionales de las personas que se
proponen como protectoras, a la indispensabilidad de la ayuda y apoyo del otro
en cualquier situación de exploración y alejamiento.
Cuando este sistema se ha repetido durante mucho tiempo, se convierte en
una organización psíquica y comportamental espontánea que se mantiene y se
autoalimenta.
Racionalmente y mediante un análisis lógico, el sujeto es consciente de la
disfuncionalidad de su manera de percibir y actuar, pero no puede obrar de otro
modo. El sistema perceptivo-reactivo frente a la realidad se ha constituido en su
granítica rigidez y le empuja a sensaciones y acciones que no es capaz de
cambiar o dominar.
Como veremos en el siguiente capítulo, la intervención terapéutica en las dos
soluciones ensayadas que acabo de referir, al romper la recursividad, rompe
también la recursividad y persistencia de todo el sistema perceptivo-reactivo del
sujeto agorafóbico. Desde el punto de vista cibernético, estos mecanismos
interactivos resultan ser, por tanto, los homeostatos de un determinado equilibrio
disfuncional y, desde una perspectiva pragmática, las dos palancas sobre las que
hay que presionar estratégicamente para desencadenar el cambio.
4. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome de ataques de pánico
En este tipo de trastorno fóbico destaca un primer episodio, real o imaginario, de
aguda somatización ansiosa (crisis taquicárdica, desfallecimiento, sensación de
gran confusión mental, pérdida del equilibrio, bloqueo respiratorio, etc.) o de
68
miedo agudo a sentirse mal.
Esta primera experiencia desencadena la reacción de «intento de control» de
las propias funciones orgánicas, con el resultado evidente del bloqueo ansioso o
mal funcionamiento de las mismas. De hecho, si la persona comienza a escuchar
su propio latido cardíaco con miedo de que se altere, la profecía se autorrealiza
puntualmente, y el ritmo cardíaco se altera efectivamente. Lo mismo vale para
otras funciones orgánicas espontáneas que, bajo el forzado control racional, se
inhiben o alteran. El intento, pues, de controlar las amenazadoras alteraciones
orgánicas acaba provocándolas. Una vez más, el intento de solución alimenta el
problema.
En muchos casos de este tipo de trastorno, se llega a querer controlar el
propio miedo al trastorno, alimentándolo evidentemente más, hasta llegar a
provocar un auténtico miedo al miedo, que mantiene y complica el miedo.
A esta intrincada red de retroacciones paradójicas entre problema y
soluciones ensayadas, puestas en práctica por el sujeto, se le añaden las
retroacciones sociales de intentos de protección por parte de los familiares, que
confirman al sujeto el estado de «gravedad» del trastorno. A todo esto hay que
añadir todavía, como ya se ha aclarado anteriormente, la reductivista
clasificación psiquiátrica de los ataques de pánico definidos como una auténtica
enfermedad orgánica. Esta función de «etiquetado» mantiene, o alguna vez
agrava, el problema; en palabras de Watzlawick: «el diagnóstico inventa la
enfermedad».
Como parece claro en la interacción entre persistencia e intentos de solución
del problema evidenciada en los sujetos agorafóbicos, fundada en la evitación y
en la petición de ayuda, la referente a los sujetos que manifiestan ataques de
pánico se basa en el intento obsesivo y necesidad de control del síntoma que, en
vez de reducirlo, lo alimenta. La demanda de ayuda familiar y de intervención
médica se manifiesta como una necesidad que el sujeto vive de una manera
conflictiva.
69
El primer acto de la intervención estratégica se dirige precisamente a
desactivar el círculo vicioso de observación e intento de control de las propias
reacciones internas orgánicas y psíquicas. Este mecanismo retroactivo y
recursivo representa al mismo tiempo el homeostato y la palanca del cambio del
equilibrio del sistema perceptivo-reactivo del pánico.
5. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome compuesto de agorafobia y
ataques de pánico
En este tipo de trastorno destaca la presencia conjunta de las interacciones entre
las soluciones ensayadas y la persistencia del problema, propias del síndrome de
agorafobia y del síndrome de ataques de pánico.
En alguna ocasión el síndrome agorafóbico se complica con la presencia de
ataques de pánico, y viceversa; en otros casos, el síndrome de ataques de pánico
se complica con sintomatología agorafóbica.
No se percibe normalmente una causalidad temporal entre los dos tipos de
trastorno; parece ser que ambos pueden complicarse con la presencia de la otra
sintomatología.
En esta casuística destacan, pues, los intentos de solución de evitación, de
petición de ayuda y de obsesivo control de las propias reacciones internas, a los
que generalmente se añade el intento de solución farmacológica.
Los factores que mantienen el equilibrio de este tipo de sistema perceptivoreactivo son, por consiguiente, numerosos y por lo tanto para provocar el cambio
es preciso intervenir simultáneamente en diversos homeostatos del sistema.
Sin embargo, de la experiencia clínica se desprende que hay que introducir
algunas variaciones en el proceso de actos terapéuticos, según el tipo de sistema
perceptivo-reactivo dominante. Esto significa que, si la persona ha desarrollado
el trastorno agorafóbico sobre la base del síndrome de ataques de pánico, será
necesario intervenir, como primera palanca del cambio, en el intento de solución
70
del obsesivo control de las propias reacciones orgánicas y psíquicas, para pasar
después a la intervención en otras soluciones ensayadas que mantienen vivo el
problema. Si, por el contrario, los ataques de pánico aparecen a partir de un
sistema perceptivo-reactivo agorafóbico, habrá que considerar como primer
objetivo el bloqueo del círculo vicioso basado en la evitación y petición de
ayuda, para pasar después a la desactivación de las otras soluciones ensayadas,
que funcionan como elementos equilibradores del sistema.
6. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome obsesivo-compulsivo
En este tipo de trastorno fóbico hay que destacar que, frente a un miedo no
dominado o evitado por el sujeto, éste empieza a desarrollar rituales que, en su
opinión, son capaces de combatir este miedo invencible. (Los rituales pueden ser
muy diversos, desde la simple repetición de una acción hasta formas
complicadísimas de secuencias de acciones: lavados desinfectantes, fórmulas y
plegarias repetidas hasta el infinito, comportamientos inusuales, etc.).
La ejecución del ritual, protector y propiciatorio, proporciona al sujeto la
ilusión momentánea del control de su miedo pero, precisamente por este efecto,
se ve obligado a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor. En muchos
de los casos tratados, la vida cotidiana se había reducido a una secuencia de
rituales. En esta patología resulta aún más evidente que el intento de solución del
problema acaba convirtiéndose en el problema. En los síndromes obsesivocompulsivos, una vez desencadenada y establecida la interacción entre
persistencia e intento de solución del problema, lo que se impone como primera
obligación inexcusable es liberar de la esclavitud de la ejecución obligada de
los rituales.
En este caso el intento de solución, u homeostato del equilibrio disfuncional
de la sintomatología, parece ser intentar combatir el miedo mediante rituales
protectores, cuya obsesiva ejecución acaba convirtiéndose más tarde por sí
71
misma en la sintomatología dominante. Sin embargo, los rituales tienen para el
sujeto la importante función de permitirle oponerse al miedo, que, precisamente
a causa de esta oposición, aumenta y obliga al sujeto a incrementar la ejecución
de los rituales. El círculo vicioso de retroacciones disfuncionales entre sujeto y
realidad se presenta como un sistema autopoiético que, una vez desencadenado,
se autoalimenta y mantiene paradójicamente su propia persistencia gracias a los
esfuerzos que se hacen para modificarlo.
A diferencia de los sistemas perceptivo-reactivos analizados anteriormente,
el del sujeto obsesivo-compulsivo se sostiene sobre el intento de luchar contra el
miedo, procurando dominarlo mediante la solución de los rituales protectores o
propiciatorios. Esta «lucha ritual» entre soluciones ensayadas y persistencia
representa al mismo tiempo, al igual que en las tipologías anteriores, tanto el
homeostato como la entropía del equilibrio del sistema de percepción y reacción
obsesivo-compulsiva.
La intervención estratégica se centra en la desactivación de este sistema
redundante de retroacciones, dándole la vuelta paradójicamente sobre sí mismo.
7. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome fóbico-hipocondríaco
En esta clase de trastorno se pone de manifiesto un primer episodio de miedo a
haber contraído una grave enfermedad, posterior en intervalos variables a: 1. una
enfermedad real contraída por el sujeto; 2. una enfermedad contraída por una
persona afectivamente próxima a él; 3. haber leído, escuchado en la radio, visto
por TV, etc., noticias sobre síntomas indicadores de graves enfermedades
concretas (cáncer, enfermedades cardíacas, sida, locura, etc.).
Sobre la base de esta nueva información o experiencia que ha penetrado en
su mente, la persona comienza a vigilarse obsesivamente en busca de todos los
posibles síntomas físicos de la presunta enfermedad. Evidentemente, en el caso
de sujetos con ataques de pánico la profecía se autorrealiza, y el sujeto percibe
72
en su propio organismo señales alarmantes, síntomas indiscutibles de la
presencia de alguna de las graves enfermedades citadas anteriormente. La
reacción de controlar diagnósticamente el propio organismo tiene como
consecuencia el descubrimiento de síntomas de alteración orgánica, que
conducen al aumento de la atención obsesiva que, a su vez, hace que aumente la
percepción de las alteraciones del organismo. Una vez más, nos hallamos frente
a la constitución de un sistema cibernético de retroacciones autoalimentadas, que
se basa en la interacción de mantenimiento recíproco entre la solución ensayada
y la persistencia del problema.
En estos casos, paradójicamente, el diagnóstico médico negativo respecto a
las convicciones y temores del sujeto, en vez de reducir o eliminar el miedo y la
fijación, los alimentan. El sujeto hipocondríaco, ante el diagnóstico negativo,
cree que los métodos de diagnóstico no son suficientemente precisos y por ello
debe recurrir a exámenes clínicos más refinados aún; o bien cree que su
enfermedad es tan «oscura» que ningún diagnóstico es capaz de descubrirla. A
partir de estas convicciones la persona elabora el segundo intento de solución:
una secuencia casi infinita de análisis diagnósticos y una demanda de asistencia
médica, prácticamente a jornada completa. Es evidente que cada intervención
médica, tanto si es diagnóstica o farmacológica, confirma el estado de presunta
enfermedad del sujeto, y de este modo funciona como un nuevo intento de
solución que, en lugar de resolver el problema, introduce una nueva
complicación.
El sistema perceptivo-reactivo fóbico-hipocondríaco recuerda el de los
ataques de pánico. La diferencia consiste en que, mientras en el caso de los
ataques de pánico los sujetos intentan controlar y frenar los síntomas, en este
caso los sujetos sólo intentan ponerlos de manifiesto para poder ser ayudados
por el médico. No hay esfuerzo de control ni conflictividad en el hecho de pedir
ayuda, sino un obsesivo descubrimiento de síntomas fisiológicos que justifican la
asistencia de una intervención especializada. La persona está tan agobiada por
73
esta situación de temor a la enfermedad que a menudo aparecen verdaderos
trastornos psicosomáticos.
Este sistema perceptivo-reactivo mantiene, por tanto, su estado de equilibrio
disfuncional mediante las dos soluciones ensayadas: 1. la atención obsesiva a la
observación de su propio organismo en una búsqueda paradójica de los síntomas
de la enfermedad, que aparecen puntualmente (parece como si estos sujetos se
alegraran de poder descubrir a través de diagnósticos clínicos una auténtica
enfermedad orgánica); 2. la búsqueda, igualmente paradójica, mediante
diagnósticos médicos prolongados hasta el infinito, de una respuesta que
demuestre científicamente su «oscuro mal».
En resumen, estos mecanismos interactivos resultan ser, desde un punto de
vista estratégico, al mismo tiempo los homeostatos y las palancas del cambio del
equilibrio disfuncional típico de los síndromes fóbico-hipocondríacos.
8. El modelo de la interacción entre las soluciones ensayadas y la persistencia en
los trastornos fóbicos
Las circunstancias tienen menos poder del que parece para
hacernos felices o infelices, pero la anticipación de
circunstancias futuras en la imaginación tiene un poder
inmenso.
Hugo von Hofmannsthal
Al llegar a este punto, y tras haber descrito en términos de interacción entre
persistencia e intento de cambio las diferencias propias de los sistemas
perceptivo-reactivos de los cinco tipos de síndromes fóbicos objeto de nuestro
trabajo, creemos que es útil resumir su funcionamiento cibernético y la secuencia
temporal habitual mediante una ejemplificación esquemática (véase figura de la
página siguiente).
Una vez establecido el juego perverso, «el significado atribuido a los
acontecimientos amenazadores –como afirma Salvini–, tanto si son reales como
74
imaginarios, no está sólo gobernado por las creencias aprendidas culturalmente,
sino también por el modo como funciona nuestra mente, o como organiza la
información disponible, prescindiendo de sus contenidos.
Las atribuciones de causalidad, la categorización de los acontecimientos, los
procesos inferenciales y performativos, la tendencia a otorgar un sentido
completo y una “estructura narrativa” a los episodios y a la secuencia
heterogénea de acontecimientos y la elaboración de “esquemas” prototípicos y
estereotípicos, acaban desempeñando un papel importante en la organización de
la interpretación amenazadora, más o menos justificada, de la realidad.
En el plano del contenido, los “esquemas mentales” realizan también una
valoración de los hechos, en el sentido de que no sólo se ocupan de
seleccionarlos y ponerlos de manifiesto, sino que actúan añadiendo elementos y
significados inexistentes, resolviendo las ocasionales incongruencias de tal
manera que sean coherentes con una teoría sobre la realidad esperada» (Salvini
1991, 15).
75
En otras palabras, cuando se ha consolidado el sistema de percepciónreacción frente a la realidad, la persona se halla en condiciones de organizar
espontáneamente cualquier percepción o información mediante el filtro y la lente
deformante del miedo. Se efectúan entonces auténticas «traducciones» de la
realidad al lenguaje del miedo, transformando de este modo la realidad en algo
congruente y coherente con sus sólidas organizaciones perceptivo-cognitivas.
Al llegar a este punto el lector, tras haber constatado cuán determinante
resulta ser para el mantenimiento del problema lo que hace la persona para
resolverlo, podría preguntarse: ¿por qué motivo las personas insisten en
comportamientos y acciones que a veces ellas mismas reconocen como
disfuncionales de cara a la solución de su problema? ¿Cómo es posible que el
agorafóbico persista en su estrategia de evitación y en la demanda de ayuda
cuando es consciente de que estas acciones mantienen vivo su problema? ¿Cómo
76
es posible que el sujeto obsesivo-compulsivo siga ejecutando rituales frente a
realidades que provocan miedo? ¿Cómo es posible que la persona obsesionada
por miedos hipocondríacos insista en buscar una enfermedad concreta en su
organismo, cuando ha sido descartada por los diagnósticos?
Estas preguntas son completamente legítimas, porque es lógico pensar que las
personas, que son seres conscientes y razonables, si están informadas y enteradas
de ciertas dinámicas, deberían ser capaces de gestionarlas en dirección al
bienestar.
A este interrogante se puede responder con algunas argumentaciones
fundamentales. La primera es que la mayoría de las personas que sostienen
concepciones psicológicas o médicas obsoletas a menudo tienen dificultades
para comprender o aceptar otras concepciones alternativas. Sin embargo, ésta es
una argumentación mínima y reductiva, desde mi punto de vista, que sólo es
válida para una pequeña parte de casos. Para la mayoría, en cambio, es válida la
regla constructivista que dice que ser conscientes de algo no significa ser
capaces de hacerlo. Como diría von Foerster «lo contrario es cierto», es decir,
«si quieres ver (y conocer), aprende a actuar». Las personas de inteligencia y
cultura elevadas, capaces de comprender incluso la complejidad de
determinados mecanismos recursivos, autopoiéticos y paradójicos, la mayoría de
las veces comprenden, pero no saben actuar de otra manera. La idea de que en el
proceso de cambio se pasa del pensamiento a la acción parece hoy en día
superada teniendo en cuenta las experiencias concretas de intervención. Como
veremos, el cambio efectivo prevé no sólo el cambio de las cogniciones, sino
sobre todo el de las percepciones que desencadenan emociones que, a su vez,
influyen en las cogniciones y en los comportamientos. Este cambio de
perspectiva perceptivo-reactiva, para ser efectivo, debe efectuarse a través de
experiencias concretas.
La otra argumentación, sin duda sólida, para comprender cómo funcionan «a
nivel de repetición de estrategia disfuncional» las persistencias anteriormente
77
descritas, es la que se refiere al hecho de que las soluciones ensayadas por los
sujetos fóbicos tienen como objetivo prioritario la reducción momentánea del
síntoma, la ilusión de escaparse del miedo, la sensación de estar protegidos.
Esto significa que la persona, ante los ataques de pánico, ejecuta instintivamente
acciones que le proporcionen un alivio inmediato. En ese momento concreto el
sujeto no piensa a largo plazo, no proyecta estrategias, sino que sólo desarrolla
reacciones basadas en la percepción del momento.
Las soluciones ensayadas, que han resultado ser auténticos homeostatos y
elementos que complican el problema, funcionan ante todo como un método para
escapar en ese momento del miedo. Éste es el poder inicial de su persistencia.
Henry Laborit, uno de los más importantes biólogos que existen, expresa de
la siguiente manera este mecanismo de la huida: «con la corteza cerebral se llega
a la anticipación gracias a la experiencia memorizada de los actos gratificantes o
nociceptivos y a la elaboración de una estrategia capaz de satisfacerlos o de
evitarlos. La organización de la acción se produce a tres niveles. El primero, el
más primitivo, a través de una estimulación interna y/o externa organiza la acción
de manera automática sin capacidad de adaptación. El segundo organiza la
acción teniendo en cuenta la experiencia anterior, gracias al recuerdo de la
cualidad agradable o desagradable, útil o nociva, de la sensación que de ella se
ha derivado. El tercer nivel es el del deseo. Va ligado a la construcción
imaginaria, que anticipa el resultado de la acción y la estrategia que hay que
seguir para asegurar la acción gratificante, o la que evita el estímulo nociceptivo.
El primer nivel recurre tan sólo a un procedimiento presente; el segundo añade a
la acción presente la experiencia del pasado; el tercero responde al presente,
gracias a la experiencia pasada, anticipando el resultado futuro» (Laborit 1982,
19-20).
Siguiendo con la brillante ejemplificación de la organización de las acciones
de Laborit y añadiéndole nuestra experiencia clínica directa sobre estos casos,
parece que la persona, cuando ha constituido sobre la base del esquema de
78
Laborit una secuencia de acciones que le han permitido aliviar el pánico, o
sentirse aliviado del miedo, tenderá a repetirla.
La repetición redundante de este esquema fijo de retroacciones establece un
sistema rígido de acciones y retroacciones: una especie de organización
automática de la acción, como el primer nivel del que habla Laborit. En otras
palabras, lo que en principio es una modalidad aprendida para escapar al miedo,
confirmada y reforzada por las experiencias y las relaciones sociales, se
convierte en una reacción espontánea e incontrolada: un sistema de percepción y
de reacción frente a la realidad, rígido e incapaz de ser modificado por la razón.
La respuesta a las preguntas con las que hemos iniciado este apartado es que
las soluciones ensayadas les parecen a las personas que las han desarrollado
claramente útiles y funcionales en sus primeras aplicaciones. Por tanto, las
personas repiten estas soluciones ensayadas, disfuncionales, tomando como
referencia su anterior funcionalidad y el hecho de que en el momento de la crisis
representan su única respuesta disponible, útil para aliviar el miedo.
Para romper el rígido equilibrio disfuncional representado por el sistema
perceptivo-reactivo típico del sujeto, una intervención que se fije como objetivo
resolver los complicados problemas descritos debe poseer características
específicas que permitan conducir a la persona a un cambio en su modo de
percibir y, por consiguiente, de reaccionar frente a la realidad.
Las características que debe poseer semejante intervención terapéutica son
las siguientes:
a) la capacidad de romper el círculo vicioso de retroacciones homeostáticas
entre persistencia e intentos de solución del problema; b) la capacidad de poner
cerco a la resistencia al cambio, típica de cualquier sistema, y más fuerte aún en
los sistemas complejos, como los humanos, haciendo cambiar el sistema sin que
el sujeto se dé cuenta; c) la capacidad de producir experiencias concretas de
cambio en la percepción y reacción frente a la realidad temida; d) la capacidad
de hacer que, tras el cambio, la persona pueda recuperar sus propios recursos
79
personales emotivos y comportamentales y la propia autoes tima.
Con estos objetivos fijados hemos llegado, en nuestro trabajo de
investigación-intervención, a diseñar un modelo específico de terapia para los
trastornos fóbicos graves, que permite su rápida y efectiva solución.
80
3
Cambio y solución
La prueba más fuerte contra una teoría es su aplicación.
Karl Kraus
1. Premisas epistemológicas, hipótesis y experimentaciones iniciales para el
diseño del tratamiento
La persistencia de las formas graves de pánico y fobia resulta ser una
organización compleja de retroacciones entre sujeto y realidad, que funciona
sobre la base del sistema disfuncional de percepciones y soluciones ensayadas,
propias del sujeto mismo.
Este sistema interactivo –que abarca en su complejidad las relaciones
consigo mismo, con los otros y con el mundo del sujeto– tiende a mantenerse y a
autoalimentarse precisamente mediante los intentos de cambio llevados a cabo
por el propio individuo y por las personas que le rodean en esta compleja red
cibernética de retroacciones.
Parece evidente que cambiar esta rígida y articulada situación no es una tarea
fácil pero, como veremos, tampoco es imposible. La dificultad reside en el
hecho de que, para llevar a un sujeto a una efectiva y rápida solución de estos
problemas, se debe actuar de manera que cambie no sólo sus reacciones, sino
sobre todo sus percepciones. Pero para cambiar estas últimas necesita cambiar
también el modo de organizar las informaciones recibidas, puesto que esta
elaboración de datos puede influir marcadamente en la información.
A partir de nuestra experiencia con la amplia muestra descrita, para obtener
el cambio de tipo 2,1 es decir, un auténtico salto cualita tivo y de nivel lógico en
la interacción entre sujeto y realidad, la intervención debe ser capaz de cambiar
al mismo tiempo las modalidades reactivo-comportamentales (soluciones
ensayadas subjetivas), las modalidades perceptivas y de elaboración de los
81
datos, y las interacciones sociales (soluciones ensayadas por los demás) del
paciente. Para producir estos cambios, la intervención debe provocar, por una
parte, experiencias concretas de diferentes percepciones y reacciones frente a las
espantosas realidades vividas por el sujeto fóbico y, por otra parte, debe
conducirlo a cambiar la elaboración cognitiva de estas experiencias.
Lo más difícil, a efectos de alcanzar el objetivo antes citado, es conseguir
vencer la resistencia al cambio del sistema perceptivo-reactivo fóbico.
Teniendo en cuenta estas características del problema, la solución se basa en
una intervención organizada sobre estrategias que recurren a la utilización de la
sugestión, paradojas y «engaños bienintencionados», que «obligan» al sujeto a
modalidades alternativas perceptivo-reactivas y a los consiguientes cambios
cognitivos y relacionales, siguiendo experiencias concretas vividas bajo la
dirección del terapeuta. Dicho de otro modo, para conseguir que un sujeto
realice experiencias concretas de cambio de sus propias modalidades
perceptivo-reactivas, el primer paso debe consistir en inducirle a hacer algo sin
que se dé cuenta pues, de no ser así, el miedo y la resistencia al cambio le
impedirían vivir estas experiencias indispensables para el cambio.
Por esta razón, el uso de técnicas de sugestión, de paradojas, de trampas
comunicativas y comportamentales es necesario para alcanzar el objetivo, común
para el terapeuta y el paciente, de resolver cuanto antes y de manera efectiva los
problemas planteados.
Milton Erickson, Jay Haley, John Weakland y Paul Watzlawick son los
maestros en el arte de imponer a los pacientes «reestructuraciones» y
«prescripciones de comportamiento» directas, indirectas o paradójicas, capaces
de conducirlos, por medio de experiencias concretas, a la rápida y efectiva
solución de sus problemas.
Desde esta perspectiva, la terapia se convierte en una especie de duelo entre
terapeuta y paciente/s, en el que el terapeuta debe vencer la resistencia al
cambio, propia de la rigidez del sistema perceptivo-reactivo del paciente, para
82
alcanzar la victoria final. Insistimos de nuevo en que en este duelo la victoria del
terapeuta coincide con la del paciente, al igual que ocurre con la derrota. Se
puede, por tanto, afirmar que el recurso a técnicas de «manipulación» por parte
del terapeuta es completamente legítimo si pueden acelerar y hacer más eficaz la
intervención.
Antes de pasar a la descripción detallada del modelo de intervención hay que
señalar que en la fase de elaboración de las técnicas se probaron varios tipos de
intervención, descartados posteriormente porque resultaron ineficaces,
parcialmente ineficaces o escasamente eficaces (es decir, con un coste de tiempo
demasiado elevado en relación con los resultados que se pretendían obtener).
Creemos que es útil explicar brevemente este trabajo de experimentación
técnica para justificar ante el lector cómo se han llegado a elaborar, y a veces a
inventar, las estrategias que han conducido a un protocolo de tratamiento capaz
de producir soluciones rápidas y efectivas de los problemas presentados.
De la literatura sobre tratamiento de trastornos fóbicos se extrajo una serie
de técnicas terapéuticas, que se sometieron a la prueba de la aplicación directa.
Las primeras estrategias adoptadas fueron las derivadas de la tradición
conductista de modificación de los comportamientos fóbicos (Wolpw 1858-73;
Skinner 1974; Bandura 1974-77). Esta clase de intervención, que mostraba su
eficacia al ser aplicada a las formas más simples de fobia, es decir, a las
llamadas monofobias,2 resultó ineficaz ante las formas graves y generalizadas de
miedo. En concreto se observaron los siguientes efectos en los procedimientos
usuales: a) mediante la desensibilización sistemática se conseguía una reducción
inicial de los síntomas ansiosos, seguida no obstante de inevitables recaídas
sintomáticas; b) mediante el modeling y la exploración dirigida, se observó en
los agorafóbicos una ligera reducción del miedo, pero al mismo tiempo no se
producía la menor incidencia en la capacidad de hacer algo sin ayuda social.
Prácticamente, lo que hemos constatado es que mediante la desensibilización
sistemática se trabaja sobre la reducción de las reacciones conductistas, pero no
83
se interviene para nada en las percepciones y en las elaboraciones cognitivas
que conducen a tales comportamientos. El resultado es que, tras una mejoría
inicial, la percepción fóbica de la realidad, que no ha sido modificada, conduce
inevitablemente al sujeto a presentar de nuevo incluso los comportamientos
fóbicos iniciales.
Mediante el modeling y la exploración dirigida con los agorafóbicos, la
solución ensayada de demanda de ayuda y apoyo social se incentiva en vez de
modificarse y, por consiguiente, se deja básicamente intacto el sistema
perceptivo-reactivo agorafóbico.
También se experimentaron las técnicas de relajamiento y autocontrol, como
el training autógeno, la autohipnosis, etc. (Goldwurm y otros 1986). Los efectos
observados derivados de estos tipos de intervención fueron los siguientes: en los
pacientes con agorafobia y compulsiones obsesivas, sin ataques de pánico, se
observó una ligera mejoría en el nivel general de ansiedad, pero ninguna
modificación ni en sus percepciones respecto a la amenazadora realidad externa
ni consecuentemente en sus reacciones frente a ella. Mientras que, con la
utilización de técnicas de relajamiento, se observó un efecto paradójico en la
mayoría de las sintomatologías fóbicas basadas en ataques de pánico
imprevisibles. Resultó que en estos casos, al hacer que los sujetos aprendieran a
examinar más a fondo sus reacciones internas, fisiológicas y mentales, se
producía un exacerbamiento de la sintomatología de pánico. Hoy en día este
fenómeno se entiende perfectamente, puesto que estas estrategias incentivan la
solución disfuncional ensayada consistente en el examen y control de sí mismo,
que ha resultado ser reverberadora del problema en los pacientes con ataques de
pánico, compulsiones e hipocondría.
Para modificar la estructura de soporte y de confirmación relacional frente a
la sintomatología del «paciente designado», se expe rimentó otra estrategia
terapéutica consistente en intervenir en las interacciones familiares de los
pacientes fóbicos. Este tipo de intervención en el comportamiento de la familia
84
proporcionó dos clases de efectos: la primera fue que los familiares, tras algunos
intentos, recaían inevitablemente en la trampa del chantaje de la demanda de
ayuda por parte del sujeto fóbico; la segunda era el rechazo de la terapia por
parte del sujeto, que se traducía en una acusada agresividad hacia el terapeuta
que pretendía poner a la familia en su contra. En nuestra opinión, la limitación
más importante de este tipo de intervención, en su acción concreta sobre los
desórdenes fóbicos, reside en el hecho de que se considera el focus de la
intervención el aspecto de la relación del sujeto con los demás, olvidando el otro
tipo de relación fundamental que subyace al trastorno fóbico: la relación del
sujeto consigo mismo. Por ello esta concepción, basada en lo que podríamos
definir el «prejuicio relacional» típico de las terapias rig u rosamente familiares
(Andolfi 1991; Boscolo-Cecchin 1990; Sel vini Palazzoli 1988), conduce a un
tipo de intervención que no incide lo más mínimo en la fundamental dinámica
central entre sujeto fóbico y realidad, que afecta a la necesidad de evitar o
controlar el ataque de miedo. Por el contrario, se acaba por incrementar este
miedo añadiéndole el miedo a perder, a causa de las indicaciones del terapeuta,
el apoyo y ayuda de los demás. Por esto el sujeto se rebela y, generalmente, su
rebelión –tanto si es en el seno de la familia como en la relación con el
terapeuta– conduce al fracaso de la terapia.
El otro tipo de método terapéutico experimentado fue el cognitivista y
cognitivo-conductista (Beck 1985; Mahoney 1979; Lorenzini y otros 1987; Reda
1986; Guidano 1988). Algunas técnicas usadas por los terapeutas cognitivistas
resultaron eficaces, pero la secuenciación terapéutica habitual –basada en
cambios comportamentales a consecuencia de un aumento gradual de la
conciencia y del cambio de la organización cognitiva del sujeto perturbado–
resultaba ser un procedimiento poco eficiente debido a su prolongada duración
(de uno a dos años de terapia). La escasa eficiencia de este método se debe,
desde nuestro punto de vista, al hecho de que para los terapeutas cognitivistas el
cambio es consecuencia de la modificación gradual de la organización de las
85
estructuras cognitivas del sujeto perturbado. Para obtener este resultado actúan a
base de una gradual reestructuración a nivel cognitivo de esta organización
mental.
Estos métodos y procesos no conceden suficiente importancia al hecho de
que todo sistema de organización perceptivo-reactiva, que también representa en
la patología una forma de equilibrio, se resiste al cambio. Pero si el cambio
debe ser el resultado de un aumento gradual basado en el insight y en la
conciencia, parece evidente que la resistencia al cambio es reforzada. Esto
explica la excesiva, a nuestro juicio, «extensión en el tiempo» de estas
intervenciones que, sin embargo, resultan en buena medida eficaces.
Esta reflexión conduce a la constatación empírica de la exigencia, en la
perspectiva de producir rápidos y efectivos cambios en los trastornos fóbicoobsesivos, de recurrir en la primera fase de la terapia a la utilización de técnicas
de sugestión capaces de destruir rápidamente la resistencia de estos sistemas
humanos consolidados en su disfuncionalidad. No obstante, algunas técnicas del
método cognitivo-conductista fueron seleccionadas e incluidas en el presente
modelo de terapia breve, diferente a los métodos puramente cognitivoconductistas.
No fue experimentada ninguna técnica procedente de métodos
psicodinámicos puesto que, considerando la bibliografía al respecto, este
método resulta escasamente eficaz y absolutamente ineficiente en las formas
graves de trastorno fóbico.
Los tipos de método terapéutico que, como ya se ha dicho, nos
proporcionaron la mayoría de las estrategias, tácticas y técnicas del presente
modelo fueron: a) el método estratégico de Erickson, y concretamente la última
parte de su trabajo, es decir, las terapias basadas en imposiciones,
reestructuraciones y prescripciones de comportamiento sin el recurso a la
inducción formal de trance hipnótico, pero con la utilización de la comunicación
sugestiva y de la influencia personal; b) la terapia breve sistémico-estratégica
86
del mri (Watzlawick-Weakland 1974) en su síntesis rigurosa entre los estudios
sobre la comunicación humana (Watzlawick 1967, 1980), la experiencia y la
tradición de la terapia sistémica y las contribuciones procedentes del trabajo de
Erickson.
El método estratégico-constructivista de terapia breve (Nardone-Watzlawick
1990 y Nardone 1991) –cuya mejor expresión la constituye el presente modelo
de terapia breve de los trastornos fóbico-obsesivos– es el resultado de una
síntesis de estos métodos y de su adaptación cultural a la realidad italiana, así
como de la selección de otras técnicas terapéuticas (Weakland y otros 1974,
1980; Haley 1976; Fisch y otros 1981; De Shazer 1982 y 1985).
Hemos conseguido así un modelo de terapia capaz, como veremos, de romper
rápidamente la rigidez disfuncional del sistema perceptivo-reactivo del paciente,
y de conducirle, mediante una serie de experiencias concretas de cambio, a la
extinción de la sintomatología y a una reestructuración y reorganización flexible
de sus modalidades perceptivas, cognitivas y comportamentales.
2. El modelo de terapia breve-estratégica de los trastornos fóbicos
No hay que juzgar a los hombres por lo que ignoran, sino
por lo que saben y por el modo como lo saben.
Luc de Chapiers de Vanvenargues
Tras estas obligadas aclaraciones, podemos pasar ya a la descripción detallada
del modelo de tratamiento diseñado.
A fin de conseguir una exposición accesible y exhaustiva del modelo, y antes
de proceder a la exposición de las estrategias y estratagemas terapéuticas
específicas para los diversos sistemas perceptivo-reactivos descritos en el
capítulo segundo, creemos que es especialmente útil ofrecer una representación
secuencial del modelo de terapia, subdividido esquemáticamente en cuatro
estadios sucesivos, compuestos por: a) los objetivos concretos que se pretenden
87
alcanzar en cada fase del tratamiento; b) las tácticas y técnicas concretas que hay
que utilizar para conseguir estos objetivos prefijados; c) el tipo de comunicación
idónea para esta fase de la interacción terapéutica.
Esta exposición pretende que quede bien claro:
1. cómo en nuestro método para la solución de los problemas hu manos nos
movemos sobre la base de los objetivos que nos proponemos;
2. cómo para resolver un problema se interviene, no sobre las causas hipotéticas,
sino sobre los intentos de solución llevados a cabo por el sujeto que, en vez
de resolver el problema, lo mantienen;
3. cómo la intervención se adapta siempre al problema con la elaboración de un
plan estratégico riguroso;
4. cómo este plan estratégico prevé que, para obtener resultados en poco tiempo,
se actúe utilizando en primer lugar métodos «sugestivos», que permiten
destruir la resistencia al cambio y provocar la ruptura del sistema perceptivoreactivo que mantiene el problema. Posteriormente, se pasa a redefiniciones
del primer y pos teriores cambios terapéuticos, dirigidas cada vez más a que
el sujeto adquiera conciencia de sus propias capacidades y autonomía
personal. Para ello se va reduciendo progresivamente el recurso a los
métodos sugestivos, hasta abandonarlo por completo en el curso de la
«evolución terapéutica» (Nardone 1991, 62).
Esquema del modelo de tratamiento
Primer estadio: primera sesión
Objetivos: 1. definición del problema y captación del paciente; 2. acuerdo
sobre los objetivos, establecimiento de la relación terapéutica, confianza y
colaboración; 3. investigación del sistema perceptivo-reactivo del paciente y
redefinición de éste; 4. elaboración de la hipótesis de intervención; 5. primeras
maniobras.
Estrategias: 1. técnica del «calcado»; 2. reestructuración circular del
88
problema; 3. reestructuración circular del sistema perceptivo-reactivo y de los
intentos de solución desarrollados; 4. reestructuración paradójica; 5. técnica de
la confusión; 6. imposiciones a base de metáforas. 7. Prescripciones indirectas.
Comunicación: lenguaje hipnótico (hipnosis sin trance, atención activa, carga
sugestiva e influencia personal).
Segundo estadio: de la segunda a la quinta sesión
Objetivos: 1. ruptura del sistema perceptivo-reactivo rígido y de los intentos
de solución desarrollados. 2. redefinición del primer cambio. 3. incentivo para
posteriores cambios progresivos. 4. cambio de percepción frente a la realidad.
Estrategias: 1. reestructuraciones, a) paradójicas, b) provocativas, c) La
duda; 2. prescripciones de comportamiento, a) directas, b) indirectas, c)
paradójicas; 3. imposiciones a base de metáforas: a) anécdotas; b) historias; c)
aforismos; 4. redefiniciones cognitivo-explicativas sobre los cambios obtenidos.
Comunicación: lenguaje hipnótico (hipnosis sin trance o lenguaje
impositivo) y máxima influencia personal.
Tercer estadio: de la sexta sesión en adelante
Objetivos: 1. experiencias directas de situaciones de superación del
problema. 2. cambios posteriores en aumento hasta la conse cu ción de los
objetivos acordados como solución del problema. 3. rede finición de la
percepción y relación consigo mismos, con los demás y con el mundo. 4.
consolidación de los resultados obte nidos. 5. Adquisición de flexibilidad
perceptivo-reactiva fente a la realidad.
Estrategias: 1. prescripciones directas o indirectas de comportamiento
(asignadas de manera cada vez menos «impositiva»). 2. reestructuraciones. 3.
imposiciones paradójicas de recaída. 4. redefiniciones explicativas de los
cambios e incentivo a la autonomía personal.
Comunicación: lenguaje cada vez menos hipnótico. Se va disminuyendo la
influencia personal y la imposición, para favorecer de manera indirecta la
89
autonomía personal.
Cuarto estadio
Objetivos: Asunción total de autonomía personal y flexibilidad perceptivoreactiva por parte del paciente.
Estrategias: 1. explicación detallada del trabajo desarrollado (redefinición
cognitiva) y aclaración del proceso de cambio; 2. atribución de la
responsabilidad de cambio al paciente y a sus recursos personales.
Comunicación: Ya no hipnótica, sino descriptiva y coloquial (lenguaje
indicativo).3
Ahora nos urge poner en evidencia la aplicación concreta del modelo a las
formas específicas de trastorno grave basadas en el miedo. Excusándonos por
una especie de salto en el proceso expositivo, consideramos que es útil
proporcionar ejemplos concretos de intervención breve-estratégica en trastornos
fóbicos. El objetivo es mostrar, paso a paso, cómo los sistemas perceptivoreactivos propios de las formas específicas de trastorno fóbico, descritos en el
capítulo anterior, han sido quebrados y reorganizados, de manera que los sujetos
se vean libres del trastorno y capaces de afrontar autónomamente y con
competencia efectiva personal su realidad existencial.
3. La estrategia y las estratagemas para la solución de la agorafobia
Lo particular está subordinado a lo general, pero lo general
debe adaptarse a lo particular.
Johann Wolfang Goethe
Para romper rápidamente la rigidez del sistema perceptivo-reactivo agorafóbico,
se ha avanzado mediante una serie de movimientos tácticos en el seno de una
estrategia planificada global.
Para explicarlo de forma sintetizada, diremos que en primer lugar nos
90
centramos en el modo de bloquear el círculo vicioso representado por las
usuales soluciones ensayadas de «evitación» y de «demanda de ayuda»,
desarrolladas habitualmente por los sujetos agorafóbicos.
En la primera fase de tratamiento, las técnicas utilizadas para bloquear estas
dos soluciones ensayadas son una prescripción indirecta (diario de a bordo),
basada en el procedimiento hipnótico del desplazamiento del síntoma, y una
reestructuración estratégica (reestructuración del miedo a la ayuda), que utiliza
la fuerza del síntoma contra el síntoma mismo. Esto significa poner el miedo al
servicio del cambio de un comportamiento inducido por el mismo miedo.
En el antiguo arte oriental de combate mediante estratagemas4 estas dos
maniobras tácticas bien conocidas eran definidas como «surcar el mar sin que se
entere el cielo», es decir, llamar la atención sobre una acción curiosa pero sin
importancia, mientras se está realizando otra, que no es evidente pero sí
decisiva, y «apagar el fuego haciendo que rebose el agua que hierve», es decir,
usar la fuerza y el peso del adversario para que se vuelva contra él.
Después de estas dos primeras maniobras importantes, la ruptura decisiva de
la rigidez y autorreferencialidad del sistema perceptivo-reactivo se produce por
obra de una imposición de ritual paradójico, que provoca la exasperación
deliberada del síntoma, dentro de una secuencia ritual fijada de antemano y
salpicada en el tiempo y espacio por la ejecución de acciones impuestas
sugestivamente. Esta estrategia conduce al sujeto al control o a la anulación del
síntoma mediante su prescripción paradójica (ritual de la media hora de
voluntaria exasperación del síntoma).
Esta técnica evoca el concepto filosófico de Lao Tsé, según el cual «una
acción fuerte debe obtener espacio para desarrollarse: acabará así por anularse
o agotarse». La idea se inspira en el mito «Yu el Grande regula las aguas», que
pone fin al diluvio, no como ya había intentado en vano el padre, o sea
construyendo diques para frenar las aguas, sino excavando canales para hacer
que fluyeran hacia donde deseaba. La experiencia clínica de los terapeutas
91
sistémico-estratégicos ha demostrado desde hace decenios que las reacciones
incontroladas y espontáneas, una vez que han sido prescritas, pierden su papel de
síntoma y se anulan (Watzlawick 1967, Watzlawick y otros 1975, Weeks 1989,
Nardone-Watzlawick 1990).
A la ruptura del sistema perceptivo-reactivo, conseguida mediante las tres
anteriores maniobras estratégicas, le sigue la técnica de inducir al paciente a una
serie gradual de experiencias concretas, dirigidas por el terapeuta, que le
demuestren de manera inequívoca que ahora puede superar brillantemente todas
las situaciones que antes consideraba terroríficas. Para llevar a una persona,
prisionera de su terror durante años, a exponerse a situaciones que considera
espantosas, hay que recurrir de nuevo a la estratagema de «surcar el mar sin que
se entere el cielo».
Sin embargo, en este caso la expresión formal de la estratagema es distinta
(prescripción de la manzana, de las iglesias, etc.) puesto que se induce a la
persona a hacer algo, que considera espantoso, sin apenas darse cuenta. Una vez
que ha realizado conscientemente o no esta prescripción, el sujeto se da cuenta
de que ha hecho sin miedo algo que hasta entonces no era capaz de hacer.
Una secuencia bien programada y bien «impuesta» de estas prescripciones,
que cada vez van menos acompañadas de sugestiones, conduce al sujeto a la
superación efectiva de todos sus miedos de exploración y de soledad
desamparada.
El sujeto ha sido llevado además a la recuperación concreta de sus propios
recursos personales, que creía extinguidos a causa de la sintomatología
incontrolada.
El juego terapéutico concluye con la explicación de las reglas del mismo
juego y con la puntualización detallada de las tácticas y técnicas utilizadas para
vencer rápidamente en este juego. Esto se hace para que el jugador, vencedor y
perdedor al mismo tiempo, llegue a ser capaz de jugar nuevas partidas de manera
autónoma, gracias a las adquisiciones cognitivas y comportamentales.
92
Tras este resumen introductorio de la estrategia terapéutica, podemos pasar
ahora a la exposición puntual, fase por fase, de la tipología de tratamiento.
El protocolo de tratamiento
Primer estadio
La primera sesión representa una fase extrordinariamente importante en el
tratamiento de los sujetos fóbicos, porque estas personas necesitan urgentemente
hallar una posibilidad de solución a su problema y, por tanto, son especialmente
sugestionables, pero si no experimentan inmediatamente la sensación de haber
encontrado el camino correcto, huyen y van en busca de otro. Por esta razón es
fundamental empezar cuanto antes con las maniobras terapéuticas centrales,
comprometiendo rápidamente a la persona en el proyecto de cambio, de manera
que su capacidad de sugestión pueda utilizarse como elemento terapéutico.
A partir de esta constatación, en la primera sesión, tras haber escuchado
atentamente la descripción del problema y utilizando una forma de comunicación
basada en la imitación de las modalidades perceptivas y expresivas del paciente,
se procede a ejecutar la primera maniobra terapéutica.
Ésta consiste en una reestructuración del sistema de relaciones
interpersonales que rodean habitualmente al paciente fóbico.
El primer paso de la terapia deberá ser la ruptura del sistema interpersonal
de mantenimiento del problema. Para obtener este resultado el focus del primer
movimiento se centra en el modo de percibir esta realidad por parte de cada
sujeto y en sus reacciones habituales. Se afirma que su problema, como por otra
parte ocurre con todos los problemas, requiere indudablemente la ayuda de los
demás. Pero si queremos resolver esta dramática situación, debemos partir de la
constatación de que la ayuda y el soporte recibidos no pueden desde luego
conseguir cambiar la condición del paciente. A continuación se le dice que él no
puede contar con el sostén y la protección de los demás como solución del
problema, sino que debe empezar a con siderar que esa ayuda es peligrosa y
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perjudicial porque puede contribuir a agravar el problema.
Siguiendo en el mismo tono se procede a realizar una especie de sugestiva
disertación teórica para explicar que las personas que están alrededor del
paciente forman ya parte integrante del sistema disfuncional y que, al estar
implicadas de este modo, no pueden hacer nada para cambiar su situación. La
ayuda y soporte que prestan estas personas no hace más que confirmar su
incapacidad y su dependencia de ellas. Esto se produce de una manera sutil y por
ello su situación no hará sino empeorar. Sin embargo, se refuerza la idea de que,
por ahora, no puede prescindir de la ayuda de los demás.
Esta primera reestructuración está orientada a canalizar el miedo del
paciente, incentivándolo a la provocación de reacciones que rompan su sistema
disfuncional de relaciones interpersonales.
Redefiniendo el sostén y la ayuda de los demás como algo que hace aumentar
los síntomas, se cambia la perspectiva del paciente en cuanto a la percepción de
su actual vida de relaciones. Ahora puede contemplarla ya no como el ancla de
salvación sino como algo dañino y peligroso.
Introducir esta nueva percepción en la mente del paciente significa conseguir
que se dispare el miedo a ser ayudado, porque ser ayudado quiere decir agravar
sus síntomas. En la práctica, se orienta la fuerza del trastorno fóbico en la
dirección de la anulación de la red de apoyo disfuncional.
Es muy importante, además, subrayar en esta reestructuración el hecho de
que, a pesar de todo lo que se ha afirmado, consideramos que el paciente no
puede, de entrada, prescindir de la ayuda de los demás. Se trata de una
imposición paradójica, que generalmente aumenta la receptividad del paciente:
éste querrá demostrar al terapeuta que puede prescindir inmediatamente de la
peligrosa ayuda y colaborar con él en la resolución de sus problemas.
Tras esta primera acción terapéutica, que normalmente ocupa gran parte de la
sesión, se pasa a suministrar la primera prescripción de comportamiento que hay
que seguir en el marco de la vida diaria. Pero se afirma engañosamente que por
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el momento se está solamente en una fase de investigación, y que el deber
asignado es tan sólo una técnica de investigación que hay que seguir al pie de la
letra para conseguir un mejor conocimiento de la situación. Este engaño es
necesario para evitar que el paciente, al ejecutar el deber que se le impone, vaya
midiendo los efectos y se cree así una excesiva atención ante estos efectos, que
podría frenar la eficacia de la prescripción.
La prescripción se presenta de la siguiente manera: «Cada vez que, aunque le
ocurra cien veces al día, usted entre en crisis, tenga un momento de pánico,
sienta que nace la angustia, etc., deberá sacar del bolsillo este “diario de a
bordo” que le entrego y anotar en él todo lo que le suceda, siguiendo
detalladamente las instrucciones y rellenando cada término contemplado en
dicho diario. En la próxima sesión deberá entregarme las páginas referentes a la
semana transcurrida y yo las estudiaré».
El «diario de a bordo» es un cuadernillo preparado expresamente, que se
entrega al paciente junto con la prescripción: se trata de un formulario
farragosísimo con unas diez columnas que se refieren a la fecha, lugar, situación,
pensamientos, acciones, síntomas, etc., y cuya cumplimentación exige
aproximadamente cinco minutos cada vez.
En la gran mayoría de los casos que aquí se presentan el efecto de las
maniobras terapéuticas descritas ha sido más o menos el mismo. En la segunda
sesión la persona ha empezado diciendo: «Doctor, perdone, no he hecho el deber
que me asignó. Pero curiosamente esta semana no he tenido ninguna crisis». O
bien: «Sabe, doctor, curiosamente me he encontrado mucho mejor, he tenido
algún momento crítico, pero ha sido una excepción; no sé cómo explicarlo, pero
cuando me pongo a escribir, la ansiedad y el miedo desaparecen
inmediatamente». Además, todos han afirmado que no habían pedido ayuda ni
una sola vez a las personas de su alrededor.
Estos relatos ponen en evidencia que el sistema rígido de percepción de la
realidad ha sido roto y la red contraproducente de apoyos sociales ha sido
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anulada o, dicho de otra manera, se ha roto el «encantamiento».
Parece que la explicación más probable a este fenómeno es la siguiente: la
tarea prescrita y la reestructuración efectuada durante la sesión obligan a que el
paciente, apartando su atención del síntoma y dirigiéndola al deber, deje de
utilizar las equivocadas y usuales «soluciones ensayadas». La obligación de
anotar escrupulosamente los hechos y pensamientos induce a una situación
completamente distinta de reacción al miedo, puesto que al ser un deber que se
ha comprometido a realizar, desvincula al sujeto fóbico de las reacciones
originales. En cambio, la inducción a pensar que pedir y recibir ayuda contribuye
a agravar los síntomas coloca al paciente en la condición de sustituir un miedo
por otro más fuerte. Pero este último, al blo quear al anterior, desbloquea la
situación disfuncional. En otras palabras: se utiliza así la fuerza del miedo contra
el miedo.
Segundo estadio
En la segunda sesión, después de escuchar el relato del paciente sobre lo que le
ha sucedido durante la semana, se pasa a una acción terapéutica que refuerza el
efecto de las anteriores maniobras: la redefinición de la situación. Es decir:
«Veamos, el problema no es tan grave como parece, si una intervención tan
sencilla ha sido suficiente para modificar la situación. Por tanto, sus trastornos
no son tan insuperables, no son inevitables; usted puede cambiar realmente, lo ha
demostrado en esta semana». Y durante toda la sesión se insiste en esta
redefinición del problema. Además de la ruptura del sistema rígido de respuestas
disfuncionales, se obtiene una inmediata consolidación de la confianza del
paciente en sus propias capacidades. Se empieza así a apartar su consciente
punto de observación de la realidad desde una perspectiva disfuncional a otra
más funcional.
En este momento, si la respuesta a las primeras acciones terapéuticas ha sido
óptima, se pasa a la segunda fase del programa terapéutico. En caso contrario, se
mantiene la prescripción durante otra semana, para pasar luego a repetir la
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redefinición en la tercera semana y conseguir, también en estos casos, el efecto
deseado.
En los últimos minutos de la segunda o tercera sesión se procede a asignar
una nueva prescripción de comportamiento, para ser exactos, una prescripción
paradójica. Es decir: «Puesto que usted ha mostrado en estas semanas tan buena
disposición para combatir su problema, ahora le voy a dar una pequeño deber
que le parecerá aún más raro y absurdo que los realizados hasta ahora. Pero
como usted y yo estamos de acuerdo, deberá cumplirlo a rajatabla. Por otra
parte, creo que me merezco cierto margen de confianza por su parte, ¿no cree?
Veamos; supongo que tiene en casa un despertador, uno de esos que tienen un
timbre tan antipático. Pues bien, todos los días a la misma hora, que ahora vamos
a fijar, deberá coger ese despertador y darle cuerda para que suene al cabo de
media hora. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación de su
casa y, sentado en una butaca, deberá esforzarse por sentirse mal, deberá
concentrarse en las peores fantasías de su problema. Pensará en los peores
miedos hasta que se produzca voluntariamente una crisis de ansiedad y pánico,
permaneciendo en este estado durante la media hora. En cuanto suene el
despertador, deberá apagarlo e interrumpirá la tarea, abandonando los
pensamientos y las sensaciones que se ha provocado, irá a lavarse la cara y
reanudará su habitual actividad diaria».
Los efectos de esta paradójica prescripción son de dos tipos. El primero:
«Doctor, no he conseguido meterme en esta situación a pesar de todos mis
esfuerzos, pero me parecía todo tan ridículo que hasta me entraban ganas de reír.
Curiosamente, en lugar de sentirme mal, me relajaba». El segundo: «Doctor, he
conseguido cumplir tan bien el encargo asignado que he experimentado las
mismas sensaciones que tenía antes de venir a verle; he sufrido muchísimo,
incluso he llorado, finalmente por suerte ha sonado el despertador y todo ha
concluido».
Lo importante es destacar que en ambos tipos de respuestas, a lo largo de la
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jornada, excepto en la media hora en que se ponía en práctica el deber asignado,
la mayor parte de los pacientes no había tenido ni un momento de crisis, y en
ciertos casos sólo algún episodio esporádico de ansiedad fácilmente dominable.
En la siguiente sesión, tras el relato del paciente acerca del efecto de la
prescripción, se procede a redefinir de nuevo la situación en términos de cambio
positivo. En el caso de la primera respuesta a la prescripción la respuesta es:
«Como ha podido constatar, su problema puede ser anulado precisamente
provocándolo de manera voluntaria; se trata de una paradoja, pero a veces
nuestra mente funciona más mediante paradojas que por sentido común. Usted
está aprendiendo a no caer ya en la trampa de su trastorno y de las “soluciones
ensayadas”, que complican los problemas en vez de resolverlos». Y en este tono
se prosigue durante toda la sesión. En el caso de la respuesta del segundo tipo, la
redefinición, en cambio, es: «Muy bien, usted está aprendiendo a modular y
dirigir su trastorno; puesto que es capaz de provocar voluntariamente los
síntomas, también es capaz de reducirlos y anularlos. Cuanto más consiga
provocarlos durante media hora, más conseguirá controlarlos durante el resto del
día». Y en estos términos se desarrolla toda la sesión.
Tanto en un caso como en otro la redefinición del efecto de la prescripción se
centra en el refuerzo de la conciencia y de la confianza en el cambio iniciado, y
en el hecho de que la persona está aprendiendo nuevas estrategias eficaces para
hacer frente a sus eventuales miedos.
El paciente ha tenido muestras concretas irrefutables de la eficacia del
trabajo que está desarrollando junto con el especialista. Esto le lleva, por una
parte, a una excepcional colaboración terapéutica y, por otra, a un progresivo
cambio posterior de percepción de la propia realidad. Se ha procurado, además,
atribuir el mérito del cambio a las capacidades personales del paciente,
presentando al terapeuta como el estratega que utiliza técnicas peculiares para
hacer que emerja lo que la persona posee, pero que no sabe utilizar. Siempre se
centra la atención en el incremento de la competencia personal y de la autoestima
98
del paciente. Esta consideración hace que se sienta increíblemente estimulado
aquel que siempre se había considerado un inepto, opinión confirmada por las
personas que lo rodean. Además, evita la posibilidad de que la intervención sea
considerada como una especie de «magia».
Unas semanas más tarde la situación ha cambiado radicalmente; en casi todos
los casos a que nos referimos en esta exposición los síntomas opresores y
paralizantes han desaparecido, aunque desde luego el paciente no puede
considerarse «curado». En esta fase es extraordinariamente importante controlar
la euforia, poniendo en guardia a la persona acerca de los peligros de una
curación excesivamente rápida (go slow).5 Por ello es necesario reducir la
marcha para hacerle comprender que, si se pisa demasiado el acelerador, es fácil
salirse de la carretera y recaer en el problema. Ahora lo importante es
consolidar lo que se ha conseguido.
Tercer estadio
Cuando se ha llegado a esta fase de la terapia, el siguiente paso consiste en
programar prescripciones directas de comportamiento, elaboradas sobre la base
de una escala progresiva de situaciones consideradas espantosas, a las que se
expone gradualmente al paciente. Esto presenta ciertas analogías con los
procedimientos de desensibilización sistemática conductista, pero a cada
prescripción directa conductista se le añade una carga de sugestión, que conduce
inexorablemente a la persona a cumplir el deber ansiogénico. Por ejemplo, una
prescripción típica es la siguiente: «Muy bien, ya que ha ejecutado a la
perfección todo lo que le he pedido hasta este momento, ahora podrá ir más allá
aún. Si, como decía Robert Frost, “el mejor modo de salir de algo es meterse de
lleno”, ahora nos meteremos de lleno en sus miedos.
«A partir de hoy y hasta la próxima visita usted seguirá al pie de la letra las
instrucciones que le voy a dar. El sábado, a las diez, hará todos los preparativos
para salir, irá a la puerta de su casa y, antes de abrir hará una pirueta. Después
de abrir la puerta, saldrá, cerrará la puerta y hará otra pirueta; después bajará las
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escaleras, llegará al portal de la casa, hará otra pirueta, lo abrirá y, después de
salir, hará otra pirueta y se dirigirá al centro de la ciudad. Irá al mercado de
verduras y buscará la manzana más grande, más roja y más madura que
encuentre. Solamente comprará esta manzana y me la traerá a la consulta. Tenga
en cuenta que yo voy a estar ocupado, por lo tanto deberá llamar a la puerta de
mi despacho, yo le abriré, usted me dejará la manzana, que comeré a mediodía, y
nos despediremos hasta la próxima visita.»
El éxito de esta prescripción es que las personas, sonrientes, llaman a la
puerta del despacho llevando una bolsita con una hermosa manzana. Y no sólo
eso, sino que después de haber realizado tan extraño encargo generalmente
empiezan a salir solas sin miedo, aventurándose cada vez más; eso sucede
porque estos sujetos, acostumbrados hasta entonces a la idea de sentirse mal
cada vez que se alejaban solos de sus «lugares seguros», en el momento en que
prueban una experiencia tan impresionante en su aparente simplicidad, como es
esta exploración serena y casi divertida, se liberan del miedo.
En la práctica, la prescripción coloca al paciente –distraído sugestivamente
de otras obligaciones que, para ser ejecutadas, prevén la ejecución de este
deber– en la condición de tener que cumplir una obligación espantosa.
Pero una vez realizado todo, la persona se da cuenta de que ha superado
realmente el miedo. Desde luego se da cuenta del truco, pero también se ha
demostrado a sí misma, con una acción concreta innegable, que es capaz de
superar realmente sus propias dificultades.
A diferencia de la clásica desensibilización de tipo conductista, que muchas
veces se bloquea porque la persona se niega a seguir las prescripciones directas
de comportamiento, con este procedimiento se consigue, mediante un «engaño
benéfico», que se lleven a cabo incluso prescripciones cuya ejecución sería
imposible conseguir, si se presentaran por separado. Igual que un prestidigitador
o un ilusionista al ejecutar el truco desvía la atención del observador, así
también en este tipo de maniobra terapéutica se engaña el bloqueo del miedo. En
100
nuestro trabajo con la amplia muestra de pacientes fóbicos se han diseñado
muchas prescripciones de este tipo. El lector hallará otros ejemplos concretos de
este tipo de maniobras en el apéndice dedicado a la presentación de dos casos
clínicos reales.
En la tercera fase el tratamiento se desarrolla con la ejecución de las
prescripciones directas de comportamiento que se refieren a la escala de
situaciones ansiogénicas convenidas. Es importante recordar que, al igual que en
las primeras fases de la terapia, tras cada prescripción se procede a la
redefinición de las capacidades reales demostradas por la persona al superar las
situaciones en otro tiempo críticas. Además, a medida que se avanza en el
tratamiento, las sugestiones que acompañan a las prescripciones van
disminuyendo hasta que sólo queda la prescripción directa de comportamiento.
Habitualmente, al proceder de esta manera se llega a un punto en que es el
propio paciente el que afirma que se siente capaz de afrontar sin problemas
cualquier situación definida antes como espantosa.
Cuarto estadio: última sesión
El último encuentro es la última pincelada y el marco preciso del trabajo
efectuado, porque tiene como objetivo consolidar definitivamente la autoestima y
la autonomía personal del paciente. Para ello se procede a efectuar un resumen y
una explicación detallada del proceso terapéutico seguido y de las técnicas
utilizadas, explicando bien su funcionamiento, de modo que se afiance la idea de
que el cambio se ha producido gracias a las dotes personales del paciente. El
terapeuta no ha hecho más que activar estas características personales que ya
estaban presentes en el paciente y no ha añadido nada, porque además resultaría
imposible.
Se concluye, a partir de lo anterior, con la afirmación de que el paciente ya
ha aprendido a utilizar bien sus propios recursos personales y que, por tanto, ya
no tiene necesidad de la ayuda del terapeuta.
Se establece un acuerdo sobre la modalidad de follow-up y se despide al ya
101
ex paciente.
4. La estrategia y las estratagemas para la solución del síndrome de los ataques
de pánico
Tal como se ha puesto de manifiesto en el capítulo anterior, las formas graves de
trastorno fóbico descritas presentan algunos isomorfismos y algunas diferencias
sustanciales entre sí. En la lógica de una intervención estratégica, que conduzca a
la rápida ruptura de este sistema cibernético rígido y recursivo, es muy
importante considerar los aspectos de diferenciación entre las diversas formas
de trastorno, porque el protocolo de tratamiento debe adaptarse flexiblemente
con maniobras específicas. Mientras que en el caso de los isomorfismos el
protocolo permanece sin variaciones.
En el tratamiento del síndrome de los ataques de pánico la estrategia
terapéutica comprende algunas técnicas o estratagemas utilizadas en el caso
anterior de agorafobia, pero con algunas variaciones concretas: se empezará con
una focalización sobre las soluciones ensayadas específicas, propias de este
peculiar sistema perceptivo-reactivo.
Las dos soluciones ensayadas, que en lugar de resolver este trastorno fóbico
lo mantienen, son: la demanda de ayuda y, sobre todo, el intento obsesivo de
controlar el síntoma fóbico en sus expresiones psicofisiológicas, con el resultado
obvio de hacer que aumente.
La primera técnica consiste en desviar este esfuerzo obsesivo del sujeto
hacia otra dirección. Para ello se utiliza una reestructuración basada en la
técnica de la confusión, de la paradoja y del desplazamiento del síntoma
(reestructuración y prescripción de la utilidad del problema).
Siguiendo con la analogía con el arte oriental de las estratagemas, se puede
observar que nuestra maniobra utiliza una, que recibe el nombre de «enturbiar
las aguas para atrapar los peces», o «sembrar confusión en Oriente para atacar
102
en Occidente». En otras palabras, contra la obsesividad del control, se usa una
técnica que estimula su utilización, pero dirigiéndola hacia un nuevo objetivo,
impuesto por el terapeuta; el resultado es una situación aún más confusa. Se crea
confusión mental en el paciente, a base de razonamientos que parecen más
complicados y elaborados que los suyos, y se le orienta hacia la valoración, para
él absurda, del carácter positivo de sus síntomas. A esta táctica se añade la de
imponer al sujeto mensajes «reestructurantes» en forma de metáforas (primera
prescripción en forma de metáfora). El paciente, a causa de la confusión
producida, se agarra a la metáfora, que subvierte la lógica hiperracional de
intento de control de las reacciones.
A estas dos primeras maniobras le sigue la táctica ya descrita en el caso
anterior de la prescripción de rituales paradójicos (prescripción de la media
hora de síntomas). Esta intervención va seguida, aprovechando la fantasía del
control típico de estas personas, del adiestramiento al recurso a la paradoja
como técnica de control de la eventual aparición del síntoma. Esta última
estratagema, que bloquea definitivamente la solución ensayada de escucharse a sí
mismo y de controlar las propias reacciones, recuerda la antigua estratagema de
«quitar la leña de debajo del caldero», es decir, eliminar lo que mantiene el
fuego encendido y el agua hirviendo.
Al llegar a esta fase se avanza imponiendo paradójicamente recaídas. Estas
recaídas, prescritas puntualmente, no se producen precisamente por efecto de la
lógica de la paradoja. En el arte antiguo de la estrategia esta técnica se
denominaba la estratagema de «arrojar el ladrillo por tener el jade»; esta
definición nos indica claramente cómo estimulando una reacción obsesiva ésta se
anula.
En este tipo de estrategia el juego también concluye revelando los secretos
tácticos y las técnicas utilizadas a lo largo de todo el juego.
El protocolo de tratamiento
Primer estadio
103
El primer encuentro con el paciente se centra, como de costumbre, en la
adquisición del poder de intervención mediante la creación de una atmósfera
sugestiva de contacto y aceptación interpersonal. Esto se consigue a base de las
técnicas usuales de comunicación estratégica.
En el caso de los pacientes afectados de ataques de pánico, más aún que con
las otras tipologías de pacientes fóbicos, es fundamental el asentimiento y la
aceptación manifiesta de sus fijaciones y miedos, a menudo objetivamente
inmotivados. En caso contrario, se establece inmediatamente una relación
contraproducente. El terapeuta que intenta convencer al paciente, para que se dé
cuenta de lo absurdo de sus convicciones fóbicas, realiza lo mismo que intentan
hacer con él las personas movidas por el «sentido común», sin alcanzar ningún
éxito. En cambio, la actitud más productiva, según nuestra experiencia, es la que
se basa en una lógica paradójica, que se concreta en demostrar activamente la
aceptación de sus miedos, tomando seriamente en consideración la posible
sensatez de sus convicciones acerca de sentirse mal, y buscando incluso una
especie de justificación sobre la base de una posible «utilidad po sitiva».
En la parte final de la sesión se procede a efectuar una elaborada, tortuosa,
pedante y poco clara reestructuración del trastorno presentado, recurriendo a
citas de hechos y pensamientos, y orientada a demostrar que con frecuencia estos
trastornos pueden encubrir un papel importante o una función determinante en la
personalidad. Es más, pueden ser un don añadido, reservado a unos pocos seres
más observadores y sensibles que los demás. «Usted sabe que en la naturaleza,
dentro de un sistema complejo, si algo existe y persiste en el tiempo,
forzosamente debe desempeñar un papel importante para este sistema. De lo
contrario, tal cosa tendería a desaparecer. Ahora, yo me pregunto, cuál podría
ser el papel o la función positiva de sus trastornos para ese sistema natural
complejo que es su organismo.» Y se concluye sugiriendo que reflexione durante
la semana sobre esta posible realidad.
Al final de la sesión, mientras se acompaña al paciente a la puerta se le
104
explica esta historieta: «Cuenta una antigua historia que una vez una hormiga le
preguntó a un ciempiés: “¿Podrías explicarme cómo te las apañas para caminar
tan bien con cien pies a la vez, dime cómo consigues controlarlos todos al mismo
tiempo?” El ciempiés comenzó a pensar en ello y ya no fue capaz de caminar».
Tras esta breve narración se saluda al paciente y se le invita a reflexionar
sobre el significado de la historieta.
En la práctica, se redefine el síntoma presentado sembrando la duda acerca
de la posibilidad de que tenga un papel positivo, de que posea una función útil
sobre la que investigar. Todo esto supone complicar aún más la ya intrincada red
de pensamientos del paciente, conducirla a su paradójica exasperación y, al
mismo tiempo, orientar al sujeto hacia una nueva y sorprendente perspectiva de
análisis de esta realidad.
Finalmente, mediante una sugestiva metáfora, se reestructura la solución
ensayada obsesiva de escucharse y controlarse.
Estas primeras maniobras generalmente producen los efectos siguientes.
Segundo estadio
En la segunda sesión los pacientes explican dos tipos de reacción: «Doctor, he
pasado toda la semana pensando para qué sirven mis ideas y mis extraños actos,
pero no he logrado entenderlo. Tengo que reconocer, no obstante, que durante
estos días he tenido la mente más despejada». O bien: «Doctor, creo que he
entendido que mis actos realmente sirven para algo, pero no sabría decir
exactamente para qué, en cualquier caso tengo que reconocer que me he
encontrado un poco mejor, he tenido menos fijaciones. Además, he pensado a
menudo en el ciempiés y me identificaba con él. Sí, actúo precisamente como
aquel ciempiés que ya no conseguía andar».
El efecto de la reestructuración paradójica ha consistido, por tanto, en
disminuir, aunque sea poco, la tensión obsesiva complicándola aún más, pero
orientándola hacia un oscuro, misterioso y posible significado positivo de los
trastornos. El resultado ha sido concentrar la atención sobre algo distinto de la
105
habitual cadena de pensamientos basados en el miedo. Naturalmente, no se ha
identificado esta inexistente utilidad, pero la búsqueda imposible ha hecho
disminuir el mecanismo obsesivo de las «soluciones ensayadas», como por
ejemplo la de «intentar no pensar», con el resultado de pensar aún más, o la de
«intentar controlar el propio organismo», con el resultado de aumentar los
síntomas de pánico. Intentar hacer voluntariamente algo espontáneo, como
decíamos antes, inhibe la espontaneidad e imposibilita la consecución de lo que
se pretende con cada esfuerzo. Desactivar, aunque sea mínimamente, este
mecanismo produce una rápida disminución de la tensión.
En la segunda sesión, tras el relato del paciente, se procede a reforzar la
hipótesis del papel funcional positivo de los síntomas para la personalidad del
paciente, objetivo que se consigue mediante una complicada e intrincada serie de
razonamientos; finalmente, en los últimos minutos de la sesión, se asigna una
prescripción de comportamiento. Una prescripción paradójica, destinada a
incidir directamente en la disfuncional solución ensayada del control. Para ser
exactos, se trata del ritual de media hora con el despertador descrito en el
párrafo anterior. En la tercera sesión el relato más frecuente es igual al de los
pacientes agorafóbicos, es decir, o consiguen estar mal durante la media hora o,
por el contrario, se relajan y elaboran incluso pensamientos positivos. Hay que
observar que en ambos casos los sujetos generalmente manifiestan una reducción
de la sintomatología de pánico. Sin dar explicaciones claras, se relata la
metáfora de Yu el Grande (págs. 97-98) y se ordena elevar la media hora de
ritual prescrito a 45 minutos de ejecución diaria. En la tercera sesión, la mayoría
de pacientes declara una posterior reducción de los síntomas de pánico. Casi
todos afirman, además, que en los 45 minutos de prescripción no consiguen
sentirse mal, sino que más bien se relajan. Se eleva entonces la prescripción a
una hora al día, se invita a los sujetos a pensar de nuevo en el «ciempiés», y se
les despide con otra metáfora o anécdota para reforzar el mensaje. Por ejemplo:
«Se cuenta que un príncipe, fascinado por el vuelo de los pájaros, ató juntos dos
106
pájaros para que volaran mejor aún. Los pájaros tenían cuatro alas, pero no
podían volar».
Tercer estadio
En la cuarta sesión la mayoría de los pacientes dice que decididamente se siente
mejor y que tan sólo ha tenido unos pocos episodios de pánico. Muchas de estas
personas declaran, además, que han dedicado mucho tiempo al «ciempiés» y al
«príncipe» de la otra historieta, y que han entendido que ellos mismos habían
caído en la misma trampa, sin explicarse cómo se ha producido la mejoría.
¿Cómo es posible que hayan disminuido, o en algunos casos desaparecido, los
ataques de pánico?
Al llegar a este punto se redefine la situación, explicando en lí neas generales
el tipo de truco utilizado, es decir, cómo la paradoja actúa para crear problemas,
pero que también puede utilizarse para sacar de quicio sus problemas.
Concretamente, se insiste en la clara posibilidad de resolución de esta cuestión
mediante la utilización de esta alternativa lógica, y se impone la prescripción de
exasperar cada vez que se quiera reprimir, de manera que se anule mediante el
efecto de la paradoja. Se hace hincapié en el hecho de que ahora el paciente ha
adquirido un instrumento nuevo y realmente eficaz para combatir el miedo.
Pero a renglón seguido de estas declaraciones, también se afirma que al
llegar a ese punto es preciso reducir la velocidad del proceso de cambio: «Si se
aprieta demasiado el acelerador, nos salimos de la carretera». Y además se
afirma: «Sabe, creo que cabe esperar alguna recaída en las próximas semanas,
porque es posible que retornen con fuerza ciertos trastornos que ya se habían
anulado. Es más, estoy convencido de que en los próximos días se producirá casi
con toda seguridad un rebrote de los síntomas. Por lo tanto, siga haciendo lo que
ha aprendido». Tal como era previsible, a la semana siguiente sólo unos pocos
explican que han sufrido una recaída, la mayoría, en cambio, vuelve afirmando
que se encuentra incluso un poco mejor, con menos pensamientos fijos de
encontrarse mal y casi completamente liberados del miedo.
107
En cualquiera de los dos casos el paso siguiente, tras haber redefinido de
nuevo la situación y haber manifestado la posibilidad de cambio y de resolución
del problema, consiste en prever otra recaída mucho más leve, en el caso de las
personas que han sufrido una recaída; en los otros casos, la posibilidad de la
recaída que no se ha producido la vez anterior.
A todos se les asigna la siguiente prescripción: «Bien, ahora que hemos
desactivado los mecanismos que usted conoce bien, podemos empezar a utilizar
en sentido positivo su sensibilidad y su gran capacidad de atención. Quiero que
en los próximos días, cuando salga, haga lo que acostumbra a hacer un
antropólogo cuando estudia una determinada cultura. Observa atentamente el
modo de comportarse de las personas: cómo se mueven, cómo hablan, cómo
actúan, etc. A partir de estas observaciones intenta entender a estas personas y
las reglas por las que se rige su comportamiento, su sociedad, su cultura. Quiero
que usted haga todo esto observando el comportamiento de las personas que ve,
con las que se encuentra. Quiero que se esfuerce por comprender qué clase de
personas son, a partir de su modo de actuar. Estoy convencido de que, dada su
sensibilidad y capacidad de atención, descubrirá cosas interesantes, que me
explicará en la próxima sesión».
Esta prescripción, denominada «prescripción del antropólogo», tiene como
finalidad producir en el sujeto un cambio de la atención, que pasa de estar
centrada en sí mismo a dirigirse a los demás. Es decir, sirve para evitar que las
personas estén demasiado atentas a sus propias acciones, a lo que ocurre en su
interior; mecanismo que generalmente funciona como una profecía que se
autodetermina, desviando la atención hacia la observación y el estudio
«antropológico» de los demás.
En la siguiente sesión, la mayoría de los pacientes explica que no ha sufrido
ninguna recaída y describe animadamente muchas tipologías de comportamiento
humano. En ocasiones es sorprendente la cantidad de informaciones y de
reflexiones que cuentan los pacientes. Algunos incluso han observado en otras
108
personas comportamientos sintomáticos, o han descubierto que existen muchas
personas con problemas, cosa que no se hubieran imaginado antes.
Toda la sesión se dedica a las reflexiones sugeridas por el relato del paciente
y al estímulo a continuar esta investigación cognoscitiva de los demás. El
objetivo es reforzar, con evaluaciones, las capacidades demostradas por el
sujeto a la hora de cumplir este difícil deber reafirmando la gran utilidad que les
reporta la interacción con los demás.
En algunos casos, a la sexta o séptima semana, la situación obsesiva ha
quedado reducida a su mínima expresión; para ello se ha procedido a una
redefinición de la situación enfocada a subrayar las capacidades demostradas
por el paciente en combatir sus problemas, gracias a su excepcional
colaboración con nosotros. En estos casos, el terapeuta comienza a espaciar las
sesiones, en un claro intento de reforzar la autonomía personal y de demostrar al
paciente una mayor confianza en sus nuevas capacidades. En las siguientes
sesiones se hacen nuevas redefiniciones positivas de la situación y del cambio
conseguido, hasta llegar al fin de la terapia.
En la mayor parte de casos, sin embargo, en la sesión siguiente a la segunda
semana de «prescripción del antropólogo», la situación es distinta. Los sujetos
han reducido a la mínima expresión los momentos de pánico y ya no son esclavos
de fijaciones referentes a sentirse mal, pero siguen teniendo una frecuente
tendencia a pensar demasiado en las cosas, complicándolas, haciéndolas
difíciles y convirtiéndolas, por tanto, en fuente de preocupaciones. Aunque no
manifiesten comportamientos fóbicos, mantienen una inclinación obsesiva a
analizar la realidad, con propensión a pensar mucho y a actuar poco.
Para estas situaciones se ha pensado en una forma específica de intervención:
la prescripción de la «fórmula mágica». En la práctica, se asigna el deber, junto
con una complicada reflexión, de transcribir cinco veces al día una frase en
inglés; «Think little and learn by doing!» (Piensa poco y aprende de lo que
haces), sin explicar el significado del enunciado.
109
Son muy pocos los que siguen la prescripción. Por esto la hemos definido
irónicamente como la «fórmula mágica». Casi todos explican que ante la sola
idea de tener que escribir esta frase ya se sintieron liberados de pensar y darle
vueltas a las cosas, y empezaron a actuar con mayor desenvoltura y sin
reflexiones previas.
Creemos que la fuerza de esta intervención, al dar la estocada final al
mecanismo obsesivo de percepción y reacción ante la realidad, se basa en el
irónico mensaje que se transmite. También hay que destacar el hecho de que la
persona que quiera cumplir con el deber impuesto, tras haber obtenido en las
semanas anteriores notables éxitos en la lucha con sus problemas, se halla en
condiciones de mostrarse autoirónica, lo cual significa en definitiva tacharse a sí
misma de imbécil. Para evitar este resultado, la persona intenta acabar también
con los restos de su obsesiva tendencia al control de sus reacciones internas.
Llegados a esta fase, se procede también en estos casos a redefinir
progresivamente en sentido positivo el cambio efectuado y las capacidades
demostradas al afrontar el problema, espaciando al mismo tiempo la frecuencia
de las sesiones hasta llegar al final del tratamiento.
Cuarto estadio: última sesión
En la última sesión con los pacientes con ataques de pánico se hace exactamente
lo mismo que ya se ha explicado respecto a los pacientes agorafóbicos.
5. La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes mixtos de
agorafobia y ataques de pánico
Muchas veces (véase el capítulo relativo a la formación y persistencia de los
trastornos fóbico-obsesivos), cuando una sintomatología persiste durante mucho
tiempo, puede manifestarse conjuntamente con otras sintomatologías
complementarias. Éste es el caso de los sujetos que, sobre la base de un
síndrome agorafóbico, desarrollan también el síndrome de ataques de pánico, o
110
viceversa.
Estos cuadros compuestos de trastornos, como es evidente, son la suma de
dos formas específicas de trastorno fóbico. Pero la «suma de las partes no es
igual al todo». El todo es diferente y es algo más que la mera suma de los
componentes: es lo que los biólogos definen como «cualidad emergente».
En estos casos nos hallamos ante sistemas perceptivo-reactivos peculiares,
que poseen una particularidad específica de funcionamiento. Si se aplica a estos
casos un protocolo de tratamiento que no tenga en cuenta este funcionamiento
específico, se obtienen resultados mínimos o un fracaso completo.
Nuestra experiencia nos indica que, para resolver de modo efectivo estos
casos, es preciso tener muy claro cuál de los dos síndromes es el fundamental.
Si se observa que el sistema perceptivo-reactivo dominante es el del
síndrome agorafóbico, habrá que centrar la intervención en la ruptura y el
cambio del círculo vicioso entre las soluciones ensayadas y la persistencia del
problema, regulado y alimentado por las dos soluciones ensayadas de la
evitación y de la demanda de ayuda. Si, por el contrario, se observa que el
sistema perceptivo-reactivo dominante es el del síndrome de ataques de pánico,
el focus de la intervención estará en el cambio de las soluciones ensayadas,
típicas de este trastorno, que mantienen el problema; es decir, el control
obsesivo de las propias reacciones y la demanda de ayuda.
Frente a estas tipologías de problemas se actúa mediante un protocolo de
tratamiento que es una especie de «cualidad emergente», obtenida de la suma de
los dos protocolos presentados anteriormente. En las primeras fases del
tratamiento la atención deberá dirigirse prioritariamente a desvelar cuál es el
sistema perceptivo-reactivo dominante. Esta forma de diagnóstico se obtiene a
partir de las respuestas del sujeto a las maniobras terapéuticas iniciales. Por
ejemplo, si a la prescripción del «diario de a bordo» el sujeto responde con un
cuaderno lleno de anotaciones precisas y meticulosas, nos encontramos frente a
un sistema perceptivo-reactivo basado en el control. Por consiguiente,
111
deberemos actuar sobre la base de los ataques de pánico como sistema
dominante.
Si, por el contrario, el sujeto reacciona a la misma prescripción llevando al
terapeuta poquísimas anotaciones, o incluso ninguna, y explicando que en
aquellos días ha experimentado una reducción de los síntomas, estamos ante un
predominio de la agorafobia. En resumen, una vez identificada la patología
dominante, se actúa con el protocolo específico para este problema, añadiendo
al tratamiento alguna maniobra idónea para romper también la sintomatología
adicional, aunque teniendo siempre muy claro que la solución radical del
problema sólo se alcanzará a partir del cambio efectivo del sistema perceptivoreactivo dominante.
6. La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes obsesivocompulsivos
El sistema perceptivo-reactivo típico de los síndromes compulsivo-obsesivos,
como el descrito en el capítulo anterior, se sostiene sobre las soluciones
ensayadas de la evitación y del control, mediante rituales obsesivos
propiciatorios o protectores, de las situaciones que provocan miedo al sujeto.
La primera estratagema dirigida a la ruptura de este sistema cibernético
disfuncional es la de «enturbiar las aguas para atrapar los peces», es decir, la
maniobra terapéutica que se expresa en una «reestructuración» basada en la
técnica de la confusión, la paradoja y el desplazamiento del síntoma. La segunda
estratagema consiste en la prescripción del ritual paradójico de la media hora.
La tercera estratagema, una variante de la segunda, consiste en la
prescripción de la repetición de rituales obsesivos (una cantidad fijada de
antemano notablemente alta) simultáneamente a la aparición del ritual originario.
Esta técnica consiste en apoderarse del síntoma y utilizar su propia fuerza para
conseguir su anulación. Las maniobras posteriores consisten en una serie de
112
contrarrituales elaborados ad hoc y prescritos para hacer frente de manera
progresiva a todas las situaciones consideradas espantosas, hasta llegar al ritual
final, que debe suponer la derrota definitiva de los síntomas y la solución total
de los problemas. Este ritual final tiene que funcionar como un auténtico rito de
iniciación o de paso de un estado al otro en la vida del sujeto. Por consiguiente,
debe ser una secuencia que simbolice analógicamente la derrota del «oscuro
mal» y la victoria del sujeto sobre el miedo.
También en este caso el juego terapéutico concluye con la revelación de
todas las tácticas secretas y de los aparentes «juegos de magia» realizados. Todo
ello con el objetivo de hacer que el sujeto sea consciente y completamente
responsable de los cambios conseguidos y de los recursos personales
recuperados.
El protocolo de tratamiento
Primer estadio
El primer encuentro con el paciente está dedicado, como de costumbre, a
conseguir una atmósfera de contacto y de aceptación interpersonal y, por tanto,
de adquisición del poder de intervención.
Para ello es fundamental, mucho más aún en el caso de los pacientes
obsesivo-compulsivos que en el caso de las otras tipologías de pacientes, el
asentimiento y la aceptación expresa de sus fijaciones y de sus complejos, y a
veces desagradecidos, rituales. De no ser así, el terapeuta crea inmediatamente
una relación contraproducente. De hecho, el terapeuta que intenta convencer al
paciente de lo absurdo de sus obsesiones, y sobre esta base pretende que
controle la compulsión a ejecutar rituales y por tanto que cambie su modo de
actuación, está haciendo lo mismo que pretenden hacer con los sujetos obsesivos
las personas movidas por el «sentido común». Como ya se ha dicho, utilizar la
lógica del «sentido común» aplicándola a cosas que no funcionan sobre la base
de esta lógica tiene como consecuencia no producir ningún cambio en el sujeto
113
obsesivo-compulsivo, sino sólo la sensación de no ser comprendido en absoluto,
y de estar realmente «enfermo», puesto que no consigue actuar como lo hacen los
«normales».
Con este tipo de pacientes la postura que ha resultado ser más productiva es
la adoptada para los pacientes con ataques de pánico, es decir, la que se basa en
una lógica paradójica. Esta postura se concreta en el primer encuentro en
demostrar de manera activa la aceptación de sus extravagantes fijaciones,
tomando seriamente en consideración la posible sensatez de sus absurdas
convicciones y buscando, incluso, una especie de justificación sobre la base de
una posible utilidad.
Al definir el problema y ponerse de acuerdo sobre los objetivos del
tratamiento, se utiliza también la habitual estrategia comunicativa del «calcado»,
unida a la evitación total de opiniones que pudiesen contradecir el punto de vista
del paciente, que a lo largo de la sesión más bien ha sido secundado y reforzado.
Al paso anterior le sigue la «reestructuración de la utilidad» descrita en el
apartado 4. A esta maniobra se le añade la redefinición de los rituales que el
sujeto ejecuta compulsivamente, considerando que son demasiado importantes
para él en aquel momento y que, por tanto, no pueden ser eliminados, sino que
por el contrario deben ser ejecutados sin ningún control.6
La confirmación de la importancia de los resultados es evidentemente una
maniobra estratégica, realista y paradójica al mismo tiempo, que permite, como
veremos luego, asumir la posibilidad de dirigir estos rituales.
El efecto que se acostumbra a explicar, resultado de estas dos primeras
acciones terapéuticas, es el siguiente: las respuestas a la «reestructuración de la
utilidad del problema» son las mismas que las de los sujetos con ataques de
pánico, es decir, pensar en el papel positivo de los síntomas, tanto si se ha
descubierto como si no, produce una ligera reducción de las obsesiones.
La respuesta habitual a la redefinición de la ejecución de rituales
compulsivos, como algo importante que no hay que frenar, es una fuerte
114
reducción de la tensión y, en ocasiones, una ligera reducción de la frecuencia de
los rituales.
Una sintomatología espontánea e incontrolada se transforma en algo útil e
importante, que por el momento no hay que reprimir. Esta perspectiva funciona
como primer elemento de perturbación del equilibrio disfuncional del sistema
perceptivo-reactivo de estos sujetos.
La desviación llevada a cabo permite concentrar la atención en algo distinto
de lo habitual; se actúa de tal modo que el sujeto, en vez de intentar no pensar y
no actuar de manera compulsiva esforzándose por controlar estos impulsos,
concentre su atención en la posible utilidad y en la importancia que en ese
momento tienen para él estos síntomas. De este modo, por efecto de la paradoja,
disminuye el mecanismo obsesivo de las «soluciones ensayadas».
Como decíamos anteriormente, intentar voluntariamente hacer algo
espontáneo inhibe precisamente la espontaneidad. En las personas obsesivas el
intento de control de los rituales y del miedo produce el efecto de mantenerlos y
aumentarlos. Desactivar este mecanismo, aunque sea ligeramente, produce una
disminución de la tensión.
Segundo estadio
En la segunda sesión, tras el relato del paciente, se procede a reforzar la
hipótesis de un papel funcional positivo de los síntomas para la personalidad del
paciente. El resultado se consigue mediante una complicada y enrevesada serie
de razonamientos y suposiciones hasta llegar, en los últimos minutos de la
sesión, a la asignación de dos deberes: la prescripción de la media hora con el
despertador y una segunda, que vamos a describir a continuación.
Se trata de una prescripción de comportamiento aún patológico, destinada a
incidir directamente sobre comportamientos compulsivos. Para ser exactos, es
una prescripción del auténtico síntoma formulada de la siguiente manera: «Bien,
partiendo de lo que hemos dicho hasta ahora, le asigno un deber concreto, que
usted deberá realizar sin hacerme preguntas ni pedir explicaciones, porque le va
115
a ayudar a resolver las dudas sobre el papel positivo de su trastorno; por eso
deberá conseguirlo usted solo. Yo sólo le daré las explicaciones pertinentes más
tarde. Quiero que usted, cada vez que vaya a hacer aquellas cosas concretas que
se siente impelido a hacer, en vez de resistir y no hacerlas, las haga
voluntariamente diez veces, ¡exactamente diez veces! ¡Ni una más ni una menos!
¡Exactamente diez veces! ¡Ni una más ni una menos!».
Esta prescripción debe imponerse como si fuera una auténtica sugestión
hipnótica, con un lenguaje lento, cadencioso, repetitivo, redundante en el
momento de especificar exactamente el comportamiento que hay que seguir.
Para aclarar más el contenido de las prescripciones, por ejemplo, en el caso
del contable que controla constantemente los números progresivos de las
facturas, debería controlarlos diez veces más cada vez; en el caso de la señora
de los rituales prenocturnos, debería repetirlos diez veces; en el caso de la
persona que se lava constantemente por miedo a la suciedad, debería lavarse
diez veces cada vez; o bien, en el caso del joven obsesionado por el miedo a la
homosexualidad, tendría que mirar las fotos y los fotogramas más turbadores de
una película diez veces. Finalmente, la señora aterrorizada por el miedo a haber
atropellado a alguien debería pasar diez veces por el hipotético «lugar del
delito», cada vez que le asaltaran las dudas.
Prescribir lo que habitualmente se intenta reprimir hace que el síntoma se
vacíe de su valor real de síntoma.
En la tercera sesión el relato más frecuente es: «Doctor, me he esforzado por
cumplir lo que me mandó, pero no he podido hacer diez veces la misma acción,
es más en ocasiones no he podido hacerlo de ningún modo. Además, usted me
había dicho que entendería la utilidad de mis problemas, pero ¡sigo sin entender
nada!». Algunos explican incluso que no han sido capaces de repetir las acciones
y rituales porque no habían sentido la necesidad de hacerlos y no habían querido
hacerlos voluntariamente. Estos pacientes también seguían sin entender el papel
positivo de sus problemas.
116
En cambio, la respuesta más frecuente a la prescripción de la media hora es
que, mientras intentan obstinadamente sentirse mal, inexplicablemente tienen
muchos pensamientos e ideas positivos.
Después de estos relatos, se insiste en la importancia de ejecutar aquella
acción determinada exactamente diez veces también la próxima semana,
destacando que el paciente está empezando a asumir el control de la situación. A
esta prescripción renovada se añade la obligación, impuesta igualmente sin
explicaciones, de seguir con la media hora de provocación voluntaria,
dividiéndola en sesiones de cinco minutos repartidos en seis sesiones diarias
con horario fijo.
Tercer estadio
En la cuarta sesión la mayoría de los pacientes explica que se ha sentido
claramente mejor, que han tenido pocos episodios obsesivos y de repetición de
acciones y que, cada vez que empezaban a realizarlas voluntariamente dejaban
de sentir el impulso de continuar. Muchas de estas personas declaran, además,
que en los períodos de cinco minutos repetidos seis veces en que se esforzaban
por pensar en todos los miedos y fijaciones, éstos no aparecían, y en su lugar se
les ocurrían muchas cosas positivas.
En este momento redefinimos la situación, explicando a grandes rasgos el
truco utilizado y cómo la paradoja de «sea espontáneo» sirve para crear
problemas, pero también puede ser utilizado para sacar de quicio otros
problemas, en este caso los suyos. Concretamente nos detenemos a explicar la
posibilidad clara de resolución de estos problemas, en cuanto se modifique la
lógica de nuestras reacciones ante ellos.
Sin embargo, a renglón seguido se afirma también, como de costumbre, que
en este punto del tratamiento es preciso disminuir la velocidad del proceso de
cambio: «Si se pisa demasiado el acelerador, nos salimos de la carretera». Se
prescribe incluso una recaída para la próxima semana.
Se impone la prescripción de ejecutar, durante tres minutos tres veces al día,
117
el ritual paradójico de pensar voluntariamente en los peo res miedos. Finalmente
se ordena que «si se repite una acción, deberá repetirla exactamente quince
veces, ni una más ni una menos. Desde luego, es posible no repetir ninguna, pero
si se repite una deberá repetirse quince veces, ni una más ni una menos».
También en este caso, a la semana siguiente son muy pocos los que explican
que han tenido la recaída prescrita, la mayoría vuelve afirmando que no ha
tenido recaída, sino que se siente incluso un poco mejor, con menos
pensamientos fijos y sin apenas repertorio de acciones repetidas.
En ambos casos, el siguiente paso, tras una posterior redefinición de la
situación y de la manifiesta posibilidad de cambio y resolución del problema, ha
sido prever otra recaída más ligera en el caso de las personas que han tenido una
recaída; en los otros casos, en cambio, se prescribe la recaída que no han tenido
en la semana anterior.
En este punto de la terapia, en la mayoría de los casos se pasa a la
prescripción del «Antropólogo» (descrita en el apartado 4), para desviar la
atención del sujeto hacia el estudio de los demás.
Este desplazamiento de la atención sirve para evitar que las personas se
presten demasiada atención a sí mismas y a sus propias acciones; se trata de un
mecanismo que generalmente funciona como una profecía que se autodetermina,
conduciendo a reacciones compulsivas frente a las realidades vividas como
amenaza doras.
A la siguiente sesión la mayoría de pacientes explica que no ha sufrido
ninguna recaída y, como ya he aclarado antes, describe animadamente muchas
tipologías de comportamiento humano.
La sesión se agota a base de reflexiones propiciadas por el relato del
paciente y de la incitación a confirmar esta invitación cognoscitiva de los demás,
reforzando mediante apreciaciones las capacidades demostradas por el sujeto en
la ejecución de esta difícil obligación, e insistiendo en la gran utilidad que puede
tener su capacidad de investigación evaluadora en la interacción con los demás.
118
Cuarto estadio
En la sexta o séptima sesión, en los casos menos complicados, la situación
obsesiva se ha reducido a su mínima expresión; por ello se procede a una
redefinición de la situación, destinada a subrayar las capacidades demostradas
por el paciente al combatir sus problemas colaborando de manera excepcional
con el terapeuta. En estos casos se empieza a espaciar el tiempo que media entre
una y otra sesión, con la intención de reforzar la autonomía personal y de
demostrar que se tiene una mayor confianza en las capacidades adquiridas por la
persona.
En las siguientes sesiones se avanza mediante redefiniciones positivas de la
situación y del cambio obtenido, hasta llegar al final de la terapia.
En los casos más complicados, en cambio, ésta es la fase de los
contrarrituales. Estos sujetos han reducido al mínimo los repertorios de acciones
obsesivas y ya no son esclavos de fijaciones, pero siguen teniendo una tendencia
frecuente a pensar demasiado en las cosas, complicándolas, y a mostrarse aún
muy inseguros.
Por lo tanto, es necesario hacer algo que les ponga en situación de abandonar
completamente las ideas espantosas y obsesivas, a pesar de que éstas ya no les
obliguen a agobiantes impulsos rituales. De lo contrario estos sujetos, pasado un
tiempo, pueden presentar recaídas, ya que no ha cambiado su percepción de las
realidades amenazadoras.
Para estas situaciones hay que elaborar un «rito de paso» del estado de
persona que tiene miedo al estado de persona que ha superado el miedo. La
estructura de estas prescripciones complejas debe construirse proyectando la
realización de una serie de acciones que pre vean una simbólica victoria
definitiva sobre el miedo. Esta secuencia de acciones con su final decisivo
funciona igual que los conocidos ritos tribales de iniciación y de paso de una
posición social a otra más elevada.
Por ejemplo, a una paciente que presentaba la obsesión fóbica de la
119
suciedad, concretamente de los excrementos, se le asignó el siguiente ritual
decisivo. Fue enviada a «estudiar» en los alrededores de su casa de campo todos
los distintos tipos de excremento animal que pudiera encontrar. Tras esto se le
obligó a que, armada de una pequeña pala, recogiera el excremento «más
significativo», lo llevara a casa, fuera al baño, lo arrojara al retrete y tirara de la
cadena. La finalidad era liberarla definitivamente del objeto simbólico y de los
miedos y fijaciones que aún persistían (en el capítulo de apéndice se exponen
otros ejemplos de contrarrituales creativos).
Este tipo de prescripción decisiva de un proceso terapéutico de lucha contra
las obsesiones fóbicas, y los consiguientes rituales compulsivos, tiene en la
mayor parte de casos un auténtico efecto liberador y de paso real de una
situación a otra.
A veces, para llegar al contrarritual definitivo se debe avanzar gradualmente
con una serie progresiva de contrarrituales, pero a menudo es suficiente con uno
bien construido.
La «magia liberadora» de esta maniobra se debe, en nuestra opinión, al hecho
de utilizar la misma estructura ritual del síntoma en dirección opuesta. Todo ello
dentro de una forma sugestiva de ejecución de una especie de prueba de
iniciación al coraje. Es evidente que esta prescripción, más aún que las otras,
debe imponerse mediante la utilización de una comunicación impositivasugestiva; de lo contrario, difícilmente los sujetos realizarían estas
aparentemente absurdas secuencias de actos.
Al llegar a este punto, también en estos casos, se ha avanzado a base de
progresivas redefiniciones positivas del cambio concreto y de las capacidades
demostradas al afrontar el problema del paciente, atribuyéndole a él la
responsabilidad del cambio producido. Se disminuye después la frecuencia de
las sesiones hasta llegar al final del tratamiento.
Quinto estadio: última sesión
En la última sesión se hace exactamente lo que se ha descrito en los párrafos
120
anteriores, es decir, se pone el marco al final del trabajo acabado.
7. La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes fóbicohipocondríacos
Tal como se ha descrito en el capítulo anterior, las soluciones ensayadas que
rigen el sistema perceptivo-reactivo disfuncional, típico de los síndromes de
fijaciones hipocondríacas, son: 1. la demanda de ayuda y 2. el intento de control
de la presunta enfermedad mediante la búsqueda obsesiva de un diagnóstico
fiable del trastorno. Por lo tanto, la estrategia y las estratagemas para la ruptura y
el cambio de este tipo de sistema cibernético diseñadas en nuestro trabajo de
investigación-intervención son, excepto unas pequeñas variantes, las mismas
utilizadas para la intervención terapéutica en el caso del síndrome de ataques de
pánico con agorafobia.7
8. Reflexiones al margen de las técnicas
No hay noche tan larga que no encuentre el día.
Shakespeare
Creemos que de lo expuesto hasta ahora resulta claro cómo el cambio y la
solución efectiva en poco tiempo de las formas graves de trastorno fóbico es
posible y realizable mediante una precisa y rigurosa intervención terapéutica,
que se expresa en una secuencia prefijada de maniobras estudiadas ad hoc según
el tipo de trastorno. El diseño de maniobras específicas y de secuencias
específicas es el fruto de nuestra investigación-intervención, y de la formulación
de los constructos del sistema perceptivo-reactivo y de interacción entre
persistencia del problema y solución ensayada. Hay que añadir que estos
protocolos de tratamiento no son una metodología rígida e inmutable, sino un
instrumento flexible y elástico que orienta sistemáticamente al terapeuta hacia la
121
solución del problema. Para que este sistema sea realmente eficaz requiere una
adaptación a las distintas personalidades y a las distintas tipologías de lenguaje
de los pacientes.8
Por consiguiente, estos protocolos deben considerarse teniendo en cuenta las
estrategias de movimiento programadas para vencer por la vía rápida una partida
de ajedrez. Tanto en el juego como en la terapia se avanza a base de
movimientos, buscando anticiparse a las intenciones del adversario, y se
reacciona a sus contramovimientos con posteriores contramovimientos, hasta
llegar al jaque mate. Pero es evidente que cualquier partida, a pesar de que es
isomorfa en su secuencia de movimientos respecto a otras partidas, siempre es
una nueva partida.
Además en la terapia, a diferencia del juego de ajedrez, aunque la secuencia
de maniobras terapéuticas parezca la misma, cada terapia es una nueva terapia,
porque en ella aparecen originales situaciones interactivas, producto de la
interacción entre el terapeuta y las peculiaridades propias de cada paciente.
Por eso los protocolos deben utilizarse con flexibilidad adaptándolos, a
veces de manera creativa, a las características específicas de la persona que
viene a pedir ayuda. La misma maniobra se expresa en una formulación
comunicativa muy distinta, según se dirija, por ejemplo, a una persona
hiperracional o a una persona de tendencias fantasiosas y poéticas. En una
terapia breve-estratégica, cada intervención, para ser eficaz, debe imponerse
utilizando el mismo lenguaje que el paciente. Por ello la misma secuencia de
maniobras específicas puede parecer al mismo tiempo siempre distinta. Hay que
aclarar que lo que permanece invariable es la estructura de la intervención,
mientras que lo que cambia siempre es la interacción entre terapeuta y paciente.
Tal como hemos descrito, se actúa estudiando el problema en sus
características de persistencia (el sistema perceptivo-reactivo en su
funcionamiento), se fijan los objetivos, se estudian las estrategias y se adapta la
tipología de comunicación e interacción terapéutica a las características de los
122
pacientes. En intervenciones sobre trastornos basados en tipologías isomórficas
de persistencia del problema, generalmente permanecen invariables los
objetivos y la estrategia general; cambian, no obstante, la comunicación
terapéutica y la interacción, que se adaptan a las peculiares prerrogativas
perceptivo-cognitivas y relacionales del paciente/s.
Creemos que queda claro hasta qué punto en este tipo de terapia la
personalidad del terapeuta es un elemento fundamental. Representa al mismo
tiempo al director y al protagonista de la película. Debe poseer una preparación
técnica refinada, un gran rigor metodológico, una aguda creatividad y una notable
flexibilidad mental. En resumen, el terapeuta debe ser científico y artista al
mismo tiempo (Keeney, 1991), un poco como los grandes músicos, capaces de
componer y ejecutar del mejor modo sus composiciones. Igual que un fragmento
musical ejecutado con maestría, también una terapia breve-estratégica resulta
desconcertante en su aparente simplicidad. Pero tras la aparente simplicidad de
ejecución, tanto en el caso de la terapia como de la música, existe una compleja
concatenación de maniobras sutiles y refinadas, fruto de un largo estudio y de una
fatigosa experimentación.
123
4
Eficacia y eficiencia del tratamiento
Gran desdicha es no servir para nada, pero no menor
desdicha es servir para todo.
Baltasar Gracián
1. La validez de un modelo de terapia
Tras haber expuesto el protocolo de tratamiento, es importante demostrar cómo
este modelo de intervención ha podido obtener notables y, en ciertos aspectos,
sorprendentes resultados en cuanto a la eficacia y a la eficiencia de la terapia.
Para ello hemos efectuado una investigación evaluadora sobre los efectos de
las intervenciones, a fin de demostrar que los resultados obtenidos en los casos
anteriormente descritos no son casuales o limitados a ellos. De hecho, es
necesario presentar una muestra empírica de los resultados terapéuticos, y una
elaboración estadística de estos datos recogidos, siguiendo los métodos que
contempla la literatura de investigación psicológica.
Como he aclarado ya (aunque es bueno insistir en este aspecto), el hecho de
que un tipo de intervención consiga en poco tiempo obtener cambios efectivos y
concretos en un problema determinado lleva a valorar, en términos de eficacia
técnica, la estrategia y las tácticas que le son propias.
Paralelamente, la experiencia de intervención resolutiva en problemas del
mismo tipo conduce a avances cognoscitivos respecto al mismo tipo de
problemas.
Además cuando, como en nuestro caso, esta repetición de resultados resiste a
la reiterada aplicación del modelo a una muestra estadísticamente significativa
de sujetos, hay que deducir que esta tipología formalizada de intervención no
sólo resulta ser una técnica eficaz, sino también un procedimiento sistemático y
científico de intervención en problemas específicos.
124
Según los criterios epistemológicos de la ciencia contemporánea se pueden
considerar científicos aquellos modelos que poseen las características de
eficacia, capacidad de repetición y predictibilidad (Giannattasio, Nencini 1983).
El modelo presentado –basándose en la elaboración de tácticas y técnicas
específicas para objetivos específicos de tratamiento, fase por fase– además de
haberse demostrado eficaz y repetible, ha resultado ser predictivo, puesto que el
proceso del tratamiento y su desarrollo se basa en la previsión de un número
limitado de respuestas a cada una de las intervenciones. A partir de la respuesta
a la intervención, se avanza después con una posterior maniobra específica. El
proceso de la terapia es como una danza interactiva entre terapeuta y paciente,
siguiendo un guión prefijado de posibles movimientos y contramovimientos.
Como bien indica la propia denominación, una aproximación «estratégica» se
basa precisamente en el diseño de estrategias que, por semejanza con las
estrategias del juego de ajedrez, prevén planificaciones predictivas de
movimientos. Sin embargo, estos planos estratégicos pueden ser modificados en
el transcurso del juego, a fin de adaptarse, mediante variantes específicas, a las
posibles variaciones del propio juego.
En otras palabras, utilizando el lenguaje de Bateson, este modelo, al ser
planificado y regulado, posee también la característica de la autocorrección de
sus reglas.
2. Eficacia de la terapia
La valoración de los resultados obtenidos mediante la intervención terapéutica
es sin duda uno de los aspectos más espinosos que hay que afrontar en
psicoterapia.
Esta dificultad se debe al hecho de que las distintas escuelas de psicoterapia
poseen criterios diferentes entre sí para establecer la eficacia de la terapia; esta
constatación es la consecuencia inevitable de las diversas perspectivas teórico125
prácticas, opuestas incluso entre sí.
Por ejemplo, para un psicoanalista freudiano el tratamiento es eficaz si
conduce al paciente a la superación del complejo edípico; para un analista
junghiano la eficacia de la terapia consistirá en conseguir la «individuación»
personal, mientras que para un conductista el éxito terapéutico lo representa la
«extinción» de los síntomas conductistas; para un terapeuta de familia el éxito
reside en la reorganización del sistema familiar; para un psicoterapeuta
cognitivista la eficacia viene dada por la modificación de las estructuras
cognitivas del paciente; finalmente, para un terapeuta estratégico, el éxito de la
terapia consiste en la solución del problema que presenta el paciente y en la
consecución de los objetivos fijados al inicio del tratamiento.
Distintas teorías sobre la personalidad prevén asimismo diferentes objetivos,
y estos distintos objetivos prevén a sus vez modalidades de evaluación del
resultado distintas entre sí.
Tal como afirmaba Einstein, una vez más «son nuestras percepciones y
concepciones las que determinan nuestras observaciones». Dicho de otro modo,
el tipo de concepción teórica respecto a la «naturaleza humana» es el que
determina nuestros criterios de valoración de lo que es cuerdo y loco, normal o
patológico y, por tanto, también el consiguiente concepto de «curación» y los
objetivos de la terapia. Así pues, en el panorama de la psicoterapia existen
muchos conceptos distintos de «curación» y muchos conceptos distintos de
eficacia del tratamiento. Sin embargo, como dice Sirigatti (1988, 230), «parece
que actualmente existe un cierto acuerdo a la hora de considerar que un
tratamiento es eficaz cuando conduce a: mejora sistemática; mejora productiva
en el trabajo; mejora del ajuste y del deseo sexuales; mejora en las relaciones
interpersonales; aumento de la habilidad para afrontar conflictos psicológicos
habituales; aumento de la habilidad para reaccionar ante el estrés cotidiano».
El método de terapia estratégica, como se ha explicado ya en obras
anteriores (Nardone, Wazlawick 1990 y Nardone 1991), no es una teoría que
126
describa de forma definitiva los conceptos de normalidad y anormalidad. Ni
tampoco es una teoría sobre la «naturaleza humana» que describa todas sus
características. Se trata, pues, de un modelo «no normativo».
Se relaciona con la teoría del conocimiento constructivista que, basándose en
la idea de la irreductibilidad de la naturaleza y del comportamiento humanos a
una única y omnicomprensiva descripción y explicación, se interesa por el modo
de hacer más funcional nuestra relación con nuestra realidad. Sobre la base de
esta perspectiva teórica, la eficacia de una intervención terapéutica está
representada por la resolución del problema específico presentado por el
paciente/s.
El concepto de «curación» no equivale, pues, a la consecución de un
hipotético e improbable estado de ausencia total de problemas, sino a la
superación del problema específico que presenta el sujeto, en un momento
determinado y en unas circunstancias de su vida. La valoración de los efectos de
la terapia puede considerarse desde luego en consonancia con los criterios antes
descritos en los que están de acuerdo los investigadores. Sin embargo, se insiste
en el hecho de que no es posible hacer ninguna generalización absoluta, y que el
éxito o el fracaso deben considerarse en relación con los objetivos propuestos.
Por eso el éxito deberá medirse según la efectiva y permanente resolución de los
problemas que presenta el paciente al final de la terapia: es decir, la consecución
de los objetivos acordados con él. El criterio de eficacia utilizado en el presente
estudio evaluativo es el siguiente.
Parámetro número 1. La eficacia demostrada por el tratamiento en su
ejecución. Es decir, la evaluación del éxito final de la terapia. ¿Se han alcanzado
al final de la terapia los objetivos fijados y acordados con el sujeto que pide
ayuda? ¿Se han resuelto y desaparecido al final del tratamiento los problemas
que presenta el paciente? ¿Se han presentado desviaciones del síntoma?
Parámetro número 2. La eficacia del tratamiento en el tiempo. Es decir, si
127
los resultados obtenidos al final de la terapia se mantienen o si se presentan
recaídas. O bien si han aparecido trastornos sustitutivos de los originales.
Para ello se realizan tres follow-up al cabo de tres meses, seis meses y un año
después de finalizar el tratamiento. Estos follow-up se llevan a cabo
entrevistando, además del paciente, a su familia o a su pareja. La entrevista
estructurada se refiere a los puntos citados por Sirigatti (1988) y a los objetivos
fijados y acordados al inicio de la terapia.
Consideramos que un caso está resuelto, y por tanto el tratamiento ha logrado
sus objetivos, sólo cuando además de la respuesta positiva de la eficacia 1 se ha
obtenido también la respuesta positiva al criterio de eficacia 2. En otras
palabras, cuando la desaparición de los síntomas y la solución de los problemas
al final de la terapia se mantiene sin que aparezcan recaídas o síntomas
sustitutivos de los originales (Nardone, Watzlawick 1990, 114).
Por otra parte, el éxito o el fracaso puede ser de distinto nivel y por tanto no
sólo hay que considerar las categorías de casos «resueltos» y no resueltos, sino
también las aplicadas a situaciones en las que se observan grandes y pequeñas
mejorías, del mismo modo que es importante valorar también la posibilidad de
un empeoramiento después de la terapia (Sirigatti 1988, 221).
Sobre la base de este criterio metodológico se ha articulado también la
valoración de los efectos de la terapia en las siguientes cinco categorías de
resultado del tratamiento:
«Casos resueltos: es decir, casos con total reducción del problema al final
de la terapia y ausencia de recaídas en el transcurso de un año. Casos con
evidente mejoría: es decir, con remisión casi total de los síntomas al final de la
terapia, que demuestran en los follow-up una clara mejoría de su situación, pero
también la presencia de esporádicas y ligeras recaídas, rápidamente controladas,
sin embargo. Casos con escasa mejoría: es decir, casos con parcial reducción
de la sintomatología al final del tratamiento, que en el follow-up muestran la
presencia de frecuentes momentos críticos y recaídas sintomáticas, aunque estos
128
momentos críticos han sido definidos por el paciente como menos fuertes que los
anteriores a la terapia. Casos sin modificación: es decir, casos en los que el
tratamiento en diez sesiones no ha conducido a ningún cambio en la situación
problemática que presentaba el paciente. En estos casos, el tratamiento se
interrumpe a la décima sesión en la convicción de que, si no se ha conseguido
cambiar nada en diez sesiones, es muy improbable que se consiga en en período
más largo de tratamiento. Casos en que se ha manifestado un empeoramiento:
es decir, casos en que el tratamiento ha conducido a un empeoramiento de la
situación del paciente» (Nardone, Watzlawick 1990, 128).
Además de definir y medir las distintas posibilidades de la eficacia, es muy
importante en nuestra opinión evaluar también la eficacia de una intervención
terapéutica, diferenciándola según las distintas tipologías de problemas tratados.
Esto significa que, para valorar mejor la eficacia de un modelo de terapia, es
preciso medir con qué tipos de problemas el modelo resulta más o menos eficaz,
es decir, la eficacia diferencial.
Para ello, los datos que se presentarán se han ordenado no sólo a nivel
general sino también según las distintas categorías de trastornos descritas en los
capítulos anteriores; es decir que la evaluación de la eficacia ha sido
diferenciada también según las tipologías del problema tratado.
Esta clasificación, realizada sobre una base empírica, es equiparable
también, como ya se ha dicho, a las clasificaciones típicas de la literatura
diagnóstica psicológica y psiquiátrica (dsm-iii-r) para todas las categorías de
trastorno presentadas.
Para concluir este apartado referente a los criterios que hemos utilizado para
medir la eficacia de la intervención terapéutica, creemos que es útil declarar que
somos conscientes de que el investigador experimental puro podría plantear
dudas en relación con los criterios evaluativos mencionados. Concretamente,
éstas son las críticas que podrían plantearse a la metodología descrita: a) los
follow-up no los han realizado expertos ajenos al centro en el que se han llevado
129
a cabo las terapias, sino miembros del staff, e incluso el mismo terapeuta. b) la
evaluación de la eficacia no se ha realizado con el rigor de un procedimiento
experimental, con grupos de control y el procedimiento del doble ciego.
Sin embargo, los investigadores expertos son conscientes de las dificultades
que representa practicar mediciones estrictamente experimentales con grupos de
control y doble ciego en el ámbito clínico, porque a menudo se tropieza con
problemas de ética profesional y, sobre todo, con la resistencia de los pacientes
a someterse a experimentaciones.
Finalmente, y teniendo en cuenta que en el campo de la psicoterapia aplicada
el estudio evaluador siempre choca con el muro infranqueable de la privacidad,
creemos que el presente estudio evaluador, a pesar de las limitaciones expuestas,
debe considerarse una contribución digna de ser tenida en cuenta. Como prueba
de cuanto se ha dicho, no hay que olvidar que todos los casos tratados han sido
grabados enteramente en vídeo, y que este material no es el fruto de la
imaginación o fantasía del terapeuta ni de un director cinematográfico.
Este material concreto del trabajo desarrollado, además de documentar los
cambios referentes a los pacientes y a sus familias, desde el inicio hasta el fin
del tratamiento, permite destacar también la eficacia secuencial del tratamiento,
es decir, cómo fase a fase se han ido alcanzando los objetivos propuestos
mediante maniobras terapéuticas prefijadas.
3. Datos relativos a 152 casos tratados: resultados de la intervención
Una vez expuestas las consabidas premisas metodológicas y los criterios
epistemológicos por los que se ha guiado nuestro grupo, podemos pasar a la
exposición de los resultados de esta investigación.
Como ya se ha anunciado, los datos se refieren a la muestra de pacientes
fóbico-obsesivos tratados en el Centro de Terapia Estratégica mencionado en el
primer capítulo.
130
Como puede deducir perfectamente el lector a partir de la tabla y del gráfico,
que ofrecen la posibilidad de destacar la eficacia del modelo de terapia, tanto a
nivel general de síndromes fóbico-obsesivos como a nivel diferencial de forma
específica de trastorno, los resultados obtenidos con la aplicación del modelo a
una muestra de 152 casos demuestran la gran eficacia de la intervención.
El porcentaje general de éxito es claramente superior al porcentaje medio
que aparece en las obras de investigación de psicoterapia (Andrews y Harvey
1981; Bergin 1972; Garfield 1983; Giles 1983; Luborsky y otros 1975; Sirigatti
1988; Strupp y Hadley 1979). Concretamente, los resultados positivos del
tratamiento están confirmados en el 86% (79% casos resueltos y 7% de casos
muy mejorados), mientras que en los estudios de investigación se evalúan unos
resultados positivos que oscilan entre un mínimo del 40% de los casos hasta un
máximo del 70% de los casos.
Hay que destacar, además, que en algunas formas concretas de trastorno, el
porcentaje de éxito terapéutico de nuestro modelo es aún más elevado en
relación con la media general.
En los casos de «Agorafobia con ataques de pánico o viceversa», en realidad
los porcentajes de resultado positivo están atestiguados en el 95% de los casos.
La otra observación importante en cuanto a la eficacia del tratamiento es la
referente al hecho de que los resultados obtenidos al final del tratamiento se han
mantenido. La evaluación efectuada mediante los tres follow-up a los tres meses,
seis meses y un año después del tratamiento, ha demostrado que el porcentaje de
recaídas es muy bajo. Generalmente, los resultados obtenidos al final de la
terapia se han mantenido hasta el tercer follow-up, con lo que parece totalmente
improbable que se produzcan eventuales recaídas en el futuro. Finalmente, no se
ha observado ningún caso de aparición de síntomas sustitutivos de los que
originariamente se habían presentado a la terapia.
Por consiguiente, según demuestran los datos empíricos, se puede afirmar
también que nuestra intervención no ha sido una «terapia superficial» ni un
131
«maquillaje sintomático», sino una solución afectiva del problema que presenta
el paciente.
Tabla 1
Eficacia del tratamiento
Casos
con
Casos sin
Casos
Total
escasa modificación empeorados
casos
mejoría
núm. % núm. % núm. % núm. % núm. % núm. %
24 86 3
11 1
3
28 100
Casos
Casos
muy
resueltos
mejorados
Tipo de problema
Agorafobia
Ataques de pánico con
agorafobia o viceversa
Ataques de pánico
Compulsiones obsesivas
Fijaciones hipocondríacas
Total casos
51
84
9
24
12
129
64
77
67
79
6
2
11
10
4
6
11
7
3
4
2
14
22
13
11
10
132
2
3
2
7
14
10
11
4
61
100
14
31
18
152
100
100
100
100
4. Valoración de la eficiencia de la terapia
Así como la evaluación de la eficacia de una intervención terapéutica es el
fundamento de su validez como modelo teórico-práctico, la evaluación de la
eficiencia es el parámetro que muestra su auténtico valor operativo.
Desgraciadamente, en el campo de la psicoterapia la evaluación de la
eficiencia, es decir, la relación costes/beneficios de la terapia, es uno de los
aspectos menos considerados y estudiados (Garfield 1980). Esta falta de
atención, destacada por algunos observadores, podría ser también el resultado de
una deliberada omisión para ocultar los exiguos resultados conseguidos en
cuanto a eficiencia terapéutica por la gran mayoría de los métodos
psicoterapéuticos, que requieren por término medio varios años y centenares de
sesiones para obtener a menudo resultados más bien escasos.
El estudio sobre la eficacia del psicoanálisis, realizado por la Menninger
Foundation (el famoso Menninger Psychotherapy Research Project, que duró 18
años), mostró, por ejemplo, una duración media de los tratamientos equivalente a
837 sesiones, con unos resultados positivos de solamente un 40%.
Evidentemente, hay una gran diferencia entre resolver una fobia en tres meses o
en 7-10 años. Pero extrañamente, como destaca también Garfield (1981), lo que
parece que debería ser una regla fundamental de ética profesional en cualquier
tipo de práctica terapéutica, a saber, intentar resolver los problemas y el
sufrimiento de la persona que pide ayuda en el menor tiempo posible, no ha sido
tenido muy en cuenta por los psicoterapeutas. El mismo autor opina que esta
aparentemente incomprensible postura de escasa atención a la eficiencia de su
trabajo clínico por parte de la mayoría de los terapeutas se debe a que, durante
muchos decenios, el pensamiento psicoterapéutico tradicional ha estado
dominado por la idea de que la terapia, para ser eficaz, debe ser larga, profunda
y fatigosa.
Esta concepción ha sido solemnemente desmentida por la investigación sobre
la eficacia comparada de la psicoterapia. Los datos demuestran con claridad que
133
no existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos con terapias a
largo plazo y los obtenidos con terapias breves (Avnet 1965; Muench 1965;
Shlien 1957, 1962; Luborsky y otros 1975; Garfield y otros 1971; Butcher y Koss
1978; Harris y otros 1963-1964; Philips y Wiener 1966; Gurman y Kniskern
1978; Weakland y otros 1974; Sirigatti 1988; Nardone 1991). Es más, en algunos
de los estudios efectuados, es mayor la eficacia demostrada por las terapias
breves que la demostrada por las terapias a largo plazo. Así pues, la falta de
atención a la eficiencia del tratamiento parece que reside únicamente en la
resistencia al cambio de las propias convicciones por parte de los
psicoterapeutas que siguen las tradicionales teorías psicoanalíticas.
Es evidente que para estos psicoterapeutas es más importante salvaguardar su
sagrada teoría que curar rápido y bien a sus pacientes. Una vez establecida la
auténtica eficacia de una intervención terapéutica, parece necesario evaluar su
eficiencia, puesto que ésta determina la calidad en el plano de la aplicabilidad y
del respeto ético a la figura del paciente. Es un deber ético de cualquier tipo de
«terapeuta» conseguir que su paciente se encuentre mejor lo antes posible.
En otras palabras, cuanto menor es el tiempo empleado en obtener un
resultado determinado, tanto más calificado es el propio resultado. La relación
entre costes y beneficios de una terapia será tanto más positiva cuanto menos
dilatado sea el tratamiento para obtener la solución efectiva y permanente del
problema que presenta el paciente.
La medición de la eficiencia terapéutica, por otra parte, es una operación
muy sencilla de cálculo del promedio de duración de los tratamientos en relación
con la eficacia de los mismos.
La tabla 2, y su correspondiente figura, permiten obtener una imagen clara de
la eficiencia del modelo de terapia descrito anteriormente.
En el 87% de casos el tratamiento ha durado menos de 20 sesiones, y menos
de 10 sesiones en un 24% de los casos tratados.
Si consideramos estos datos en relación con la complejidad y rigidez de las
134
sintomatologías fóbicas con que nos hemos enfrentado, se destaca la gran
importancia que tiene en cuanto a la prestación ofrecida al paciente. Dicho en
otras palabras, la persona que en el plazo de unos meses (desde un mínimo de un
mes aproximadamente hasta un máximo de ocho meses, con un promedio de 3-4
meses) se libera de una sintomatología que realmente le impide vivir de forma
autónoma y que, a menudo, dura desde hace años, recibe realmente una
prestación terapéutica importante.
Tabla 2
Eficiencia del tratamiento
Duración del tratamiento
De 4 a 10 sesiones
De 11 a 20 sesiones
De 21 a 30 sesiones
De 31 a 34 sesiones
%
24
63
11
2
n.º casos
37
16
3
Si además comparamos estos plazos con los que habitualmente utilizan las
formas tradicionales de psicoterapia para resolver estas tipologías de trastorno
psicológico, estimados en un promedio que varía desde los siete años de terapia
para el psicoanálisis (Garfield 1980) hasta los dos años de la psicoterapia
cognitiva conductista (Cionini 1989),1 captamos aún mejor la sorprendente
135
capacidad que tiene el modelo de terapia breve-estratégica expuesto por
nosotros tiene para resolver en poco tiempo los problemas para los que ha sido
diseñado.
Desde el punto de vista del paciente, la diferencia concreta e importante
entre curarse en pocos meses o en algunos años consiste en la calidad de vida
que tiene el sujeto.
Esto significa que su vida seguirá siendo problemática y dolorosa durante
más tiempo, cuando podría haberse liberado de estos problemas en un tiempo
claramente inferior.
Desgraciadamente, muchos psicoterapeutas se olvidan, quizá debido a las a
menudo fascinantes y «profundas» teorizaciones, de cuál es la primera
obligación del terapeuta: atender a los pacientes con el respeto ético a la persona
que pide ayuda y a su derecho a encontrarse mejor lo antes posible. Si, para
conseguir este resultado, es necesario recurrir a estrategias «manipulativas»,
como en el caso de las tácticas descritas en este volumen, creemos que éste es el
más ético y correcto de los comportamientos terapéuticos, puesto que su objetivo
es obtener lo más rápidamente posible la solución de los problemas del paciente
y su bienestar. Así pues, la «benéfica confusión» no es un cínico instrumento de
tortura, sino una táctica útil para hacer mucho más eficaz la terapia rápida.
136
5
El método estratégico en relación con otros modelos de
psicoterapia*
Psicopatología: si uno no tiene nada, el mejor modo de
curarle es decirle qué enfermedad tiene.
Karl Kraus
La mayoría de mis miedos acerca de las dolencias físicas se
refiere a los médicos y a sus tratamientos, no a la
enfermedad.
Guido Ceronetti
Exponer algo siempre supone establecer una distinción, como afirmaba Bateson,
pero entre las diferencias que destacan es propio del juego interactivo la
evolución o el perfeccionamiento de los constructos teórico-prácticos.
El objetivo de este capítulo es comparar las características típicas del
modelo teórico práctico expuesto hasta ahora con las de otros modelos de
terapia, que se han aplicado de manera específica a los problemas tratados en
este trabajo.
El lector especialista habrá observado seguramente en las páginas anteriores
que el modelo propuesto, en cuanto a teoría epistemológica general, tiene una
clara matriz constructivista (von Gla sersfeld 1979; von Foerster 1973), igual
que habrá observado la modelización de tipo estrictamente cibernético (Ashby
1956; Bateson 1967-1980; Keeney 1983; Wiener 1975); consideraciones que
conducen, descendiendo al nivel de intervención, a una estructuración operativa
puramente estratégica.
Entendemos por método estratégico, tomando de la lógica formal la
definición de lógica estratégica, un método que basa la lógica de su construcción
operativa en los objetivos que debe alcanzar. En otras palabras, un método se
considera estratégico cuando se diseñan tácticas, técnicas y maniobras ad hoc
para los problemas analizados, que permiten alcanzar los objetivos propuestos,
137
es decir, la solución de dichos problemas. Esta definición concuerda con la que
ofrece von Neumann en su teoría de los juegos (von Neumann 1944), es decir: el
conjunto de maniobras tácticas y técnicas para conseguir la victoria en el juego.
Es evidente que esta premisa de tipo lógico epistemológico traza una clara
diferencia entre la presente aproximación a la terapia y las formas tradicionales
de psicoterapia, puesto que en este caso es la terapia la que se adapta al paciente
y no el paciente el que se adapta al modelo psicoterapéutico específico adoptado
por el terapeuta. Sin embargo, esto no significa proponer una forma de
eclecticismo desenfrenado, sino proponer una teoría que basa su carácter
sistemático y rigor en su flexibilidad y su capacidad de adaptarse
específicamente a las características de los problemas que se estudian. Por
consiguiente debe quedar claro que la primera prerrogativa específica del
modelo propuesto se refiere a sus fundamentos epistemológicos y que estas
concepciones, aparentemente abstractas, conducen a posteriores y concretas
prácticas operativas, que se diferencian de las formas tradicionales de
psicoterapia.
La otra concepción teórica, y consecuentemente práctica, que distingue el
método estratégico es la formulación que se refiere a la formación/persistencia
de los problemas y a su cambio/solución. Esto es, la idea de que los problemas
humanos proceden de las modalidades de percepción de la realidad, puesto que
éstas conducen a los sujetos que las asumen a las consiguientes modalidades
reactivas y conductistas. Esta afirmación es la consecuencia directa de las teo
rías constructivistas radicales (Watzlawick y otros 1981) que definen toda
realidad como el producto de la perspectiva adoptada por el sujeto, de sus
elaboraciones cognitivas y del tipo de lenguaje que utiliza para comunicar esta
realidad a sí mismo, a los otros y al mundo.1
Por consiguiente, el cambio y la solución de estos problemas humanos,
personales e interpersonales, tiene que pasar obligatoriamente por el cambio de
las modalidades tanto perceptivas como reactivas que experimenta el sujeto ante
138
la realidad. Si sólo se cambian las reacciones comportamentales, se producirá en
realidad un cambio superficial o, como afirma Watzlawick, un cambio 1: es
decir, un cambio que no rompe el sistema, sino que modifica parcialmente su
funcionamiento interno a nivel temporal y espacial. Está claro que en este caso al
cabo de un tiempo el sistema recupera el equilibrio preexistente y el problema,
que sólo se ha modificado superficialmente, vuelve a plantearse.
Además, el cambio de las modalidades perceptivas de un sujerto no abarca
solamente los aspectos cognitivos de la percepción sino también, y
especialmente, los emotivos. Esto significa que este tipo de cambio no puede
consistir solamente en una reestructuración cognitiva de las modalidades de
percepción y reacción del sujeto portador del problema, sino en una
reestructuración que, sobre la base de experiencias alternativas provocadas por
la intervención terapéutica, altere también sus emociones. De este modo se
cambia todo el funcionamiento del sistema de percepción y reacción frente a la
realidad.
Tras este cambio prioritario, el sujeto adquirirá también a nivel de cognición
consciente el control y la gestión de las situaciones, que antes consideraba
espantosas e incontrolables.
A consecuencia de esto, creemos además que el cambio efectivo de una
situación disfuncional sólo puede producirse si la intervención es capaz de poner
cerco a las resistencias al cambio, típicas de cualquier sistema,2 originando
experiencias concretas de percepción y reacción alternativa frente a la realidad
vivida como problemática.
La consecuencia directa de estas afirmaciones, en el aspecto operativo, es el
recurso a modalidades interactivas de terapia que poseen la característica de
dirigir al paciente hacia experiencias perceptivo-reactivas concretas, que
permitan el salto cualitativo necesario para cambiar su relación con las
realidades problemáticas. Este tipo de interacción terapéutica se basa en el
recurso a técnicas de comunicación sugestiva, a «confusiones benéficas», a
139
paradojas y a trampas conductistas. Todas estas estratagemas, como se ha
demostrado en los capítulos anteriores, permiten conducir al sujeto a vivir
experiencias alternativas de percepción/reacción frente a la realidad ame
nazadora, sin que en el momento mismo de la experiencia sea completamente
consciente de ello. La estratagema fundamental en los primeros movimientos
terapéuticos consiste habitualmente en «distraer» la atención mental del
paciente/s, desviándolo de sus soluciones ensayadas frente al síntoma hacia otras
reacciones orientadas sugestivamente por el terapeuta. Tras esto el sujeto habrá
tenido la primera experiencia de cambio frente a su propia sintomatología; tanto
si este cambio se ha producido por efecto de la sugestión como por efecto de una
«trampa» terapéutica, el resultado en cualquier caso es que el sujeto se dará
cuenta de que ha sido capaz de hacer algo que hasta entonces consideraba
imposible.
Así pues, en la terapia breve-estratégica primero se cambia la realidad
concreta que el sujeto experimenta y, sólo después de haberse producido dicho
cambio, se procede a la concienciación del paciente. Se sigue la antigua filosofía
oriental de vencer mediante el engaño: «para que la estratagema sea eficaz no
puede ser revelada». Cuando ya se ha producido el efecto para el que ha sido
diseñado, se pueden revelar los trucos.
Si comparamos este proceso terapéutico con el habitual en las escuelas
tradicionales de psicoterapia es evidente que se ha alterado la secuencia de
objetivos. En la mayoría de psicoterapias se parte del presupuesto de que el
cambio en el paciente se produce como consecuencia de un proceso gradual de
adquisición de conciencia ante los problemas y sus causas: la consecución del
llamado insight. En la terapia breve estratégica el insight no precede al cambio,
sino que por el contrario es posterior a él. En otras palabras, en las terapias
tradicionales la teoría del cambio se basa en la concepción epistemológica de
causalidad lineal y de continuidad gradual del cambio, mientras que en la terapia
breve estratégica la teoría del cambio se basa en la concepción epistemológica
140
de causalidad circular y de discontinuidad del cambio. A partir de esta
diferencia de concepciones epistemológicas, desde la perspectiva tradicional
parece necesaria la concienciación del paciente respecto a las maniobras del
cambio, mientras que desde la perspectiva estratégica y constructivista no sólo
no parece necesaria sino que incluso es contraproducente, porque aumenta la
resistencia al cambio del sistema. Creemos que esta diferenciación
epistemológica, que da lugar / es consecuencia de/a una diferenciación
operativa, es la característica que distingue específicamente la aproximación
estratégica de todas las otras formas de intervención estratégica. Estas
concepciones teórico-prácticas, como ya se ha descrito extensamente antes en
otras publicaciones (Watzlawick 1974, Nardone-Watzlawick 1990), son la
consecuencia directa de la aplicación al campo de la psicología clínica y de la
psicoterapia de las modernas corrientes de la epistemología y de la investigación
en las ciencias físicas y naturales.
En este punto, descendiendo más al detalle en la comparación entre
procedimientos terapéuticos de distintas orientaciones, veremos que se pueden
destacar incluso técnicas comunes entre la terapia breve estratégica y otras
formas de psicoterapia, aunque manteniendo inamovible el hecho de que las
diferencias teórico-prácticas determinan también la diferenciación de la misma
técnica al ser utilizada con objetivos distintos y en estrategias alternativas. Sin
embargo, nuestra intención ahora es intentar hacer una comparación constructiva
entre distintas técnicas, y mostrar cómo nuestro método también ha adoptado
técnicas y procedimientos de otros métodos teórico-prácticos.
Desde un punto de vista de comparación metodológica directa podemos ir
comparando nuestro modelo de terapia con cada una de las formas de
psicoterapia tradicionalmente más destacadas.
Desde un punto de vista histórico, la primera comparación hay que
establecerla con los modelos de terapia basados en lo intrapsíquico y en los
constructos que derivan de las teorías psicoanalíticas. Sin embargo, creemos que
141
incluso al lector menos especializado le resulta evidente que nuestro modelo se
sitúa en una posición teórica y práctica claramente alternativa al psicoanálisis en
todas sus formas. Por consiguiente nos parece inútil establecer una comparación
que no sería más que un examen en negativo de las teorías y procedimientos
típicos de los métodos psicoanalíticos.
Teniendo en cuenta su importancia histórica y el carácter específico del
tratamiento el conductismo es el método con el que podemos establecer la
primera comparación.
Los puntos de contacto que pueden destacarse entre un modelo de terapia
breve estratégica y uno conductista de tratamiento de las formas graves de miedo
son la rigurosidad del modelo y de los procedimientos y algunas técnicas de
intervención similares. En cuanto al rigor del modelo, el método conductista ha
sido probablemente el primero que ha utilizado formas específicas de
tratamiento para los trastornos fóbicos (Wolpe 1958-1973; Skinner 1974;
Bandura 1974-1977). Asimismo los investigadores y terapeutas conductistas han
sido seguramente los primeros en prestar la debida atención a la evaluación de la
eficacia de las intervenciones terapéuticas. Desde un punto de vista técnico,
algunas técnicas conductistas han sido reelaboradas y adaptadas a nuestro
modelo de terapia breve de los trastornos fóbicos, concretamente en los
siguientes aspectos: a) el control del síntoma, que nosotros utilizamos en forma
sugestiva; b) la gradual desensibilización en vivo, que en nuestro caso se
acompaña con técnicas de hipnosis sin trance. Otras de las actuales técnicas utili
zadas en la terapia breve estratégica podrían considerarse evoluciones de
técnicas de intervención conductista; pero lo que desde un punto de vista
operativo establece la diferencia es la utilización en nuestro caso de un tipo de
comunicación sugestiva-hipnótica y de la influencia personal. Características
éstas que no prevé un método declaradamente aséptico como es el conductista
(Sirigatti 1975). No obstante, la mayor diferencia en el plano operativo, que ya
hemos explicado, consiste en que la intervención conductista se centra en la
142
reducción y el control de las respuestas del sujeto ante la realidad amenazadora,
mientras que la intervención estratégica se centra en el cambio de las
modalidades perceptivas ante las realidades amenazadoras y, por consiguiente,
cambia también las respuestas conductistas del sujeto fóbico. Por lo tanto, en el
primer caso se produce una intervención «superficial» a nivel de reacciones; en
el segundo caso se produce una intervención «profunda» que no sólo cambia las
reacciones sino también las percepciones de la realidad que determinan estas
reacciones fóbicas.
El tercer modelo de terapia históricamente importante y con el que se puede
establecer una comparación es la terapia centrada en el cliente (Rogers 1954).
Igual que con el conductismo, también en este caso tenemos en común el rasgo de
la atención a la sistematicidad de la intervención y a la evaluación de los
resultados, si bien los terapeutas rogersianos no han desarrollado una forma
específica de intervención para los trastornos fóbico-obsesivos. Es importante
destacar, no obstante, que tanto en la terapia centrada en el cliente como en la
terapia breve estratégica, aunque con técnicas distintas, se presta gran atención al
hecho de colocar al paciente en un estado de empatía y de colaboración
terapéutica. En el primer caso esto se produce mediante las técnicas de
reverberación rogersiana, mientras que en el segundo caso se consigue gracias a
las técnicas de calcado sugestivo hipnótico de los estilos comunicativos del
paciente. Podemos afirmar con una amable paráfrasis que el método rogersiano
es la terapia centrada en el cliente y el método estratégico es la terapia centrada
en el terapeuta, en el sentido de que, mientras que el rogersiano hace de reflector
del paciente intentando evitar cualquier tipo de influencia directa, el estratégico
utiliza el lenguaje y las modalidades perceptivo-reactivas del paciente para
orientarlo deliberadamente en dirección al cambio.
Si en esta exposición de comparaciones metodológicas quisiéramos seguir un
orden cronológico estricto, deberíamos dedicar ahora muchas páginas a tratar de
las contribuciones que van del método hipnótico a la psicoterapia de Milton
143
Erikson.
Ahora bien, las referencias al estilo terapéutico y a los métodos
ericksonianos resultan pleonásticas, puesto que representan la primera expresión
de terapia estratégica.3
Lo que sí parece necesario es establecer una confrontación teórica y
metodológica entre el método estratégico que hemos descrito y las distintas
orientaciones que existen desde la óptica sistémica en relación con la
psicoterapia. Para ello hay que considerar ante todo que la terapia estratégica
representa una evolución integrada de lo que fue el método de terapia sistémica
fundada por el célebre grupo de Palo Alto (Don D. Jackson, J. Haley; V. Satir; J.
Weakland; P. Watzlawick, etc.). De las primeras formulaciones sistémicoestratégicas de aquel grupo de investigadores se diferenciaron después dos
corrientes principales de terapia estratégica: la del Brief Therapy del Mental
Research Institute de Palo Alto (Watzlawick, Weakland, Fisch 1974) y el método
formulado por J. Haley con la colaboración de Montalvo, Minuchin y Madanes
en el Instituto de Washington (Madanes 1981). El modelo de terapia breve
estratégica, surgido del trabajo de investigación-intervención con pacientes
fóbico-obsesivos, es una evolución posterior respecto de estos modelos
estratégicos, sobre todo en cuanto se refiere al diseño de planos estratégicos de
intervención para problemas específicos (Nardone, Watzlawick 1990, Nardone
1991). La matriz sistémica de nuestro modelo es, pues, muy clara, si por matriz
sistémica entendemos, como por otra parte creemos que no sería erróneo hacer,
exclusivamente el modelo de terapia sistémica nacido y desarrollado en el mri
de Palo Alto. Si, en cambio, tal como hace la abundante literatura sobre el tema,
nos referimos al método estratégico desde una óptica amplia, que contempla en
su cauce todas las tendencias de terapia familiar, es necesario establecer una
clara distinción teórico-práctica entre estos modelos y el nuestro. La primera
distinción, no sólo meramente operativa sino, por el contrario, fruto de una
perspectiva teórica bien definida, es que en la tradición «sistémico-familiar»
144
existe un «prejuicio relacional», definido así por sus propios autores.4 Esto
supone considerar que la relación entre los miembros de una familia es la causa
principal de la persistencia de los problemas y considerar, por tanto, que
siempre es necesario un setting terapéutico familiar. Desde nuestro punto de
vista estratégico-constructivista, la persistencia de los problemas procede, como
ya hemos expuesto repetidamente, de las modalidades perceptivas y del punto de
vista asumido por el sujeto/s frente a la realidad, que le obliga a tener las
llamadas reacciones disfuncionales de comportamiento ante ésta, que más tarde
se convierten en las soluciones ensayadas frente al problema. Además, creemos
que las tipologías de reacción o, como preferimos llamarlas, de interacción entre
sujeto y realidad no pueden limitarse a la interacción entre el sujeto y los otros,
sino que deben representarse como un sistema complejo de interdependencia
entre las relaciones que el sujeto mantiene consigo mismo, con los demás y con
el mundo.
Si en este sistema interdependiente de interacciones una sola de estas tres
tipologías funciona mal, todo el sistema se verá afectado. Está claro que,
respecto a la tradición teórica típica de los métodos familiares de terapia, se
introduce también el elemento de la relación entre el sí mismo y el sí mismo o,
mejor aún, entre la mente y la mente, incluyendo así en un modelo sistémico
relacional, que por oposición a los modelos intrapsíquicos «psicodinámicos»
evitaba tener en cuenta las dinámicas intrapsíquicas, un componente
constructivista y cognitivo que, dada la evolución de la investigación psicológica
básica, no puede dejar de ser tomado en consideración.
En el plano estrictamente operativo hay que considerar, además, que el
modelo de sistema interdependiente de relaciones que aparece en la figura
145
anterior, aplicado a un sistema humano en crisis, permite distinguir cuál de las
tres tipologías de relaciones puede utilizarse como palanca principal para
desencadenar un cambio rápido y efectivo dentro del sistema. En el caso
concreto de los trastornos fóbico-obsesivos examinados por nosotros, está claro
que el mejor foco de intervención terapéutica se centra en la dimensión de
relación del sujeto consigo mismo. Tal como se ha mostrado y aclarado en los
ejemplos clínicos y en las diferenciaciones de modelos de intervención para las
diferentes tipologías de trastorno analizadas por nosotros, es evidente que las
relaciones con los demás y con el mundo se modifican gracias al cambio
introducido, mediante estratagemas terapéuticas concretas, en la relación que el
sujeto mantiene consigo mismo.
Está claro, por tanto, que nuestro modelo se diferencia notablemente de los
modelos de terapia familiar en la tipología de setting terapéutico que, en nuestro
caso, puede ser individual, de pareja, familiar o mixto, según las necesidades
específicas del problema: es la terapia la que se adapta al problema y no el
problema el que es adaptado al modelo de terapia.
En el caso concreto de la terapia de los trastornos fóbico-obsesivos la
investigación-intervención ha llevado a diseñar un protocolo de tratamiento
individual que sólo es indirectamente sistémico. Además, la otra diferencia
teórico-práctica, que aparece necesariamente entre nuestro modelo de terapia
estratégico-constructivista y los modelos de terapia familiar, es el recurso
deliberado a la comunicación sugestiva e impositiva derivada de la tradición de
los estudios sobre la hipnosis. Finalmente, no hay que olvidar que la mayoría de
los actuales métodos de terapia familiar (Andolfi 1991; Cancrini 1987; Selvini
Palazzoli 1989) tienen un origen claramente psicoanalítico, que reintroduce el
límite epistemológico y operativo de un modelo basado en una concepción de
causalidad lineal. La diferencia entre el tipo de terapia breve estratégica descrito
por nosotros y el modelo del Mental Research Institute es que desde un principio
la adaptación de las técnicas propias de un contexto americano al contexto
146
cultural italiano originó auténticas transformaciones en la práctica clínica de
muchos procedimientos de la terapia. Una primera distinción se produce en el
plano de las diferencias de comunicación y de interacción con el paciente,
debidas a las marcadas diferencias culturales que existen entre ambos contextos.
Una segunda distinción es la que se refiere a la investigación y diseño
sistemático de protocolos específicos para sintomatologías psicológicas
específicas. Elaboración que, en el plano teórico-práctico, ha provocado el
paso, más productivo aún desde el punto de vista operativo, de una teoría
general sobre la formación y solución de los problemas (Watzlawick 1974) a
formulaciones específicas de funcionamiento de las patologías psicológicas y de
su solución en plazos breves. Respecto a la formulación teórico-práctica original
del grupo de Palo Alto, este trabajo, así como otros trabajos anteriores de
nuestro grupo, supone, pues, una evolución orientada al estudio específico de
sistemas de problemáticas psicológicas y de su solución mediante estrategias
repetibles en su eficacia y eficiencia.
La última comparación que queda por hacer entre el modelo expuesto por
nosotros y las otras formas actuales de psicoterapia es la que se establece con la
psicoterapia cognitiva. Igual que ocurría con el método sistémico, también en el
caso del método cognitivo existen muchas orientaciones distintas dentro de una
misma corriente teórica: desde los constructivistas kellianos (Kelly 1955) a los
evolucionistas estilo Mahoney (1979), las terapias relacionales-emotivas de
Ellis (1981), la psicoterapia cognitiva-conductista de Beck (1985), hasta llegar a
los autores cognitivistas que reintroducen conceptos y formulaciones de tipo
psicodinámico. Evidentemente, es sin duda importante y necesaria la
comparación metodológica con el tipo de métodos cognitivos orientados hacia
intervenciones que tienden a una rápida extinción de la sintomatología y a una
reestructuración cognitiva de la personalidad del paciente.
Asimismo parece decididamente inútil proponer una comparación entre un
modelo de terapia breve orientada a la rápida y efectiva solución de los
147
problemas, como es el caso de nuestro modelo, y aquellas tendencias de la
psicología cognitiva que, al volver a introducir conceptos psicodinámicos,
reintroducen también una especie de falta de atención o de indiferencia por la
eficiencia de la intervención en la sintomatología cruel del paciente, para dar
preferencia a una lenta y gradual reconstrucción cognitiva del paciente.
Centrándonos en el nivel de la operatividad en relación con el problema objeto
de nuestro estudio, como ya se ha señalado en el capítulo tercero, al diseñar
nuestro modelo de intervención para los trastornos fóbicos, algunas de las
técnicas cognitivo-conductistas de intervención en las fobias fueron objeto de
experimentación. A nivel propiamente estratégico, lo que diferencia
fundamentalmente un método de terapia breve focal de un método de terapia
cognitiva es la inversión casi total del proceso de intervención. En la práctica,
según la orientación cognitiva, el cambio y la solución de un problema se
consigue mediante una forma de aprendizaje gradual de nuevos esquemas
cognitivos por parte del paciente. Este aprendizaje debe pasar obligatoriamente
por procesos de conciencia. Desde nuestro punto de vista, por el contrario, se
producen antes –mediante estratagemas, confusiones benéficas, etc.– los cambios
concretos en las experiencias del sujeto en relación con las situaciones de
miedo. Una vez producido este cambio, la actuación se orienta hacia una
reestructuración cognitiva y, por tanto, hacia una adquisición por parte del
paciente de nuevas modalidades perceptivas, cognitivas y conductistas respecto
al problema. Mientras el «cognitivista» llega a la solución del problema de
miedo, pánico o fobia como resultado del cambio gradual de las cogniciones del
paciente, el «estratégico» llega a la solución del mismo problema mediante la
utilización de tácticas y técnicas que permiten poner cerco a la resistencia al
cambio del paciente, le conducen a experimentar de manera concreta nuevas
modalidades de percepción y de relación ante el miedo. Como consecuencia de
todo lo que se ha afirmado hasta ahora hay que destacar que, a pesar de que la
teoría de referencia epistemológica (el constructivismo, la complejidad de la
148
mente, la causalidad circular) y muchas técnicas terapéuticas de los dos modelos
pueden parecer en ocasiones muy similares, la diferencia teórica y pragmática
del cambio hace que en la práctica clínica resulten modelos realmente muy
distintos. Además, no hay que olvidar que el estilo de comunicación de un
terapeuta estratégico, al estar dirigido a ejercer una deliberada y marcada
influencia personal sobre el paciente, recurre a la utilización de un lenguaje
hipnótico y a procedimientos de tipo sugestivo, mientras que el estilo de
comunicación de un terapeuta cognitivo está orientado al cambio de las
cogniciones y conciencia del paciente y, por tanto, se basa en un lenguaje de la
razón y de la conciencia. En otras palabras, podríamos decir que el estilo de
comunicación en la terapia breve estratégica es la comunicación impositiva
(Austin 1962; Spencer Brown 1973), sugestiva, performativa, y que el estilo de
comunicación cognitivo es indicativo, descriptivo y explicativo.
Para concluir este capítulo, es importante subrayar, como creemos que se
desprende claramente de las comparaciones metodológicas y procedimentales
expuestas, el hecho de que nuestro modelo se basa en un pluralismo teórico y un
pragmatismo cognoscitivo (Salvini 1990), que lo hace flexible y adaptable, sin
caer en formas de eclecticismo inconsistente o de rígido tecnicismo.
En términos cibernéticos el modelo puede ser representado como un sistema
abierto, basado en la interdependiente interacción entre teoría y praxis práctica,
en el que se contempla el principio de la autocorrección sobre la base de los
efectos de las intervenciones realizadas.
149
Epílogo
«Las contraindicaciones»
Como ocurre con toda prescripción terapéutica que se precie, también en nuestro
caso se deben indicar cuáles son las «contraindicaciones».
El tipo de paciente para el que está contraindicado el tratamiento que
acabamos de exponer es la persona que cree que el terapeuta debe ser su
confesor y consolador, o bien el que considera que la principal obligación del
terapeuta consiste en ofrecer «verdades» absolutas y tranquilizadoras en que
creer. También está claramente contraindicado para aquellas personas que
buscan una figura con la que establecer una larga, intensa y apasionada relación
sentimental-terapéutica.
Finalmente, este tratamiento está contraindicado para todos aquellos que
quieran emprender el apasionante viaje al interior de los misteriosos meandros
de su psique en busca de su «verdadero yo» (indicado y explicado evidentemente
por el psicoanalista de turno).
A todas estas clases de personas se les aconseja que tomen precauciones
para evitar cuidadosamente a aquellos terapeutas que pueden llevar a cabo el
tipo de tratamiento expuesto en este volumen, puesto que la experiencia
demuestra que se produce una cierta «adicción».
Se ha observado, de hecho, que en estos pacientes la rápida y efectiva
solución de sus penosos problemas puede provocar alteraciones sensibles de su
modo de percibir y valorar las cosas, es decir, puede cambiar incluso su opinión
respecto de la terapia «correcta».
En la última parte del libro quisiera añadir una fantasía mía:
Basándome en mi experiencia personal, compartida también por mis
150
colegas del Mental Research Institute, estoy casi seguro de que el autor de
este libro será tachado de «manipulador». Esta acusación tan moderna (¿o
incluso hasta «posmoderna»?) suscita la pregunta (a la que hasta ahora
ninguno de mis colegas ha podido responderme): «¿Podemos imaginar un acto
de ayuda que no sea “manipulador”? Ayudar quiere decir ejercer una
influencia sobre otro. Si me tiro al agua para salvar a alguien que se está
ahogando, ¿lo manipulo?...».
Paul Watzlawick
Palo Alto, julio de 1992
151
Apéndice
Estudio de dos casos clínicos
Valer y saber demostrar que se vale significa valer dos
veces; lo que no se ve es como si no existiera.
Baltasar Gracián
El mejor modo de conseguir que el lector penetre en el interior de un proceso de
cambio, como es el de la terapia breve, consiste en presentar la transcripción
puntual de la interacción terapéutica, con todos sus movimientos y
contramovimientos detallados,1 aunque se corra el riesgo de hacer más pesada la
exposición; sin embargo, en nuestro caso, teniendo en cuenta la tipología de los
casos y del tratamiento, creemos que el relato resultará ágil e incluso divertido.
En realidad los dos casos clínicos relatados son dos ejemplos de tratamiento que
presentan maniobras terapéuticas creativas y simpáticas.
El objetivo es demostrar que la solución de problemas complicados y
penosos no tiene por qué ser también penosa y complicada, sino que puede ser
una especie de «juego» interactivo entre terapeuta y paciente.
La dificultad de este tipo de intervenciones reside en el hecho de que, como
afirma Arthur Bloch: «Es sencillo hacer complicadas las cosas, pero es
complicado hacer sencillas las cosas».
1. Cómo anular el miedo al miedo: un caso de agorafobia con ataques de pánico
Primera sesión
Definición del problema e investigación de las soluciones ensayadas
Terapeuta. Y bien, ¿cuál es el problema?
Paciente. Es bastante difícil... no, no es que sea difícil, no sé... pero voy a intentar
explicarlo desde el principio. Empecé a encontrarme mal de manera bastante repentina,
152
creo yo, aunque después pensándolo bien ya había habido pequeños avisos hace tres
años, que consistían en que de pronto empezaba a sentir que la cabeza me daba vueltas
de manera extraña, o que yo creía que me daba vueltas, por lo menos, aunque en
realidad creo que era algo bastante distinto. Y... cuando me encontré mal, ya había
habido alguna otra situación antes, un día creo que tuve una congestión, o algo por el
estilo. Cuando me sentí mal me quedé en casa un tiempo, o sea unos quince días, en
realidad tenía la presión a ochenta, más o menos, y entonces el médico me dice que se
trata de estrés, cosas de estas. De hecho, por aquel entonces tenía unas bajadas de
presión brutales... Después pasa un tiempo, bueno... digamos que inmediatamente fui al
médico, me hicieron revisiones, un electrocardiograma, y entonces me quedé muy
tranquila, muy serena, porque parecía que todo estaba bien. Pero después pasé el
verano, bueno... las vacaciones las pasé bien. Aproximadamente en septiembre empecé a
ir a Florencia a esa consulta una vez cada veinte días... me hacían charlas. Al principio
me hicieron tomar medicinas, y digamos que estas cosas.
T. Esta consulta es la del psicoanalista...
P. Es en la misma consulta, pero antes iba a este doctor S. donde no hacía propiamente
análisis... al menos eso creo..., además todo esto me resultaba tan lejano, pero tan
lejano... Yo soy una de esas personas a las que nunca, pero nunca, podía suceder una
cosa así; siempre he sido una persona racional y calculadora, incluso de una forma
exagerada; no había ningún motivo para estar mal, no estaba mal.
T. Bien. Doctor S. al principio, y fármacos y charlas.
P. Sí, fármacos y charlas; al principio empecé con Niptidon y Xanas en dosis no muy
fuertes.
T. ¿Y eso durante cuánto tiempo?
P. Eso hasta la primavera más o menos, después continué –me dijeron que parara con el
Niptidon– con un Xanas al día, digamos que he seguido así hasta ahora.
T. Después comenzó también con el psicoanálisis...
P. Sí, esto en septiembre de aquel año más o menos. Ya se había hablado de definir un
poco la situación. Yo le pedí..., en todo este tiempo yo había aprendido un montón de
cosas, digamos que había superado un montón de cosas, es decir, había superado todos
los trastornos propiamente físicos y que podían relacionarse con algo físico, totalmente
superados, hasta el punto de que tengo la presión alta, o sea la tengo bien; bueno,
digamos que ya no tengo nada.
T. Esto con el doctor S., que es un psiquiatra.
P. Sí. Y yo entonces le pregunté para qué me servía todo esto si no me servía para estar
completamente bien. No digo estar como antes, porque cuando acudí allí quería volver a
estar como antes, después quizá descubrí que ni siquiera era justo, además de que tal vez
no era posible... pero probablemente había razones por las que yo había llegado a
sentirme mal, así pues en último extremo no me... pero al menos estar bien como antes...
Durante este tiempo desapareció todo lo relacionado con los trastornos físicos, sólo me
quedó cierta sensación de... como digo yo, de «desorientación», pero que es muy fuerte
cuando la siento, que me impide ser capaz de afrontar...
153
Técnica de la anticipación
T. Qué siente exactamente: la cabeza que se le va, la respiración que se hace fatigosa, el
corazón que late con fuerza, tiembla...
P. (imponiéndose) Algunas veces el corazón que late con fuerza, algunas veces... la
respiración fatigosa no, más que nada a veces el corazón que late fuertemente, no
siempre. Diría que me siento como «fuera del mundo», es decir, me parece que no
percibo bien toda la realidad, que veo las cosas...
T. Desenfocadas.
P. Desenfocadas: más o menos.
T. ¿Los ojos desenfocados o la mente confusa?
P. Digamos que en la mente las cosas ya no están tan definidas como las veo cuando
estoy bien, y esto ocurre... muchas veces. La reacción crítica es que ya no tengo ganas
de salir: tengo miedo de encontrarme en esta situación, porque además es una situación
que yo no sé controlar. Mientras tenía la presión baja, tenía las gotas para la presión: era
una excusa. Ahora que sé que no hay nada físico, digamos, me siento absolutamente
incapaz de..., y si intento racionalizar... como me dicen algunos, «haz un esfuerzo», creo
que lo dicen porque nunca han intentado comprender que en el momento en que intentas
esforzarte es precisamente cuando no lo consigues.
Uso de la metáfora y técnica del «calco»
T. Es como meter un gato dentro de un saco: cuanto más se le introduce más se
enfurece, araña, rompe el saco... cuando sale todavía se enfurece más; el gato tiene que
ser educado.
P. Sí, sí, es verdad. Y yo antes, tal vez por mi carácter, era capaz de superar
precisamente todo lo que tenía, algo que conocía... ahora ya no veo soluciones. En
realidad pienso. Lo extraño es que yo nunca he tenido miedo. O sea, quiero decir:
conozco personas que no están muy bien o que no están bien, que cuando se encuentran
mal creen que tienen algo grave. Yo nunca he tenido este tipo de miedo porque ante
cualquier problema físico, más o menos grave, decía ¡qué tonterías!, probablemente
siempre he sido capaz de... Y esto así... luego pienso: no es casual que me haya atacado
en aquello que mejor conseguía, esto es, el control de mí misma.
T. Por tanto ahora, si lo he entendido bien, evita salir sola...
P. (Imponiéndose.) Sí... me da muchísimo miedo.
T. ... evita estar sola...
P. No, estar sola no... Es decir, a mí los lugares cerrados me van bien; esto es, los
lugares conocidos me van muy bien, mi casa, la casa de mis amigos; si voy al teatro. En
el teatro, cosa rara, no tengo ningún problema.
T. ¿Por qué debería tenerlo?
P. No, en realidad: estoy haciendo algo concreto. Si tengo que ir a hacer la compra esto
ya me crea... sé que me puede ocurrir que me encuentre mal, y cuando me ocurre me
siento tan mal que sólo el pensar que tengo que hacerla ya me horroriza.
154
Investigación acerca de las soluciones ensayadas
T. ¿Pide ayuda, apoyo, a las personas que tiene a su alrededor?
P. Ahora sí; creo que he necesitado estos tres años para llegar a ello.
T. ¿A pedir ayuda?
P. No estaba muy acostumbrada a pedir ayuda, probablemente porque yo era más bien
una persona que no pedía mucha ayuda a los demás, quiero decir...
T. Por qué me ha contestado: «He necesitado estos tres años (de análisis) para...».
P. (Imponiéndose.) Creo...
T. ¿Es un gran éxito para usted llegar a pedir ayuda?
P. No, no es un gran éxito. Todavía me cuesta trabajo tener que admitir que necesito
ayuda, pero antes no lo hacía. Antes encontraba una excusa: me duele la cabeza... Creo
que necesité tener signos físicos de malestar para poder aceptar la idea de que estaba
mal. Por ejemplo, porque si a mí hace cuatro años me hubiesen dicho que me sucedería
algo así, hubiera pensado que era totalmente imposible. Yo digo, cuando tengo que hablar
de esto, por poner un ejemplo: cuando nació mi hijo me tuvieron que hacer la cesárea,
yo era la más tranquila, animaba a los demás, todos me miraban esta barriga...
T. ¿Está usted casada y tiene un hijo?
P. Sí.
T. ¿Cuántos años tiene el niño?
P. Ocho.
T. ¿A qué se dedica usted?
P. Trabajo en el Ayuntamiento de B. Yo soy de B., trabajo en B.
T. ¿Y su marido a qué se dedica?
P. Trabaja en la Comunità Montana (ríe). Somos dos frustrados empleados de la
Administración.
T. Veamos, usted se dirigió en primer lugar a este doctor S., y después comenzó el
psicoanálisis; ¿con quién está haciendo el psicoanálisis?
P. Se llama R.
T. ¿Es una mujer?
P. Sí, es una mujer, pero no consigo recordar el nombre.
T. ¿Cuántas veces va al psicoanálisis?
P. Tres veces por semana.
T. ¿Terapia freudiana?
P. No sé nada de esto. Es tan difícil...
T. ¿Cuánto tiempo hace que va?
P. Desde enero de 1987, aparte de un par de entrevistas anteriores... Yo pensaba
entonces que había llegado a ello simplemente como un mal necesario, digamos que para
estar mejor. Ahora, tres años después, hay algo en todo esto que me interesa... quiero
decir que dejando aparte el hecho de que indudablemente de momento no estoy mejor,
es más, a veces creo que estoy peor... pero...
T. ¿A qué se deben sus miedos según el psicoanalista?
P. Yo y ella hablamos mucho de una parte infantil que necesita exteriorizarse... Yo no lo
155
sé, de hecho estoy descubriendo, o sea, quiero decir, yo cuando... antes de estar mal
había llegado a un punto creo que había..., o sea lo había amortizado todo, no tenía
reacciones... estaba tan controlada externamente porque había llegado a estarlo también
internamente. O sea, he descubierto de nuevo desde entonces algunos sentimientos muy
fuertes. El primero ha sido... yo diría la rabia, quiero decir que me he dado cuenta de que
me había pasado la vida aceptando todo lo que me ocurría, convencida además de que
estaba contenta: que las decisiones que había tomado eran las mejores, que..., después
con el tiempo he descubierto que, por ejemplo, tal vez eran las más lógicas, pero que
debía reconocer que algunas cosas las había hecho...; me había decidido quizá por la
solución mejor pero, quiero decir, me faltaban algunas cosas, admito que me faltaban
algunas cosas. Ahora concretamente estaba pensando en el tema del trabajo; quiero decir,
uno se licencia... en Ciencias Políticas... se licencia bien, tiene también perspectivas y
después lógicamente elige, yo además estaba casada y tenía un hijo cuando terminé la
carrera, quiero decir elegir correctamente también, probablemente lo volvería a hacer,
volvería a hacer oposiciones para trabajar en el ayuntamiento en B., donde lo hago todo
sin tener en cuenta el aspecto económico; es como si se hubiera dejado de lado. Pero
entonces la reacción fue quizá de autoconvencimiento de que esto estaba bien, era
agradable, de no aceptar en cambio que me faltaban algunas cosas, o sea la posibilidad...
quiero decir que hubiera podido tener la oportunidad de ir a Turín a especializarme si no
hubiera estado casada, si no hubiera tenido un hijo probablemente quizá incluso lo habría
hecho; entonces, quiero decir...
Reestructuración con metáfora
T. En mi tierra se decía: si mi abuela hubiera tenido ruedas habría sido un carrito, pero la
abuela se lamentaba de no ser un carrito a pesar de...
P. Sí, la idea un poco es ésta. Probablemente en cualquier caso ésta es... también... o
sea... ésta es también una solución válida. Pero por qué tengo que decir que no echo de
menos la época en que andaba metida entre libros, como cuando estudiaba. O sea, es
mucho más honesto decir: echo muchísimo de menos el estudio, porque aquí me veo
obligada a moverme entre concursos públicos y llamadas telefónicas que no me interesan
lo más mínimo.
T. De acuerdo. Con esto llegamos a un ámbito que, en mi opinión, está en segundo
plano. En el primer plano está lo que la ha traído hasta aquí, si lo he entendido bien, son
estos ataques no bien identificados de crisis de pánico, de ansiedad, de fobia, o de no sé
muy bien qué, y por tanto la rabia que le provoca. Tengo curiosidad por saber una cosa:
¿la psicoanalista sabe que ha venido a verme?
P. No.
T. Bien, ¿quiere usted hacer dos tratamientos a la vez? ¿Ha venido por curiosidad? ¿Cuál
es la situación?
P. He venido porque del psicoanálisis espero algo, pero me doy cuenta de que no es una
cosa muy rápida y yo no lo soporto. Es decir, a mí me gustaría... Hay cosas en esto que
me interesan; en mi opinión estoy experimentando... estoy intentando sacar fuera algo
156
que... que no conocía. Pero me encuentro muy desorientada. Estoy muy desorientada,
porque de qué me sirve todo esto si yo todavía necesito a alguien que me acompañe, a
alguien que... que además de esta manera sí... no sé cómo decir pero sí... siento mucho
el peso de todos los que me rodean. Y lo siento...
T. Y de este modo lo siente aún más porque tiene necesidad de ello.
P. Exacto.
T. Es muy sencillo.
P. Al principio pensaba que haría el psicoanálisis para estar bien, hace unos días pensaba
que me hubiera gustado estar bien para ser libre de hacer el psicoanálisis, y no depender
de quien quieres y de quien no quieres...
T. Diría que su psicoanalista es muy buena (sonríe).
P. Y en cualquier caso la prioridad es estar bien. No sé, probablemente cuando esté bien
me importará un rábano hacer el psicoanálisis, tal vez ocurra esto, no tengo la más
mínima idea, me imagino. Pero en estos tres años he descubierto que no sé muchas
cosas de mí en este sentido, de vez en cuando sucede algo que me hace pensar que tengo
que volver a empezar de nuevo y esta incapacidad de definir... Estaba tan bien, aunque
probablemente no era cierto que estuviera tan bien, pero estaba tan bien cuando tenía
todas mis seguridades...
Reestructuración mediante el uso de la metáfora
T. Sabe, yo siempre digo que a veces cuando se entra en estos círculos se puede
comparar a aquel ciempiés que caminaba muy bien, subía y bajaba, subía a los árboles, y
hacía extraordinarias evoluciones, y que un día se encontró con que tenía que responder
a una pregunta muy embarazosa hecha por una hormiga, que le dijo: «¿me puedes
explicar cómo lo haces para andar tan bien con cien pies a la vez?». El ciempiés empezó
a pensar en lo difícil que era andar con cien pies a la vez (pausa) y ya no consiguió
caminar más.
Acuerdo sobre las modalidades de tratamiento. Doble vínculo terapéutico
P. Creo que sí, que es así. Sí, sí, es esto sin duda.
T. Entonces debo aclararle un poco antes que nada cuál es mi método, en el sentido de
que usted está acostumbrada a un tipo de método que creo que está a años luz de mi
método personal.
P. Pero que de todos modos también me desconcierta, eh.
T. Yo soy una persona decididamente pragmática, mi método de trabajo es muy
pragmático, yo hago terapias muy breves. Me doy un plazo de diez sesiones: si al cabo
de diez sesiones he resuelto el problema, perfecto; si al cabo de diez sesiones he
producido cambios significativos pero aún no hemos llegado al resultado, se puede
continuar; si al cabo de diez sesiones no he conseguido cambiar nada, quiere decir que no
lo conseguiría ni en cien sesiones, según mi punto de vista; interrumpo el tratamiento.
(Pausa.) Mis métodos son algo peculiares porque, además de hablar, que es una parte
157
importante pero no la más importante, hago hacer muchas cosas, pido que hagan muchas
cosas, pero lo más bonito es que estas cosas la mayoría de las veces no tienen mucha
lógica, son cosas aparentemente ilógicas, cosas un poco raras, a veces parecen triviales, y
hay que hacerlas sin pedir explicaciones: las explicaciones se darán, pero más tarde. ¿De
acuerdo? Éstas son, pues, las reglas de mi método de trabajo. ¿De acuerdo?
P. Sí.
T. Bien, entonces si usted está de acuerdo yo ya le doy deberes para hacer. Creo que
necesita hacer algo (concretamente), hacer algo concreto, sobre todo en este tipo de
problemas.
P. ¿Y el hecho de que yo tenga estos extraños compromisos?
T. ¿Las sesiones del psicoanalista?
P. ¿Le supone algún problema?
T. Mire, yo siempre digo que no tengo contraindicaciones, para nada, estoy abierto y
disponible; el problema creo que se lo planteará el psicoanalista.
P. ¿Por qué?
T. Bien, a mí los psicoanalistas me consideran un hereje, por tanto creo que habrá alguna
resistencia, como se dice en jerga.
P. Sí, sí, sí. No, de acuerdo. Pero pienso que aquello suponía para mí una cosa nueva,
es decir, una cosa nueva además muy difícil de...
T. Bien, bien, querría pasar a una primera reflexión que le invito a hacer durante la
próxima semana. Quisiera que usted pensara que cada vez que pide ayuda y la recibe,
recibe al mismo tiempo dos mensajes: uno, evidente es «te quiero, te ayudo y te
protejo». El segundo, menos evidente, pero más sutil y más fuerte es «te ayudo porque
tú sola no puedes hacerlo, porque tú sola estás enferma».
Reestructuración del «miedo a la ayuda»
Con el paso del tiempo, el segundo mensaje no sólo contribuye a que persistan sus
síntomas de miedo, sino que los agrava, puesto que esta confirmación funciona como un
auténtico refuerzo e incentivo de su sintomatología. Pero fíjese bien, no le estoy diciendo
que deje de pedir ayuda porque usted ahora no está en condiciones de prescindir de la
ayuda. Solamente le estoy pidiendo que piense que cada vez que pide ayuda y la recibe
contribuye a la persistencia y agravamiento de sus problemas. Pero se lo ruego, no se
esfuerce por conseguir no pedir ayuda, porque no está en condiciones de no hacerlo.
Piense solamente que cada vez que la pide y la recibe contribuye a empeorar las cosas.
Primera prescripción: «Diario de a bordo»
[Pausa prosódica.] Además le voy a dar otro pequeño deber, sólo para empezar, que es
éste: le he preparado un esquema sencillo que usted deberá trasladar a las páginas de un
cuadernillo de bolsillo. Tiene que poner la fecha, la hora, el lugar y las personas
presentes, situaciones, pensamientos, síntomas, reacciones. De aquí hasta la próxima
semana, cada vez que tenga usted un ataque, deberá anotar inmediatamente en el
158
cuadernillo, no importa dónde se encuentre ni con quién esté: fecha, hora, lugar, personas
presentes, situaciones, pensamientos, síntomas y las reacciones que le producen. ¿De
acuerdo? Insisto en que debe hacerlo en el mismo momento. Además, aunque le ocurra
lo mismo cien veces y el mismo día, debe anotarlo cien veces, porque yo tengo que estar
bien informado tanto de la frecuencia como de la intensidad, debo disponer de los datos
precisos de cuanto ocurre. Además este pequeño deber tiene que ser un secreto entre
usted y yo. Puede decirle a su marido «me dan pequeños deberes», pero no tiene que
saber en qué consisten. Esto es válido para todas las prescripciones que le dé, y serán
muchas.
P. ¿Y si yo evito las situaciones, los peligros?
T. Veremos.
Segunda sesión
Redefinición consecuente con la primera prescripción
T. Qué tal, ¿ha hecho los deberes? (sonriendo).
P. (sonríe) Sí, los he hecho, pero antes necesito hacer una pequeña aclaración: hay dos
situaciones, dos hechos, que considero que son dos situaciones especiales (entregando el
cuaderno con las anotaciones).
T. Ah, estaba seguro.
P. Para evitar encontrarme mal no hago las cosas, y tengo muchísimas excusas. Por
ejemplo: si salir por la tarde para ir a comprar creo que puede crearme angustia, por la
mañana compro el pan cuando voy a desayunar, de este modo pan hay, lo esencial que
puede faltar... algo en casa hay... se aplaza, se puede ir en otra ocasión, se puede
encontrar a alguien que viene, se puede encontrar a alguien que sale. Y esto ha sucedido
en este tiempo. Al principio no, pero al descubrir que podían producirse situaciones en
que me encontrara mal no... creo que esto es lo esencial. Soy tan convincente conmigo
misma que me cuesta trabajo a veces incluso darme cuenta de ello.
T. Bien, estas dos cosas, estos dos momentos que ha anotado, si no me equivoco, ¿le
han sucedido siempre fuera?
P. Sí, sí. En casa no, porque...
T. ¿Estaba sola?
P. Estaba con mi marido en la tienda y con el taxista en Florencia.
T. ¿En la tienda P. con el tendero o con el taxista?
P. P. es mi marido. Generalmente si estoy sola puede ser aún más fuerte, pero no he
dicho que si estoy acompañada no pueda suceder. Digamos que... creo que siempre está
relacionado, cómo lo diría, con una sensación de sentirse sola frente a ciertas cosas
porque... además de estarlo... puede haber también alguien pero... creo que todo esto
depende también un poco del hecho de que he necesitado mucho tiempo para... como
decía la otra vez... para aceptar decir «necesito ayuda» o bien «me encuentro mal». Yo
esto no... Y es que a veces si hay alguien... depende...
159
Redefinición de las soluciones ensayadas
T. Si no me equivoco, su repertorio de ayudas y relacional es el normal: siempre hay
alguien dispuesto a intervenir en el momento en que usted podría tener miedo y evita
hacer cualquier cosa que pudiera ponerla en situación de tener miedo.
P. Sí, sí.
T. La técnica de la evitación y la técnica del apoyo social.
P. Sí, sí, sí, sí, sí. Y además es extraño, porque incluso cuando no estoy bien pero si hay
necesidad y se dispara el mecanismo según el cual considero que tengo que ser capaz de
hacer las cosas lo supero; digamos que son las cosas más sencillas las que pueden
provocarme la crisis.
T. Seguro.
P. Le decía que un día en que iba a Florencia me parecía durante el viaje que estaba...
tenía lo que yo llamo «trastornos de visión», pero que significan... bueno...
T. Sí, sí, entiendo perfectamente.
P. De repente una gran nevada, necesidad de poner cadenas. Soy muy valiente en estas
situaciones, tomo el mando de la situación, soy enérgica, salgo adelante, intervengo con
seguridad, y no siento la exigencia de estar mal. Después tal vez me siento incluso mejor,
pero si no fuera por aquel hecho le diría que era uno de estos días terribles en los que no
podía ni pensar en (que se repitiera).
Reestructuración mediante anécdotas
T. Cuando empezaba a hacer este trabajo me sucedió una cosa que por aquel entonces
me desconcertó, pero que es realmente divertida y que me ilustró acerca de cuál era el
camino correcto que debía seguir en las investigaciones y en mis estudios sobre las
fobias. Estaba con un caso más o menos parecido al suyo, en la segunda o tercera sesión;
estaba en otro despacho, me levanto, corro la cortina porque era el mes de julio y hacía
un calor de muerte: quería abrir la ventana. Se desprende la barra de la cortina, una de
las antiguas, cae, y entre tantas posibilidades distintas: el suelo, un hombro... etc. me da
en la cabeza. Y entre tantas posibilidades distintas no me da con la parte redonda, sino
con el extremo puntiagudo. Moraleja: seis puntos (sonriendo).
P. Oh.
T. Pero lo divertido es que yo me siento, quito dramatismo a la cosa, unas frases, la
cortina está en el suelo, así... empiezo a hablar; veo que la persona se ruboriza. Luego
noto sensación de calor, me miro, estaba cubierto de sangre. Me levanto. Le digo
«tranquila», voy a ver qué pasa, voy al baño, me mojo la cabeza, me miro al espejo y
veo un hermoso corte, y entonces pienso: «Bien, hay que ir a que me den unos puntos».
Entro y le digo a la paciente: «Escuche, ahora va a tener que ser muy valiente porque
tiene que acompañarme al servicio de urgencias. Usted hace años que no conduce a
causa de sus miedos; aquí bajo está mi coche, ahora va a conducirlo porque tiene que
llevarme a urgencias». Y la señora...
P. Le llevó.
160
T. Me llevó. Pero créame, cuando llegamos a urgencias entró conmigo mientras me
curaban, lo presenció todo.
P. Sí, ¿y después?
T. Espere, porque es divertidísimo: no se apartó de mi lado y se preocupaba de mi dolor,
posible e imaginable en estos trances... Cuando salimos me saludó un colega médico de
urgencias, que era además el que me había puesto los puntos, y me dijo: «¿Quién era esa
persona tan agradable y atenta?», «Una paciente mía fóbica», «No es posible, tú siempre
bromeas».
P. Desde luego.
T. En realidad, aquella paciente fóbica empezó en aquel momento, después de varios
años, a...
P. Conducir.
T. Y a estar mucho mejor. Piense un poco.
P. Sí, sí, no pero... Sólo que es extraño que, yo creo también... aparte de que yo siempre
que hay una necesidad he sido muy fuerte por naturaleza, pero no creo que siempre sepa
dominar la situación, creo que incluso demasiado, porque ha dado lugar a una serie de
expectativas sobre mí misma, quizá por parte de los demás, pero también por mi parte. O
sea, la convicción de que podía salir airosa de todo. Cuando dije que nunca creí que me
pudiera ocurrir, era porque estaba convencida de ser tan fuerte que podía superar...
Extrañamente, incluso cuando empecé a no encontrarme bien, digámoslo así, ciertas
cosas en momentos de necesidad podía seguir haciéndolas: dejo aparte lo... Es en la vida
diaria.
Me doy cuenta de que es una cosa... o sea, creo que quizá ha frenado incluso buena
parte de este período, porque yo siempre he sido consciente de que era algo muy grave,
muy... Pero nunca he pensado «no hay nadie que esté tan mal como yo». Me doy
cuenta de que hay cosas mucho más graves, mucho peores, pero es un débil consuelo,
quiero decir: racionalmente lo entiendo, pero en la práctica no sirve para nada...
T. No sirve absolutamente para nada.
P. Es más, me hace enfadar porque he pasado épocas diciéndome: «por qué soy tan
estúpida, hay... mira a tu alrededor, observa cuánta gente está mal».
T. Yo siempre digo que cuando estamos mal, cada uno está mal para sí mismo.
P. Sí, sí.
T. Y, como suele decirse, creo que cada uno de nosotros tiene por naturaleza lo que los
moralistas llaman egoísmo. Yo considero que es un don natural, es la visión de la realidad
en perspectiva. Por tanto, todo lo que está próximo lo vemos más grande, todo lo que se
aleja se reduce. Así pues, si el sufrimiento es nuestro, es el nuestro y lo sentimos; el de
los demás, aunque objetivamente sea más grande, no lo sentimos.
P. Sí. Pero es cierto que yo he tardado mucho en aceptar que me lo había tomado en
serio, quiero decir en el sentido de que seguía pensando racionalmente que todo eran
estupideces, y como eran actitudes estúpidas no debía tenerlas... y esto...
T. De este modo ha aumentado.
P. Sí, ha aumentado, ha aumentado. Realmente creo que hubiera sido necesario estar
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mal incluso físicamente para tener una pizquita... y aún... si tuviera... a veces pienso que
si tuviera una enfermedad seria, no grave como para morirme, pero grave, hubiera estado
mucho más contenta.
Reestructuración del miedo a la ayuda
T. ¿Ha pedido ayuda?
P. Pedir ayuda no es una situación que personalmente me resulte adecuada. Porque
siempre he creído que era tan valiente que siempre podía hacerlo todo yo sola: quitar
dramatismo a las situaciones que me afectaban, ver el lado positivo en las cosas que me
sucedían. Por eso creo que fundamentalmente he sido muy orgullosa, me doy cuenta de
que he sido muy orgullosa: «Yo lo haré aunque los demás no...». Creo que he tardado
mucho en pedir ayuda, es decir, en aceptar decir a los demás «estoy mal».
T. Pero la última vez que nos vimos, la semana pasada, yo le dije: «Piense que cada vez
que pide ayuda contribuye a agravar sus síntomas». Y bien, ¿cuántas veces ha pedido
ayuda? ¿Ha pensado en ello?
P. Esta vez no muchas, creo que tal vez porque aparte del hecho...
T. ¿Pero ha pensado que cada vez que la hubiera pedido habría agravado sus síntomas?
P. Sí, lo he pensado, pero no mucho.
T. Pero no ha pedido ayuda.
P. No, porque si excluimos el hecho de que (se pide ayuda a veces de manera no
explícita), pero es también el dejarse llevar porque...
T. Desde luego.
P. Porque no lo intento, pero no lo intento porque tengo miedo de encontrarme en una
situación de... no sé, de... Además pienso, creo que se lo dije la otra vez, durante un
tiempo estuve bien, eludiendo en cierto sentido el problema: tomaba el Xanas y estaba
resuelto. Quiero decir que, aparte de los primeros tiempos en que la terapia
farmacológica era aún más... después digamos que en un momento dado llegué a un solo
Xanas, que era (completamente opcional). De vez en cuando decía «lo dejo ya», y
después decía «pero por qué tengo que dejarlo, cuando lo tomo me encuentro tan
bien...». Durante un tiempo lo tomaba efectivamente así, por costumbre, pero como una
ayuda: «ahora me lo tomo, y así después me encontraré bien, no me preocuparé». Hasta
que un día... no sé si es porque empeoré, pero creo que no fue tanto por el
empeoramiento como por la necesidad de probarme a mí misma que no me podía (nada
podía servirme ya). Ya no sirvió de nada. Existía el peligro de tener entonces una de
aquellas crisis sin... no tenía ya...; esto me dejaba completamente al descubierto porque
«he tomado un Xanas, debería encontrarme mejor, y en cambio me encuentro mal».
Sólo que esto en un momento dado... hace un tiempo que ya no lo tomo. Me puede
suceder o no suceder, pero he suprimido en cierto modo la excusa, digamos; sin
embargo, por otra parte también creo... si por una parte, esto es, quiero decir que me
considero valiente porque «voy a probar sin», pero por otra parte sé que esto lo hago
impulsada tal vez por otro motivo, porque si me ocurre después de esto es que
verdaderamente estoy en crisis, porque me parece que ya no hay nada que funcione. Por
162
tanto siempre aparece este aspecto de apartarse... de esconderse frente...
T. A las cosas.
P. Junto al hecho de que...
T. O sea que usted se ha convertido en una experta en evitar.
P. Ah, muy experta.
T. Es la técnica de la evitación, como yo la llamo; es una de las soluciones ensayadas que
complica el problema porque: ya que he evitado esto evitaré también lo otro, y después
lo otro, y después lo otro, y después lo otro, y después lo otro, hasta que no hay...
P. Soy un poco más experta en el sentido de que he pasado un período en el que evitaba,
evitaba tanto que me pasaba el día durmiendo. Lo más absurdo es que te encuentras con
personas que te dicen: «¡Qué bien estás, incluso duermes!». Tal vez creen que sufro de
insomnio. Yo hubiera querido tener un poco de insomnio y no sentir este deseo y volver
a trabajar, y mi único deseo era ponerme a dormir. Y además era un sueño insuficiente,
me levantaba con terribles dolores de cabeza, dormía con sentido de culpabilidad, estoy
segura de que mientras dormía soñaba con levantarme, que tenía que levantarme,
acumulaba un gran cansancio, por eso cuando me levantaba estaba realmente
cansadísima. Pero dormía, cualquier momento era bueno, es decir, era en este sentido...
porque dormir era incluso... se te apagaba todo, o sea para huir, no era..., podía estar
mal, podía dormir mal, pero no era el cansancio de luchar con el malestar concreto, real.
T. Desde luego.
P. Ahora las cosas van un poco mejor, pero... pero me escondo. No sé... no sé por qué
es tan deprimente no estar bien. O bien algunas veces creo que es destructivo porque es
tan poco lógico. Me había acostumbrado a ver todas las cosas...: hay una causa, hay un
efecto, hay... Sabía controlarme muy bien: no había que estar mal, no estaba mal...
sencillamente.
Reestructuración mediante el lenguaje del paciente y provocación paradójica
T. Sabe, mis amigos epistemólogos dirían que usted ha tenido un pensamiento de
causalidad lineal, y teniendo un pensamiento de causalidad lineal antes o después tenía
que llegar al gap epistemológico en que se encontraron las ciencias más avanzadas hacia
1910, y las ciencias humanas en torno a 1950, aunque hoy en día todavía hay quien no
se ha enterado; es decir, el paso de una causalidad lineal a una circular, según la cual la
causa y el efecto no tienen ya linea lidad, sino que el efecto revierte sobre la causa y de
efecto pasa a ser causa del otro, causa que se convierte en efecto, en una circularidad
interdependiente.
P. Hasta cierto punto yo también pensé que tenía como un «trastorno filosófico», no la
había elegido la filosofía, estaba un poco cerrada.
T. Le faltaba una buena visión inflexible del mundo.
P. Inflexible del mundo. Quiero decir, en lugar de estudiar filosofía en el bachillerato...
T. Podía abrazar una religión, formar parte de una secta, habría sido una buena elección.
P. Yo pensaba que en la época sobre todo en que estaba aún peor digamos en este
aspecto...
163
T. ¿O podría haberse asociado a la Cienciología, no? Estas sectas...
P. Sí, sí. A veces pensaba «vete a un curandero»...
T. Ahora la filosofía de Isighandi, no digo... éstas son las realidades actuales.
P. Sí, sí, sí, sí, pero algunas veces lo he pensado: «Mira qué bien están los budistas,
siempre están tan tranquilos».
T. Si es un budismo radical es un poco distinto.
P. Tengo amigos que hacen yoga, viven completamente fuera del mundo. Me dan una
envidia tremenda. ¡Si pudiera conseguirlo!
T. O sea que en esta técnica de la evitación usted es buenísima.
P. No es que la cosa me haga muy feliz, tengo que reconocerlo, porque estaba
acostumbrada de manera muy distinta, estaba acostumbrada a que si había que hacer
algo no decía: «¿Alguien va a la Coop y me puede comprar esto?». Cogía y me iba.
T. Ahora, en cambio, se ha vuelto tan estratégica que induce a los demás a actuar
siempre para usted.
P. Pero me fastidia.
T. Pero hay que ser experto para hacer esto.
P. He necesitado un poco de tiempo.
T. He conocido a otros incluso más expertos que usted. He conocido a otros mucho
mejores que usted en eso de manipular a todos los de su alrededor.
P. Me doy cuenta de que me he transformado en víctima, porque, quiero decir, excepto
en alguna ocasión...
T. ¡Qué odiosas son las víctimas!
P. Sí, nunca las he podido soportar, pero me doy cuenta de que de vez en cuando
alguien dice: «Sabes que si te lo pido es porque no puedo; estoy mal y punto». He
necesitado dos años para decir: «Estoy mal y punto». Pero también he conseguido hacer
esto.
T. Es una gran victoria, si me permite decirlo.
P. ...
T. Y bien, ¿le ha explicado a su psicoanalista que ha venido a verme, o ha mantenido el
secreto?
P. He mantenido el secreto. No sé, ella es una cosa completamente...; es extraño; creo
que no sé hasta qué punto me interesa hacer el psicoanálisis, pero he encontrado un
pequeño espacio lejos de todo.
T. Un nicho.
P. Un nicho, porque pienso que... pensaba además hoy o ayer... así me preguntaba a mí
misma si había algo extraño. En un momento dado me pareció, algo así como si tuviese
la sensación, que me faltaba un momento completamente mío, quiero decir, sin sentirme
culpable. Es que con el tiempo me he convertido en la mamá de, la mujer de, la hija de,
o sea todos mis papeles, y tengo la sensación de haber consentido vivirme a mí misma en
todas estas funciones sin conservar el brote inicial, lo que yo era antes: no estaba
acostumbrada a ir en contra de todo esto. En un momento dado lo acepté
momentáneamente, y además con toda tranquilidad, pero no creía... quizá mientras
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escribía aquello en el cuadernillo pensaba: «Adónde puedo ir a escribir sin que nadie
venga a curiosear?». Me di cuenta de que no tengo un espacio mío donde me sienta
libre, es decir, sin sentido de culpabilidad. Después puedo pasarme incluso toda la tarde
sentada en el sofá, pensando: «estoy mal».
T. Mientras que el psicoanálisis...
P. Tal vez en el psicoanálisis he encontrado un pequeño espacio...
T. No está mal, no está nada mal como espacio...
P. (Sí, sí, bueno. Quizá se podría encontrar otro pequeño espacio, quizá, en lugar de
tomarse la molestia de ir...)
Se mantiene la prescripción del diario
T. Bueno, bueno. Vayamos a mis deberes un poco cómicos. Veamos, yo estaré fuera dos
semanas, como creo que ya le dije. Pero le voy a dar deberes para todo este período.
Los deberes son exactamente éstos: ante todo debe continuar haciendo esto; debe seguir
pensando que cada vez que pide ayuda contribuye a agravar sus síntomas; además
empiece a pensar que cada vez que usted evita algo, contribuye a aumentar más sus
síntomas. Por consiguiente: cada vez que pide ayuda y la recibe agrava sus síntomas,
cada vez que evita hacer algo, aunque sea la cosa más insignificante...
P. Tengo que lanzarme.
T. Yo acostumbro a decir: si quiere evitar justamente algo, evite evitar, ¿de acuerdo?
P. Comprendo. Ahora tendré que renunciar a hacer la compra.
Prescripción: ritual paradójico, media hora de worst fantasy technique
T. Evite evitar. Además quiero que todos los días, desde hoy hasta dentro de quince días,
a una hora que acordaremos, coja un despertador, ¿tiene un despertador?
P. Sí, sí.
T. Bien, coja el despertador, enciérrese en una habitación donde pueda estar sola, ponga
el despertador para que suene al cabo de media hora, cierre las cortinas o las persianas,
póngase cómoda e intente imaginar los mayores peligros, todas las peores situaciones en
las que podría tener miedo, terror. Debe esforzarse por estar voluntariamente lo peor
posible, por provocarse crisis de angustia imaginando situaciones de pánico; y haga todo
lo que tenga ganas de hacer: si tiene ganas de llorar, llore; si tiene ganas de gritar, grite; si
tiene ganas de arrancarse el cabello, arránqueselo; si tiene ganas de revolcarse por el
suelo, revuélquese por el suelo. Cuando suene el despertador, párelo, y todo ha
terminado. Vaya a lavarse la cara y reanude su jornada habitual.
P. ¿Pánico subjetivo?... ¿O sea que tengo que pensar en situaciones en que me puedo
encontrar realmente o en situaciones trágicas?
T. Incluso en las más trágicas; cuanto más consiga pensar en las trágicas, mejor. Cuanto
peor consiga estar, mejor.
P. No logro...
T. Perfecto. Luego me explicará lo que ha pasado. Todos los días. ¿A qué hora puede
165
hacerlo?
P. A qué hora puedo hacerlo... Olvidemos la mañana porque hasta las dos estoy en el
trabajo.
T. Bien, hacia las tres; ¿de acuerdo?
P. Hacia las tres.
T. Desde las tres hasta las tres y media todos los días. ¿Entendido?
Tercera sesión
Redefinición efecto de la primera prescripción
T. Y bien, ¿cómo ha pasado la semana?
P. No sé, bastante..., discretamente en cierto sentido, tanto es así que no he tenido
muchos momentos de crisis.
T. Bien.
P. Y además porque...
T. Sólo ha consignado dos episodios.
P. El segundo de los cuales fue solamente el inicio, después de aquello tuve un par de
situaciones sólo iniciadas, después pasaron y generalmente, esto también lo he escrito,
empecé a hablar y el problema se resolvió. Siempre era... al inicio la situación era
digamos... puede empezar en una situación en que no... una distracción digamos, pero en
general en este sentido no sé si se ha modificado o no, porque a veces pienso que en
definitiva... he intentado evitar evitar y por tanto... esto sí, pero quiero decir no es que
ahora sea una fiera y que pueda hacer cualquier cosa. En conjunto hay en el fondo un
poco de... pero ya no...
T. ¿Ya no...?
P. Ya no la situación... o sea, me ha vuelto a suceder, excepto que en aquellos casos, una
situación en la que estaba bastante... una situación fuerte, digamos.
Sugestión positiva sobre las posibilidades de redimensionamiento de los síntomas
T. Así pues, digamos que en dos semanas aproximadamente ha habido dos episodios,
uno de los cuales más bien flojo.
P. Sí.
T. ¿Podemos considerarlo como una clara mejoría? ¿O no?
P. No sé, en cierto sentido...
T. Desde el punto de vista de los síntomas, de la frecuencia y de la intensidad, la clara
mejoría... ¿Qué porcentaje le podemos conceder? ¿Qué calificación le damos en
porcentaje?
P. En porcentaje seguramente un 50%. El 50% restante es una situación de seguridad no
total, de tranquilidad incompleta al tomar las decisiones. Es decir, aunque no evito,
claramente el mero hecho de decir: «Adelante, tengo que intentarlo», significa que no es
una cosa que suceda por sí sola, y que antes no pensaba que uno tiene que probar; salía
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y...
T. Bien, pero después de la experiencia de estos años se ha establecido una nueva
modificación que consiste en que hay que (decir: tengo que intentarlo).
P. Sí, sí, esto sí sin duda. Incluso porque se me ocurre pensar que he perdido todas las
excusas para...; quiero decir, se lo decía la otra vez, la pastilla de cualquier modo es una
excusa; o sea, quiero decir, la tranquilidad que me producía... Después entré en crisis
como mecanismo, porque ya no funcionaba, pero... No puedo decir: «Me he olvidado de
que existe», porque la llevo en el bolso, aunque no la tomo. No la tomo y los primeros
días pensaba «de acuerdo, una necesidad, de todos modos la tengo, intentaré en la
medida de lo posible no tomarla, pero...». Ahora me doy cuenta de que no pienso en
ello... no pienso en tomarla.
T. Bien.
P. Después estaba la otra excusa, que era la ayuda, también lo he dejado desde el
momento en que pienso: de acuerdo, si creo que no puedo pedir ayuda no puedo pedir
ayuda. Aunque en cierto modo también lo he tenido un poquito a mano, pero por si
acaso, por si no podía...
T. Bien.
P. Pero también esto (estoy adquiriendo la) capacidad de activarlo como sistema. Y en
conjunto no es que me sienta capaz de derribar montañas pero... digamos que no estoy...
que no me he encontrado en la situación en que... En resumen, he evitado evitar.
T. ¿Qué quiere decir «he evitado evitar»? ¿Que no se ha echado atrás ante nada?
P. Que cuando me he dado cuenta, es decir... creo que antes estaba muy deprimida, o
sea (si no me apetecía salir), estupendo: encuentro la excusa y no salgo. Para que se haga
una idea: el segundo episodio, que después se me pasó, tenía que ir a cambiar un talón al
banco por la mañana en el trabajo. Anteriormente había sondeado a algunos compañeros
«¿vas a salir?», «¿tienes que ir al banco?». Tomé la decisión de ir y pensé: «No, tengo
que ir; vea mos qué pasa». Y en este sentido he evitado evitar. Creo... es decir, aún no
me he... no busco más ocasiones de las necesarias. O sea que no digo: «Adelante, hoy
que no tengo nada que hacer, cojo y me invento algo que hacer». Pero digamos que
cuando ha sido necesario he cogido y he ido, y no he encontrado a nadie que «por
casualidad no tienes que salir y me traes... si no, salgo yo... pero si vas tú». Lo he hecho
y nada más.
T. Bien.
P. Quiero decir que no es sencillo, pero bueno.
T. Pero hace las cosas.
P. Sí, hago las cosas.
T. ¿Y esto es una novedad?
P. Recientemente sí.
T. Hacía mucho tiempo que no ocurría.
P. Bastante. Había llegado a ser tan hábil que incluso casi casi... Había motivos objetivos
por los que podía evitar.
T. Objetivos, lógicos, racionales, por los que era correcto...
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P. «Yo también puedo salir pero ya que sales tú, de paso, me traes esto.» Sí, esto es
bastante... (no es que lo haga sin pensar).
T. ¿Y qué efecto le ha hecho este cambio tan rápido? Porque realmente nos vemos
desde... ésta es la tercera semana, ¿no?
P. Sí, en efecto, o sea... En un primer momento mucho entusiasmo, también pequeño,
para ser sinceros, después de tanto tiempo. Después he tenido un poco de miedo de que
apareciera bajo la forma de cualquier otra cosa, porque en tres años he pasado por
situaciones en que cada vez que creía que me había librado de algo aparecía otra cosa
con otra forma... y por tanto, no sé... Además tengo que decir que no todos los días son
así: quizá hace diez días estaba mejor que ahora, pero... estaba mejor... pero es
soportable todavía, o sea quiero decir también porque estar «al fin y al cabo» pero en
una medida bastante... es menos molesto que estar discretamente y tener una caída.
T. Desde luego.
P. Porque esto, realmente, cómo lo diría, paraliza, da la impresión de que ya no hay...,
que hay que empezar de nuevo.
Redefinición de la segunda prescripción
T. Y bien, ¿qué ha ocurrido con la famosa media hora?
P. Una serie de problemas.
T. Oh, hablemos de ellos.
P. Hablemos de estos problemas. Primer problema: el primer día hice de todo para
olvidarlo, de modo que me acordé por la tarde. Y entonces se me planteó un enorme
problema porque usted me dijo que tenía que ser siempre a la misma hora, y entonces
me sentí realmente perdida: pensé «¿y ahora qué hago?, empiezo mañana, o lo hago a las
8 por la noche, o llamo por teléfono y se lo pregunto». Y al fin y al cabo encontré la
solución de seguir a la misma hora por la noche; pero no sé si he hecho bien. Éste fue el
primer problema, que de todos modos desde el primer día resolví así, tomé una decisión
que de todos modos tenía que tomar. Todo ha transcurrido con bastante tranquilidad
hasta hace unos dos días: hace dos días...
T. Bien, lo importante es que fuese siempre a la misma hora. Esto es, muy bien...
P. Además hubo otro tipo de problema. Creo que en este caso en cierto sentido hubo un
intento de evitar, también en este caso, en el sentido de que intentaba pensar en cosas
angustiosas y francamente las cosas que se me ocurrían no eran totalmente angustiosas,
es decir, eran poco angustiosas. Quiero decir: pienso en algo que con toda seguridad me
produce angustia, la idea de que le suceda algo a N., y pienso: «Muy bien, si pienso en
algo así seguro que esto me hará sentir muy mal». El primer día, el segundo día, las
cosas que pensaba eran «se hace una herida en una pierna». «No, tengo que pensar
más.» Quiero decir: era justamente un intento de detenerme.
T. Así que quiere decir que en la media hora no consiguió estar mal.
P. No espec..., es decir, no especialmente. Pero además éste era un tipo de problema, o
sea que tendía a echarme atrás a la hora de estar mal. Otra cosa es que después en
cambio intenté pensar en las peores cosas posibles. No sé si lo he descubierto o si lo he
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sabido siempre, porque pensando en ello no es algo tan nuevo, que en definitiva cuando
pienso en una cosa ya no me da tanto miedo. Es decir: si quiero tranquilizarme, siempre
ha sucedido así, debo pensar en la cosa más terrible que me pueda suceder. O sea, si una
persona se va en coche tengo que decir: «Es peligrosísimo ir en coche, se puede chocar
en la autopista contra un camión», porque me parece que de este modo ya he exorcizado
el miedo, o sea... Y por tanto esto no contribuía a hacerme sentir mal porque una vez
que había dicho «pensemos en la cosa más terrible, muertos, heridos», esto era
relativamente... o sea, una vez que lo había dicho ya me daba menos miedo, digamos.
T. Ciertamente.
P. Porque creo que es un mecanismo que más o menos, creo, siempre lo he adoptado un
poco, no sé si siempre ha funcionado, antes seguramente funcionaba muy bien, pero
ahora no lo sé.
Reestructuración de las dos estrategias utilizadas como nuevos modos para afrontar los
miedos
T. Bien, creo que tengo que darle explicaciones de estas cosas tan raras, ¿no? Veamos, la
media hora y el diario son dos cosas que tienen fundamentalmente dos objetivos, son dos
estrategias que tienen obje tivos específicos. El diario ante todo no es solamente una
recogida de datos, sino lo que nosotros llamamos «técnica de la desviación del síntoma»
en el sentido de que, por el hecho de escribir algo que es muy farragoso de por sí, la
atención se desvía momentáneamente de uno mismo hacia el deber que tiene que
cumplir, se llega a una reducción de los síntomas. Es una estratagema peculiar. La media
hora tiene otra función aún más peculiar, porque en este caso se utiliza la lógica de la
paradoja. Qué significa la lógica de la paradoja: es el similia similibus curantur. En lugar
de intentar frenar una cosa, de tenerla reprimida, se la provoca voluntariamente y se la
exaspera. Sabemos que ciertos síntomas, si se hace esto, se anulan, porque cuando un
síntoma se convierte en algo voluntario ya no puede ser un síntoma, porque para ser un
síntoma debe ser algo compulsivo, no voluntario (que se produce por sí mismo). Así
pues, los dos jueguecitos que he practicado con usted son dos juegos, dos estratagemas
para romper la rigidez sintomática, para romper un sistema perceptivo-reactivo que la
obligaba a ciertas respuestas.
P. Ayer me preguntaba por qué una noche al ir a dormir pensé en el trabajo que tenía
que hacer, en trabajar, que estaba atrasada (que tenía que poner orden en las cosas), y...
es decir yo, es difícil que... no sufro de insomnio, pero digamos que pasó un tiempo algo
más largo, que significa que en vez de dormirme en cinco minutos me duermo en un
cuarto de hora, esto ya significa que hay algo que... pensar en esto. Y me parecía
bastante angustioso en aquel momento, por eso pensé: «Muy bien, esto funciona. He
encontrado algo (de que preocuparme)». Al día siguiente ya no lo pensaba en absoluto,
es más la reacción fue: «¿Y a mí qué me importa si tengo (cosas pendientes en el
trabajo)?».
Prescripcción del uso de la paradoja como nueva estrategia
169
T. Precisamente por esto es importante tocar el fondo para después salir a la superficie.
Éstas son un poco las explicaciones y las estratagemas. Éstas y otras cosas similares.
Necesitaba explicárselo porque creo que ahora es importante que usted se dé cuenta de
que está adquiriendo nuevas estrategias para afrontar situaciones que antes no era capaz
de afrontar. Diría que son estrategias basadas en una lógica que es algo distinta de la
lógica del sentido común, o de la lógica considerada racional, pero los juegos de
interacción se basan en una lógica más emotiva, una lógica paradójica. Podría hablarle
durante horas y horas de la lógica paradójica y paraconsistente, pero no es éste nuestro
tema; lo importante es cambiar. Pero esto significa que yo no he hecho magia, he
utilizado trucos, estrategias que han sido capaces de romper la rigidez de un sistema
perceptivo-reactivo. De ahora en adelante usted puede utilizar estas estrategias
voluntariamente para exponerse progresivamente a situaciones que hasta ahora le daban
miedo, como ya hizo al ir al banco, al ir a hacer otras cosas; sin darse cuenta ha utilizado
y se ha aprovechado de lo que yo le había provocado. Y es preciso que continúe
haciéndolo. Es una cosa muy importante y que usted puede utilizar: por una parte el
jueguecito del diario, por otra cada vez que sienta que está entrando en crisis, en lugar de
intentar hacer lo que se acostumbra a hacer: «No tengo que entrar en crisis, no debo
tener miedo, no, no puede darme miedo, no debo enrojecer, no debo temer...» porque se
hace así... entonces rápidamente debe empezar a decir: «Pues sí, tengo que estar lo peor
posible, debo tener el mayor miedo posible, pensemos en todo lo que me podría
suceder...», al cabo de un rato las cosas se anulan. Por lo tanto, de ahora en adelante,
debe pensar que cada vez que tenga miedo, debe exasperarlo voluntariamente,
deliberadamente, con su propia racionalidad, aunque sea una racionalidad un poco
cómica, ¿no? Es una manera de utilizar en provecho propio la lógica del autoengaño.
P. Especialmente si funciona.
T. Creo que me merezco un poco de confianza.
P. Sí, sí, desde luego.
Mantenimiento del diario de a bordo
T. Hay que seguir en esta dirección. Veamos: evitar evitar; luego, llevar hasta la
exasperación rápidamente, repentinamente, cada vez que le ocurra; si necesita usar el
diario, sólo si lo necesita; la media hora ya no es precisa porque tiene que hacerlo
siempre; ¿de acuerdo? Ah, una última curiosidad; ¿cómo ha reaccionado la psicoanalista
ante estos cambios tan rápidos.
P. No lo sé.
T. ¿Se lo ha explicado?
P. Sigo sin explicárselo.
T. Sí, sigue sin explicarle que ha venido aquí, pero ¿le ha explicado los cambios en su
vida?
P. Sí, creo que de todos modos se ha dado cuenta. En un momento dado me dijo que
tenía tendencia a hacer el psicoanálisis por mi cuenta (ríe). Y entonces comprendí que tal
vez había algo... Porque también me doy cuenta yo. No sé qué le parece esto... porque
170
no se lo he preguntado, no creo que ni siquiera me interese ya mucho saberlo.
T. En cualquier caso esta tarde voy a hacerle una profecía: creo que cuando hayamos
acabado nuestro trabajo usted estará en condiciones de evaluar de nuevo la necesidad o
no del psicoanálisis.
P. Sí, pero tengo la convicción... la primera vez ya le dije más o menos que había llegado
a un punto en que quería estar bien para hacerlo. Me he puesto otro plazo, un plazo que
no es temporal objetivamente, sobre cuándo lo acabaré; seguramente lo dejaré el día en
que se me haga pesado este continuo ir y venir, este estar fuera de casa, este... Cuando
me resulte realmente pesado querrá decir que no...
T. No es un plazo, le he hecho una profecía.
P. Sí, sí, pero...
T. ¿Y bien? Nos veremos la próxima semana y recuerde: cada vez que tenga miedo debe
exasperarlo repentinamente. Evite evitar, además porque le doy una semana, así luego
podré empezar a pedirle que me haga algunas cosas. ¿De acuerdo?
Cuarta sesión
Redefinición efecto de la prescripción y de los cambios
T. Y bien, ¿qué ha sucedido esta semana?
P. Ha sido bastante tranquila, no especialmente fatigosa, tanto es así que no he tenido
grandes... o sea no tengo hojitas, nada.
T. ¿No ha tenido miedo?
P. No. En algún momento me he sentido un poco insegura, he intentado acentuar el
terror, la angustia. En conjunto digamos que no va... no me siento muy...
T. ¿Que sucedía cuando empezaba a tener miedo e intentaba exasperarlo?
P. Que se me pasaba, efectivamente. La cosa resulta tan cómica... aunque quería evitar
hacerlo continuamente.
T. Y en cambio, tiene que hacerlo, siempre que le suceda.
P. Por esto me decía que probablemente ha quedado algo, más en el sentido... un poco
de inseguridad todavía, pero no... nada más en definitiva.
T. ¿Así que me está diciendo que en cuatro sesiones ya no ha tenido ataques de pánico,
que ya no ha tenido miedos, que sólo tiene un poco de inseguridad?
P. Digamos que la inseguridad de fondo persiste, en el sentido de que cada vez que tengo
que hacer algo debo recordar que tengo que intentarlo, porque de lo contrario dominarían
las ganas de no hacerlo.
T. O sea, el estilo de vida de muchos años.
P. Digamos que quizá no... ahora estoy en una fase en que no estoy mal y en todo caso
tengo miedo de estar mal, pero no estoy mal, porque pienso esto, cuando he dicho que
he intentado aumentar la angustia siempre era muy al principio, o sea quiero decir...:
«Estoy aquí, ahora me empezarán a sudar las manos, me empezarán a llorar los ojos»,
pero era solamente al principio, es decir, era muy diferente de cuando de repente me
171
sentía fuera del mundo y por esto... no estoy como antes, como antes, antes, antes, pero
en conjunto no está mal el asunto, quiero decir en el sentido, no vengo a Arezzo sola.
T. Ah, ¿y no le gustaría probar?
P. Esperemos... no veo la hora.
T. Bien. Es importante oírle decir esto.
P. Sí, bueno, no veo la hora, yo... creo que ayer sentí una especie de desasosiego, actuar
rápidamente porque tengo tantas cosas que hacer que no sé cuáles son, qué tengo que
hacer. Pero en efecto, siento la necesidad, necesito volver a ser completamente dueña de
mí misma, es decir, poder contar conmigo sin necesidad... por esto...
T. ¿Ha pedido ayuda alguna vez?
P. No, (en estos días...) o sea no de manera concreta: es más he ido a algún sitio sola.
T. ¿Cuáles son estos sitios? ¿Adónde ha ido y dónde ha estado?
P. He ido a hacer varias compras, a recoger varias cosas sin necesidad de encontrar,
bueno de encontrar las habituales excusas. El sábado había una fiesta infantil, a la que iba
también N., así pues fuimos todos, o sea... yo, P., pero luego él se marchó, bueno
también estaba allí una prima, pero tengo que decir que la cosa no me preocupó
demasiado, quiero decir que no (busqué la excusa para) abandonar a mi hijo, como
hubiera hecho en otro momento, por esto, bueno... En este sentido, bastante. Debo decir
que el local estaba llenísimo, había muchísima gente. En algún momento al principio, no
es que estuviera... o sea estaba bastante... físicamente no me encontraba especialmente
mal, pero una cierta sensibilidad (visual que) creo en general... Pero no me encontré mal
en ningún momento, o sea en otra época hubiera cogido las llaves del coche y me hubiera
ido al coche, como mínimo... pues en el coche me encontraba bien. En cambio ahora no,
me quedé tranquilamente; fue una jornada muy movida, pero por otros motivos,
porque... la cosa en sí, pero bueno, quiero decir, no...
T. ¿Y qué piensa de esta mejoría de la situación tan repentina?
P. ¿Qué pienso? Que espero no volver a encontrarme mal, no, porque en estos tres años
ha habido períodos objetivamente mejores, digo... era sim plemente que de vez en
cuando eliminaba el problema físico que en aquel momento me ocasionaba molestias,
probablemente sin tocar nunca los otros problemas, por lo que en cuanto se resolvía un
problema digamos que surgía otro, la cosa se transformaba, por esto... Pero eran
decepciones terribles.
Ahora hace un tiempo que estoy realmente bien. Tal vez sucedía que me encontraba
peor, aparecía un nuevo trastorno diferente y esto me hacía entrar totalmente en crisis
hasta la crisis final. En septiembre empecé a tener algún nuevo problema; no es que
estuviera peor que dos años atrás, es más, qué va, estaba mucho mejor, sólo que el
trastorno era mucho más insoportable, porque en los años anteriores de vez en cuando
notaba la presión baja, estaba cansada, o sea varias cosas. Al eliminar estos problemas...
ya no tenía excusas y por eso estaba terriblemente... es decir había llegado a tener... ya lo
he dicho: estaba mucho mejor, pero al mismo tiempo era muy insoportable, porque ya no
tenía ninguna excusa que fuera justificable, o sea una excusa física, que era lo único que
podía justificar. Yo estoy mal, puede que esté estresada, pero estoy mal porque tengo la
172
presión baja; para la presión baja se toma la pastilla, no se toman las gotas, la presión
baja desaparece y estoy bien.
T. Sólo tener miedo de que...
P. No, no, no, en absoluto. Yo debo haber estado realmente mal físicamente, porque si
no, no me podría dar cuenta de que estaba mal. Tenía que ser una cosa verdaderamente
evidente para poder aceptarla. Además puesto que en cuanto a los trastornos físicos
siempre he creído que mi... (siempre he dicho que) hubiera preferido tener una hepatitis
vírica, no digo una enfermedad peor porque... o una enfermedad incurable no, pero una
buena hepatitis vírica antes que una cosa así, habría querido tenerla.
T. Lo que me ha parecido divertido desde la primera vez que nos encontramos es que
usted es una persona que ha comprendido racionalmente y ha adquirido plena conciencia
de todos sus trastornos. Pero el hecho es que no ha conseguido nunca cambiarlos.
P. No, la verdad. Porque... yo siempre digo... en mi opinión ser muy racional es un gran
valor; o sea yo siempre he creído que es un valor. Que tiene un inconveniente muy
grande ser racional: que no se acepta tener reacciones irracionales. En realidad yo al final,
cuando en septiembre dije que no soportaba más esta situación porque no aceptaba que a
pesar de todo... se daban todos los presupuestos para que todo funcionara bien, algo
dentro de mí rechazaba ser tan racional como siempre había sido, porque nunca he
tenido miedo cuando ha habido que tener miedo, porque racionalmente se puede no tener
miedo. No me preocupaba de manera especial, porque racionalmente no había que
preocuparse. Todo esto funcionó hasta un cierto punto, y después el mecanismo entró
completamente en crisis, y yo me encontré totalmente destrozada.
T. A merced de las olas.
P. Sí, esto es lo trágico. Nunca pensé que tuviera algo terrible, nunca tuve miedo de estar
enferma. He conocido a personas, digamos estresadas, que entran en crisis y que como
mínimo imaginan que tienen una enfermedad incurable..., yo nunca lo he pensado. Es
decir, excepto la primera semana en que estuve mal, tenía la presión a ochenta y el
corazón se veía latir incluso a simple vista, pero era... me hice un electrocardiograma,
nunca pensé que tenía algo grave. Y al final, he tenido que estar... ha tenido que hacerse
intolerable la situación para poder tener «confianza» en estar mal.
T. Bien, puesto que ahora nos dedicamos a hacer cosas más que a pensarlas, pensar
después de haberlas hecho, eh, lo primero en que creo que es útil pensar, teniendo en
cuenta lo que hemos conseguido obtener, es en que sus trastornos no eran tan terribles,
invencibles, tan absolutamente inmodificables; ha bastado tan poco...
P. Sí.
T. ... para cambiar...
P. Desde luego.
T. ... esto es muy importante.
P. Es que probablemente los afrontaba al revés. Ahora me parece que siempre les he
hecho frente apelando a la racionalidad, es decir: «Este trastorno no tiene ningún valor,
esto no debes tenerlo, y éste es el mejor modo...». Realmente en esa época me
molestaba mucho cuando me decían: «Haz un esfuerzo, intenta dominarte», porque yo
173
era muy hábil a la hora de dominarme y nunca pude...
Reestructuración mediante metáfora y jerarquía. Situaciones fóbicas
T. No se puede meter un gato dentro de un saco.
P. No.
T. Se empuja, se empuja y al final araña, se enfurece, el saco se rompe y sale hecho una
fiera. En cambio, hay que hacer que salga y educarlo; aprender a educarlo y tener una
buena relación con él. Así pues, en este sentido... lo que me interesa saber es todas las
cosas que ahora le darían realmente miedo. Supongamos una escala del 10 al 1, el
décimo lugar lo ocupará aquello que más miedo le daría.
P. Estoy absolutamente convencida de que la cosa que me da más miedo hacer es coger
el coche e irme lejos, quiero decir lejos, lejos... lejos. Estar fuera de la mañana a la
noche. Estar lejos de casa, estar fuera. Aunque esto de todos modos... es decir (hay algo
extraño, ahora no sé si depende de lo que sucedió el verano pasado y no... o sea, las
últimas vacaciones digamos... Yo en vacaciones nunca me he sentido mal, y sin embargo
estaba lejos de todos, pero creo que estaba tan lejos de todo que no tenía puntos de
referencia. Es decir: no estaba lejos de casa, estaba de vacaciones).
T. ... Y allí no pensó en nada.
P. En cambio, si estoy lejos de casa porque estoy en Arezzo, por así decir, sola, imagino
que esto podría provocarme mucho malestar: encontrarme... bueno a mí me crea
malestar e imagino que estoy lejos del coche, lejos de donde tengo que llegar, lejos... en
un lugar cualquiera.
T. Y bien, ¿cosas un poco más pequeñas? Según esta jerarquía, ¿qué ponemos?
P. Cosas más pequeñas... Siempre se trata de alejarme de mi refugio. No sé qué cosas
más pequeñas puede haber.
T. ¿Cuánto tiempo hace que no coge el coche?
P. No, si yo el coche lo cojo todas las mañanas para ir a trabajar, lo cojo para volver a
casa, para ir a recoger algo y poco más...; coger el coche e ir a un supermercado; andar
en medio de la gente, relativamente, es decir, no es andar en medio de la gente, puedo
estar con ciento cincuenta personas en un lugar cerrado y sin aire, no es que... es más: en
un lugar cerrado no tengo grandes problemas, en todo caso en un lugar abierto. Por
ejemplo en el cine nunca he sentido malestar, una plaza empieza a ser un poquitín más
problemática. Pero muchas veces va ligado a la situación: no es necesario... quiero decir,
probablemente hay...
T. Bien. Entonces tenemos que hacer la prueba del fuego, ¿no?
P. Sí, es usted quien lo ha dicho.
T. ¿Usted trabaja el sábado por la mañana?... ¿no es cierto?
P. Sí.
T. ¿Y no puede salir una hora?
P. Sí.
Prescripción de la «manzana» acompañada de trucos sugestivos
174
T. Bien. De aquí a la próxima vez que nos veamos sólo le pido que haga una cosa el
sábado, pero que quede claro que usted tiene que seguir teniendo presente todo lo que
hemos hecho, y que cada vez que tenga miedo debe exasperarlo; cada vez que quiera
evitar algo, piense que puede evitar evitarlo, también puede llevar consigo el diario y
todas estas cosas... Pues bien, el sábado por la mañana tiene que pedir una hora de
permiso, salir de su oficina, ir a buscar su coche, subir al coche, pero antes de subir al
coche tiene que hacer una pirueta sobre sí misma... tiene que hacerlo... Viene a Arezzo,
aparca en el centro. Cuando baje del coche tiene que hacer otra pirueta; después quiero
que se dirija al centro, para ser más exactos al mercado, y vaya a buscar y a comprar la
manzana más grande, más roja y más madura que consiga encontrar. Una sola manzana.
Como yo el sábado por la mañana estaré aquí trabajando como un forzado, viene hasta
aquí, llama a la puerta, me deja la manzana y se vuelve a casa. Porque yo no tengo
comida y usted tendrá que conseguirme algo para comer, una sola manzana: la más
grande, más roja y más madura que encuentre. La mete en una bolsa y me la deja. Nos
veremos en la próxima visita. ¿De acuerdo?
P. (Moriré en la carretera.)
T. La espero el próximo sábado. ¿De acuerdo?
P. De acuerdo.
Quinta sesión
T. Bien, bien. Veo que esta tarde ha venido sola.
P. No, estoy sola aquí, pero...
T. Ah... Entiendo... si llega a venir sola... ¡Dios mío!
P. Piensa: «ahora empieza a exagerar».
T. Se ha vuelto valiente.
P. No, pero de todos modos no sé si lo hubiera intentado. Quizá lo hubiera intentado,
pero mi familia tenía cosas que hacer en Arezzo y por lo tanto... Tal vez lo hubiera
intentado, tal vez.
T. ¿Tal vez? Bien, esto lo veremos. Todavía...
P. Porque la manzana se la traje, pero no fue un paseo.
T. Ya me lo imagino. Si hubiera sido un paseo no se lo hubiera pedido.
P. El regreso no, el regreso tranquilo...
Redefinición efectos de la prescripción de la «manzana»
T. Bueno, vamos a ver, explíqueme, cuénteme todo. ¿Cómo fue la historia de la man
zana?
P. Aparte de que confiaba en que lloviera como Dios manda: «Por lo menos no habrá
mercado».
T. ¿Así habría menos gente?
P. Más o menos, de vez en cuando quitaban... Esperaba tener una buena gripe, cosa que
175
siempre puede suceder cuando uno va a cogerse un permiso. Estuve un poco indecisa,
no sabía si coger un día entero de vacaciones y estar un par de horas... o salir quizá a las
8.30 e intentar...
T. De este modo seguro que llegaba.
P. Seguro que llegaba. Finalmente opté por no hacer una cosa así, además porque creo
que en cierto sentido habría sido trágico... Por esto partí; cuando estaba en el coche me
di cuenta de que me había olvidado de hacer la pirueta, y volví a bajar para hacerla, pero
al principio me había olvidado.
T. Al principio se había olvidado: muy mal.
P. (ríe) Muy mal, pero realmente me olvidé; me acordé cuando estaba en la plaza de S.
Agostino y pensé que no tenía sentido volver atrás, luego...
T. ¿Cómo fue el viaje en coche después de la pirueta?
P. El viaje después de la pirueta fue en la primera parte, bueno, bastante tranquilo. Iba
provista de música porque era la única manera de ver si de vez en cuando me distraía.
Durante una parte del trayecto me hacía sentir mal lo que me imaginaba, porque mi
angustia era «qué pasaría al salir de la carretera principal»; quiero decir... O sea en el
momento en que uno está a la misma distancia del punto de partida que del punto de
llegada, porque entonces ni siquiera se puede volver atrás, ya que se tarda el mismo
tiempo y por tanto...
Uso de metáfora
T. Como aquel asno que al atravesar un río en un momento dado se detiene en medio,
hay corriente, y ya no sabe qué hacer: «¿Sigo adelante o vuelvo hacia atrás?».
P. Al principio estaba bastante... «Bien, si no lo consigo querrá decir que vuelvo a casa.»
Entonces no era posible una cosa así porque, quiero decir, tardaría el mismo tiempo. Ésta
era la angustia... «Pero por qué no le dije que no me gustaba subir escaleras», que es una
cosa más sencilla. Después intenté pensar en que cuando llegara no habría acabado todo
porque... sólo el pensar en lo que tenía que hacer después me parecía tan (deprimente el
regreso)... en aquel momento me consolé un poquito. De todos modos, excepto estas
situaciones, es decir, algunos momentos así...
T. ¿Dónde aparcó el coche?
P. En el aparcamiento de Correos. Es el que está más cerca cuando se llega. Pero tuve
que esperar, hacer cola, estar allí a un lado y después aparqué; pasé algunos semáforos...
T. Y después fue andando hasta el mercado.
P. Hasta el mercado. Mientras buscaba desesperadamente dónde podía haber un puesto
de frutas se me ocurrió pensar que me había confundido: «¡No hay puestos de fruta!
Recorreré todo el mercado y no habrá ninguno».
T. ¿La informaron mal?
P. No, no. Es que yo no soy muy experta en eso del mercado.
T. Me parece que la fruta la venden en el piso de arriba.
P. Sí, sí, no, pero entonces ya estaba bastante bien, ¡oh, Dios mío!
T. Tengo que hacerle una crítica: la manzana no era muy grande...
176
P. No, no era muy grande, y la estuve buscando, eran muy feas aquellas manzanas. Eran
realmente feas; estuve buscando...: roja sí era, pero grande, desde luego no.
T. Tuve una sospecha. Pensé, aquella mañana me llegaron cinco o seis manzanas, todas
pequeñas: «Todo el mundo me ha tomado el pelo».
P. En realidad cuando miraba aquellas manzanas pensaba: «Si la hubiese comprado en la
frutería de al lado de casa la hubiera encontrado mucho más bonita».
T. ¿No había una manzana grande? Todos me dijeron: no había manzanas grandes.
P. No, no, realmente era dura; a veces me paraba... La busqué: las había amarillas, rojas,
pero no eran especialmente grandes. Yo pensaba en esas hermosas manzanas, no de las
que había allí, que además... esas hermosas manzanas.
T. No estaba mal.
P. No estaba mal (ríe)... pues mucho mejor. Yo en cambio pensaba en esas hermosas
manzanas... las que son verdes... como la de Blancanieves.
T. Bueno, yo también esperaba una de éstas.
P. Pero no las había.
T. ¿Qué tal fue la búsqueda de la manzana?
P. ¿La búsqueda de la manzana? ¿Qué tal fue?
T. ¿Tuvo miedo?
P. No.
T. ¿No tuvo miedo?
P. No especialmente, concretamente miedo no.
T. Dígame una cosa. ¿Qué le dijo el vendedor cuando le compró una sola manzana?
P. Nada, creo que se rió de mí.
T. Bien. ¿Compró sólo la manzana o compró también otras cosas?
P. No, sólo compré la manzana. Aunque tengo que reconocer que después fui al bar y
compré dos bollos en una bolsita, así podía utilizar la bolsita porque si no, no tenía...
T. ¿Se los comió?
P. No, tomé un café.
T. Bien.
P. ... me interesaba... No, pero le diré que después de haber cumplido el encargo tuve
ganas de ver cómo era el mercado. No es que recorriera todo el mercado, pero volví
atrás y eché una ojeada a las cosas.
T. ¿Y el regreso, qué tal fue?
P. ¿El regreso... después?
T. Después de haberme traído la manzana.
P. Realmente mucho más tranquila.
T. Bien. ¿Y qué efecto le produjo hacer esto?
P. Ya le he dicho... hubo distintos momentos. Ah, pero al mismo tiempo cuando regresé
a casa, tengo que confesarlo, ¡tuve un dolor de cabeza!
T. Eh, bien, me lo imagino... Pensando de nuevo más tarde en lo que hizo, qué
impresión le produjo...
P. Pensé que las cosas se pueden hacer, que habría podido volverlo a hacer, que las
177
habría podido volver a hacer. Quiero decir no así siempre... no es que después de hacer
esto pensara: «Puedo volver a Arezzo, tal vez puedo ir a Florencia, tal vez puedo ir a
otro sitio»; me costará trabajo, todavía me costará trabajo, porque me ha costado
trabajo, pero evidentemente, aunque cueste se puede hacer. En cuanto regresé incluso
estaba un poco eufórica, porque digamos que la placidez del viaje de regreso, la alegría
de haberlo hecho todo, hacía que aún me olvidara más de la la angustia de la ida;
después, pensándolo bien, me dije: «Bien, en efecto ha sido penoso». No creo que si lo
volviera a hacer no fuera en absoluto penoso, tal vez lo sería un poquito menos, porque
en todo caso mientras estuviera mal añadiría: «Bah, si lo he hecho una vez, lo puedo
hacer dos».
Reestructuración y estímulo mediante explicaciones
T. Usted es una persona inteligente y entiende que si durante muchos años ha construido
un aprendizaje que consiste en no hacer, construir un nuevo aprendizaje que consiste en
que puede hacer requiere una repetición.
P. En un momento dado pensé, no sé si esto es cierto o si lo hacía para justificarme, que
quizá debería haberme preocupado más si no me hubiese costado ningún trabajo. Otra
cosa: lo que quiero hacer... o sea «ahora puedo hacerlo todo», en el momento en que
entras de nuevo en crisis te falta la referencia... Si yo hubiese venido hasta aquí
tranquilamente y no me hubiera costado ningún trabajo... por una parte todo hubiera sido
perfecto... pero quizá no me serviría para la próxima vez, en que me sentiría abandonada
en una situación porque no tendría... es más pensaría: «Pero ¿cómo es posible? He ido
hasta Arezzo y ahora no consigo alejarme 300 metros sola». Probablemente creo que en
cierto sentido ha sido mejor que me hubiera costado mucho trabajo en ciertos momentos,
hasta el punto de pensar: «Si me detuviera cinco minutos y me lo pensara un poco». No
es que fuera especialmente molesto, pero era bastante angustioso, quiero decir como
situación; es decir: «Pero por qué tengo que estar aquí mal cuando podría estar
encerrada en alguna parte».
T. ... Tranquila.
P. Tranquila. Pero en cierto modo también he pensado que en definitiva incluso es mejor
haber estado un poco mal... y haber salido indemne de todos modos.
T. Bien, además porque si no le cuesta ningún trabajo parece que las cosas sean
demasiado mágicas, no creemos que sea una cosa nuestra. Por otra parte, yo le he
pedido esto, pero es usted la que lo ha hecho. No lo he hecho yo en su lugar; fue usted la
que debía coger la manzana y fue usted la que la cogió. Puede que yo le haya dado un
empujón para obligarla a dar el salto desde arriba, pero lo ha dado usted.
P. Lo que fue un poco desagradable fueron los prolegómenos...
T. Bien, bien, bien, bien. Lo más importante ahora es que a partir de ahora no hay que
parar.
P. ¡Desde luego!
Prescripción paradójica
178
T. Hay que seguir adelante. La primera regla es la que ya hemos dicho otras veces: ante
todo pensar que si debe evitar algo, evite evitar; cualquier cosa que deba hacer, evite
evitarla.
P. De hecho, algunas cosas que al principio evitaba, he procurado luego evitar evitarlas,
ahora son... quiero decir, le debo haber explicado que cuando tenía que cobrar un
cheque, tenía que mandar a alguien, decía: «No tengo que salir; vete a dar una vueltecita
y cóbrame este cheque». Después vino la fase: «Bien, no se lo puedo pedir, tengo que
intentarlo yo»: fui al banco a cobrar el cheque. Es decir ni me acordé de que alguna vez
me costaba trabajo ir. Y así cuando estuve allí me pregunté: «¿Por qué no me sudan las
manos, por qué... por qué? Esto es muy raro».
T. ¿Qué sucedió?
P. Qué sucedió... sí, precisamente, no es normal, porque es algo... Antes pensaba que
aquello era normal, pero ahora de vez en cuando me asalta alguna duda. Pienso, ¡por
favor!, hay otros bancos u otras cosas; tal vez se trata de alejarse un poco más allá...
T. Pero esto no debo imponérselo: evitar evitar es algo que ya se ha convertido para
usted en costumbre. Tiene una gran disposición para esto, para hacerlo bien. ¿De
acuerdo? Ahora tendrá que hacer una cosa muy bonita, hoy, ahora. Le daré hora para la
próxima visita, nos veremos regularmente la próxima vez; pero usted saldrá antes de que
llegue su marido; ¿dónde la espera?
P. No, aquí cerca.
Prescripción acompañada de trucos sugestivos
T. Bien le dice que se espere. Sale usted de aquí, va al ascensor, hace la pirueta, entra en
el ascensor, baja, hace la pirueta, sale y coge papel y pluma que yo le doy (después me
los devuelve, ¿eh?); bien, quiero que cuente todas las baldosas que hay en la calle desde
mi consulta hasta la Pieve.
P. ¿Hasta la Pieve? La Pieve es la iglesia...
T. ... Que tiene una hermosa torre alta.
P. Exacto.
T. Quiero saber cuántas piedras...
P. ¿?
T. En línea recta.
P. En línea recta.
T. Exactamente cuántas baldosas hay. Cambiarán las baldosas, pero usted debe contar
cuántas hay en fila, una detrás de otra.
P. En fila, no en toda la superficie, digamos que en longitud.
T. Sí, en longitud, cuántas baldosas.
P. No hasta la puerta, hasta el ángulo de la iglesia.
T. Exacto, anótelo aquí, y tráigame el papel.
P. ¿Ahora?
T. Ahora, en seguida. Llama y me lo deja (con la pluma incluida).
P. Sí, pero pluma ya tengo yo.
179
T. Es importante que se la dé yo.
P. Así me siento más obligada a traérsela.
T. Además, como yo siempre tengo problemas con la voz, tiene que comprarme, donde
usted quiera, un paquete de caramelos de menta. «Dietorelle», los otros me engordan.
P. De acuerdo.
T. Ahora nos despedimos porque usted luego llamará a la puerta, pero yo ni siquiera la
haré pasar, porque tendré trabajo. Llama y me deja esto, como hizo con la manzana.
¿De acuerdo?
P. O.K.
Sexta sesión
Redefinición de la prescripción
T. Y bien... El número de piedras no era exacto.
P. Me lo imagino, debí de perder la cuenta cuarenta veces.
T. Lo he controlado.
P. Pero las conté. El problema es que en un determinado momento... antes que nada no
me esperaba, o sea estaba bastante tranquila porque creía que al bajar encontraría las
piedras.
T. ¡Ah! ¿Hizo las piruetas?
P. Sí, sí; pero no me esperaba el pavimento. En el último momento no sabía si echarme
a llorar y entonces opté por reír, que era mucho más decoroso. Y empecé, entonces
procuré llamar la atención; pensé que era mejor contarlas de diez en diez. Al cabo de un
ratito de baldosas me di cuenta... de diez en diez y cambiar en lugar de hacer 1-2-... que
resultaba difícil.
T. Es un buen método.
P. Sí, es un buen método. Después me di cuenta de que la imagen que ofrecía no era
mucho mejor que la de una persona que cuenta las piedras de una en una: estáte quieta,
con los ojos bajos, después de repente da un salto de diez piedras, (y puesto que)...
Después, cuando lo hice de la otra manera fue relativamente sencillo, o sea uno que anda
con los pies pegados, con la mirada baja...
T. Con aquellas (piedrotas, ¿eh?).
P. Sí, pero aunque con el sistema paso-piedra, paso-piedra se dan unos pasos algo
diferentes unos de otros, en definitiva va bastante bien. Lo trágico fue que en un
momento dado, cuando estaba en una posición de equilibrio precario pensando en
aquellas piedras, cuando estaba contando las piedras, me paró una muchacha que quería
venderme un perfume (ríe). «Tengo que contar las piedras no puedo... no lo quiero... no
lo quiero»; vamos, que la cosa fue bastante trágica... Y en un momento dado, cuando
acabé, di un suspiro de alivio, porque se había acabado toda la angustia. He intentado
recordar cuántas piedras había... creo que me puedo haber equivocado en las decenas y
las centenas... tal vez las unidades podían estar... Las decenas y las centenas no podría
180
jurarlo.
T. En cambio, tengo que decirle que el error estaba en las unidades.
P. ¿En las unidades?
T. Es un error de tres baldosas de las pequeñas y de seis baldosas de las grandes.
P. Y además hubo una cosa trágica, en un momento dado las grandes... cuando una
acaba así y hay otra, no sabes si aquella la tienes que contar o no, porque es un ángulo
exacto.
T. Entonces puede ser que la cuenta...
P. Y contar entre las piernas de las personas es una cosa trágica: había un señor que
estaba plantado justamente encima de las baldosas, y no podía contarlas porque no podía
ir de acá para allá, por tanto tenía que tomar una dirección. Además había cuatro
baldosas en medio del asfalto del cruce.
T. ¿Esas también?
P. Tuve un pequeño problema de decisión: «¿Las cuento o no las cuento?». Las conté.
T. ¿Cuánto tardó en total, más o menos?
P. No, no tardé mucho. No, porque además en un momento determinado me
(preocupada)... iba como una moto. Debía ser realmente cómico ver a una persona
caminando con la cabeza baja, despreocupada de todo lo que ocurre a su alrededor,
porque ya podían destriparse por la calle, yo estaba absorta en mi misión y con un paso
muy poco gracioso y más bien indeciso. Poco gracioso, creo, sin duda; desde un punto
de vista estético debía ser algo realmente conmovedor.
T. Tenía que comer un caramelo.
P. Los caramelos; con los caramelos, en cambio, tuve realmente muchísima suerte. Con
los caramelos tuve una fortuna increíble, porque entré en un... o sea bajando, el primer
estanco que encontré para comprar cigarrillos: tenía aquellos caramelos.
T. ¿Y usted sabe por qué en esta tienda de aquí cerca tienen los «Dietorelle»?
P. Porque usted manda a sus pacientes a comprarlos.
Redefinición de los resultados obtenidos
T. ¿Cómo ha pasado esta semana, después de esta...
P. Discretamente.
T. ¿Qué quiere decir?
P. O sea en general casi todo ha estado bastante tranquilo. Hoy incluso he hecho una
hazaña. He venido... no, no he venido sola, pero he venido con mi coche, detrás
llevaba... mucho más que... he llevado detrás una buena mujer que no sirve
absolutamente para nada en este sentido...
T. A la que incluso hay que proteger.
P. Sí; y además la amiga de la buena señora, que es completamente dispersa, así que...
he hecho de asistenta social... las he llevado a pasear, no, es que tenían que hacer cosas
y... No sé si es peor venir sola o acompañada... De cualquier modo... bastante... no digo
que hoy haya sido como viajar hace cinco años, pero bueno, mejor ya que la otra vez.
T. ¿Y mejor ya que el día de la manzana?
181
P. Sí, mejor ya que el día de la manzana.
T. Bien.
P. Por lo menos... no es que ellas me hayan servido de gran ayuda, hacen compañía,
pero bueno no es que... (si uno dice) «conducid vosotras» llegamos a casa mañana; así
pues, desde este punto de vista no sé... (Esta mañana) incluso he ido al banco mientras
hacían los pagos del Irpef, por lo tanto prácticamente el banco no funciona.
T. Así que ha hecho cola en el banco, ha ido...
P. Sí, sí, sí.
T. ¿No ha tenido ningún momento crítico durante la semana?
P. Sólo un día de estos no estuve excepcionalmente brillante; pero estaba en casa.
T. Además en casa. Qué raro.
P. No, tal vez es que yo los domingos por la mañana no estoy muy fina, no sé por qué
estoy completamente desorientada. Es extraño, porque el domingo por la mañana uno
más bien... Se ve que echo en falta levantarme para ir a trabajar, y esto... Los domingos
por la mañana siempre me parece que estoy un poco más... Aparte de que he tenido
épocas anteriores que yo llamaba de anticlericalismo (porque no podía estar en la iglesia).
De todos modos, ¿cuándo fue? No fue un día especialmente glorioso, pero digamos que
para la vida diaria era suficiente, quizá si hubiera tenido que hacer algo más complicado;
sabe... Pero no sé, porque ahora me parece casi lo contrario, me parece casi más fácil
hacer las cosas un poco más..., son las que creo que debo hacer para probar, llega a
consolar la capacidad de encontrarse, no sé... Quizá pensé...
T. Y las personas que la rodean, ¿cómo se han tomado estos cambios tan repentinos?
¿Cuáles han sido las reacciones de las personas de su entorno ante sus cambios? ¿Qué le
dicen?
P. Tengo esta sensación: todos están muy atentos y sorprendidos, porque a mí me parece
que les oigo... basta que yo...: «Está mejor, está mejor, está mejor». Lo que me
preocupa es que, como estoy mejor, están recuperando las viejas costumbres.
T. ¿Qué quiere decir?
P. Saber que yo estoy allí, que puedo hacer un montón de cosas.
T. ¿Por esto empiezan a exigirle?
P. Sí. Es decir, no me puedo quejar, en todo este tiempo han sido muy buenos, y esto...
quiero decir... me han ayudado, se han tomado... se han encargado de llevarme de aquí
allá, han procurado que las cosas no me resultaran gravosas, pero me parece cómico que
precisamente en el momento en que estoy mejor me parece que empiezan a pretender...
no que yo ande sola, sino que (sea además) el sostén de todos. O sea, para que entienda,
vuelvo... volver de Florencia a las seis y media y N. no había hecho los deberes; el
martes llegué a las siete y media de Arezzo, porque después hice una serie de gestiones,
y N. no había hecho los deberes, porque no quería hacerlos si no era conmigo. Y esto
sucedió con personas distintas duran...: con los abuelos, con su padre. Y para colmo el
viernes volví de trabajar y mi casa parecía una leonera...; ¿por qué no había ido a la
peluquería?... Es matemáticamente imposible estar en dos sitios al mismo tiempo. Así
que pensé... quiero decir, se pasa de una fase (de conmiseración) «pobrecita, qué mal
182
está, sí efectivamente» y bueno... voy a trabajar a las ocho, a las dos y media acabo de
comer, me lavaré la cabeza, haré los deberes con N. así por la tarde (no tendré que
hacerlo) y esto ya está mejor; pero esto significa hacerlo todo un poco a ciegas.
T. ¿Por qué lo hace? Usted siempre ha dado estas órdenes: su madre, su marido, los
otros.
P. Todos, porque yo (las asumo)... hago que me las den. Es decir, yo creo: siempre he
sido una persona tan decidida a hacer todo lo que hubiera que hacer que he acabado por
asumir un papel que probablemente me he dado yo misma; quizá (no me lo han dado los
demás), esto me parece evidente. O sea que yo consolaba a todos sin poder desfogarme,
hasta el punto de que me resultaba imposible llorar, hacer cosas así, pero era muy
práctico.
T. Ahora ha empezado a pasar factura.
P. Sí, pero al final lo he pagado todo yo. O sea, para los otros es cómodo; en definitiva,
en el momento de la necesidad había alguien que en lugar de estar llorando por la
desgracia corría de un lado a otro y arreglaba las cosas. Pero es cómodo; tan cómodo
para el que está a tu alrededor...
Prescripción antropólogo en familia
T. Bien, bien. Esto me hace pensar en una cosa muy importante que voy a necesitar.
Quiero que para la próxima vez haga una observación detallada precisamente desde el
punto de vista psicológico, social, antropológico, de las personas que están a su
alrededor. No hemos hablado de esto, ahora es el momento de hablar. Quiero conocer
bien toda su situación familiar, y también cómo ha evolucionado, pero quiero que me lo
cuente usted, después de haber observado durante una semana cómo se comportan estas
personas, cómo se mueven, cómo actúan, cómo se dirigen a usted, sin que el relato sea
demasiado racional, si es que esto es posible para una persona tan racional como usted.
Las cosas más intrascendentes, porque como decía O. Wilde: «El verdadero misterio es
lo que se ve, no lo que no se ve»; así que observe... nada más.
P. Tengo un problema para la próxima semana: tengo servicio electoral: ¿qué hacemos?
T. Bien, ahora vamos a solucionarlo.
P. O.K.
Prescripción directa con trucos sugestivos
T. Otra cosa importante es la que tiene que hacer ahora. Usted decía... Ya que me ha
hablado de su anticlericalismo, yo soy famoso por ser «herético», pero creo que, puesto
que...
P. A mí puede mandarme a los oficios religiosos, ¡eh!... Quiero decir que ir a la iglesia no
me crea ningún problema.
T. Como usted ha sufrido una especie de milagro... hay que santificar la cosa. Bien, para
santificarla tiene que salir y hacer la habitual pirueta en el ascensor..., tiene que salir y
hacer una cosa un poco peculiar. Sale de aquí, va hacia la derecha donde está el quiosco,
183
va hacia la derecha, gira al fondo y encontrará una iglesia, la iglesia de S... si no me
equivoco, entra, pone un cirio a cualquier santo y coge una estampita; luego vuelve...
P. ¿Y si no hay estampitas?
T. Todas las iglesias las tienen. Vuelve atrás y va a aquella iglesia que ya conoce... hace
lo mismo: pone un cirio y coge una estampita. Va a la Catedral, pone un cirio y coge una
estampita. Sale y la última iglesia es la de S. Francisco, así podrá admirar además estas
iglesia tan hermosas, poner un cirio y coger una estampita. Cuando regrese me llama.
P. No (ríe). A mí las iglesias no me crean ningún problema. Son los oficios religiosos...
T. Entonces me llama y (después me lo deja todo). (Concierta la cita.)
P. O sea que cuatro iglesias y cuatro estampitas, ¿no?
T. Sí, pero las que le he dicho, ¿eh?... (Pide más información.)
P. ¿Y si están cerradas? Hay que aclararlo (ríe).
T. Estampitas habrá. Le he dicho que la racionalidad no siempre funciona.
Séptima sesión
Redefinición de la prescripción
T. Bien, tenemos las estampitas...
P. No eran excepcionales (ríe).
T. Las he mirado bien. Me ha gustado mucho la estampita de san Donato.
P. La única cosa que he encontrado era la opción ocho por mil.
T. «La palabra la vida», san Donato, ésta también me ha gustado mucho, y «Vive la
misión».
P. Dentro había una tarjeta que era igual al... me di cuenta después. La estampa pequeña
la cogí en san Francisco; cuando llegué al final me di cuenta de que era la misma imagen
que la de la primera estampa, que en cambio había cogido en la iglesia de aquí cerca.
T. Bien, ¿puso los cirios?
P. Sí, además había..., bueno puse: una lamparilla, un cirio de los pequeñitos así y dos
velas, porque además dudaba en la elección.
T. Hummm, perfecto. ¿Y cómo fue todo? ¿Se sintió muy ridícula?
P. Bueno, creo que no mucho porque, quiero decir... hasta que entré todo era... para
colmo en la primera iglesia estaban rezando el rosario, esto ya fue demasiado. Porque
además...
T. Se unió al rezo; ¿o no?
P. No, no recé, tuve una actuación muy sobria; no había velas al fondo, estaban más
arriba... Así que atravesé toda la iglesia mientras se oía aquel «murmullo de las
plegarias», puse la vela, puse cara de estar muy concentrada... Los demás, bueno, había
un montón de gente que estaba mirando... había muchos turistas, porque... Una se siente
un poco observada aunque no tenga nada que ver, no veo por qué tenían que mirarme a
mí más que a los otros que entraban. Pero bueno... había un monje en algún sitio, no, un
sacerdote, un sacerdote en algún sitio; incluso se me ocurrió pensar que me estaba
184
observando cuando la ponía, pero luego pensé: «No creo, supongo que visitantes un
poco raros los debe de haber todos los días».
T. Bueno sí, yo diría que sí.
P. Precisamente, acababa de hacer una ofrenda, había puesto una vela, había cogido una
estampa, era el prototipo de perfecto cristiano.
T. Ya, ¿y la semana cómo ha ido?
P. ... La relación; las relaciones con todos los familiares. No están muy bien escritas
porque éste es un trabajo que... durante el servicio electoral...
T. Bien, bien. Y...
P. Cómo ha ido la semana: bueno, sí, no espléndidamente pero en conjunto...
discretamente bien. No espléndidamente, en el sentido de que por ejemplo el domingo
cogí el coche y me fui al campo, bueno, a la casa de mis abuelos, digamos, y... en un
momento dado me asaltó uno de mis terrores en el coche. Además pensé: «Pero ¿por
qué tengo que tener miedo si esta distancia no es nada, si he ido a Arezzo?». Creo que
fue un día un poco especial, aparte del hecho de que el domingo... el domingo siempre es
un poco especial.
T. Bien; superó el momento.
P. Sí; luego llegué a casa, luego volví a trabajar, luego volví por la tarde, en resumen...
Reestructuración de las recaídas
T. Lo importante es pensar que tiene que haber algún momento de recaída mental en el
mecanismo del miedo, si no lo hubiera, iría mal, tiene que haberlo.
P. Sí, sí, pero en realidad...
T. Porque cada vez que vuelva a experimentar una sensación, evidentemente será mucho
menor, pero sobre todo experimentar que consigue domi narla.
P. Sí, cierto.
T. Esto es lo más importante, de no ser así, no tendría ni siquiera la sensación de que se
está afirmando. Precisamente es necesario dar dos pasos adelante y uno atrás, dos
adelante y uno...
P. (Imponiéndose) Pero en realidad yo creía que lo que me había trastornado en todo
este tiempo desde que empecé a estar mal es que a una mejoría producida
repentinamente le seguía una recaída tal vez un año después, cuando ya creía que la
mejoría iba en aumento; esto era lo que más me trastornaba, por esto al final estaba
mucho mejor que al principio, pero no era suficiente, porque quería estar mejor, pero
con esto..., sucedía con menos frecuencia, pero cuando sucedía me dejaba mucho más
trastornada.
T. Hay que pensar que de vez en cuando es útil que haya un momento de inhibición, de
desencadenamiento del proceso, y tenemos que saber superarlo, porque así se aprende
realmente a no caer más en la emboscada, se controla mejor. Además, cuando nuestra
cabeza lleva muchos años acostumbrada a hacer ciertas cosas, recaemos mucho.
P. Probablemente también depende de cómo se encuentra uno físicamente, porque
cuando físicamente no está muy bien, soporta menos el cansancio, la fatiga...
185
T. Desde luego.
P. Y lo único que realmente pensaba estos días es que es distinto de cuando estaba
habitualmente bien, y es que, quiero decir... situaciones de malestar eran simplemente
situaciones de malestar, o sea si tenía calor pensaba, «Oh, qué sol y qué calor hace,
estoy sudando», ahora sí tengo calor, antes..., ahora más o menos, porque ahora me he
dado cuenta, pero resulta que pensaba: «¿Por qué tengo tanto calor, por qué estoy
sudando? ¿Quizá es que estoy mal?». Era una cosa completamente normal hasta un
cierto punto, interpretaba solamente en función de la idea de que hubiese algo más. Por
esto... pero no me daba cuenta, quiero decir. He pasado meses pensando que cuando
hacía calor había algo que no... percibía la sensación de demasiado frío o de demasiado
calor. A veces pienso que antes quizá era algo exagerada en sentido contrario: todo era
muy «normal». Todo... era siempre... se (superaba) todo siempre.
Efectos de la prescripción
T. ¿Ha habido algún momento en que haya intentado evitar hacer algo por miedo?
P. No, durante estos días no...
T. Bien.
P. ... Tanto es así que... precisamente no me detuve cuando estaba en el coche... «de
acuerdo, puedo pararme; esperar un minuto y reanudar la marcha, y luego sigo
adelante».
Redefinición de los resultados obtenidos
T. ¿Y qué cosas ha hecho que hace solamente unas semanas no hubiera hecho?
P. No me he abstenido de nada. Fui al supermercado al salir del trabajo. Quiero decir,
incluso aquellas cosas que me producían una sensación de cansancio, porque no puedo
tampoco excederme en sentido contrario, porque ahora consigo hacer cualquier cosa,
incluso las humanamente imposibles.
T. Desde luego.
P. Por ejemplo, antes dormía para olvidar, ahora duermo porque tengo sueño,
precisamente... estos días... Quiero decir, la otra tarde por ejemplo, al volver del trabajo,
creo, P. salía con N. en bicicleta, no había ido a la Coop, porque si hubiese ido podía
haberlo aplazado, podía decirle: «Ya irá alguien mañana», y en cambio cogí a mi suegra
y me fui a la Coop. Ir a la Coop con mi suegra no es lo mismo que ir con P., porque si
voy con P., si no me encuentro bien... «Escucha, salgo un momento, acaba de hacer la
compra tú», ir con mi suegra significa estar bien, y no tuve ningún problema.
T. Bien, ¿qué efecto le produjo hacer este trabajito sobre los miembros de su familia?
P. Bueno, digamos que escribirlo he escrito hoy, puesto que el Estado quiere que atienda
al teléfono. No, bromas aparte; durante la semana he estado pensando un poco en ello...
es bastante difícil, quiero decir, me resulta... resulta bastante difícil traducir un
pensamiento, una percepción, en el momento en que piensas en ello. Otra cosa es
escribir una redacción, antes por lo menos conseguía escribirlas, era bastante buena,
186
después es que he perdido la costumbre, y también en el sentido... a veces tengo la
sensación de que no capto... de que no capto perfectamente las cosas. Pero he dicho lo
que quería decir, no sé si era esto precisamente lo que tenía que hacer, en cualquier
caso... en conjunto... he observado otra cosa..., mientras hacía este trabajo me resultaba
bastante fácil no ser extremadamente objetiva, o sea no prescindir de mi relación con
cada una de estas personas y quizá esto no era precisamente tan racional, tanto es así
que pensaba en las relaciones con mi situación. Pero... Ésta es una época un poco
especial: todo se mide en relación... porque no puedo soportarlo o por divergencia con lo
que yo pienso. Y esto no sé cuánto... es decir, no sé si usted quería algo más
impersonal...
T. No, no, no, no; le dije que era imposible.
P. Efectivamente es imposible. Además porque creo que he pasado mucho tiempo
racionalizando, tanto y hasta tal punto que a veces tengo ganas de un poco más... en
lugar de...
Redefinición de un nuevo objetivo
T. Creo que uno de los próximos objetivos debe ser aprender a expresar las cosas
espontáneamente, sin pensar demasiado.
P. Sí... no es fácil, eh. Creo que todas las cosas están en la cabeza.
T. Sí, en el hemisferio izquierdo.
P. No lo sé.
T. E in primis tiene que aprender a utilizar el hemisferio derecho, que es mucho más
inteligente, aunque sea menos comprensible.
P. Además, creo, aparte de utilizarlo, creo que en cierto sentido tendré que aprender a
concederle... cómo lo diría...
T. Su justo valor.
P. Su justo valor, porque creo que en cierto modo evito toda una serie de cosas, es decir,
hasta el punto de no reconocer ni siquiera ya... Porque pensaba: «Una cosa es decir: soy
una persona bastante racional como los demás»; o sea, esto en último extremo incluso
puede irme bien, pero creo que hasta cierto punto he impedido que las emociones,
llamémosle emociones ahora... dominaran, y esto pueden apreciarlo también los que
están presentes. La que no puede apreciarlo en absoluto es la persona que lo hace,
especialmente si empieza por no reconocerlo ni siquiera ella misma. Por esto puedo decir:
«De acuerdo, es inútil que esté aquí enfadándome con otra persona que puedo intentar
localizar, a la que puedo ir a buscar, pero reconociendo que en último extremo me está
haciendo una jugada ». O sea una mala relación. Pero llegar al punto de decir: «No, todo
va bien, tiene que ser así porque sólo... aceptar la realidad hasta el punto de impedir que
salga a la luz lo que hay..., lo que hay, lo que sucede»; creo que en cierto sentido he
actuado prácticamente así. Por esto...
T. Bien, un gato no puede estar metido dentro de un saco.
P. No, efectivamente no ha podido.
T. El gato araña, araña, rompe el saco, y cuando sale está hecho una furia. Es preciso
187
hacer que salga el gato y educarlo. Aprender a tener una buena relación con él, puesto
que el gato existe.
P. Pues el mío no debía de ser muy pacífico...
T. Nuestras emociones son... el gato... Bien, ¿qué sensación le ha causado hacer este
trabajo? ¿Ha pensado que era igual que las personas de su familia?
P. Alguna vez me he sentido... un poco mala.
T. ¿En qué sentido?
P. En el sentido de que se nota claramente que hay cinco personas, son las personas más
próximas. Hay dos personas en las que parece que hay más virtudes que defectos... Y
tres personas en las que hay más defectos que virtudes. Y creo que esto me hace sentir
bastante culpable, a pesar de no poder hacer nada.
T. ¿Por qué culpable?
P. Culpable porque, es decir..., por poner un ejemplo, las personas están tan juntas, es
decir, tan relacionadas. Cuando era pequeña me hacían, como a todos los niños, aquella
pregunta estúpida «¿quieres más a tu mamá o a tu papá?», y como yo era una niña
educada y que ya entonces sabía dominar la situación decía: «a los dos». Recuerdo que
un día, al volver a casa, también lo recuerda mi familia, dije «sabes mamá, no puedo
dormir con este sentido de culpabilidad, sabes mamá en el colegio me preguntaron si
quería más a mamá o a papá, y yo dije: a los dos; pero te quiero un poquito más, aunque
yo dije: a los dos». Y bueno repetía la historia... papá, sí pero no era en absoluto cierto,
es sólo que quería, tenía que responder de todos modos, porque era cierto. Es decir, no
es que quiera más a mi padre que a mi madre. Éstas son precisamente las preguntas
estúpidas que se hacen a los niños, pero indudablemente siempre he tenido una relación
diferente con mi padre que con mi madre. Y siempre he tenido un gran sentimiento de
culpabilidad por ello, pero el hecho de pref... de «preferir», digamos de preferir a una
persona respecto de otra crea sentimiento de culpabilidad frente a la persona no
preferida. Aunque creo que hay muchísimas razones, porque cada uno de nosotros
prefiere un modo de actuar a otro modo de actuar. Esto provoca un cierto embarazo.
T. Todos preferimos una cosa a otra.
P. Sí, pero, quiero decir, probablemente incluso es bastante normal; me ha supuesto un
gran esfuerzo ser sincera conmigo misma. Además pensé: «Una cosa así, al ser bastante
resumida...». Para hacer un trabajo más completo hubiera necesitado una semana por
persona, probablemente. Creo que lo que exteriorizo es una afinidad mayor, por ejemplo,
con N. que con mi padre, pero porque es cierto que hay una afinidad mayor. Yo no
quiero decir que ellos sean mejores o peores, simplemente es que con ellos me entiendo
al instante y con los demás...
T. Tiene que dar explicaciones.
P. Tengo que dar explicaciones; no sólo es que yo les entienda en seguida, sino que
también ellos me entienden en seguida, y en cambio los demás...
T. No entienden nada.
P. ... Aunque me quieran mucho, no lo dudo.
T. Pero no la entienden en seguida.
188
P. No me entienden en seguida.
Prescripción de la recaída voluntaria
T. Bien, de acuerdo. La pregunta obligada ahora es: ¿cómo puede destruir todo lo que ha
logrado hasta ahora?
P. ¿En qué sentido? ¿Voluntariamente? O sea, ¿qué puedo hacer para destruirlo todo?
(Silencio) No lo sé.
T. Bien, para esta semana no hay deberes, no tiene nada que hacer, excepto seguir
evitando evitar: haga lo que le apetezca. Además debe pensar insistentemente: «¿Cómo
podría destruir todo lo que he logrado junto con el doctor Nardone?».
P. ¿Y hallaré una respuesta?
T. Más de una.
P. ¿Ah sí? ¿Existen?
T. Cómo podría destruir todo... no dejo nunca de sorprender, ¿no?
P. ¿Y usted cree que yo quiero ponerme a pensar en una cosa así?
T. Sí; tiene que hacerlo.
Octava sesión
Redefinición de la prescripción
T. ¿Ha pensado en cómo podría destruirlo todo?
P. Sí, lo he pensado; y no es que haya encontrado muchas respuestas. En primer lugar
porque... la respuesta, lo que ocurre es que no depende de destruir, que bastante
destruido está cuando no me encuentro bien..., sino que éste no es un modo de destruirlo
todo. Me resulta difícil tomar la decisión de equivocarme, esto no tengo que decidirlo
precisamente yo. Lo único que pensé es que quizá la manera de destruirlo todo sería:
«Me ha tomado el pelo, no es verdad que las cosas funcionen así».
T. ¿Tendré que decirlo yo?
P. Sí.
T. ...
P. Sí, lo que he dicho es cierto.
T. Pero podría incluso decir: «Sí, hemos jugado, no es cierto, usted no está curada, pero
usted y yo hemos hecho hasta ahora todas estas cosas..., se ríe de mí».
P. No, esto al principio, pero en realidad no lo pensé... Queda el hecho de que ha
sucedido algo. Hoy he venido sola en coche; no ha sido divertido, especialmente
divertido.
T. Y nadie se lo había pedido.
P. Nadie me lo había pedido, pero sé que debo evitar evitar. Porque como no tenía
muchas ganas de hacerlo... pero ha sido suficiente pensar «hay que...», porque
normalmente mi marido por la tarde digamos que está en casa y por eso viene conmigo,
así aprovecha para hacer otras cosas. Pero hoy no podía, y por eso he tenido que pensar
189
«sí...», y he decidido que no se lo pediría, aunque sabía que un poquito... Además,
porque esta semana no me he encontrado muy bien, probablemente no estoy muy bien
de salud, es decir, no es que... estoy bastante cansada, hemos pasado todo el período
electoral... por esto he dormido poco y todo esto. Ha sido bastante diferente del otro
viaje, en el sentido de que el otro viaje tuvo altibajos, expresándolo con un gráfico ha
sido así: al inicio del punto más bajo he partido con un pánico enorme, he hecho más de
diez quilómetros en alza porque veía que estaba bien, después he tenido otra bajada
brutal, en un momento dado estaba muy mal pero luego... como viaje, es decir todo con
una especie de... cosquilleo en el estómago, no muy grave, no muy grave, pero latente.
Pero he llegado. De todos modos no en perfectas condiciones.
T. ¿Dónde ha aparcado?
P. En un aparcamiento, aquí cerca.
T. ¿Ha encontrado sitio?
P. Sí, he encontrado sitio. ¡Hace un tiempo que tengo una suerte increíble! Encuentro
sitio incluso cuando está completo.
T. Todo va bien.
P. Sí, todo va bien. Increíble. Pienso que no es una época brillante, pero bueno, se
sobrevive. Un día, una mañana, tuve un terror repentino al que cedí y esto... Quiero
decir que luego me dio mucha rabia.
T. (¿Qué clase de terror?)
P. No. Sentía que la cabeza me daba vueltas, bueno esta situación... y quizá me daba
vueltas porque creo que estaba cansada. Pero cedí a la exigencia de las gotas para la
presión.
T. Ah, bueno, para la presión.
P. Para la presión. Las tomé (pero ahora estoy segura de que) ya no pienso en ello.
T. Las gotas para la presión no importa. Si hubiese tomado las otras gotas, el problema
habría sido más serio.
P. No, no, no, no. Aquellas las he desterrado.
T. Las ha desterrado.
P. Las he desterrado.
T. Bien, bien, bien.
P. Pero las de la presión tengo que tomarlas.
T. Desde luego.
P. Pensando que puede ser una bajada de presión. Uno no...
Reestructuración de los síntomas físicos
T. Bien. Pero a veces debemos pensar que nuestro organismo puede tener problemas.
P. Sí, efectivamente puede tenerlos. Pero van asociados al miedo porque la cabeza dejó
de darme vueltas cuando... después de tomar las gotas. Es decir «soy rápida, pero me he
negado a creerlo».
T. Bueno, el caso es que de vez en cuando tiene que tener algún «pellizquito», si no, no
se daría cuenta de lo valiente que es.
190
P. Puede que sea cierto.
T. Es necesario superar momentos un poco críticos, de lo contrario no aprenderíamos.
Es como los niños que aprenden a estar seguros de sí mismos, a ser conscientes de sus
propias posibilidades, probando caminos cada vez más difíciles, hasta que dicen «soy
valiente». Bueno, usted está haciendo lo mismo.
P. Además porque pienso que antes era tan valiente que no... no había nada que me
asustase, y quizá esto... Cuando todo se derrumbó fue bastante duro de... ahora es casi
el efecto contrario, es decir, tengo que conseguir hacerlo todo, a mí me parece que no
hago casi nada...
T. Así que no ha conseguido encontrar...
P. No, no se me ocurre nada.
T. ... «cómo podría destruirlo todo».
P. No, yo...
T. Yo tengo alguna idea.
P. No.
T. Alguna tengo, pero no la digo.
P. Ah, menos mal, será mejor.
T. Pero hay que seguir pensando en ello. Y también hay que seguir pensando en que de
vez en cuando es útil tener un momento crítico, tiene que haberlos, porque al superarlos
reforzamos...
P. Esto es cierto...
T. Consolidamos lo que somos capaces de hacer. Oiga, quiero hacerle una pregunta que
había ido aplazando: ¿qué piensa su psicoanalista de todas estas novedades arrolladoras
(delirantes)?
P. Indudablemente se ha dado cuenta de que las cosas son bastante diferentes, porque ha
observado que ya no viajo acompañada... Soy yo la que no entiendo, para mí sigue
siendo un mundo muy oscuro...
T. Para mí también (ríe).
P. (ríe)... que aún es más preocupante por sus... Aparte del hecho de que tiene aspectos
divertidos.
T. Sin duda.
P. Para mí tiene aspectos divertidos. Es una diversión un poco cara, de todos modos es
mejor divertirse en las montañas rusas, tal vez... No, aparte de todo, es muy pesado.
Ahora empieza a resultar pesado y esto me hace pensar. O sea, me pregunto muchas
veces...
T. ¿Qué quiere decir: la hace pensar?
P. Porque pensé que el día en que sintiera...
T. También me lo dijo.
P. ...sintiera cansancio querría decir algo. Porque al principio era tan doloroso tener que
convivir con... que no se me hacía pesado. Ahora empiezo a encontrar un montón de
cosas que podría hacer en lugar de esto...
T. Menos costosas, quizá más divertidas.
191
P. O por lo menos cosas que me quedan por hacer. A mí me obsesionan las cosas que
me quedan por hacer. Es como cuando me queda ropa por planchar, es casi lo mismo,
pero me falta tiempo para tantas cosas; me falta: el tiempo que puedo pasar con los
amigos, me falta tiempo para poder dedicarme a mi hijo de una manera, cómo diría,
espontánea, no necesariamente controlar los deberes cuando llego. En resumen, toda una
serie de cosas. Y en mi opinión esto ya es, probablemente significa que simplemente
estoy mejor, por lo que al estar mejor es menos fuerte la exigencia de hacer algo;
pensaba que hubiera ido incluso al curandero, algo que para mí era un mundo
completamente... Si me hubiesen dicho: «El curandero te va a curar», hubiera ido
inmediatamente, a pie si fuese necesario, como hubiera ido a Lourdes, a veces funciona
(para el que está mal).
T. ... es casi como si hubiera ido... hizo una procesión por las iglesias, puso cirios.
P. Me falta volver a un funeral, y estaré curada. Odio los funerales.
T. Yo también.
P. No, pero yo nunca los he odiado, en el sentido de que siempre he asistido de un modo
muy natural. Hubo un período en que entre yo y los funerales se producía el máximo
desencadenamiento de todas las...
T. Fobias.
P. Sí.
T. ¿Hay algún funeral a la vista?
P. Hoy tenía uno, no he podido ir; de no ser así, no me hubiera quedado más remedio.
T. Vaya.
P. Pero... hay funerales y funerales, quiero decir funerales de personas más próximas y
funerales... los de las personas más próximas lógicamente producen más... Pero había
llegado a un punto en que todos los funerales me daban... y por analogía cualquier
iglesia, cualquier oficio religioso. Temí que en la raíz de esto hubiera cierto
anticlericalismo. Y... ya no me acuerdo de lo que estaba diciendo.
T. Hablábamos de lo penoso que le resulta ir a un funeral.
P. Sí, lo penoso que me resulta ir. Lo que me parece raro es que... es una idea mía, pero
como es una idea mía absolutamente personal, o sea, no sé... quiero decir que uno en la
vida debe elegir ciertos modelos por los que... Y a veces me pregunto, puesto que la
analista no es una persona que en modo alguno... Probablemente debe ser así, que hace
que entiendas en qué punto te encuentras, yo paso de un extremo al otro cuando estoy
allí, según las cosas que de vez en cuando me dice (al menos no lo hago especialmente),
por lo que... Por lo que hay momentos en que pienso que... no, lo que ella piensa, lo que
yo creo que ella piensa, no sólo lo que yo pienso de esto, porque a mí esto, quiero decir
que el día en que ya no me sirva, hará sus cálculos y... A veces me pregunto si ella cree
que he avanzado mucho, y a veces me da esta impresión, o si cree que aún está todo por
hacer. Esto es lo que me pregunto.
T. Bueno, yo mantengo algunas cosas inamovibles, que son: evitar evitar. Así que no le
doy más órdenes directas: evitar evitar, ¿de acuerdo?
P. Ya es una orden muy importante.
192
Metáfora
T. Pero no es directa. ¿De acuerdo? Además, tiene que pensar en cómo puede echarlo
todo a perder ahora, y acuérdese de aquella historieta del ciempiés, que creo que ya le
expliqué. Empiece a aplicar la idea del ciempiés, que piensa en lo difícil que es caminar
con tantos pies a la vez, piense también en ciertos mecanismos que nos han llevado a
analizar tal vez demasiado lo que sucede a nuestro alrededor. Por último, como esta tarde
me siento un poco malvado...
P. Me va a enviar a un funeral.
Prescripción
T. No, no, de ningún modo, le voy a recomendar una lectura y no estoy haciendo
publicidad a mis libros, pero tiene que comprar mis dos últimos libros: El arte del cambio
y aquel... el rojo y el marrón, los que están en la vitrina, y después leerlos.
P. ¿Los puedo encontrar en cualquier librería?
T. Léalos y después decide si continúa con el psicoanálisis o no, después de haberlos
leído.
P. Sobre el psicoanálisis tengo que decirle otra cosa más, que es muy cruel: creo que
alguna vez he pensado que tengo que encontrar la forma de liberarme.
T. ¿Es decir?
P. Quiero decir, esta tendencia a ser más bien temerosa, o sea, creo que a pesar de todo
siempre he tenido necesidad de una intervención externa, o sea, en este momento me
resulta muy difícil...
T. Romper.
P. Sí, de todos modos, en general como postura. Por eso en cierto momento he
pensado... Existe una premisa a todo esto, es que he pensado seriamente en la idea de
tener otro hijo, y se trata de una decisión muy importante. Es muy importante porque
cuando yo tomo estas decisiones no se sabe nunca lo que puede pasar. Y en cierto modo
he pensado: «El día en que suceda tendré mis razones, tendré una razón externa que me
ayudará a decidir». Como sistema es un poco radical.
Reestructuración de las capacidades conseguidas por el paciente
T. Bien yo... diría que le estoy sugiriendo una última razón externa, ¿no? Usted ha dicho
antes «no sé nada de psicología, no sé nada de psicoanálisis, no sé nada de esto, no sé
nada de aquello». Pues bien, ahora le mando que se informe leyendo estos dos libros;
cuando lo haya hecho, decidirá si debe o no continuar con el psicoanálisis, pensando
también a propósito de esto en el ciempiés. ¿De acuerdo?
P. Sí, tal vez no sea bueno saber tantas cosas.
T. ¿Bueno?
P. Quizá tenga razón.
T. Siempre hay que saber si las nuestras son auténticas.
P. Desde luego, lo que...
193
T. Yo siempre digo que los juegos cambian, que siempre descubrimos juegos que luego,
cuando los hemos descubierto, han cambiado. ¿Se acuerda, no?
P. Un poquito.
T. Ya se lo decía. Tiene que concederme que de esto sé un poco, ¿no?
Novena sesión
T. ¿Qué tal le ha ido sin tener ningún deber concreto?
P. Antes que nada tengo que decirle que voy muy atrasada en el deber de la lectura,
porque apenas he empezado; de cualquier modo no he tenido una semana precisamente
exultante, bueno, de todos modos he apretado un poco los dientes.
T. ¿Qué pasa? ¿Necesita que le imponga deberes?
P. No, quizá no. No, no, no, porque la obligación de evitar evitar ya es... no es que sea
muy gravosa, pero a veces sí que resulta bastante gravosa.
T. ¿Qué quiere decir?
P. Que no ha sido una semana particularmente... de aquellas en que uno consigue darlo
todo, así que...
T. ¿Qué le ha pasado?
P. He estado un poco más... debe ser porque he tenido, he cogido dos o tres días de
fiesta y esto significa que me... es una cosa rara: resulta que cuando no voy a trabajar
por la mañana es más pesado que cuando voy a trabajar. Quiero decir, solamente cuando
voy a trabajar consigo perfectamente levantarme... estar relativamente bien, o sea todo
está en orden, puede gustarme o no ir a trabajar, puede resultar pesado, pero en
conjunto, quiero decir que es un esquema fijo. Cuando se me presenta una mañana
distinta... es como cuando digo que el domingo estoy un poco desequilibrada, en el
sentido de que me parece que todo me da vueltas... que incluso a veces la cabeza me da
vueltas. Pero creo que se trata de un problema de ritmos distintos: me despierto más
tarde, empiezo a hacer las cosas más tarde...
T. Seguro.
P. Tengo cosas bastante concretas, bueno, tengo mis cafés con leche, mi comida... y
cuando estoy... mi comida a las dos, en cambio cuando estoy en casa todas estas cosas
se ajustan de manera diferente, por esto...
T. Muy probablemente son esos pequeños problemas del papel...
P. Sí.
T. Que son mucho más problemitas, ¿no?
P. Sí, sí, sí, sí, precisamente, pienso que cuando trabajo.
T. El papel en el seno de la familia vuelve a ser ése.
P. Sí, ése. Entonces me pregunté por qué tenía que parecerme tan penoso salir de casa a
hacer la compra si normalmente salgo de casa mucho antes, voy a trabajar, voy a
trabajar a un lugar mucho más que... Pero dejando aparte estas cosas... También es
distinto cuando se trata de vacaciones largas, entonces es una cosa, estás de vacaciones...
Generalmente en vacaciones siempre me he encontrado muy bien aun haciendo cosas
194
mucho más cansadas, no hay ningún papel asignado... la idea de que cualquier cosa...
puedes hacerlas a cualquier hora de la mañana, en cualquier momento no..., porque si no
es así no me explico por qué, incluso cuando estaba muy mal, en vacaciones siempre he
conseguido estar bien a pesar del cansancio real, porque siempre pienso que el primer
año en que estuve mal tenía la presión a ochenta, esto es cuando estuve mal, también
tuve una época de presión a ochenta cuando estaba bien. Aquel año en julio fuimos a
Grecia, donde estábamos a 46 grados, o sea una situación en la que es difícil sobrevivir,
y salí con vida, probablemente también porque no tenía el problema de preocuparme por
no estar bien físicamente ante la cantidad de cosas que tenía que hacer. De todos modos,
aparte de esto, he sobrevivido y esto ya es importante. Incluso he venido en coche, no
sola, pero bueno... con una compañía de esas...; he venido con un niño y su madre, y no
es una compañía especialmente...
T. ¿Pero ha tenido momentos de miedo-pánico?
P. No, exactamente pánico, pánico... No, más que nada estas pocas ganas de intentar...
T. Poca energía.
P. Poca energía. Me hubiera gustado mucho negarme, pero bueno, me he dicho:
adelante.
T. Y sobre todo en esos días en que se ha quedado en casa.
P. Sí, sobre todo esos días.
T. ¿Qué le hace pensar?
P. Creo que tengo la sensación de que se rompen los esquemas y...
T. Y cuando está en casa hay alguien que de una u otra manera la induce a ser de un
modo determinado (silencio).
P. No lo sé. No sé qué... (silencio). No lo sé, porque si tuviera que decir si estoy mejor
en casa o trabajando, diría que estoy mejor en casa. O sea...
T. Desde luego es más cómodo y más relajante.
P. Sí, más... más relajada, sin necesidad de enfadarse, trabajando quiero decir; además
tampoco es que haga un trabajo que sea extraordinariamente satisfactorio, es un trabajo
cualquiera, esto es un trabajo... de estos en que se trabaja para llegar al 27. Bueno, lo
que quiero decir... Pero... por lo tanto no... no es que vaya a trabajar feliz, «oh, qué
bien, mañana es lunes», pero, pero esto es lo que sé hacer en definitiva, o sea que,
quiero decir: estar en casa... yo no soy una buena ama de casa... ésta es la cuestión...
T. ...
P. ... Además creo que nunca sería suficientemente buena, porque siempre se me ocurre
que podría hacer algo más. Soy una de esas personas que lo pone todo patas arriba... o
sea, para hacer algo tengo que destruir todo lo que hay. No consigo... soy una persona
extraordinariamente desordenada, de un modo exagerado, es que no veo el orden: entro
en casa y dejo lo que tengo en la mano sobre la primera estantería que encuentro, y
puede estar allí durante un mes y no me doy cuenta. Es decir, no tengo el sentido del
orden. De vez en cuando me concentro en ello y pienso: «Voy a observar con ojos
ajenos: en esta casa hay mucho desorden», si no es así, no lo veo. Si decido poner
orden, primero lo saco todo y luego lo vuelvo a colocar. Fui capaz, cuando compramos la
195
librería, bueno la librería llegó a casa cuando ya hacía un tiempo que vivíamos en ella,
durante meses tuve los libros en los armarios, debajo de las camas, luego llegó una parte
de la librería, primero sólo una parte. Una persona normal, una de esas que tienen las
familias normales, que decide hacer las cosas normales, coge solamente las cajas, las que
tiene más a la vista, y las ordena. Yo no. Yo las saqué todas y las esparcí por el salón.
Intenté hacer fichas de todos los libros, intenté colocarlos según un orden lógico. Esto
trastornaba a todos los que había a mi alrededor, porque siempre digo que mi marido
tiene un sentido del orden estético, esto es: los libros están ordenados, los que son
estéticamente bonitos a un lado... Y entonces surgió un problema: en un momento dado
todo quedó ordenado según un criterio estético, yo no conseguía encontrar nada y
entonces llegamos a un acuerdo, seguimos un criterio estético que también fuese lógico.
Y esto me ocurre con todo. Pero si tengo que ordenar... si tengo que limpiar una
habitación no puedo limitarme a quitar un poquito el polvo por encima porque hay...,
tengo que sacarlo todo, por lo tanto para hacer estas cosas tardo tres veces más que... no
incluso diez veces más que las personas normales en ordenar la casa. Entonces creo...
nunca estaría contenta ni aunque estuviera habitualmente en casa. Nunca se daría una
situación en que dijera «todo está en orden», porque además se producen estos estadios
intermedios en que no me doy cuenta de lo que sucede. Es bastante trágico para los que
no son así.
T. Bien, pero esta semana ¿ha evitado hacer alguna cosa?
P. No, en una ocasión intenté aplazar algo. Lo aplacé esperando que alguien se
(conmoviera) y decidiera venir conmigo al supermercado. Pero como nadie se decidió,
me tocó ir a mí, y fui, a pesar de que era una cosa... bueno intenté, lo aplacé un poquito,
pero finalmente lo hice.
Redefinición que consolida los resultados alcanzados mediante metáfora
T. Bien lo que ahora debe pensar, desde mi punto de vista, es que ha hecho noventa y
tiene que llegar a cien. Estos últimos diez escalones es como si hubiese subido una
escalera de caracol como la de la Torre degli Asinelli, que está pegada a la pared y en
medio se ve el hueco, es terrible, la Torre degli Asinelli es estupenda, se ve lo que se ha
subido. Entonces usted hace bien en asomarse para ver cuántos escalones ha subido,
pero si mira hacia delante le faltan todavía unos diez. Y los diez escalones son muy
distintos de los primeros noventa, en el sentido de que no son auténticos escalones, son
como pequeñas subidas. Son mucho más fáciles de recorrer, no hay que levantar las
piernas, se camina normalmente pero se requiere más calma, hay que andar despacio,
lento, no hay que tener prisa. Hay que pensar que ahora lo importante es cambiar
algunos hábitos de fondo, algunos vicios mentales en los que puede recaer, no por miedo
sino por vicio mental, por el papel adquirido (por habilidades adoptadas). Lo más
importante ahora es que debe establecer un nuevo equilibrio sin necesidad de ser guiada
directamente. Esto significa también que debe tomar seriamente en consideración su
papel en el seno del grupo en que vive. ¿Quiere que hablemos de esto? La otra vez me
habló del «confesor de todos». ¿Qué es lo que observa ahora? (silencio).
196
P. No sé. (creo que tengo) la sensación de que bien o mal... lo que me temo es que el
hecho de «mejorar», digamos, induzca a los demás a... Los demás están todos
esperando que me vuelva perfecta. Tengo la sensación de que de este modo se
aprovechan un poco de mí, se aprovechan... en sentido positivo. Y yo ya no estoy
disponible, pero tengo la sensación de estar...
T. Explotada.
P. Explotada, digámoslo así.
Focalización en el problema colateral con los familiares y prescripción estratégica
comunicativa adecuada para resolverlo
T. Explotada en el sentido de punto de referencia en quien confiar... o ¿en qué otro
sentido?
P. Siempre he creído, antes creía que lo máximo a que se podía aspirar era a ser casi
perfecta. Estaba muy satisfecha de cómo era, tengo que reconocerlo, porque era una
persona muy controlada. Y esto permitía que los demás, quizá para ellos no es así,
bueno, que fuesen totalmente ellos mismos, por tanto que tuvieran menos ataques de ira,
de... sobre mis espaldas. Es decir yo creía sobre mis espaldas porque... yo me sentía
muy feliz de ser así, siempre muy controlada, sin levantar nunca la voz, esto es, no
«levantar la voz», en las discusiones también levantaba la voz, es que soy muy
apasionada en las discusiones teóricas, nunca he sido muy capaz de ponerme en primer...
de entrar en el juego, como si dijéramos; en lo que respecta a los sentim... de los
sentimientos hacia... esto es, si hay una discusión puedo discutir hasta pelearme: si hay
una discusión normalmente soy muy... estoy en... un terreno que no me afecta mucho, o
por lo menos siempre ha sido así. Esto por una parte ha sido muy útil a todos los que me
ro dean, a todos, porque en el fondo una persona que no está de acuerdo pero dice
«bien, no estoy de acuerdo», o abandona el intento, es mucho más cómoda que una
persona que siempre lleva la contraria. Pero luego esto ha creado una extraña situación
porque creo que los que me rodean han pensado que en conjunto yo era una persona
bastante poco sensible, hasta el punto de poder permitirse ciertas actitudes sin
preguntarse nunca si podían herir incluso a una persona que aparentemente no se inmuta
por nada. Uno piensa «de acuerdo, la culpa es mía», porque sería suficiente decir «no
quiero que me digas estas cosas», o «no está bien que te comportes así»; y puede que
sea verdad. Pero también creo, o sea, yo no pongo en duda que existan sensibilidades
distintas a la mía; me parece normal que haya personas que ante ciertas cosas reaccionen
de una determinada manera, creo que siempre he sido muy respetuosa con los que tengo
delante. Y me parece que no siempre ha ocurrido lo mismo conmigo y...
T. ¿Quizá es porque nunca lo ha exigido?
P. Indudablemente nunca lo he exigido porque estaba convencida de que iba... esto es,
creía, estaba convencida de que era perfecta entre comillas.
T. ... Todos a su alrededor toman y no dan o bien dan pero sin tener en cuenta que usted
también podía ser herida.
P. Sí, en realidad tengo a mi alrededor un montón de personas que son... esas que se
197
llaman susceptibles, en el sentido de que hay que andar siempre con pies de plomo,
porque si dices algo en un tono ligeramente distinto se ofenden, aun cuando no estés
pensando en ellos. Y estas personas, cuanto más susceptibles son las personas que me
rodean más capaces son de decir cosas terribles, y pienso: «¿Pero cómo es posible, si
son tan susceptibles, que no se den cuenta de que ciertas cosas pueden herir también a
los demás?».
T. Precisamente porque son susceptibles.
P. Exacto. Tienen una capacidad de defensa que es increíble. Pero pensaba, están bien;
me parecía que en resumidas cuentas podía perfectamente prescindir del apoyo a los
demás. Me parecía que, quiero decir...
T. ... que le tenían consideración.
P. Sí, sí; era un sentimiento de superioridad. Ahora me doy cuenta de que
fundamentalmente se trataba de pensar «tan bien como yo no está nadie»... Después
probablemente un poco a consecuencia de la crisis, digamos, me di cuenta de que había
cosas que no funcionaban. Y en esto, en parte, ya he cambiado: soy mucho más crítica
en aquello que me afecta y no solamente en cuanto a las cosas digamos «cósmicas», por
esto creo que los tengo a todos un poco perplejos...
T. Increíble: todos.
P. ... sorprendidos, tanto en mi familia como en el trabajo.
Truco estratégico
T. Mire: le sugiero un truco que parece insignificante pero que es muy importante: cada
vez que tenga ganas de agredir verbalmente a alguien no se reprima, pero antes de
hacerlo dígale: «Lo que voy a decirte seguramente te sentará mal porque sé que eres una
persona susceptible, pero tengo que decírtelo».
P. Sí, sí, ya he empezado a hacerlo. Creo que he dejado a algunas personas
aterrorizadas.
T. Pero tiene que usar esta fórmula.
P. Sí, tengo que decirlo así, ¿eh? Estupendo.
T. «Lo que voy a decirte es malo, incluso te hará mucho daño, pero tengo que decírtelo»
y luego...
P. En cierto modo creo que me he vuelto un poco más, cómo lo diría, severa respecto a
los demás. Antes estaba en la fase de justificar a todo el mundo, encontraba alguna
excusa para todos, había personas con las que me encontraba mejor o peor, que me
interesaban más o menos, pero en general siempre estaba dispuesta... Ahora divido
claramente el mundo, o sea: hay personas que me interesan y con las que no me importa
hacer algún esfuerzo para hallar...; en definitiva, que me encuentro bien porque hay algo
en común, los otros con los que no me encuentro bien, una cosa es ser amable con las
personas, porque hay que ser amable, pero no me interesan nada, esto es, no puedo estar
feliz y contenta con todo el mundo. No me parece justo... además porque esto, o sea,
mientras... mientras es una relación recíproca me parece que puede ser incluso justo,
pero cuando la relación no es precisamente recíproca... Así que en resumidas cuentas me
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he vuelto mucho más mala.
T. Exacto. Lo importante es que te enfades.
P. Sí, eso es. ¿Además hay que decírselo, no? Perfecto.
Evaluación de los resultados obtenidos
T. Bien. Siento curiosidad, creo que la próxima sesión es la décima, hoy es la novena. En
su opinión, ¿qué ha cambiado desde que empezó a venir aquí hasta ahora? ¿Cuánto ha
cambiado?
P. Muchísimas cosas, en el sentido de que extrañamente cuando vine aquí me parece
que había llegado a un punto en... esto es, he necesitado tres años para aceptar algunas
cosas, pero en cualquier caso he acabado aceptando esta dependencia que tenía. Lo
único que había hecho durante este tiempo era acabar por aceptar que era dependiente
y... quizá era necesario, quiero decir que el recorrido que había hecho, aceptar esto era
en definitiva aceptar que tenía, cómo lo diría, era lo último que me quedaba por resolver,
porque ya le dije que al principio eran manifestaciones físicas que requerían una solución
física, antes que nada, independientemente de que existiera un trastorno psicológico, o
bueno, en cualquier caso... el hecho es que había manifestaciones físicas, y a medida que
éstas se iban superando, porque físicamente era posible hallar una solución, a medida que
iban cambiando porque se resolvía un problema, había que eliminar algún otro. Hasta
que se me acabaron las excusas, digamos, y lo que me quedaba era esto... esto es, era:
en un momento dado tener que pararse y decir: «Es inútil que sigas buscando algo físico,
que una vez resuelto ya no te preocupa y sigues estando mal, evidentemente hay alguna
cosa completamente distinta». Y quizá llegar a decir: «Necesito ayuda, necesito ayuda de
los que están a mi alrededor», era un paso en esta fase, porque era llegar hasta el fondo,
llegar a entender, a acep... no aceptar, comprender que era algo que tenía relación con la
mente, lo que quizá había rechazado desde el principio, llegué al punto de que una amiga
mía que en aquellos días no se encontraba bien, tenía ma reos, se caía, se desmayaba, se
daba por vencida y decía: «El doctor quiere hacerme un electroencefalograma porque
quiere saber si podría haber un hematoma interno». «Ojalá tengas un hematoma interno
porque esto desaparece, una vez que se ha acabado se ha acabado», y ésta era mi gran
angustia. Pero existía esta necesidad de llegar hasta el fondo en este recorrido, de decir:
«Yo soy dependiente, si soy dependiente en todo, no puedo dar un paso por mi cuenta».
Cuando llegué aquí prácticamente estaba en la fase en que casi había aceptado que era
totalmente dependiente. No sabía cuál era el camino de salida porque me parecía
imposible poder oponer aquella voluntad, porque no había podido hacerlo. Es decir, tres
años atrás creía que con la voluntad se superaba y esto era... Y ha sido, cómo lo diría, un
probar de nuevo con otro pie, pero valorando, esto es, desde el presupuesto de que estas
cosas pueden suceder, que probablemente es lo que al principio... Al principio yo
(aplicaba) el esquema habitual: no puede ser, a mí no tiene que sucederme, yo tengo
fuerzas para no hacerlo, a mí no me pasa nada, yo consigo lo que me propongo. Esto era
lo que siempre me había ocurrido en la vida, así pues lógicamente estar mal fue...
Pensé: lo cambiaba por una hepatitis vírica, por una bronconeumonía, por un asma
199
alérgica, cualquier cosa. Y así volver a intentar empezar de nuevo con la voluntad, pero
sin pretender que no había ocurrido nada, y que estas cosas no existían, que a mí no me
podían suceder, porque nunca había funcionado como sistema. Intentar de nuevo ver
que se puede conseguir, cómo lo diría, un equilibrio a un nivel diferente. No un equilibrio
total, como el que creía que tenía antes. Antes pensaba «todo va bien» y podía seguir,
tenía que seguir, no sé, en cualquier caso seguía. Ahora me da vueltas la cabeza y pienso:
«Bueno, ocurre esto, vamos a ver si lo consigo igualmente».
De hecho, una vez en que me sentí así... Antes; primera fase: cuando la cabeza me daba
vueltas bajaba al bar de abajo, me tomaba un café, así que con un par de personas no
hay problema, así que con un café se me pasa, y al final se me pasaba; después vino la
fase siguiente: la cabeza me da vueltas, tiene que pasar, tiene que pasar, y el estado de
agitación iba en aumento, ya no sabía qué hacer, «por qué no consigo controlarlo».
Ahora, con el paso del tiempo las cosas son un poco distintas, ahora supongamos que la
cabeza me da vueltas, pienso «me río, vamos a ver si consigo pasar estos diez minutos
con la cabeza que me da vueltas, no me ocurrirá nada especial, me encontraré un poco
mal, pero lo conseguiré, lo conseguiré con mucho esfuerzo, pero probablemente en diez
minutos se me habrá pasado».
Ésta es la actitud que tengo cuando vengo en coche a Arezzo.
T. Bien, pero quisiera saber: un precioso discurso teórico, como usted sabe hacer
perfectamente, pero muy poco práctico. ¿Qué ha cambiado exactamente en su vida en
estas nueve semanas?
P. ¿Qué ha cambiado concretamente? Que consigo hacer un montón de cosas que antes
ya no hacía. Y esto es fundamental.
T. Así pues, ¿qué ha cambiado concretamente?
P. Va mejor.
T. ¿Ha cambiado la calidad de su vida?
P. Sí. En esta fase sin duda ha cambiado la calidad de vida, indudablemente. También la
cantidad, en el sentido de que... cuánta más vida vivo sin estar encerrada, pienso, con
ganas de salir. Ya no más «Quiero dormir, no quiero pensar».
T. De todos modos piense: toda la explicación que me ha dado, que ha durado
exactamente doce minutos... nos ha demostrado lo hábil que es usted haciendo...
P. Oh, ya me lo imagino.
T. En doce minutos no ha dicho lo esencial.
P. No.
T. Que lo que en realidad la ha cambiado, y que ha cambiado, es que usted consigue
hacer cosas.
P. Sí.
T. Y que en consecuencia hace muchas más cosas y mejor, y que, por tanto, vive mejor.
P. Sí.
T. Ésta tendría que haber sido la primera respuesta.
P. Desde luego, pero yo, no sé por qué hasta un determinado momento de mi vida...
T. En cambio, es usted sumamente hábil a la hora de hacer panegíricos supercomplicados
200
y supercomplicadores.
P. Sí, lo creo. Pero es porque hasta cierto punto ha funcionado. No es importante.
T. Porque los problemas que ha tenido se deben a esto.
P. Seguramente, no lo dudo. Pero lo que sigo preguntándome es por qué hasta un cierto
punto, bueno... quizá no es cierto que no ocurría todo esto, ocurría a un nivel distinto y...
¡se ha sedimentado todo!
T. Yo diría que sí. Bien pero en porcentaje, si tuviésemos que sacar el porcentaje, ¿qué
parte de sus problemas se han resuelto, en su opinión?
P. El 95%.
T. ¿Cómo?
P. 95.
T. ¿Más de lo que creí?
P. Creo que el 50% sólo va unido a un resultado estable. Es decir: en mi opinión en este
momento me falta la «fijación», esto es, lo que significa...
T. Que sea duradero.
P. Que sea duradero.
T. Para eso está aquella escalerita de la que hablábamos, y sobre todo hay que establecer
un nuevo equilibrio en las relaciones con las personas de su entorno, hay que estudiarlo
todo. Por consiguiente, quiero que usted estudie cuidadosamente cuál podría ser la
relación mejor con estas personas, cuál ha sido hasta ahora, cómo podemos construirla
siguiendo con el principio de evitar evitar, y sobre todo evitar que vuelvan los malos
hábitos. No el miedo, el mal hábito.
P. Sí.
T. Hay además otro vicio que desterrar, pero de eso se encargarán las buenas lecturas.
¿De acuerdo? Hasta la próxima semana.
Décima sesión
T. ¿Cómo ha pasado la semana?
P. Discretamente.
T. ¿Qué significa discretamente?
P. Significa que no he tenido grandes problemas para hacer las cosas.
T. ¿Y qué?
P. Salir, o sea... era una actitud un poco distinta, no me acordaba de que tenía que
esforzarme por hacer las cosas. Las hacía y nada más. En general, bueno, quiero decir...
T. O sea que no ha tenido que esforzarse: «tengo que hacer esto»; las ha hecho con
naturalidad.
P. En muchos casos incluso me preocupaba lo contrario, tendría que estar aquí diciendo
«ahora lo intento, ahora no lo intento». Es decir, no es que todo funcione siempre
perfectamente, pero...
T. A nadie.
P. Exactamente, creo que a nadie le funciona todo perfectamente, por lo que...
201
Entretanto me ha ocurrido, cuando usted me habló de lo que tenía que decir cuando
quería decir algo y, o sea..., no he tenido ocasión de decirlo. Y me he preguntado por
qué... o sea, en un momento dado pensé: «¿Por qué no se lo he tenido que decir a
nadie?». Y lo único que se me ha ocurrido ha sido que, esto es... Probablemente, cómo
lo diría, al tener estima propia (y lo digo así) en el sentido, no es que antes no tuviese
estima de mí misma, pero digamos para simplificar: tener mayor seguridad, no tener
necesidad de justificarme. Probablemente ayer no. (Me ha puesto) en una situación tal
(de fuerza) que los demás ya ni siquiera lo intentan.
T. Bien.
P. Sí, es una sensación que no había experimentado, un cambio de postura por mi parte,
pero que probablemente deriva de esto... Antes era más... podía... estar más preocupada
por que los demás no estuviesen dispuestos. O verdaderamente es que tengo la sensación
de que es relativamente más sencillo... Nadie lo intenta siquiera, se lo piensa (bien antes
de intentar)... Por lo que es bastante más...
T. O sea que ha sido una semana muy serena, muy tranquila.
P. Sí, discretamente... ¡discretamente! Pensé ¡qué tonterías!, o sea, ante todo hay días,
hay días... hoy, por ejemplo, tengo dolor de cabeza. Pero son cosas bastante...
Redefinición de los cambios a la vista de la finalización de la terapia
T. ¿Podríamos decir que los problemas están superados en más de un 95%,
actualmente?...
P. Sí, seguramente.
T. ¿Hasta dónde hemos llegado? ¿Al 99,9?
P. Sí, sí, sí. Sí. Siempre habrá algún momento...
T. El 0,0...
P. Esto... (ríe). Probablemente cuando ocurra quizá... pero en conjunto indudablemente
soy mucho más... yo diría que posibilista: sé que me ocurre algo pero no me... ya no me
preocupa.
T. Puede afrontarlo.
P. Sí, puedo afrontarlo.
T. Las personas de su alrededor...
P. Las personas de mi alrededor creen que estoy bien desde hace cinco o seis sesiones,
¡estoy perfectamente! (ríe). No esperaban otra cosa.
T. Han visto el cambio grande, pero no han visto la otra progresión.
P. He pensado, me parece que inspiro un mayor respeto, en el sentido de que antes no sé
si existía este gran respeto, aunque yo... estuviera muy grave. Quiero decir que era una
cosa como bastante obligada: se hacía y nada más, no había... que tomarla muy en serio.
En conjunto, ha sido beneficioso haber estado mal, desde una cierta perspectiva, en el
sentido de que...
T. ...
P. No es que fuera... beneficioso cuando estaba mal, pero seguramente en este momento
me ha dado una dimensión un poco más humana. He podido permitirme ser débil y por
202
tanto...
T. Ha sido un buen retroceso «puedo ser débil». Bien, en este momento termina mi
trabajo con usted, en el sentido de que tal como han ido las cosas considero que mi
intervención estrictamente terapéutica está acabada. Empezaré a reducir las visitas, y
haremos «charlas de control», como yo las llamo, cada vez más «espaciadas», nos
veremos alguna otra vez, de manera mucho más espaciada, para hacer una especie de
follow-up progresivos. ¿La asusta esto?
P. No. Me tranquiliza, quiero decir... Nunca se sabe, salir de aquí... Hoy, por ejemplo, al
pensar que era la décima sesión, estaba un poquitín... Tengo que ser sincera.
T. Si hubiese habido necesidad de una undécima, duodécima, decimotercera... hubiera
continuado.
P. Sí, seguro.
T. Pero yo diría que ya en las dos últimas sesiones habíamos valorado que el cambio con
respecto a la situación anterior (diría que al empezar) es muy grande, ¿no?
P. Sí, sí, sí, sí. No, eso sí. «Si me sucediera algo.»
Estímulo de la autonomía personal
T. Yo sigo estando aquí. Esto... el acuerdo que (establezco) con las personas siempre es
éste: cuando se acaba la terapia no quiere decir que yo cierre la puerta y no quiera ver
más a esa persona, es más, quiero decir que ante cualquier problema sólo tiene que
llamar por teléfono y le garantizo que la veré cuanto antes, esto es, el mismo día o en un
plazo de dos días como máximo. Es una garantía...
P. De acuerdo.
T. Aunque estoy convencido de que no va a tener ninguna necesidad de ello; pero es
importante que lo sepa.
P. Sí, es mucho más tranquilizador.
T. También es importante programar una serie de citas mucho más largas, que funcionan
como auténtico control de la situación.
P. Sí.
T. Lo más importante ahora es insistir en que, a pesar de que yo he utilizado algún
método un poco extraño, pero que es... o un conjunto de técnicas un poquitín sugestivas
y cosas por el estilo, como ya le he dicho en otras ocasiones, yo no he hecho más que
estimular sus recursos. No he añadido nada que no hubiera en su interior. Lo único que
he hecho es sacar lo que ya había, que estaba empotrado. Por lo tanto, la respuesta...
todo el cambio, en el fondo, es mérito exclusivamente suyo.
P. Tomémoslo así.
T. Yo sólo he sido... como un tallador de diamantes que tiene que sacar una piedra
hermosísima de la piedra bruta, tiene que ponerse y dar un golpecito en el sitio preciso, ni
demasiado fuerte ni demasiado suave, porque o se rompe el diamante o (no se consigue
nada). Hasta que no se saca la gema con todas sus facetas. Es lo único que he hecho,
porque la piedra ya estaba, de lo contrario no me hubiera podido inventar el diamante...
P. ¡Si usted lo dice! No voy a dudarlo, sólo faltaría.
203
T. Lo importante ahora es que el diamante siga brillando sin meterlo de nuevo en el lodo.
P. ¡Hummm, hummm!
T. Para conseguir esto creo que no hay que hacer grandes esfuerzos. Basta dejarlo que
brille. Y bien, para terminar, ¿ha leído los libros que le dije?
P. No los he acabado, porque además son un...
T. Tostón.
P. Tostón (ríe).
T. Piense que usted estaba acostumbrada a hacer...
P. Sí, pero cuando leo tengo que... volver atrás.... Divido la lectura, cuando estudiaba
hacía una primera lectura que llamaba «a ciegas», o sea, lo leía todo y luego... Ahora, en
cambio, adopto el sistema de avanzar poco a poco, aunque desgraciadamente con el paso
del tiempo he perdido mucho el hábito de leer, y esto... Así que lo que pasa... he leído las
cuatro primeras páginas... pero...
T. Pero aun así ha encontrado explicaciones...
P. Sí. He pensado: «¡Por qué, por qué!». Cómo lo diría, es muy curioso para una
persona ajena a estas cosas descubrir que, que es cierto. Es decir, cuando uno lee: «¿De
verdad? ¡Es increíble!».
T. Bien, y respecto a la otra dimensión, a la exploración de su interior, ¿qué efecto le ha
hecho?
P. Es una cosa muy especial. Creo que la exploración en lo más íntimo, que no sé cuánto
tiene de exploración en lo más íntimo, si he de ser sincera... Al fin y al cabo no es que
me interese ya mucho explorar en las interioridades.
T. Porque además habría que ver si existe una interioridad.
P. Sí, esto es, quiero decir... porque creo que aunque haya una interioridad
exclusivamente mía, y en esto quizá me equivoque, a mí no me cambia absolutamente
nada que la persona que tenga a mi lado sea o no un psicoanalista. Quiero decir, porque
ciertas cosas debería explicarlas igualmente. Por lo tanto... creo que desgraciadamente
esto siempre ha sido un pequeño... más allá del hecho de que yo no sepa hasta qué punto
uno consigue penetrar en su interioridad. Además hay cosas que existen para ti, pero
están tan en tu interior que resulta muy difícil formalizarlas en el pensamiento incluso
para ti mismo, por tanto, quiero decir... Y esto... pero digamos que hasta cierto
momento, hasta que no me sentí mal, para mí era un dato adquirido: yo apenas consigo
dar de mí más de lo que quisiera, digamos, como método de vida, probablemente
equivocado también, porque... Esto ha generado toda una serie de problemas, pero ésta
es otra cuestión. Y hay una cosa. Creo que la validez entre comillas de esto, validez que
repito es más bien costosa, existió, antes: entonces, conseguir que entendiera que a mi
alrededor existía la sensación de que necesitaba algo, a alguien, de que estaba mal si..., es
decir «si no hay un médico no estoy enferma», si no tienes...
T. Desde luego.
P. ... algo que justifique el hecho de que vayas. Y en mi opinión probablemente se trata
de una necesidad mía, porque pienso que si hubiera tenido una buena úlcera...
T. ¿Y ahora?
204
P. Ahora... También porque, tal como imaginé, se me hace pesado. Hasta que no se me
ha hecho pesado probablemente creía que era una necesidad, o al menos era una
dimensión que me era útil. Que me era útil... no sé hasta qué punto en definitiva, pero...
ahora empieza a resultarme pesado ir allí tres veces por semana... y llegar tal vez a
septiembre... por favor, no quiero ni pensarlo.
T. Bueno, nos volveremos a ver dentro de tres meses para el follow-up y recuerde: el
diamante no necesita esforzarse para brillar.
2. Ritual y contrarritual: un caso de compulsiones fóbico-obsesivas
Primer encuentro: entran los padres del paciente
Definición del problema
Padre. M., que tiene 17 años, repite el segundo curso del Liceo Científico, y bueno,
vengo un poco, digamos, a resumir este largo camino que empezó hace dos años cuando
–es decir, al menos el hecho evidente ocurrió hace dos años cuando– y ésta es la razón
por la cual no he querido que viniera el muchacho, M. sólo sabe parte de esta historia...
T. Desde luego.
Pad. Bueno, M. fue... hallado por la policía, en nuestro barrio... en un coche junto con
una persona, en el coche con una persona del mismo sexo, ... de la misma edad que yo o
incluso un poco mayor, que después resultó que era el mejor amigo de la familia, que ya
desde hacía tiempo lo había seducido, y, digamos, y estos encuentros se habían
producido en más de una ocasión...
T. Perdone...
Pad. Se lo ruego.
T. ¿M. es el hijo mayor o el menor?
Madre. Mayor.
Pad. Estos encuentros habían sido claramente de tipo homosexual y digamos que parece
que las cosas se habían limitado, si es que se puede decir así, digamos que a situaciones
de masturbación, incluso orales, recíprocas, en este sentido. Desde el momento en que
esta persona fue procesada... condenada –hubo un proceso de apelación en este caso.
Pero este episodio digamos que fue suficientemente... y esto sucedía en febrero de 1988.
En el período de... digamos noviembre (dirigiéndose a su mujer), ¿no?, noviembre de
1988. Pero digamos que 7 u 8 meses después, M. empezó a entrar en crisis, porque yo
estaba en mi despacho, mi mujer me telefoneaba... ven, dijo, M. no puede estar así,
precisamente empezaba, empezó a encerrarse en un armario, no quería ver a nadie...
T. ¿El mayor o el pequeño?
Pad. El pequeño.
Mad. Siempre es el pequeño el que crea estos problemas, el mayor no.
Pad. De M. puedo decir una cosa...
205
Mad. (imponiéndose) Como si no hubiera existido nunca M. (al terapeuta), ¿entiende?
Pad. El mayor no tiene nada que ver, hace tiempo que se fue de casa... y empezó a
encerrarse en el armario, dice, no quiero ver a nadie; después de esto...
T. Perdone –mmm, no– quizá lo he entendido mal. El problema de la homosexualidad,
¿lo tuvo M.1 o M.2?
Mad. M.1; es el hijo menor.
T. Bien, por lo tanto ¿estamos hablando siempre del hijo menor?
Mad. Siempre, siempre hablamos del hijo menor.
Pad. Siempre del menor.
T. Perfecto.
Pad. Esto es, y entonces allí en la terapia preguntábamos, ¿cómo es posible que haya
ocurrido esto? Y aquello ocurrió así, un poco por miedo de que os enteraseis de que me
había puesto las manos encima, bueno, finalmente él tuvo, digamos esta persona
(resoplando), acceso a M., que consintió aquella situación.
En cualquier caso, digamos, aquella historia terminó, precisamente con la intervención de
la policía, y siete u ocho meses después...
T. ¿Fue un asunto del dominio público?
Pad. No, no.
Mad. No.
T. ¿Fue un asunto secreto?
Pad. Sí, entre nosotros...
T. La intervención de la policía no provocó...
Pad. (interponiéndose interrumpe al terapeuta) No provocó nada porque...
T. (imponiéndose al Pad., continúa la pregunta) en el medio social...
Mad. Fue un asunto a puerta cerrada, doctor.
Pad. En el medio social no, porque además los policías del barrio son amigos míos, los
conozco, el brigada tomó el asunto por su cuenta y por tanto en este sentido no hubo
ningún problema. Y decía que entonces, 6 u 8 meses después de que hubiera sucedido
esto, M. empezó a manifestar estos síntomas, así, anormales, y coincidió también con
que un par de días antes le habían robado la enésima motocicleta, que además había
muerto la abuela, o sea mi madre, y unos días después estábamos preocupados y lo
llevamos a visitarse, y así estuvo casi unos diez días, seis, siete, ocho, diez días
encerrado en casa en la cama, no quería salir, finalmente le convencimos, fuimos a N. a
ver a un profesor, neuropsiquiatra...
Mad. (imponiéndose) El 5 de febrero hizo un año...
Pad. El cual en un primer momento le diagnosticó una psicosis obsesiva, pero después
dijo que no, que quizá se trataba de una situación de tipo borderline, bueno en cualquier
caso empezó a darle unos comprimidos de Semac, que es un producto que se compra en
la Ciudad del Vaticano, un producto... eh, pero así, muy muy suave..., casi una dosis
terapéutica, medio comprimido a la semana, mientras que digamos que vienen a tomarse
dos o tres comprimidos a la semana...
Mad. (imponiéndose) A veces incluso un cuarto.
206
Pad. A veces incluso un cuarto de comprimido. Y además tres gotas de Psicoperidol, un
comprimido de Anafranil, digamos que en dosis casi pediátricas, podría decirse. Pero
luego nos aconsejó –fue en febrero– dijo hagamos una cosa, en agosto M. ya con la
escuela... tal vez sería conveniente que intentaran animar un poco a la familia en cierto
sentido, y yo aprovechando que durante el verano voy a I. a trabajar de pintor hasta
finales de octubre, en febrero decidimos, dijo, hagamos una cosa, trasladémonos a I. con
anticipación y lo inscribí en la escuela, en el segundo cuatrimestre, en I. Asistió durante
un mes, pero luego no podía: no quería estar con la gente, creo que M. tiene muchos
amigos, mucha gente que le quiere, sobre todo aquí, en el barrio, que lo estiman, bueno,
que le quieren mucho, le han hecho costado. Él iba a la discoteca, luego...
Mad. (imponiéndose) Odiaba las multitudes.
Pad. Volvía (con mucho énfasis), decía «no puedo ir». Después, con la llegada de la
primavera, yo un día... sí, estaba muy mal, entonces le quité estas medicinas,
gradualmente, pero estas medicinas no se las dieron todas a la vez, ¡eh! Primero una,
después la otra, después la otra.
Y así con la llegada de la primavera, y con los amigos digamos.
Mad. (imponiéndose) Se distrajo, digamos...
Pad. Se distrajo, diría que pasó un verano bastante bueno. Teniendo en cuenta que en
esta época en casa su problema era, digamos, una palabra, es el sida, el sida...
Mad. La sangre, no puede ver ni una gotita de sangre...
Pad. La sangre, el sida, una jeringa en el suelo y se daba un baño, dos o tres baños al día
con champú, espumas, le digo que usó litros y litros de champú...
Mad. Además se lava y no se seca.
Pad. Champús (enfáticamente)...
Mad. Las toallas no están bien...
Pad. (imponiéndose) Un momento, esto al principio...
Mad. (retoma la palabra imponiéndose a su vez) Los vasos no están bien, los platos, los
tenedores, tengo la impresión de volverme loca todo el día arriba y abajo por la casa
intentando contentarle, además está –perdona (dirigiéndose al marido que ha intentado
interrumpirla)–, está volviendo al período del año pasado, precisamente cuando nos
fuimos para que estuviera más tranquilo.
Pad. (imponiéndose; dirigiéndose al T.) ¿Puedo fumar un cigarrillo?
T. Sí.
Mad. Se metió en...
Pad. (imponiéndose a la mujer, ofrece al T.) ¿Quiere uno?
T. No, gracias.
Mad. Se metió en la cama y no salía de ella. Continué esforzándome, doctor, un poco en
la comida, le gustan todas estas cosas de capricho, o sea, es un poco extraño en todo lo
que hace. Y ahora está volviendo, le decía, a lo mismo del año pasado. Coge... las
botellas del alcohol, quizá están infectadas ya no sirven, hay que comprar otra porque
ésta está infectada, lo mismo también con los cigarrillos, porque, fuma mucho. Ahora, el
mes que viene hará diecisiete años.
207
T. ¿O sea que les da una especie de... vivacidad, de vitalidad a las cosas? ¿Les da vida a
las cosas? Como decir ¿las botellas están infectadas?
Investigación sobre el sistema perceptivo reactivo del paciente desde la perspectiva de los
padres
Pad. Ah, sí. La botella está infectada, la botella está infectada, el paquete, si ve que se ha
caído al suelo, pues está infectado, el encendedor igual.
Quería recordar un momento. Durante el verano estuvo bastante bien, abandonó este
problema de los champús, de los bidets, etcétera, y estuvo, digamos que en esta higiene
excesiva, bueno, injustificada, y estuvo discretamente bien durante todo este tiempo,
aunque seguía con algunas cositas, no sé, el vaso, el tenedor, pero eran cosas
soportables, así. Luego volvimos a N. y precisamente mi mujer se fue a N., así...
Mad. (imponiéndose) Para que fuera a la escuela, para hacer que repitiera el año.
Pad. Para empezar la escuela, y mientras tanto durante el mes de octubre yo me quedé
todavía allí trabajando, me llamó porque M. empezaba a estar mal –había ido a la
escuela– volví anticipadamente aquí a N. y nada que hacer con M., luego yendo a la
escuela (se corrige) yendo a la discoteca por la noche tuvo este accidente –ahora tiene
que quitarse este aparato que lleva, quizá la próxima semana se lo quitarán– tuvo este
accidente, estuvo en el hospital para esta operación; yo estuve con él porque, durante
dieciséis días no podía dejarlo ni de noche ni de día, porque no quería que lo dejara, con
enormes dificultades, para comer, para ir de aquí allá...
Mad. (imponiéndose) No quiere ir al baño si no es el de su casa.
Pad. ¿Dónde has apoyado esto? ¿Dónde has apoyado lo otro? Todas estas cosas. Luego,
después de salir del hospital, digamos que en esta fase de convalecencia, él...
Mad. (imponiéndose) en casa...
Pad. El problema es éste, ahora continúa, ha empezado con lo del bidet, de nuevo...
Ahora ha dejado...
Mad. (imponiéndose) No se seca, no...
Pad. Ahora ha dejado, sí porque la toalla tal vez ha estado en un sitio que no es el...
Mad. Ah, déjame decir otra cosa antes, que se me olvida; de repente la cama, todo
cambiado, limpio...
Pad. (imponiéndose) ve una gotita...
Mad. No, no, aunque no la haya. Salta como un resorte, hay que tirar estas toallas, tienes
que cambiarle la funda y la almohada, y no sé, la sábana, todas las cosas.
T. De acuerdo, así pues los síntomas más importantes ahora son las ideas, obsesiones
relativas a la suciedad, a la contaminación...
Pad. Ahora se provoca vómitos, ha vuelto a lo que hacía el año pasado...
Mad. (imponiéndose) Con el cepillo de dientes, lo hace a cada momento, doctor, a cada
momento.
Pad. Hasta siete u ocho veces, por esto se provoca vómitos, y si no lo consigue come
cualquier cosa para provocarse el vómito...
Mad. (imponiéndose) Sí, va a la cocina. Pero, doctor, he observado en estos últimos
208
días, es decir desde hace ya unos quince días, que está muy obsesivo, como el año
pasado; pero reacciona de esta manera, llama al padre al despacho porque no quiere estar
en casa, y se va al despacho, pero es un muchacho muy inquieto, y lo ha sido incluso de
pequeñito, doctor, esto tengo que precisarlo, mi marido dice que quizá no tiene nada que
ver, desgraciadamente nosotros por parte de ambas familias tenemos algunos
precedentes; por parte mía y de mi madre una hermana que al cabo de diez años tuvo un
trauma a causa del marido que la maltrataba por cosas que aún no se habían
manifestado, y además tengo una hermana, yo, que desgraciadamente tiene la mano larga
con mi madre. Mi hijo lo ha hecho, lo hace a veces conmigo, a veces me mira fijamente,
me dice que tiene que matarme. Ahora ya no lo hace, quizá gracias a esta inyección que
le hemos puesto...
Pad. Mobiten, media ampolla al mes, aunque este mes, como estaba obsesionado con
estas cosas, le he dado dos veces media ampolla...
Mad. Precisamente con poco tiempo de separación.
T. ¿Sigue siendo el psiquiatra?
Pad.-Mad. Sí siempre es él.
Pad. Tengo aquí las recetas que usted podría mirar un momento si le parece (saca del
bolsillo las recetas y se las entrega al T.).
Mad. Él dice, doctor, que es un hecho grave. Él dice, doctor, que es algo muy grande,
como si el muchacho hubiese retrocedido tres o cuatro años.
Pad. Él... M. dice, no, yo estoy seguro de que... esto es, querría mirar un momento...
Mad. (imponiéndose) No veía el momento de venir aquí, a su consulta.
Pad. Sí, un momento en que, cuando lo vio en el Maurizio Costanzo me llamó en
seguida, dijo papá estoy escuchando una cosa muy interesante, quizá el doctor Nardone
es el que podría resolver mis problemas...
Mad. Él me ayudará a hacerlo, él me ayudará.
Pad. Entonces fuimos a comprar el libro, lo hemos leído, yo sólo he leído algún trozo,
así...
Mad. (imponiéndose) Sí, porque él no puede leer.
Pad. Está entusiasmado con esto, le da mucha importancia a este asunto, que
seguramente es un hecho...
T. Positivo.
Pad. Positivo.
Mad. Él dice, cuando me cure haré una gran fiesta. (El T. devuelve al Pad. las hojas de
las recetas.)
Pad. En el fondo, digamos, desde un punto de vista práctico, él cuenta con mi apoyo, el
de su madre, sus amigos, dentro de poco tendremos que volver a I., con la llegada del
buen tiempo, tal vez él si...
Mad. (imponiéndose) Pero más que nada está absorto, doctor.
Pad. Él dice que piensa en estas cosas, que no para de pensar en estas cosas...
Mad. El contagio. En los últimos tiempos ya no está obsesionado con el bidet, pero con
el alcohol en los labios, bueno, si lo viera, está lleno de grietas.
209
Pad. Ha dejado lo del bidet.
Mad. Y lo del vómito. Además tenía que poner alcohol sobre el bidet, y yo tenía que
limpiarlo antes de que se lavara; además no se secaba con la toalla, sale con todo el jabón
que le gotea por las piernas.
Pad. Y hay que decir, y esta situación obsesiva, especialmente obsesiva, no sé... y...
además hace ya cuatro meses que camina con esta pierna que... ha estado en el
hospital... no puede andar...
Mad. Sí pero por la calle no es que vaya mejor, iba peor.
Pad. Sí, entiendo, quería decir... Y además esta situación obsesiva se ha producido
justamente coincidiendo con, no, en el momento en que supo que podíamos venir a
visitarle, unos días después de verlo en el Maurizio Constanzo Show, ella me dijo...y
bueno... Así decidimos... además me pareció que ésta... esa... y una... él, M. durante el
verano pasado, con un psiquiatra y psicoterapeuta, donde vivimos, hizo unas... diez,
doce sesiones, después llegó el mes de julio, y durante todo el mes de julio y agosto
estuvo, estuvo de vacaciones y nos teníamos que volver a ver en septiembre. Después en
septiembre quiso quedarse en I., porque no había acabado de encajar, hacía una terapia
individual, M. decía, estamos allí horas, sin decir ni una palabra..., en resumen no parece
que tuviese... –aunque tengo que decir que, gracias a una apuesta que hizo con un
doctor, digamos que parece que abandonó casi repentinamente lo de darse estos baños,
en la bañera, dijo, ganaré la apuesta, y de hecho digamos que desde aquel momento,
bueno, ha dejado de hacerlo.
Mad. Doctor, quería decirle una cosa, este muchacho desde que nació –porque seamos
sinceros, mi marido dice que no, porque tú y yo en el pasado no nos llevábamos muy
bien, quizá por eso el muchacho ha acabado así, se entregó a ese hombre– no lo sé, lo
cierto es que desde que nació este chico me ha hecho desesperar.
Pad. Ésta es la carta que M. nos dejó, tome (entrega la carta al T.). Fue... en
noviembre, mmm... hacia noviembre pasado, ¿no? Noviembre pasado, después de que...
no, ¿en noviembre del otro año?
Mad. Sí, del 88.
Pad. Sí, del 88, cuando aún no habíamos abordado esta cuestión, veíamos que M. no sé,
faltaba a la escuela, no sé... el vino, fumaba, eh, yo me enfadé muchísimo y le dije que
cuando llegara a casa, luego, de hecho... bueno él... nos dejó... (tiende la carta).
(Pausa, el T. lee la carta.)
Focalización del problema de relaciones entre los cónyuges
T. Bueno. ¿Qué piensa usted del hecho de que no hayan tomado nunca una... decisión
seria?
Pad. No sabría explicarlo. No sabría explicarlo porque digamos que... claramente,
nosotros nos conocemos desde hace treinta años, bueno, pero... tenemos grandes
divergencias de ideas, de carácter, incluso... en concreto...
T. ¿Discuten muy a menudo?
Pad. Sí, lo hemos hecho, lo hemos hecho.
210
T. ¿Incluso de manera violenta?
Pad. Sí, sí, sí, sí.
T. Hummm, bueno. ¿Todavía ahora?
Pad. ¡Bueno! Digamos que ahora, actualmente, no, ahora ya no, hace ya tiempo.
Mad. Ahora estamos prácticamente agotados. Tenemos problemas más importantes. Él
es muy brusco conmigo, ésta es la verdad...
Pad. (imponiéndose) En cualquier caso, existen divergencias, así que, bueno, quedan
estas cosas...
Mad. Es muy brusco...
Construcción de la relación terapéutica
T. Parecen demasiado agobiados por sus problemas.
Mad. ¡Desde luego! Al menos por mi parte.
Pad. Estamos demasiado agobiados por sus problemas.
Mad. Sin duda.
T. Para tener tiempo.
Mad. Sí, sí.
Pad. Pero de vez en cuando también digamos, pero es porque seguramente tenemos un
punto de vista diferente de la vida, de la existencia
Mad. (imponiéndose) Esto es, ¿podemos explicarle una anécdota?
T. Desde luego.
Mad. Hace dos años cuando mi marido se fue a trabajar a I., la primera vez, y digamos
que este hecho lo descubrí un poco más yo, por mi parte, que le castigué por esto,
bueno, de cualquier modo. Recuerdo que M. tenía apenas catorce años, nosotros
estábamos en I. y él quería las llaves de casa. M.2 ya no estaba, quería las llaves de
casa...
Pad. (imponiéndose) M.2 estaba en P.
Mad. Estaba en P., por lo tanto en casa no había nadie, estaba cerrada, y yo no quería
que un niño de catorce años tuviese las llaves de casa para ir solo a casa. Después me
confesó que había llevado a uno a casa... Mientras mi marido hacía...
Pad. No podía hacer muchas cosas, porque yo iba a menudo...
Mad. Dale las llaves, dale las llaves, perdona...
Investigación sobre la vida de relación del hijo
T. ¿Saben ustedes si ha tenido relación también con chicas? ¿Sólo con hombres?
Mad. Sí, el chico lo ha confesado.
Pad. ¿Sólo con?
T. ¿Hombres o también con mujeres? ¿Ha estado alguna vez con mujeres?
Pad. ¿M.?
Mad. Sí, ha tenido sus amiguitas.
Pad. Siempre ha tenido su novieta, digamos que antes, y también después. Ha tenido
211
novietas... después ya sólo, dice... yo no estoy para esto, porque... en definitiva...
Mad. (imponiéndose, subraya una frase) En realidad con lo que ha pasado...
Pad. Además tiene un éxito discreto...
T. (interviniendo) ¿Con quién discute más?
Pad. ¿Perdón?
T. ¿Con cuál de ustedes discute más? ¿Con usted o con usted?
Pad. Con ella.
Mad. Conmigo ha tenido fuertes crisis, incluso me ha pegado, cogió incluso un cuchillo,
como en I., el año pasado en el mes de marzo, pinchazos en los brazos, decía tengo que
matarte a ti y no a papá, porque papá es más fuerte; tú eres débil y contigo puedo
hacerlo, porque además adquirió una fuerza, que yo no consigo dominarlo; yo me ponía
así (cruza los brazos sobre el pecho y se encoge), me dejaba golpear para que se
calmara, hasta que cogía el perrito y me iba de casa, porque a veces cogía al perro por el
cuello...
Pad. (imponiéndose) Pero no siempre es así, en el sentido de que se puede jugar con M.
es inteligente, para...
Mad. (imponiéndose) Pero nos quiere, es muy sensible, pero cuando tiene una crisis da
miedo.
T. De acuerdo, bien. Ahora querría ver al muchacho.
Pad.-Mad. Desde luego.
T. ¿De acuerdo?
Pad. (levantándose) Yo... creí que tenía que hacer esta explicación.
T. (se ha levantado y se dirige hacia la pareja)
Creo que ha sido extraordinariamente importante (el T. acompaña a los padres a la
puerta, hablan los dos en voz baja).
Redefinición del problema con el paciente y cons trucción con él de la relación
terapéutica distinta de la impuesta por el sistema familiar
(Salen los padres - Entra el P.)
T. Bueno, tus padres me han expuesto un poco la situación, en líneas generales.
Naturalmente, a mí me interesa mucho conocer tu propia versión del asunto. Por ciertas
cosas, estás en tratamiento...
P. (interviniendo) Nada, la situación... es decir, no sé, me trastorna, me trastorna mucho
digamos y van ligadas a... todo son fijaciones ligadas al problema del sida, estas, estas
cosas, que me crea este problema, que ya las he explicado, no sé, por ejemplo, hago
todas esas..., me afecta que el perro me haya lamido en la boca, cojo, voy al baño y con
el cepillo de dientes me provoco vómitos.
O sea, hago cosas...
T. Tienes miedo al sida.
P. Eh, sí.
T. El cepillo... (pausa) el vómito... (pausa).
P. Y varios lavados, el bidet, lavar las manos, cosas así.
212
Investigación del sistema perceptivo-reactivo del paciente
T. Por lo tanto, supongo que todo lo que ha sido usado en ciertas relaciones... debes
lavarlo bien.
P. No entiendo.
T. Supongo (pausa)... que debes lavar bien (pausa)... todo lo que ha sido usado en cierto
tipo de relaciones sexuales.
P. Ah, sí.
T. Porque el riesgo está ahí, ¿no?
P. Sí.
T. Digo bien, ¿no? Lo he entendido bien. Has visto, soy mucho más rápido...
P. Sí, sí.
T. Así que te preocupas de limpiar sobre todo lo que se ha usado en ese tipo de
relaciones sexuales.
P. ¡Eh!
T. ¿No es así?
P. Sí.
T. Porque el riesgo del sida, porque...
P. (interrumpiendo) Digamos que he estado traumatizado por esto.
T. Ah, ¡me lo imagino! Hummm, hummm. Y dime, ¿cómo te limpias todas las zonas que
se han usado en un tipo de relación sexual?
P. Agua y jabón, o con alcohol, por ejemplo, incluso llego a beber alcohol, a beber un
poquitín de alcohol, beber y después me meto el cepillo en la boca y a vomitarlo, a
vomitarlo. Además no sé, a veces incluso en el en el... miembro me pongo alcohol y
luego me lavo con jabón, o sea raramente lo hago sólo con alcohol; pero también un
poco lo que me está obsesionando más es el hecho de vomitar, que estoy vomitando
cada día.
T. Desde luego.
P. Pero muchas veces, incluso. Hasta llegar a seis, siete, ocho veces al día.
T. Escucha, después de aquel asunto del que me han hablado tus padres, ¿has tenido
otras historias similares?
P. No, no.
T. Pero parece que aquélla te ha dejado marcado.
P. Sí.
T. ¡O sea que tú has creído que cogiste el sida en aquel momento!
P. Sí, pero digamos que aquel pánico ya ha desaparecido porque, digamos... me he
hecho varias pruebas, cosas así, o sea que estoy sano.
T. Pero te ha quedado ese ritual obsesivo.
P. Sí.
T. ¿O sea que todos los rituales son para desinfectarte de este miedo?
T. Hummm. ¿Cómo has intentado combatir estas cosas?
P. Es un poco una cuestión de voluntad, pero no lo he conseguido, no puedo, es mucho
más fuerte que yo, es mucho... mucho más fuerte que yo, no puedo.
213
T. Siempre es más o menos así.
P. Pues sí.
Técnica de la «lectura del pensamiento»
T. Hummm. Escucha, y eso de la voluntad... tú dices: no debo hacerlo, no debo hacerlo,
no debo hacerlo, cuanto más lo dices, más lo haces, ¿no?
P. Efectivamente.
T. Hummm, hummm.
P. Como por otra parte lo dice también usted en el libro.
T. Cuanto más intentas evitarlo, más lo haces, ¿no es así?
P. Pues sí.
T. ¿Y cuáles han sido las otras soluciones ensayadas?
P. ¿Para el lavado y eso?
T. Sí, sí.
P. Eh, no sé..., no lo sé, la desinfección de las manos, cosas así... a veces la cara,
siempre son, siempre son los lavados habituales... no sé... los pies, desinfectar los pies y
eso, por ejemplo alguna vez... no lo sé... siempre son las mismas cosas, siempre las
mismas.
T. Hummm. Bien. Bien. Y además de éstos, ¿hay otros problemas, sean o no graves,
que te atormenten?
P. No.
T. ¿Qué relación tienes con tus padres?
P. Es una buena relación para digamos, una... buena relación, excepto que por ejemplo
incluso con ellos tengo miedo de compartir un cigarrillo, por ejemplo incluso con ellos
tengo miedo. De hecho ya no lo hago... aproximar la boquilla a mi boca y eso, no nos
damos ni siquiera un beso, y eso, porque me da miedo también con ellos, que me puedan
contagiar.
T. Y con las otras personas, ¿qué tal?
P. Sí, con todos.
T. ¿O sea que tú no tocas a nadie?
P. Eh, no, digamos que sí toco, pero después no sé, voy a lavarme y eso... o sea que
después siempre tengo que lavarme, digamos.
T. ¿Y ves gente o estás aislado?
P. No, veo gente.
T. ¿Qué gente ves? Amigos, chicos...
P. Amigos, chicas, chicos.
T. ¿Tienes alguna novia?
P. No, en este momento no.
T. Cuando la tenías, si la has tenido, tenías más miedo, ¿no?
P. He tenido, he tenido incluso varias. Solamente que siempre he estado influido por el
hecho de que, hummm, digamos... no sé... tenía... besaba a una chica y después tenía
que ir a vomitar y eso. Antes no, o sea antes, mucho antes, hace un par de años, cuando
214
veía a una chica, digamos, no me preocupaba de estas cosas, pero ahora sí, digamos;
cuando beso a una chica tengo que ir a vomitar.
T. Hummm.
P. Al menos hasta el último mes ha sido así... Este verano, porque ahora tengo la pierna
rota, por tanto...
T. Hummm, hummm. Por tanto sabemos que tu síntoma fundamental sirve para
protegerte del terror a tener el sida...
P. ¡Eh!
T. Aunque sabes que no tienes el sida porque...
P. No, no.
T. Pero crees que podrías pillarlo...
P. Eh, ¡eh!
T. Porque está en todas partes.
P. Eh.
T. O sea que es tan fuerte el miedo a pillarlo que tienes que esterilizarte continuamente.
P. Eh, ¡sí!
T. ¡Desde luego has encontrado una buena estrategia para evitar el sida!
P. ¡Eh! (ríe).
Reestructuración de la utilidad del comportamiento sintomático y recurso al humor
T. Piensas, ¡seguro que así no lo cojo!
P. Eh, eh, ¡sí!
T. Es genial, habría que empezar a divulgar, a difundir entre la gente el miedo y esta
estrategia tuya, ¿no?
P. ¡Eh!
T. Enjuagaos la boca con alcohol, después vomitad, provocándoos el vómito cada vez
que hagáis algo; lavaos, esterilizaos el miembro, los hombres, de manera terrible: las
mujeres, hagamos que se pongan sosa caústica en la vagina...
P. (ríe).
T. ... todo más o menos así, ¿eh? ¡Una buena solución!
P. Me está tomando el pelo, ¿eh?
T. No. ¡Es una buena solución! (pausa)... Si eliminamos esta solución, ¿qué ocurre?
P. En mi opinión no ocurre nada, todo queda tal cual, queda... queda igual, es decir... no
pasa nada.
T. Hummm. ¿No te perjudicaría más tarde poder eliminar los síntomas?
P. No he entendido bien la pregunta.
T. ¿No te perjudicaría luego? Es decir, ¿podrías empeorar, tu miedo, el sida u otras
cosas, si dejaras de hacer estos rituales?
P. No, no creo; no creo.
T. Hummm.
P. No creo.
T. Hummm. ¿Cuántas veces al día haces estas cosas?
215
P. El vómito empezó como una broma, hacía varios meses que no me lo provocaba, que
no me provocaba el vómito. La historia empezó como una broma; fingí que le daba un
beso al perro y eso, pero el perro me besó de verdad, es decir, me pareció (enfatiza) que
me había besado de verdad, y... fui a vomitar. Empezó así, digamos, y ha continuado, ha
continuado.
T. ¿Tienes un perro?
P. Sí.
T. ¿Qué clase de perro?
P. Yorkshire.
T. Bonito... ¿Cuál es el mejor medio para esterilizarse? ¿El alcohol? ¿O hay otro medio
mejor?
P. No, el alcohol, siempre utilizo el alcohol... Que también puede infectarse, ¡eh!
También puede infectarse.
T. ¿También se infecta el alcohol? ¿También se infecta?
P. Eh, sí.
De nuevo recurso al humor y a la paradoja
T. Pues sí que es un problema, si también se infecta el alcohol. ¿No hay nada mejor, que
no se infecte?
P. Eh, no...
T. ¡No has encontrado nada mejor!
P. No.
T. ¿Puede que haya algo mejor, no?
P. No lo sé.
T. ¿No, no lo crees?
P. Sí, creo que sí, ¿algo más desinfectante?
P. No sé, algún desinfectante médico, no lo sé, tal vez lo utilizan en los hospitales.
T. Hummm... ¡O algo aún mejor!
P. ...
T. No, el fuego, podrías utilizar el fuego; ¿no?
P. Eh, pero es un problema, el fuego.
T. Bien, bien, bien. ¿Cómo te las arreglas para hacer todas estas cosas? ¿Cómo lo haces
para vomitar?
P. Eh, primero me pongo el alcohol en la boca, cojo la botella y me pongo el alcohol en
la boca, después me meto el cepillo, siempre si he comido algo, si no, incluso llego a
comer algo, como algo para vomitar. Y después cojo, me meto el cepillo en la boca y me
provoco el vómito.
T. Hummm.
P. Y a veces además incluso me lo meto primero en la boca, después bebo el alcohol, y
lo vomito enseguida.
T. ¿El alcohol?
P. Eh...
216
T. ¿Tiene buen sabor?
P. (ríe) No, es absolutamente asqueroso el alcohol.
T. Es absolutamente asqueroso. Y para... esterilizarte el miembro, ¿cómo lo haces?
P. Echo un poco de alcohol por encima y después me enjabono. (Pausa)... Y quema.
T. Y quema (pausa)... Así que necesitas sentir que te quema.
P. Sí, sí.
T. Si no sientes que te quema, piensas no está esterilizado.
P. Ah, sí, sí, sí.
T. ¿O sea que necesitas sentir un poco de dolor?
P. Sí. Es un comportamiento autolesionante.
T. Si no sientes un poco de dolor no está esterilizado.
T. Hummm, hummm. Entiendo (pausa)... Sí, es un buen problema. Es un problema muy
complicado.
P. Todas estas... ¿Cree usted que se puede resolver?
T. Creo que tengo estrategias muy buenas. No sé si tú serás capaz de... seguirlas.
Uso de la paradoja
P. (imponiéndose) Porque yo le admiro mucho, digamos... tengo mucha confianza en
usted.
T. Y cómo es que la tienes si no...
P. (interrumpiendo con vehemencia) No lo sé, tengo mucha confianza. Digamos, desde
el primer momento en que lo vi, pensé, quizá esta persona pueda curarme y eso. Que
puede quitar, realmente quitar estas fijaciones y llevar una vida normal como llevaba
antes, es decir, no tanto como antes. Pero una vida normal, como todos, usted y las otras
personas.
T. ¿Has leído un poco mi libro?
P. Sí, en parte, lo he leído en parte.
T. ¿Qué parte has leído?
P. Eh... La parte en que..., los trastornos obsesivos, habla de los trastornos obsesivos.
T. Cuando has leído lo que hago hacer a las personas, ¿qué efecto te ha hecho?
P. Eh, no lo sé... un efecto un poco raro... es decir, no veo un poco de... no veo cómo...
se las arregla, digamos... cómo lo diría... cómo pueden... o sea cómo pueden funcionar,
pero o sea, en mi opinión... estas cosas...
T. Cúantas veces haces ese jueguecito, ¿cada día?, ¿cúantas veces más o menos?
P. ¿Qué jueguecito?
T. El del vómito, el de lavarte el miembro, las manos, y todo lo demás.
P. No, quizá, ahora lo que hago es vomitar, pero digamos que el miembro lo estoy
dejando un poco, no hago tanto lo del bidet y eso. Además, lo del miembro, ocurre de
vez en cuando, me lo desinfecto. Antes más, antes más. Ahora, en cambio, no. Lo que
hago ahora continuamente es vomitar.
T. Escucha, en tu opinión, tu enfermedad, aparte de protegerte del sida, ¿qué tipo de
equilibrio establece? ¿Qué tipo de utilidad tiene?
217
Reestructuración del síntoma: su utilidad relacional
P. No tengo ni idea. Creo que ninguna.
T. Yo, en cambio, le veo una gran utilidad. Y no sólo para ti, creo que para toda tu
familia.
P. Tal vez un equilibrio... el equilibrio de la familia quizá.
T. Hummm, hummm.
P. El equilibrio de la familia, quizá en el sentido de que, si no existiese mi problema
digamos, sería una familia que quizá... no sé. No tengo idea. Tal vez me parece que no
están muy unidos.
T. Hummm, hummm. He leído la carta que me han traído tus padres, que tú les
escribiste, sobre todo me he dado cuenta de que discuten, ¡discuten mucho!
Focalización en las peleas de los padres y sobre la función
P. Sí, de hecho ahora... ha surgido este problema...
T. ¡O sea que tu problema es útil!
P. Sí, tal vez sea útil, pero yo quiero acabar con él, no puedo más. Por eso precisamente
he venido aquí. Porque quiero acabar lo antes posible.
Acuerdo sobre la modalidad del tratamiento
T. Hummm, hummm. Bien. Bien. Tú has leído, has visto que mis métodos son poco
habituales, ¿no? Hago hacer cosas raras, un poco ridículas, pero que tienen que hacerse,
a rajatabla, sin hacer preguntas. Te daré las explicaciones. En el momento adecuado. ¿De
acuerdo?
P. Sí, sí.
Prescripción: pensar en la utilidad del síntoma para el equilibrio familiar
T. Bien. Ante todo quiero que durante esta semana pienses lo más que puedas en el
hecho de que tu síntoma es útil, es indispensable a tu familia, y que cambiarlo significa
desequilibrarlo todo. Por lo tanto, quiero que pienses que tu síntoma es útil. Y que es
muy peligroso cambiarlo.
P. Entiendo.
T. ¿De acuerdo?
P. Sí.
T. O sea que quiero que pienses intensamente en esto, ¿de acuerdo?
P. Sí.
Prescripción del ritual paradójico
T. Además quiero que hagas ese jueguecito que has leído, el del despertador, de la media
hora. Ahora te lo voy a explicar mejor. Quiero que, desde ahora hasta que nos volvamos
a ver, cojas todos los días un despertador, ¿tienes un despertador?
218
P. Sí.
T. Te encierras en una habitación, solo, te pones completamente cómodo, con la
habitación en penumbra, pones el despertador para que suene al cabo de media hora, y
durante esta media hora piensas en todas las cosas angustiosas, los peores miedos que se
te puedan ocurrir: que tienes el sida, que lo has pillado, que te has hecho esto o lo otro,
todo lo peor que te puedas imaginar, y haces todo lo que te apetezca hacer: si te apetece
revolcarte por el suelo, revuélcate; si te apetece romper alguna cosa, rómpela. Cuando
suene el despertador, lo paras y se acabó todo. Vuelves a tu vida habitual. Todos los días,
más o menos a la misma hora. ¿A qué hora puedes hacerlo?
P. Eh... cuando...
T. Pongamos que de dos y media a tres. Todos los días. ¿De acuerdo?
P. Entiendo.
T. Sobre todo... nadie debe molestarte, no expliques lo que tienes que hacer... dices, me
lo ha prescrito el doctor, y lo haces, ¿está claro?
P. ¿No tengo que explicar a mis padres nada de lo que me ha dicho?
T. No. Es un secreto entre tú y yo. ¿De acuerdo?
P. Sí.
T. Lo más importante todos los días es esto. Además durante el día quiero que pienses
que tus síntomas son extraordinariamente útiles, sirven, mantienen un equilibrio que es
peligroso cambiar.
P. Sí.
T. ¿De acuerdo?
P. Sí, sí.
T. Nos volveremos a ver dentro de una semana, y me contarás lo que has hecho. ¿Está
claro?
P. Sí.
(Sale el P. Vuelven a entrar los padres.)
T. He examinado la situación, la he evaluado; es una clara sintomatología de tipo
obsesivo-compulsivo, más o menos como las que han visto descritas en el libro. Creo
que es un problema muy complicado, muy serio, pero esto no quiere decir que las
soluciones también tengan que ser serias, complicadas y dolorosas. Lo importante es
encontrar la llave precisa, a veces cuando la llave es la correcta todo se abre de una
manera realmente rápida y decisiva. Hay que encontrar la llave correcta. He empezado a
trabajar con él, ya le he dado prescripciones, he hecho maniobras; lo que haga con él es
un asunto entre él y yo; necesito mucha colaboración por su parte.
Acto de captación de los padres, elevándolos a la categoría de coterapeutas
Pad.-Mad. (asienten) Sí.
T. En el sentido de que necesito que ustedes también hagan lo que les pido.
Mad. Por supuesto.
T. Lo primero que les pido es esto: todos los esfuerzos que han hecho hasta ahora por
preocuparse por él, por estar con él, ahora tienen que esforzarse todavía más por
219
mantenerse al margen: si vomita, que vomite; si hace rituales, que los haga. Tienen que
adoptar totalmente una actitud de conjuración de silencio...
Mad. De hecho a veces le reñimos...
T. Conjuración de silencio respecto a sus problemas...
Pad. (imponiéndose) ¿Y cuando pide nuestra intervención para cualquier cosa?
Mad. ¡Nos llama continuamente!
T. Tienen que decirle algo así: nos sentimos impotentes, no podemos.
Mad. ¡Pero entonces se pone violento!
T. No podemos hacerlo, perdona.
Mad. Prácticamente abandonarlo (en voz baja, como comentario entre ellos).
Pad. Pero si dice ven, coge, levanta la tapa del baño...
Mad. (interviniendo) Si no, no hace sus necesidades.
Pad. ... del retrete... la tapa del retrete.
T. Estas cosas insignificantes...
Pad. Esto es, insignificantes.
T. Pero lo importante es que tienen que evitar protegerlo.
El T. acepta el comportamiento de los padres, pero lo anota como ayuda «mínima»;
reestructuración y limitación
Pad. Protegerlo. Acciones... sobre todo ¿no espiarlo de ningún modo?
T. Exacto.
Pad. Pero por lo demás...
T. (imponiéndose) Sólo estas cositas.
Pad. Digamos que nuestra actitud tiene que ser ésta.
T. Exacto.
Mad. Doctor, a veces me pone las manos encima.
T. ¿Eh?
Mad. Me toca el pecho, a veces. Además también andaba desnudo...
T. Hummm.
Mad. Antes sí.
T. Ahora centrémonos en el presente. Si le toca el seno, un pecho, ¿qué le haría al hijo
que le toca el pecho?
Mad. Eh... (gesticula, no encuentra las palabras).
T. ¡Le da una buena bofetada!
Mad. ¡Y él me la da a mí, doctor! ¿Qué hago cuando estoy sola en casa?
T. Se lo dice a su padre.
Mad. Y cuando no está mi marido, ¿dónde voy a buscarlo?
T. Le da un grito. ¿De acuerdo?
Mad. ¡Se pone violento, doctor!
T. De acuerdo, señora.
Mad. ¡Tengo miedo cuando se pone violento, doctor!
T. De acuerdo. Bien. Tiene razón.
220
Pad. (interviniendo rápidamente, dirigiéndose a su mujer; cosa más bien rara,
durante la primera sesión los dos se dirigían al T. a la vez, incluso cuando hablaban
entre ellos) ¡Escuchemos al doctor!
T. Pero el papel de víctima en este caso es lo peor. ¿De acuerdo?
Mad. Sí.
T. Sabe una cosa. Siempre digo que existen torturadores porque existen víctimas, y no al
contrario. El que se hace la víctima convierte a los demás en torturadores. ¿Entendido?
Así pues, no adoptemos estas actitudes. ¿De acuerdo?
Pad. Según usted no tenemos que preguntarle a M. ¿qué has hecho, qué le has dicho al
doctor?
T. No. ¿De acuerdo?
Segunda sesión
Resumen de la semana, reacciones a las prescripciones
T.¿Cómo has pasado la semana?
P. He hecho lo de la media hora, lo del despertador y lo he hecho todos los días, excepto
ayer, porque ayer me dolía la pierna y no podía... es decir, lo intenté y luego lo dejé...
T. De acuerdo, despacio, ¿qué pasaba en esa media hora? ¿Conseguiste estar muy mal?
P. No... conseguí estar preocupado, pero no exactamente...
T. ¿Qué hacías? ¿Te revolcaste por el suelo?
P. No, nada especial, pensaba, pensaba y... nada, me preocupaba un poco... no me
angustié mucho, ni nada por el estilo...
T. ¿Y qué efecto te produjo el hecho de que no consiguieras angustiarte mucho?
P. Quizá no consigo muy bien... no sé...
T. Cuando se acabó la media hora, ¿qué sucedió? Sonó el despertador... volviste a tu
vida normal y luego, durante el día, ¿cuántas veces lo hiciste?
P. Para ser sinceros, han disminuido...
T. ¿En cuánto?
P. En mucho, hubo un día durante esta semana que vomité cinco o seis veces, pero
después... por ejemplo ayer solamente dos veces, y el primer día ni una siquiera, ninguna
vez...
T. ¿Ha habido alguna mejoría?
P. Esto sí, ha habido una mejoría, por eso debo pensar... en el hecho positivo...
T. ¿Cuál es la utilidad positiva de tus síntomas? ¿La has encontrado?
P. Me he repetido con frecuencia: es una cosa buena, es una cosa buena porque
mantiene unida a mi familia.
T. ¿Y qué impresión te ha causado?
P. No lo sé.
T. ¿Te has sentido importante?
P. Sí, sí.
221
T. Bien, tus síntomas se han reducido y ¿qué efecto te ha causado el hecho de que se
hayan reducido?
P. No lo sé... he pensado quizá en el hecho de ser importante, que yo con mis fijaciones
era importante para mi familia, he pensado que era como una prevención de los
síntomas, en cualquier caso me ha hecho un buen efecto, no lo sé...
T. Hummm, y tu familia ¿cómo ha reaccionado ante la disminución de tus síntomas? ¿Lo
saben?
P. Sí, sí, lo saben, nada especial...
T. Y qué han hecho, sus reacciones. ¿Has podido observar algunas reacciones suyas?
¿Han demostrado felicidad, dudas? ¿Qué han demostrado?
P. Un poco de alegría, poca...
T. Bien, te había dado además otro deber concreto...
P. No.
T. ¿No te había dado otro deber, más concreto, respecto al período del cambio?
P. No, no sé...
T. No lo recuerdas... te había sugerido que pensaras, además del hecho de que esto era
muy útil para tu familia, que pensaras también en qué te perjudicaría un cambio o qué
perjuicios se ocasionarían, los peligros que representa para ti un posible cambio, ¿no has
pensado en esto?
P. No.
T. Hummm, deberás pensar en ello esta vez. Bien, qué has hecho... has ido a clase, has
salido...
P. Me han quitado los hierros del aparato para la pierna y no he ido a clase, volveré
mañana... quería preguntarle una cosa... como tengo que pensar en todas estas cosas que
usted me dice... ¿tengo que pensar?
T. Desde luego.
P. Por eso no sé si seguir estudiando o no... ¿tengo que seguir?
T. Tienes que seguir... tienes que evitar evitar, ¿entiendes?
P. No.
Prescripción paradójica sobre la evitación
T. Cualquier cosa que te pueda crear un problema, cualquier cosa que debas afrontar en
tu vida debes evitar evitarla, es decir, lo normal en el caso de muchachos que están mal
como tú sería... evito hacer una cosa porque no sé si conseguiré hacerla... no tienes que
hacerlo... es decir, tienes que evitar evitar.
P. Entiendo.
T. Si tienes que evitar alguna cosa, evita evitarla, ¿de acuerdo? Así pues, cualquier cosa
que tengas que hacer... evita evitarla. Bien, hummm, hummm... así que en la media hora
en que estabas allí, estabas allí, pero no conseguiste estar tan mal como hubieras podido
estar...
P. Sí.
T. Y durante el día te sentías importante porque sabías que hacías algo importante para
222
tu familia... Hummm, hummm, bien... me han telefoneado mis colegas de la Universidad
C. de N., a la que fuisteis...
P. Sí, sí...
T. Hemos charlado un poco, y se han quedado sorprendidos de haberte encontrado tan
bien, te han encontrado decididamente mejor, hemos charlado un poco, hemos
intercambiado opiniones... eso es, ¿qué sientes cuando vas allí tú y tu familia, el trabajo
que están haciendo con tu familia?
P. No lo sé, no me hace ningún efecto.
T. ¿Cuánto tiempo hace que vais?
P. Sí, pero creo que no iremos más, porque no puedo estar yendo allí continuamente...
T. Hemos decidido que yo tengo que ocuparme de ti, y con mucho gusto voy a
ocuparme de ti, pero ¿qué efecto te hacía cuando ibais allí?
P. Eh... no sé qué efecto me hacía... continuamente... se repetían demasiadas veces las
mismas cosas, sentía la necesidad de cambiar, me aburría, veía que no había ningún
resultado, al menos que yo haya visto...
T. Dos métodos distintos...
P. Sí, sí, y es que no sé, era muy a largo plazo...
T. Bien, ¿tus padres están satisfechos de mis colegas?
P. Están satisfechos porque son buenos, correctos, digamos.
T. Sin duda, bien... ¿y tú qué piensas de tus padres?
Percepción del sistema relacional familiar
P. Son muy condescendientes, me gustan mis padres, están siempre muy dispuestos, han
hecho muchas cosas por mí, están haciendo muchas cosas por mí.
T. Bien, ¿y qué piensas de tu hermano?
P. Ahora no lo sé, siento un poco más de afecto hacia él, porque ahora paso una época
en que estoy mal, mientras que antes me sentía un poco distanciado, siempre le he
considerado bien, estudia, se examina, saca las mejores notas, es muy bueno y da
muchas satisfacciones a la familia.
T. Por lo tanto, estás en buena relación... ¿y qué crees que piensan ellos de ti?
P. Eh...
T. Vayamos de uno en uno... ¿qué crees que piensa tu madre de ti?
P. No lo sé, que estoy mal, que estoy mal con todo el mundo...
T. Bien... cada uno tendrá una idea diferente de ti...
P. Eh... no lo sé, no sé decirlo.
T. O sea que no puedes pensar en lo que pueden pensar ellos de ti... bien... ¿te hubiera
gustado tener una familia distinta?
P. No.
T. O sea que tus padres te van bien... bien, y tus amigos, ¿qué crees que piensan de ti?
P. Eh, no lo sé, quizá, piensan que soy un tipo un poco acomplejado, pero me quieren.
T. ¿Acomplejado en qué sentido?
P. En el sentido de las fijaciones.
223
T. Tus amigos saben lo de las fijaciones... están bien enterados... o...
P. Lo saben más o menos, han notado pequeñas cosas...
T. Pero tú ante ellos evitas hacer... las cosas...
P. Sí, sí.
T. Hummm... ¿y lo consigues?
P. Sí, sí.
T. Entonces estos lavados los haces cuando vuelves a casa, ¿fuera no?
P. No.
T. ¿Y si tienes que pasar algunos días fuera de casa?
P. Eh... no sé.
T. ¿Te ha ocurrido últimamente?
P. No.
T. ¿Evitas salir fuera?
P. Sí.
T. Hummm... ¿no podría ocurrir en el futuro?
P. ¿Hacer estas fijaciones?
T. Estar algunos días fuera de casa con los amigos...
P. Sí, cambiar de baño...
T. Encontrarás alguna solución, bien, bien... te voy a dar otro deber que se añade a los
que ya te di... ¿de acuerdo?
P. Lo del despertador...
De nuevo la prescripción de la media hora de worst fantasy
T. Bueno, lo de la media hora con el despertador debes seguir haciéndolo todos los días,
¿de acuerdo? Hasta que suene el despertador tienes que estar pensando en todas las
peores cosas que consigas imaginar, ¿de acuerdo? Además tienes que seguir pensando
que tus síntomas son extraordinariamente importantes, que son útiles a tu familia, y que
quizá también son útiles para ti, y además quiero que pienses en qué podría ocurrir de
malo si te curaras, y cuáles podrían ser los peligros, para ti o para los que te rodean, de
una eventual curación rápida... ¿de acuerdo? Además quiero que observes a los demás e
intentes averiguar qué piensan de ti, tus familiares y las personas... qué piensan de ti.
P. ¿Puedo preguntárselo?
T. Hummm... mejor que preguntarlo intenta averiguarlo, sin preguntar... ¿de acuerdo?...
Normalmente no se responde con demasiada sinceridad a las preguntas directas... por
tanto, es mucho mejor que intentes averiguar sin preguntar...
P. Doctor, yo quisiera llegar a... no sé... mi madre se pone una inyección, una inyección
intramuscular... a limpiarle yo la sangre...
T. Lo conseguirás, lo conseguirás...
P. No pasa nada... pero...
T. No tienes que pensarlo ahora, no hay que mirar adelante con los ojos de ahora, si
miras el futuro con los ojos de ahora...
P. En realidad...
224
T. Te asustas, cuando llegues, mirarás con los ojos de entonces, por lo tanto, no mires
hacia adelante... ahora sigue al pie de la letra lo que te estoy diciendo... o sea, qué crees
que piensan los demás de ti, intentando averiguarlo, la media hora, el peligro de la
curación, tienes que pensar en todos los peligros de tu curación, para ti y para las
personas que te rodean.
P. ¿Puedo escribirlo?
T. Desde luego.
P. Doctor, está también lo del diario... que tenía que hacer...
Prescripción paradójica de repetición del síntoma un número exacto de veces
T. Ya veremos, veremos, yo decido lo que debes hacer... no intentes curarte tú solo, de
lo contrario... soy yo el que elijo las tácticas no tú, aunque hayas leído mi libro. Así que
sigue haciendo lo de la media hora, además debes pensar en lo que los demás piensan de
ti, pensar en los peligros de una eventual curación rápida para ti y para los demás, y
además dulcis in fundo, tienes que hacer exactamente lo que ahora te voy a decir...
quiero que desde hoy hasta la próxima visita cada vez que tengas ganas de hacer tus
lavados, de vomitar o de hacer todos los rituales posibles para purificarte, para quitarte la
contaminación... todas las cosas que se te ocurran hacer, o sea el alcohol, los labios, los
enjuagues, el vomitar... tu sexo... tienes que hacerlas diez veces, ni una más ni una
menos, exactamente diez veces, ni una más ni una menos, ¿de acuerdo? Te lo ruego,
todas las veces que se te ocurra hacer uno de tus lavados o de tus rituales tienes que
repetirlo diez veces, ni una más ni una menos...
P. ¿Vomitar?
T. Sí, exactamente diez veces, ni una más ni una menos...
P. Es duro.
T. Sí, pero la mejor manera de salir de esto es meterte de lleno... imagina... que estás
pisando sobre carbones ardientes, te estás abrasando, si te quedas quieto cada vez te
abrasas más, yo estoy intentando hacerte correr, pero está claro que tienes que abrasarte
un poco... así que cada vez que vayas a hacer tus rituales, tanto si es lavarte con alcohol
como vomitar, o utilizar cualquier desinfección, tienes que repetir lo que haces
exactamente diez veces, ni una más ni una menos, cada vez que hagas algo para
desinfectarte, ¿de acuerdo? Luego me lo explicarás todo, fíjate cuántos deberes te he
puesto.
P. La media hora, pensar en qué piensan los otros de mí, pensar en los peligros de una
eventual curación rápida y hacer diez veces todos...
T. Todas estas cosas son un secreto entre tú y yo, ¿de acuerdo? Si tus padres te
preguntan algo, tienes que decirles que son deberes, pero no les digas en qué consisten,
todo son secretos entre tú y yo, ¿entendido?... Ahora voy a hablar cinco minutos con tus
padres y nosotros nos volveremos a ver la próxima semana... y acuérdate de lo que te he
dicho... los problemas complicados a veces son los que se resuelven más rápidamente, si
se enfocan bien.
(Entran los padres.)
225
T. Siéntense, por favor, estoy siguiendo el procedimiento que habitualmente utilizo en
estos casos, puedo decir que estoy satisfecho de lo que me ha explicado y, por tanto, me
siento más motivado aún para seguir en esta dirección... y... ¿qué han observado desde la
semana pasada hasta hoy?
Pad. Una actitud un poco más tranquila, sobre todo los dos días siguientes a nuestro
encuentro, después estuvo un poco más tenso debido a que tenía que quitarse un hierro
corrector de la pierna y creyó que le dolería...
Mad. Esto fue el día anterior, después empezó con los vómitos...
Pad. Lo del vómito y encerrarse en el baño, ya no lo ha hecho tanto como antes, en
conjunto he observado una reacción positiva... En los dos últimos días se ha provocado
el vómito, pero no demasiadas veces...
Mad. Mucho más rápidamente...
Pad. Sólo por hacerlo... no para provocárselo realmente...
Mad. Sigue utilizando el alcohol...
Refuerzo positivo sobre los cambios obtenidos
T. Me ha dicho que el síntoma del vómito lo ha experimentado mucho menos,
sorprendentemente; las otras cosas requieren paciencia, y me ha explicado que estaba
contento porque ha visto en seguida que algo... bien, lo importante es esto. En estos
casos el paciente tiene que notar inmediatamente un cambio porque esto le motiva a
otros cambios y a otros cambios... lo importante es conseguir que se produzca
inmediatamente algún efecto porque, si no se consigue incidir en la rigidez, no se
consigue nada... ¿De acuerdo? Así que yo seguiré a marchas forzadas en esta dirección.
Tengo que advertirles una cosa, cualquier cosa que le vean hacer en estos días,
manténganse al margen, porque, como ustedes saben, mi trabajo es un poco peculiar, a
veces hago hacer cosas ridículas.
Pad. He leído su libro... y entiendo...
T. Así pues, no se preocupen por lo que le vean hacer, es por algo que le estoy haciendo
hacer yo... ¿de acuerdo?
Mad. Doctor, con los cigarrillos está muy obsesivo... o el tenedor no está bien, o este
paquete de cigarrillos no está bien...
Pad. Bueno, es una constante... pero no es trágico como antes...
Mad. Después los saca, los observa y los pone aparte porque ya no son buenos...
Pad. Pero no es tan trágico como antes...
Mad. A veces dice... mamá dame uno de estos paquetes infectados que guardas, cogeré
algunos cigarrillos y me los fumaré...
T. Bien, o sea que como decía no es tan trágico...
Pad. Sí, en el sentido de que antes lo hacía con exasperación, todas estas cosas le ponían
muy nervioso, ahora se limita simplemente a decir: no no está bien, no quiero esta taza,
dame la otra, por ejemplo...
T. Perfecto, bien, O.K. Así que yo seguiré con mi trabajo. Como han leído, es un trabajo
que se hace con él, con ustedes habrá consultas, pero el trabajo se hará solamente con él,
226
además me ha telefoneado el doctor... de la Universidad C., hemos estado charlando un
buen rato, lo cual me ha complacido mucho, y nos hemos organizado de tal modo que
nos ayudaremos mutuamente...
Mad. Ellos seguirán con nosotros...
T. Esto me parece muy bien, en el sentido de que me da la oportunidad de trabajar con
mayor serenidad con el muchacho; y ustedes tienen quien les atienda, estaremos en
contacto, así que todo marcha del mejor modo po sible.
Mad. Doctor, nuestra vida ha cambiado desde que M. está mal, ha empeorado...
T. Me lo imagino...
Mad. Incluso desde el punto de vista económico... algunos días había que comprarle dos
o tres cepillos diarios, aunque esto son minucias...
Pad. Esto son tonterías... excepto que... he tenido que trabajar mucho más en estos dos
últimos años... bueno...
Mad. Cuéntale un momento al doctor lo del mouse...
Pad. Le compré un ordenador, y jugando con un amigo, el amigo tenía un grano en el
dedo y manchó de sangre el mouse. Él insistió en que le comprara otro mouse y se puso
tan exaltado que bajé y le compré otro. Actualmente, en las últimas semanas, estas
situaciones tan violentas han desaparecido...
Mad. Doctor, una cosa importante, cuando mi marido se fue a comprar el mouse, él
decía «perdóname papá»...
T. Bien, lo que quisiera aclarar ahora es una cosa, el pasado nadie puede cambiarlo, ¿de
acuerdo? Yo no puedo cambiar el pasado, yo trabajo con el presente y el futuro, ¿de
acuerdo? Así que lo pasado, pasado, ¿entendido?
Pad. Hay que mirar adelante...
T. Exacto, hay que mirar adelante, al futuro, porque además estoy convencido de que
nuestras previsiones influyen mucho más sobre nuestro presente que los hechos
sucedidos en el pasado, así que trabajemos con el presente y el futuro..., el pasado ahora
ya...
Mad. Doctor, pero ¿por qué le ha pasado una cosa tan horrible a M.?
T. No me pida explicaciones sobre el porqué, ya se lo he dicho... ¿cuándo comprendió
que sabía hacer una tortilla?... desde mi punto de vista lo importante es comprender
cómo funciona un problema y cómo puede resolverse, el porqué... cuando se ha
explicado un primer porqué, aparece un segundo porqué y así sucesivamente, sin límite,
yo me intereso por el cómo y por el cómo se puede cambiar...
Pad. Es lo que en definitiva nos interesa también a nosotros, que M. esté mejor y a ser
posible bien.
Mad. Además con esto todo se arreglará...
T. Bien, ya tienen quien se ocupará de sus problemas...
Tercera sesión
T. ¿Qué tal? ¿Cómo van las cosas?
227
P. Doctor, van bastante bien, lo de vomitar y eso lo he hecho un promedio de dos veces
al día, excepto ayer, que no lo hice...
T. ¿Y por qué no lo hiciste ayer?
P. Porque conseguí no hacerlo.
T. ¿Cómo?
P. No lo sé, concentrándome conseguí no hacerlo, además porque se me hizo tarde,
aquella noche tenía que ir al teatro, y entre paréntesis, en el teatro no me aguantaba,
estoy muy inquieto estos días, y además he perdido, quizá, aquellas ganas de vivir que
antes tenía, porque, no sé..., el sábado pasado fui a jugar a póquer a casa de unos amigos
míos y después de jugar teníamos que ir a la discoteca...
T. ¿Ganaste?
P. No, perdí.
T. ¿Cuánto perdiste?
P. No, perdí poco, diez mil liras, y nada... no lo sé... antes tenía muchas ganas de ir a la
discoteca, ahora, no me gusta mucho estar entre tanta gente, no lo sé... he perdido un
poco la alegría de vivir que antes tenía, quisiera recuperarla pronto porque... el sábado
me gustaría ir a la discoteca...
T. A las chicas las sigues mirando o... ¿tienes miedo de que se te acerquen a causa de tus
problemas?
P. No, no, las miro...
T. No tienes miedo de que te contagien...
P. Sí, bueno, pero hace mucho tiempo que no beso a una chica, no he estado bien con la
pierna...
T. ¿Tienes ganas?
P. Sí, sí.
Anticipación del pensamiento del paciente
T. Pero en realidad, ¿tienes miedo de que si te besan te contagien todas estas cosas?
P. Sí, sí.
T. ¿Tienes ese miedo?
P. Sí, sí.
T. ¿Mucho?
P. Sí, sí, y además el sábado estaba un poco en crisis, un poco, hice mi media hora, lo
hice todo, pensé en lo que piensa de mí todo el mundo...
T. Bien, cuéntame todos tus deberes... ¿qué pasó en la media hora?
P. No sé, en la media hora, no consigo tener ansiedad, incluso pienso en cosas buenas...
T. ¿En qué cosas buenas has pensado, por ejemplo?
P. No sé, que voy a la discoteca, y eso... en una chica...
T. ¿Tienes fantasías eróticas?
P. No, no, eróticas no...
T. ¿Qué clase de fantasías tienes?
P. No lo sé, cualquier cosa...
228
T. ¿Buena?
P. Buena, además pienso también un poco en las fijaciones...
T. ¿Nunca has conseguido encontrarte mal en la media hora?
P. No, no.
T. Y sin embargo una persona como tú, si se pone a pensar, debería conseguir estar mal.
P. El hecho es que no consigo ni siquiera pensar bien en estas cosas...
T. Y fuera de la media hora, ¿los síntomas han sido los habituales o menos de los
habituales?
P. Han sido, no lo sé... normales, han sido como de costumbre, ahora, por ejemplo,
tengo miedo de pincharme con una aguja, con una aguja imaginaria, porque ahora voy en
la camioneta, y pongo un cojín en el suelo donde me tiendo; por la noche, cuando llego a
casa, tengo que mirar si hay alguna aguja en el suelo, si me he pinchado, si veo algún
pinchazo. A veces tengo miedo de que haya habido una aguja y por lo tanto tengo que
comprobar.
T. O sea que en la media hora no conseguiste estar mal... y por tanto no has hecho nada,
no te has tirado por el suelo, no has vomitado... pero fuera de la media hora ha sido más
o menos normal... ¿pero normal, como la semana pasada cuando los síntomas habían
disminuido, o como la primera vez que viniste?
P. Quizá normal en el sentido de que ha ido un poco mejor.
T. O sea, como la semana pasada...
P. No sé, me preocupé porque fui al hospital a curarme y me pusieron una gasa encima
de la herida, y se ensució de sangre y me imaginé que no era mía...
T. Y por lo tanto, seguro que te habían contagiado la enfermedad...
P. Sí, sí, y tuve que quitarme la gasa, desinfectar la herida y volver a poner otra gasa
encima.
T. ¿Has hecho los otros deberes?
P. Sí.
T. ¿Qué has hecho exactamente?
P. Otro deber era pensar en qué pensaban los demás de mí...
Percepción de los demás respecto del paciente
T. Sí.
P. He pensado que mi padre cree que soy un muchacho, que estoy en una época un
poco difícil... y que, bueno, no estoy muy bien, pero que tengo muchas posibilidades, lo
mismo piensa de mí mi madre, que soy inteligente y que tiene confianza.
T. ¿Y los de fuera?
P. Los de fuera piensan, piensan de mí que soy... un poco... tienen mucha confianza en
mí, son muy sociables, los amigos, digamos que estamos muy unidos, pero piensan que
soy un poco raro...
T. Y realmente lo eres (sonriendo), ¿me equivoco?
P. No.
T. Has dicho que te has encontrado mejor esta semana, ¿como la semana pasada?
229
P. Sí.
T. Esa mejoría, además de tener menos síntomas, menos rituales, ¿repercute en algo
más? ¿Estás mejor de estado de ánimo? ¿Qué me dices?
P. Estoy mejor en cuanto a las fijaciones, porque han disminuido en intensidad, pero me
noto muy irritable...
T. ¿Con qué?
P. Conmigo mismo.
T. Bien, ¿cuántas veces te has lavado en este período?
P. He hecho lo de las diez veces.
T. Bien, ¿qué ocurría cuando repetías diez veces, ni una más ni una menos...?
P. Lo he repetido diez veces.
T. ¿Siempre diez veces exactamente?
P. Sí.
T. Siempre diez veces exactamente... ni una más ni una menos... al llegar a la décima
parabas... ¿alguna vez te has parado antes?
P. Alguna vez sí... pero no, no, sólo cuando vomitaba...
T. ¿Es duro diez veces? (sonriendo).
P. Sí, sí.
T. Bien, casi siempre lo has hecho diez veces y después te has parado. Bien... ¿Qué te
hace pensar el hecho de que te haya dicho que lo hagas diez veces, ni una más ni una
menos, y que tú lo hayas hecho diez veces, y después hayas parado?
P. No sé, no sabría decir.
T. ¿No crees que estás empezando a adquirir dominio y capacidad de controlar tus
síntomas?
P. Eh... quizá sí, pero aún me siento muy inseguro en mis cosas.
Reestructuración paradójica de los síntomas
T. Realmente si no se puede reducir un síntoma intentando reducirlo, tenemos que
aprender a controlarlo, provocándolo; así pues, ante síntomas, ante rituales como los
tuyos, cuanto más intenta uno no hacerlos más acaba haciéndolos... es más, cuanto más
intenta tenerlos a raya más se producen... es como querer tener un gato dentro de un
saco, cuanto más encerrado lo tienes más araña el gato, finalmente rompe el saco y sale,
tú con tus síntomas haces esto... lo que estoy intentando explicarte es que puedes
dominar tus síntomas y tener poder sobre ellos provocándolos más, ya que eres capaz de
aumentarlos también eres capaz de anularlos, debes empezar a pensar que no es casual
que no consigas estar mal en la media hora, y que incluso tengas pensamientos positivos,
porque esto sucede siempre en casos como el tuyo, es decir, cuando hay que hacer
voluntariamente algo que se produce de manera inevitable, como involuntario se anula...
P. No lo he entendido bien esto...
T. Cuando quiero hacer, yo, en primera persona, algo que normalmente sale de manera
espontánea, inevitable, del interior, al querer hacerlo voluntariamente, en lugar de
conseguir hacerlo, lo que conseguimos es la anulación de esta acción; así pues, en tu caso
230
el sentido común, la lógica del sentido común, no funciona actuando sobre tus síntomas;
razonar no sirve de nada, hay que utilizar una lógica distinta, la lógica paradójica, en el
sentido de que nuestra mente, de vez en cuando, razona de manera paradójica y no de
manera lineal como el sentido común; así pues, si una cosa tiene que ser de una
determinada manera, no es obligado hacerlo de esta manera, podemos hacer lo contrario;
pues bien, yo estoy utilizando esta lógica con tu mente. Quiero que hagas
voluntariamente lo que hasta ahora intentabas evitar, porque de este modo aprenderás a
controlarlo y a anularlo... ¿entiendes?
P. Sí.
Incremento del tiempo de la «worst fantasy»
T. Pues bien, quiero que conviertas la media hora en cuarenta minutos, y cada día tienes
que estar cuarenta minutos pensando en todas las cosas peores... ¿de acuerdo? Durante
cuarenta minutos haces todo lo que tengas ganas de hacer, si quieres revolcarte por el
suelo, revuélcate, si quieres gritar, grita, si quieres vomitar, vomita, si quieres arrancarte
el cabello, te lo arrancas... cuando suene el despertador, se acabó, te lavas la cara,
vuelves a tus cosas; además, cada vez que vayas a hacer uno de tus rituales tienes que
hacerlo diez veces, ni una más ni una menos, siempre diez veces. ¿De acuerdo?
P. Sí.
T. ¿De acuerdo? Puedes no hacerlo en absoluto, pero si empiezas a hacerlo, tienes que
hacerlo diez veces, ni una más, ni una menos, si no tienes ganas de hacerlo no tienes que
hacerlo diez veces, pero si tienes ganas de hacerlo, y empiezas a hacerlo, tienes que
hacerlo diez veces, ni una más, ni una menos, ¿de acuerdo? Todos, el vómito, el lavado
con alcohol, todo... incluso si se te ocurre darte un martillazo en un dedo tienes que
hacerlo diez veces (sonriendo), ni una más, ni una menos. ¿De acuerdo? Ahora deja que
hable con tus padres.
P. Doctor, no lo sé, pero ¿usted cree que compartiendo un cigarrillo con mi madre puede
pasar algo?
T. ¿Con tu madre? ¿Tú qué crees? Yo creo que si compartes un cigarrillo con tu madre
te va a contagiar una enfermedad gravísima, mucho peor que el sida. ¿Hay alguna
enfermedad peor que el sida?
P. No.
Uso de la ironía
T. Sí, las hay peores, o sea que si tú compartes un cigarrillo con tu madre te va a
contagiar una enfermedad aún peor...
P. (ríe)
T. Decide tú si quieres correr este riesgo, ¿de acuerdo? (sonriendo). ¿Lo has hecho?
P. No.
T. Has hecho bien, de lo contrario podrías contagiarte.
(Entran los padres.)
231
T. Y bien, ¿qué ha ocurrido esta semana? ¿Que han podido observar?
Mad. El sábado fue a la escuela y mi marido fue a buscarlo y volvieron nerviosos,
después mi marido se fue un rato a trabajar, nos quedamos solos yo y M., enfadadísimo,
decía que quería la motocicleta, yo le decía que tenía que esperar todavía un poco, tres o
cuatro meses, fuimos también al psiquiatra, pero él me decía, mamá esto es por la pierna
no es por aquello, después me puso las manos en la garganta, palabrotas...
T. ¿La ahogó o no?
Mad. No, puesto que estoy aquí (ríe), pero en momentos así tengo miedo porque grita,
dice palabrotas...
T. ¿El sábado o también otras veces?
Mad. Antes también.
T. ¿En las últimas semanas?
Mad. No, no, sólo el sábado, porque si le llevas la contraria... hay que dárselo todo,
siempre hay que decir que sí.
T. Estos jóvenes han crecido, les hemos criado, les hemos criado con la idea de que se
les debe todo... y por tanto...
Pad. Digamos que sobre algunos temas se puede hablar tranquilamente... pero sobre
otros, por ejemplo, la motocicleta es una de estas cosas y en la situación en que se
encuentra...
Mad. No puede ni siquiera atravesar la calle...
Pad. Le veo sumamente distraído, en conjunto le veo incluso demasiado tranquilo...
Mad. Se pasa el día en la cama, doctor.
Pad. Ha venido algún rato conmigo al taller, está trabajando un poco.
T. ¿Qué hace?
Pad. Pinta.
T. ¿Lo hace bien?
Pad. Sí, bastante, hace poco que ha empezado, pero ya ha hecho un trabajo, bastante
dirigido; es posible que si sigue así dentro de poco pueda obtener resultados, es un hecho
positivo, porque al no ir ya a la escuela, cuesta trabajo ponerse...
Mad. Está muy tenso.
Pad. Sí, ayer incluso salió del teatro...
Mad ¿Se lo ha dicho?
T. Sí.
Pad. Por último el Mobiten, está tomando media pastilla al mes, excepto el mes pasado
que tomó una pastilla... ¿es esto lo que le da esa calma especial, esa tranquilidad?
Mad. Está un poco apagado...
Pad. Está en las nubes, apático, pasmado...
Mad. Sigo estando muy intranquila, incluso si tiene que cruzar la calle solo.
T. Escuche, la cuestión es ésta, a medida que avancemos en nuestro trabajo y vaya
mejorando se puede reducir...
Pad. En realidad el psiquiatra ya lo ha previsto.
T. De momento tiene que ser así, pero a medida que vaya mejorando se reducirán...
232
Mad. Luego otra cosa, el chico fuma mucho.
T. Me ha preguntado si podía compartir los cigarrillos con usted y le he dicgo que tuviera
mucho cuidado porque podría coger una enfermedad mucho más grave aún, me ha dicho
si cojo un cigarrillo de mi madre ¿puede pasar algo? Yo le he contestado: algo muy grave,
procura no coger los cigarrillos de tu madre porque de lo contrario puedes coger algo más
grave aún, me ha contestado que no hay nada más grave y yo le he dicho que siempre
hay algo más grave.
Mad.-Pad. (ríen.)
T. Bien, ¿han notado mejoría?
Pad. Creo que sí...
Destacar los cambios obtenidos
T. ¿Qué ha notado?
Pad. Desde que vino aquí por primera vez estuvo dos días sin vomitar, después ha
vuelto, pero de una manera menos nerviosa, casi sólo por hacerlo...
T. Me ha dicho que lo hace las veces necesarias, pero sin...
Pad. Sí, sí, sólo por hacerlo, antes había veces en que sacaba todo lo que había comido.
Mad. Pero no se seca nunca cuando se lava, luego se levanta por la mañana y no se lava
la cara...
T. Deje terminar a su marido.
Pad. Sólo decía que en conjunto me parece mucho más amable, aparte del episodio del
sábado, porque se trataba de una cosa que le interesa especialmente, le expuse las
razones por las que es mejor esperar un tiempo, pero desde luego para él ese tiempo es
arbitrario, y digamos que no insistió demasiado en el tema, esto, así que, en general, noto
una cierta mejoría acompañada de este estado de... excesiva calma.
T. Tienen que pensar..., usted ha leído un poco, pero además de lo que ha leído, estoy
haciendo otras cosas, estoy concentrando toda su obsesividad en cosas que quiero yo y
por tanto le estoy obligando a hacer y pensar un montón de cosas; ya les advertí la
semana pasada que podrían observar algo extraño, es que está haciendo cosas extrañas
para mí. Bien.
Pad. Ya, ya... entiendo.
T. Y lo está cumpliendo al pie de la letra, está haciendo todo lo que le pido de manera
puntual y precisa, y los efectos que estoy observando son los habituales, o sea que estoy
muy contento.
Mad. Doctor, ¿es normal que sude? Le sudan mucho las manos.
T. Por supuesto, por supuesto, está muy ansioso, preocupado, es normal que le suden
mucho las manos.
Mad. El sábado por la noche salió un rato, porque luego se arrepiente, me abraza, me
dice te quiero, cuando se calma, y cosas así, luego se puso a llorar en el coche, el sábado
por la noche, y dijo: estoy mejorando en lo de las fijaciones, pero me siento muy
deprimido.
T. Ahora lo importante es acabar cuanto antes con las fijaciones y los rituales tan graves,
233
después la depresión, el sentido de inutilidad que sin duda aparecerá, porque cuando uno
se libera de problemas tan graves, se produce un cierto desequilibrio, se sale de una
situación disfuncional y se encuentra desequilibrado, no se sabe muy bien quién es o
quién no es, es de esperar una cosa así, pero esto es lo de menos.
Pad. Yo, digamos que debido a todo este tiempo que pasaremos, porque dentro de un
mes, teniendo en cuenta además que M. ha dejado la escuela, nos trasladaremos a I.,
donde tengo que empezar mi trabajo, como él allí tiene un montón de amigos a los que
aprecia mucho porque son más abiertos, más amables, menos digamos...
Mad. En N., digamos que menos nocivos...
Pad. ... él los quiere mucho más, y además al ser un lugar pequeño hay que pasear, el
problema de la motocicleta no surgirá más que en raras ocasiones, además tiene amigos,
se distrae, conoce gente, es un lugar de veraneo y a él le gusta mucho, posiblemente sólo
con esto ya mejorará, tal vez el hecho de que se distraiga más...
T. No creo que esto...
Pad. Pueda afectar al hecho...
Mad. Puede distraerse más...
Pad. Porque el año pasado en primavera estuvo mucho mejor, y acababa de pasar un
invierno terrible...
T. Sí, pero aunque pueda tener alguna repercusión será una cosa pasajera,
momentánea...
Pad. Sí, sí, quiero decir que la terapia junto con esta otra circunstancia será mejor que
cuando está en N., porque en N. se ve obligado a estar en casa o a venir conmigo un rato
al taller, pasear...
T. Desde luego.
Mad. Y hacer algún trabajito, allí es mucho más autónomo.
T. Por supuesto, tengo que decir que le he encontrado mucho más sereno, mucho más
calmado, mucho más predispuesto y, por tanto, puedo decir que me siento decididamente
optimista, mucho más que cuando lo vi por primera vez. Las respuestas a mi trabajo son
las que me esperaba, así que seguiré en la misma línea, les repito que si le ven hacer algo
extraño no deben preocuparse porque se lo he encargado yo.
Pad. Por ejemplo lo de buscar si había alguna aguja en mi camioneta...
T. Ahora tiene que hacer lo que yo le prescribo, tiene que repetir las cosas tal como le
digo, en cierto modo... así pues, observen...
Mad. Doctor, está muy pálido, ¿no? Creo que tiene una mirada un poco desvaída.
T. No se preocupe...
Mad. Era tan animado... era tan animado.
T. Bien, pero usted en su lugar, intentando superar estos problemas, ¿cómo estaría?
Mad. (asiente.)
T. Es más, el hecho de que esté un poco pensativo, un poco triste desde mi punto de
vista es una medida positiva, porque se está dando cuenta de los problemas y los está
superando; si estuviese eufórico, si no fuera consciente, estaría exaltado...
234
Prescripción renovada del papel de los padres como coterapeutas
Mad. Un poco como el sábado...
T. Así que les pido que actúen correctamente, que observen sin intervenir, las cosas que
le estoy haciendo hacer nadie las puede hacer por él. ¿De acuerdo?
Pad. Pero a veces es él el que se enfada, y dice... Digamos que yo no utilizo estas
palabrotas, me controlo más...
Pad. Pero no en estas cosas, a veces digo pero qué estás buscando, sabes que no hay
nada, a veces me sale así...
T. No tiene que decírselo, sólo tiene que observar. Busca. Busca.
Pad. Ya, pero bueno el otro día había allí una escoba y le dije, hazme un favor, ya que
miras tanto, barre un poco, que quedan por ahí muchos papeles...
T. Bien, dejen que yo siga adelante, ustedes observen, no hagan más que observar bien.
¿De acuerdo? Luego tienen que explicarme a mí lo que sucede.
Cuarta sesión
T. Cuéntame lo que has hecho esta semana.
P. Doctor, me he tomado la libertad de llevar una agenda y de anotar cuántas veces he
vomitado.
T. Muy bien, los has contado.
P. En total los vómitos que me he provocado son digamos seis veces.
T. ¿Seis veces en toda la semana?
P. En toda la semana.
T. Así que, ¿cúanto has reducido?
P. Bastante, sí.
T. Bastante ¿cuánto?
P. Creo que bastante, porque antes era mucho más. Y además tuve una pequeña crisis,
porque el lunes al volver de I., porque el sábado y el domingo fui a I., y al volver de I.
me descubrí un puntito en el pie y entonces pensé que había sido una jeringa, que me
había pinchado, y entonces cogí el agua oxigenada y me estuve frotando con el algodón
hasta hacerme una herida en el pie, me destrocé el pie.
T. Ah, no está nada mal.
P. Me destrocé el pie, y luego quería decir que la semana pasada se me olvidó decirle
que estaba caminando por el jardín de mi tía y de pronto noté un pinchazo en la pierna.
Fui a casa y empecé a pensar y finalmente decidí volver al lugar para investigar.
T. En el lugar del crimen.
P. Para investigar si había alguna aguja o algo así por el suelo, y veo el puntito en el pie y
esa noche tuve que volver a salir otra vez.
T. Al lugar del crimen.
P. Al lugar del crimen.
T. ¿Para ver si encontrabas algo?
235
P. ¿Eh?
T. Y hasta que no encontraste algo no te quedaste contento.
P. No, no tengo que encontrar nada.
T. Tienes que encontrar, tienes que encontrar algo porque, de no ser así, ¿por qué lo
buscas si no tienes que encontrarlo?
P. No, tengo que ir para estar seguro de no encontrar nada, de que no hay nada.
De nuevo se insiste en el funcionamiento paradójico de su sistema perceptivo-reactivo
T. Pero hasta que no encuentres seguirás buscando. Así que tú vas para encontrar.
Paradójicamente, si encontrases la jeringa estarías contento por fin. He encontrado algo
que me da la razón.
P. Esto me plantea una duda seria: si soy seropositivo o algo así.
T. Bueno... en cualquier caso los síntomas se han reducido.
P. Eh, sí. Estoy mejor. Y además el sábado y el domingo fui a I, fui a la discoteca.
T. Incluso eso.
P. No, sí. Me divertí, bebí alcohol, no tendría que hacerlo, digamos que me emborraché
un poco.
T. No nos faltaba más que esto. ¿Estabas con los amigos o solo?
P. Con amigos, muchos amigos.
T. ¿Y había chicas?
P. Sí, pero no tuve ninguna relación. Pero quiero estar con algunas chicas porque estoy
aburrido de estar solo.
T. ¿Has hecho el último deber?
P. ¿El de las diez veces? Cuando he vomitado no lo he hecho nunca lo de las diez veces,
pero lo he hecho al lavarme las manos, con el bidet.
T. ¿Y que sensación te hizo?
P. No lo sé, no sé explicarlo. Me cansaba de hacerlo diez veces.
T. Diez veces es una bonita cantidad.
P. Sí.
T. Aparte del vómito, los otros síntomas ¿han sido más o menos frecuentes de lo
habitual?
P. Menos frecuentes. Una cosa frecuente que me obsesiona es el hecho de pincharme.
Esto me obsesiona mucho ahora, hacía ya algún tiempo que no lo hacía. Lo hacía al
principio.
T. Pincharte con jeringas.
P. Sí. Con agujas imaginarias que me invento.
T. Te inventas. ¿Y dónde ves esas agujas?
P. No, no las veo, digamos que las noto.
T. Las notas de vez en cuando. Entonces tanto da pincharte de verdad ¿no?
P. No, no.
T. Se me está ocurriendo una cosa todavía más rara. Espera, prepárate. Bien, o sea que
ves continuamente esas agujas que te pinchan. Dónde las notas más, ¿en casa o fuera?
236
P. Las noto fuera, en medio de la calle.
T. Bien. Y la crisis de que me has hablado, ¿cuándo ocurrió?
P. El lunes.
T. ¿Cuáles fueron los síntomas?
P. Me puse a llorar un poco. No fue una auténtica crisis.
T. ¿Por qué te pusiste a llorar?
P. Creía que me había pinchado.
T. Y que habías cogido el sida.
P. Sí.
T. ¿Y te enjuagaste con alcohol, como es normal? ¿Te enjuagaste bien diez veces o no?
P. Sí, digamos que estos lavados no son frecuentes. En el bidet me lavo normalmente
una vez al día.
T. Con alcohol.
P. No, con alcohol fue ayer. Lo hago una vez al día como todo el mundo, y nada
especial.
T. Escucha, y ¿a las chicas las miras o no?
P. Sí, incluso tengo una localizada.
T. ¿Has ojeado una presa?
P. Sí, pero me cansé...
T. Mira, el sida puedes cogerlo de todos modos. Por lo menos si lo coges divirtiéndote,
bienvenido, ¿no? ¿O no?
P. No (riendo).
T. «Por lo menos he disfrutado un poquito. Si tengo que cogerlo sin disfrutar siquiera...
menuda jugada.» ¿Eh?
P. No, mejor que no, porque además ahora no tengo intención de tener una auténtica
relación con una chica, la relación de besarse, digamos.
T. Pero también a través del beso se pueden transmitir estas cosas. ¿Qué? ¿La vas a
besar a distancia?
P. No, creo que estas cosas no se transmiten con un beso...
T. Se pueden transmitir de cualquier modo, incluso con el pensamiento, dicen.
P. ¿Por qué con el pensamiento?
T. Por telepatía, ¿sabes?
P. Ah, sí.
Exasperar paradójicamente el síntoma
T. Todo se transmite con el pensamiento, incluso las enfermedades. ¿O no?
P. No creo, yo no lo creo.
T. Creo que no podemos escapar a nuestro destino, de un modo u otro.
P. ¿De un modo u otro tengo que coger el sida?
T. Si estás convencido de que es tu destino, de un modo u otro caerás en él. Por lo tanto,
qué más da que disfrutes un poco de la vida.
P. No, yo no creo que tenga que coger el sida.
237
T. Ah, bueno.
P. Es usted un poco malvado.
T. ¿Hoy? (riendo). Escucha: ¿estás contento con la reducción de tus síntomas o esta
reducción hace que tengas más miedo?
P. No, estoy contento.
T. Y aparte de los síntomas, ¿te sientes más sereno (en estos rituales que tienes que
hacer) o te sigues sintiendo más bien nervioso?
P. No he entendido.
T. Aparte de cuando tienes que repetir las cosas para desinfectarte, durante el día, ¿te
sientes más sereno o sigues sintiéndote más bien nervioso?
P. No, estoy un poco nervioso porque estoy impaciente, me cansa esperar. Digamos que
estoy un poco nervioso.
T. Bien, ¿qué ha pasado en los famosos cuarenta minutos?
P. No, nada, sólo cosas agradables.
T. ¿Qué cosas agradables se te ocurren?
P. Las chicas.
T. ¿Cómo es esta chica? ¿Quieres que hablemos de ella? ¿Qué clase de chica es?
P. Es muy mona.
T. ¿O sea?
P. Tiene la naricita en punta, respingona, ojos oscuros, si no me equivoco porque hace
mucho tiempo que no la veo. Sólo la vi el domingo, el sábado en I.
T. ¿Sólo la has visto una vez?
P. No, ya la conocía, pero el sábado fue la única vez que la vi después de mucho tiempo.
T. O sea que en estos cuarenta minutos en que deberías intentar estar mal ocurre, en
cambio, lo contrario.
P. De vez en cuando tengo algún pensamiento extraño, no sé, la jeringa y eso, un poco
de ansiedad, pero luego sólo pienso en cosas agradables. Me esfuerzo por pensar en
cosas malas pero las cosas agradables son más fuertes.
Prescripción de ritual paradójico
T. Tengo un deber aún más bonito para añadir a los otros, que se me ha ocurrido
mientras explicabas estas cosas. Tienes que continuar con los cuarenta minutos, que en
lugar de cuarenta minutos vuelven a ser media hora, media hora en la que debes
esforzarte por estar lo peor posible. Además cada vez que vayas a hacer tu ritual tienes
que repetirlo diez veces, ni una más ni una menos, todos, incluso el vómito, ¿de
acuerdo? Si vomitas una vez tienes que esforzarte por hacerlo diez veces seguidas.
P. Sí.
T. Además, ya que tienes esta fobia de las agujas y de los pinchazos, quiero que consigas
una aguja de coser o un alfiler, ¿de acuerdo? Tienes que llevarlo siempre contigo, en el
bolsillo, ¿de acuerdo?
P. Siempre conmigo.
238
Prescripción de un nuevo ritual paradójico
T. Cada vez que salgas solo y sientas esta sensación de las jeringas imaginarias, pero que
las sientes, quiero que cojas esta aguja y te pinches cinco veces en la mano izquierda con
la mano derecha y cinco veces en la mano derecha con la mano izquierda, después
guardas la aguja.
P. Hummm, tengo que coger una aguja y cada vez que tenga la fijación de que siento un
pinchazo, tengo que pincharme cinco veces la mano derecha y cinco veces la mano
izquierda.
T. Cada vez que creas sentir que te pinchas con esas agujas de jeringa. Por ejemplo, esta
noche, si quieres ir a ver el famoso lugar de las jeringas porque tienes miedo de haberte
pinchado con una jeringa, te llevas la aguja, vas allí y pim, pim, pim, pim, pim, no es
necesario que te pinches mucho, sólo sentir un ligero dolorcito.
P. ¿Sin que salga sangre?
T. Por descontado. ¿De acuerdo?
P. Comprendo.
T. Todas las veces, desde ahora hasta la próxima semana.
P. O.K.
T. Un deber más extraño que el otro, pero, como ves, las cosas funcionan. ¿Estás
contento hasta ahora o no?
P. Sí, pero me gustaría conseguir llegar al punto de querer limpiar yo la sangre de la
jeringa, se lo dije la otra vez.
T. Desde luego, llegarás, vamos por el buen camino. En tu opinión, desde que viniste por
primera vez, hace tres semanas, ¿cuánto he conseguido reducir tus síntomas?
P. Bastante.
Análisis de la percepción del cambio
T. ¿En qué porcentaje?
P. Quizá por debajo del cuarenta por ciento.
T. Bien. O sea que hemos hecho bastante, ¿no?
P. Sí.
T. Bien. Ya verás que ahora iremos aún más rápidos. Yendo despacio.
P. Yendo despacio.
Sugestión «go slow»
T. Iremos más rápidos yendo despacio, y piensa que de vez en cuando tiene que haber
algún mal momento. Porque siempre se dan dos pasos adelante y uno atrás, dos pasos
adelante y uno atrás, si no no se avanza.
P. Pero esto del destino...
T. Dos pasos adelante y uno atrás.
P. El hecho del destino de ser seropositivo...
T. Cada uno de nosotros se lo construye, ¿no?
239
P. ¿Así que mi destino es ser seropositivo?
T. Si te lo construyes sí, si no te lo construyes no.
P. Un amigo mío me dijo: «Tú te preocupas demasiado por el sida, más pronto o más
tarde lo cogerás, porque te preocupas demasiado».
T. Es una frase divertida. Bien, piensa también en esto durante la media hora.
P. Sí.
T. Ahora voy a hablar cinco minutos con tus padres, y sigue llevando la cuenta del
vómito, va bien.
(Entran los padres.)
T. Bien, cómo ven las cosas...
Mad. De vez en cuando alguna cosa rara.
T. Creo que es inevitable, pero ¿en general?
Pad. Parece que... ¿cuando ocurrió aquel episodio?
Mad. El domingo por la noche en I., entramos en casa y había tanto humo en el
apartamento que no se podía respirar. ¿Qué tengo que hacer?
T. A ustedes también les debe parecer evidente lo que me ha dicho a mí, en el sentido de
que había hecho una serie de anotaciones de los vómitos y es evidente que se han
reducido notablemente.
Pad. Sólo que ahora utiliza la cuchara para vomitar, y además ya no usa el cepillo para
lavarse los dientes sino el dedo.
T. Algo es algo, puesto que los dedos se tocan.
Mad. Sigue con el alcohol, evidentemente, ayer se lo puso en el trasero porque vio una
pequeña manchita..., por cualquier tontería hace una gran escena. Además, palabrotas
cuando se enfada.
T. Bueno, en N. tienen un lenguaje muy expresivo.
Mad. Sí, pero a mí no me gusta. De todos modos, dijo: «Mamá, cuando te veo siento
algo, siento ganas de matarte», siempre me da pellizcos.
T. Es una manera de transmitir afecto.
Mad. Sí, pero me molesta.
T. En realidad cuando lo hace está más relajado, tranquilo y sonriente, mientras que
antes estas manifestaciones sólo eran violentas.
Mad. La tiene tomada un poco conmigo, dice que tiene que matarme y no sabe por qué.
Le he dicho: «Búscate una chica».
T. Lo está pensando y esto es muy positivo, que lo esté pensando muy seriamente.
Mad. De todos modos ha dejado la escuela, se ha dado de baja. Además la otra noche
hubo una gran escena porque quería la motocicleta y francamente no estamos dispuestos
a dársela. ¿Le ha hablado de esto?
T. Miren, yo me ocupo sobre todo de poder reducir al máximo y en el menor tiempo
posible ciertos síntomas, ciertos rituales obsesivos, y estoy extraordinariamente
satisfecho, además ustedes me han confirmado la reducción, en realidad estamos casi en
un cincuenta por ciento de reducción y esto me produce una gran satisfacción.
Pad. Sí, sí.
240
T. O sea que ahora me estoy ocupando de esto y no puedo ocuparme de otras cosas...
una vez que se hayan reducido los síntomas podré ocuparme también de ciertos aspectos
relacionales que deberán entrar en juego, de momento me interesa reducir estos síntomas
tan dramáticos, y estamos en el buen camino.
Mad. El sábado fue a la discoteca con los amigos de I. y dijo que había tomado alcohol.
T. Sí, me lo ha explicado.
Mad. Él se dedica cada vez más a la juerga y tengo mucho miedo de que pueda pasarse,
¿entiende?
T. ¿En qué sentido?
Mad. Porque va más de acá para allá, tiene más libertad si está en I. y tengo miedo de
que pueda pasarse más y caer de nuevo, como ocurrió el año pa sado.
T. Yo creo que con un poco de grano salis, es decir, con un poco de cuidado, es bueno
que vaya afrontando de nuevo gradualmente las cosas.
Mad. Porque es muy exagerado en todas las cosas, siempre ha sido así. La otra noche
volviendo de I. se quitó todas las crostas... junto a la pierna.
T. Me lo ha explicado, me lo ha explicado.
Mad. Siempre lo ha hecho, incluso de pequeñito.
T. No vayamos a investigar el pasado. Yo no me ocupo del pasado, de todos modos no
se puede cambiar.
Mad. Siempre ha tenido esta costumbre.
T. Bueno, intentemos cambiar el futuro, el pasado no podemos cambiarlo, querida
señora, así que...
Mad. Alrededor del puntito, una peca, se levantó la piel, a base de frotar se hizo sangre...
Pad. De todos modos veo que básicamente está más relajado, y veo que se ha reducido
más la confusión que tenía antes... porque incluso viene un rato al taller a trabajar un
poco conmigo para tenerlo ocupado, para hacerle hacer algo... en un futuro próximo
quién sabe... para evitar que vaya arriba y abajo ahora que nos trasladamos a I. con este
trabajito que le he asignado...
Mad. Duerme mucho, doctor.
Calcado a la madre
T. Bien, cuando los niños duermen dicen que están bien.
Pad. Respecto a las medicinas que está tomando, ¿qué piensa? ¿Se las reducirán?
T. Se las irán reduciendo gradualmente y creo que a partir del mes que viene ya se
podrían reducir.
Mad. Le ha dado cuatro.
T. Como está reaccionando muy bien y se ven los resultados concretos, es importante al
principio que mantenga este apoyo farmacológico, aunque después también es importante
hacerle comprender que está reaccionando bien, reduciéndolas.
Pad. Sería mejor que, en lugar de hacer yo de portavoz entre usted y el profesor, para
cuando se reduzcan las medicinas, etc..., se pusieran en contacto directamente. Le daré
la dirección del profesor.
241
Refuerzo positivo de los padres
T. Bien, ustedes sigan así, que lo están haciendo muy bien, y procuren que yo pueda
contar con su ayuda para decirle a él que realmente lo está haciendo bien. Verán cómo
las cosas van a ir cada vez mejor. De vez en cuando está previsto que se produzca
alguna recaída, porque forma parte del juego, y si no se produjera sería yo el que la
provocaría, porque sirve, es útil para el cambio que de vez en cuando haya una recaída,
de no ser así no se llega a cambiar completamente.
Mad. Y cuando llegue ese momento no debemos desanimarnos, porque mi marido hace
así (se golpea dos veces en la frente) y yo me muero.
T. Eh..., bueno, háganlo entre ustedes, que yo me dedico a pensar en él y él está
pensando bien. ¿De acuerdo?
Mad. Doctor, no sé qué decirle.
Quinta sesión
Investigación de los cambios ocurridos durante la semana
T. ¿Qué pasa? Por tu llamada me ha parecido que había buenas noticias.
P. Sí, estoy bien.
T. Cómo, ¿estás bien?
P. Incluso he besado a una chica. No uno de esos besos apasionados...
T. ¿Cómo era?
P. Un beso en la boca. Lo hubiera hecho pero la chica no me gustaba, por eso...
T. ¿Y por qué la besaste entonces?
P. Quizá porque... hacía tanto tiempo que no besaba a una chica.
T. ¿Y dónde ocurrió? Cuéntame.
P. Mañana voy otra vez a I., voy a la discoteca, tres veces por semana, por lo menos.
T. ¿Te encuentras bien allí?
P. Sí, me divierto. Excepto por la pierna, que me duele un poco. Volví a aquel sitio,
como me dijo, y efectivamente encontré la jeringa, pero estaba sucia, sin aguja ni nada.
T. De no ser así, ¿cómo podía haber llegado hasta ti?
P. Y luego tuve una duda, me descubrí un puntito encima del pie y entonces me pregunté
si por casualidad no me habría pinchado, entonces tuve una duda y por esto me hice los
análisis y después le telefoneé.
T. ¿No había nada?
P. No, nada.
T. Bien, ¿has seguido haciendo el jueguecito de pincharte con la aguja?
P. Sí, aquí tengo los alfileres.
T. Bien, ¿qué efecto te ha hecho este jueguecito?
P. No me ha hecho ningún efecto especial.
T. ¿Y has seguido viendo las jeringas que te pinchaban? ¿Cuántas veces las has visto? ¿Y
242
notado?
P. No, sinceramente, poquísimas veces esta semana. Sólo esa vez que le he dicho me
asusté, porque no sentí ningún dolor, solamente recuerdo haberme hecho una torcedura
en el lugar donde estaba la jeringa.
T. ¿Cuántas veces te has tenido que pinchar con tus agujas?
P. Dos veces.
T. Enséñame qué agujas has elegido.
P. No, son alfileres.
T. Estupendo, alfileres, los desinfectaste, ¿no?
P. No, los compré nuevos.
T. Bien, bravo, y cuántas veces te has pinchado, dos veces, diez veces.
P. Cinco aquí y cinco allí.
T. Bravo, ¿y te dolió?
P. Un cierto dolorcillo.
T. Y cuando lo hiciste, ¿qué efecto te produjo?
P. Eh, no lo sé, tal vez una sensación de dolor.
T. ¿Y sólo lo has hecho dos veces?
P. Quizá es la utilidad, porque se me ha pasado, aquella duda... se me ha pasado, aquella
duda de que era seropositivo, de que me había pinchado... porque es muy difícil volverse
seropositivo si uno se pincha con una jeringa.
T. Escucha, ¿y todos los otros rituales?
P. No, nada. Solamente he vomitado tres veces.
T. ¿Solamente tres veces en toda la semana?
P. Sí. Además ha sido esporádicamente. Ninguna crisis, estoy bien. Me encuentro bien,
no lo sé.
T. ¿Cómo te explicas esta mejoría?
P. No lo sé.
T. ¿En cuánto calculas que has mejorado?
P. Veinte por ciento.
T. ¿Qué quieres decir? ¿Que hemos reducido tus problemas en un veinte por ciento?
P. En un veinte por ciento más.
T. Entonces ¿a qué porcentaje hemos llegado?
P. En mi opinión hemos sobrepasado bastante el cincuenta por ciento.
T. Hemos pasado de la mitad. ¿Un cincuenta-sesenta por ciento?
P. Eh, sí. Ah, incluso me he sentido bastante capaz de limpiar la sangre a mi madre. No
lo he hecho, pero me sentido bastante capaz. Es decir, podía hacerlo.
Reestructuración del «ve despacio»
T. Espera, despacio. Hemos corrido bastante. Despacio, no tengas prisa. Cuando
aprendemos a conducir un coche o una moto se nos va un poco la mano y, si no tenemos
cuidado y vamos demasiado rápidos, a la primera curva peligrosa nos salimos de la
carretera. Despacio. Ahora hay que ir despacio, disminuir la velocidad. ¿O.K.? Has
243
hecho cosas muy importantes, ahora despacio, no tengas prisa por limpiar la sangre de la
jeringa a tu madre. ¿Coges los cigarrillos de tu madre?
P. Sí, he compartido un cigarrillo con mi padre.
T. ¿Sí? ¿Y qué dicen ellos?
P. Bravo. Estás mejorando.
T. ¿Has vuelto con ellos a los otros doctores? ¿Aquellos a los que vais todos juntos, con
la familia?
P. No, fui a saludarles y nada más.
T. Bien, después hablaré yo con ellos. Ahora cuéntame qué has hecho. ¿Has estado en I.
o en N.?
P. Un poco en I. y un poco en N. He hecho un poco de terapia. Me he divertido, sólo
estas dudas: primero lo de la jeringa, la segunda duda es el hecho de que estaba jugando
con las manos con mis amigos, cuando de repente uno me apretó fuertemente con las
manos, se divertían haciendo ver que me ahogaban y de repente se me reventó un
granito y salió sangre, y me asusté pensando que la sangre no era mía. Después, la
tercera duda es que me lavé las manos con el jabón con que se había lavado las manos
sucias de sangre el hermano de mi amigo.
T. ¿Con la misma pastilla?
P. Sí, tenía ciertas dudas.
T. En cualquier caso ha sido una semana positiva.
P. Sí, sí. Quizá tengo dudas porque me estoy superando, digamos, porque estoy yendo
más allá de mis posibilidades.
T. ¿En qué crees que vas más allá de tus posibilidades? ¿Cuáles son las cosas que haces
más allá de tus posibilidades?
P. Quizá, no lo sé, estoy demasiado entre la gente.
T. ¿Por qué demasiado? Estás bien, ¿no es cierto?
P. Sí.
Evitar evitar
T. Entonces, ¿por qué no tienes que estar? Hay una regla que, en tu caso y llegados a
este punto, siempre sugiero: evitar evitar. Porque se empieza evitando una cosa, después
se evita otra, después otra, después otra hasta que uno se aísla. O sea que: evitar evitar.
P. Sí, sí.
T. O sea que si con la gente estás bien, te diviertes en la discoteca, ¿por qué no tienes
que hacerlo? Incluso has besado a una chica...
P. Sí.
T. Pero no te gustaba.
P. No.
T. Y las que te gustan, ¿no están allí?
P. Sí, bueno mañana voy a I. porque va una chica de N., que me gusta mucho y ella
quiere ligar conmigo.
T. Ah, sí, ¿y cómo estás tan seguro?
244
P. Me lo ha dicho un amigo.
T. Así que vas sobre seguro. ¿Cuántas veces te has lavado con alcohol y con las otras
cosas?
P. La boca me la he lavado con alcohol tres veces, cuando vomité, después cuatro veces,
el miembro sólo una vez.
T. Con alcohol.
P. Y nada más.
T. ¿Y qué había pasado cuando lo hiciste?
P. Porque me senté sobre la tapa del retrete y toqué la tapa con el miembro.
T. ¿En tu casa?
P. Sí.
T. En tu casa naturalmente todo está infectado. ¿Cuáles son los lugares más
contaminados, más infectados de tu casa, o las cosas más contaminadas o infectadas?
P. El baño, la taza del retrete.
T. ¿Y además?
P. Nada en concreto.
T. Sólo estas zonas del baño.
P. Sí.
T. Y tus padres, tu hermano, ¿están contaminados o no?
P. Antes sí, pero ahora un poco menos, porque he compartido un cigarrillo con mi padre,
así que...
T. Con tu padre, ¿con tu madre no ha pasado nada?
P. Con mi madre no lo he hecho.
T. Pues tienes que hacerlo también con tu madre. Y fuera de casa, ¿cuáles son los
lugares más contaminados?
P. Las calles, el pavimento.
T. Porque hay jeringas.
P. ¡Eh!
T. ¿Hay muchas?
P. No las veo, pero las imagino.
T. ¿Has visto muchas?
P. No muchas.
T. ¿Hay muchas cerca de tu casa?
P. No.
T. ¿Vivís en un barrio tranquilo?
P. Bastante.
T. N. es una gran ciudad, ¿hay muchas, no? ¿Cuáles son las zonas donde hay más
jeringas?
P. La calle C., cerca del estadio, nada más.
T. ¿Vas alguna vez por aquellos barrios?
P. Sí, pasaba todos los días para ir a la escuela, que está en aquella zona. Ahora ya no
voy a la escuela.
245
T. Entonces ahora no vas por allí ni por casualidad.
P. No, no. Pero no es que quiera evitarlo, basta con no ir a pie.
T. Bien, bien. Esta semana hay que avanzar más, pero despacio, despacio, no hay que ir
demasiado rápidos, despacio. Sigue haciendo lo que te apetezca, es decir, ir con la gente,
divertirte, besarte, besarse es agradable, y haz alguna otra cosa más porque aún es más
agradable. Sigue llevando los alfileres y cada vez que tengas la sensación de que te
pinchas: cinco veces y cinco veces (hace el gesto). ¿De acuerdo? Además, en cuanto a
los rituales de lavado con alcohol y todo esto, quiero que de aquí a la próxima semana,
todos los días, dejes de hacer lo de la media hora, pero durante esta media hora harás
otras cosas: durante media hora diaria irás por toda la casa tocando las cosas que creas
que están más contaminadas, la taza del retrete, la taza del bidet, las cosas que creas que
están más contaminadas.
P. Tengo que tocarlas.
Prescripción paradójica desensibilizadora
T. Tienes que tocarlas, después te lavas las manos diez veces exactamente: te las lavas y
te las secas diez veces, te las lavas y te las secas diez veces. Todo esto durante media
hora diaria. O sea que en la media hora, en lugar de pensar en las peores cosas, vas a
hacer las cosas peores. ¿Me explico?
P. Sí.
T. Bien, ¿qué imaginas que haces?
P. Toco la taza del retrete, la del bidet, toco la toalla de mi madre.
T. ¿Y? Tienes que ensuciarte, contaminarte y lavarte diez veces, cada vez tienes que
lavarte durante esta media hora.
P. O sea que toco durante media hora y después me lavo.
T. O bien durante la media hora vas tocando y lavándote, tocando y lavándote, como
prefieras.
P. O.K.
T. Además: lleva siempre los alfileres, porque tienen que acompañarte, y cada vez que
tengas la sensación de que te pinchas, pínchate con los alfileres. Y ya veremos si
realmente consigues ligar con esta chica.
P. Mañana.
T. Creo que no lo conseguirás, ¿eh?... ¿Tú qué crees?
P. Yo creo que sí.
T. Pues yo creo que no.
P. Hagamos una apuesta.
T. Sí, hagamos una apuesta y vayamos despacio, no tengas demasiada prisa, evita evitar,
pero no vayas demasiado rápido, no pretendas limpiar la sangre de tu madre, sino
compartir cosas con ella. De acuerdo. Ahora voy a hablar con tus padres.
(Entran los padres.)
T. Y bien, ¿qué tal el chico?
Mad. Lo veo más tranquilo, pero está hecho un golfo, no hace nada.
246
T. Bueno, cada cosa a su tiempo.
Mad. Y también es un disoluto.
T. Cada cosa a su tiempo. Hasta ahora era un caso desesperado, ahora es un delincuente,
licencioso, vagabundo. Calma, cada cosa a su tiempo.
Pad. Yo estoy satisfecho de cómo van las cosas.
T. ¿Qué han observado en concreto?
Pad. ...
T. Antes que nada... quitarle completamente estos síntomas tan terribles, que según él
mismo dice se han reducido más de un cincuenta por ciento; por ejemplo, en cuanto al
vómito sólo tres veces, no ha tenido ninguna crisis, en cuanto a las fijaciones de las
agujas que lo tocan, sólo dos veces durante la semana. Además no sé si les ha explicado
que ha tenido contacto con una chica.
Mad. Sí, sí. Es un hecho importante.
T. Creo que marcha francamente bien.
Pad. Yo también creo que sí.
Mad. Aunque hay cosas que me molestan. A veces hace pipí en el bidet, luego pone
papel higiénico en la taza.
T. Precisamente estoy trabajando en este aspecto. Me parece que hemos corrido mucho.
Ahora he dicho: despacio, hay que disminuir un poco la velocidad porque de lo contrario
nos arriesgamos a salirnos de la carretera. ¿De acuerdo? Lo más difícil ya está hecho. El
gran trabajo sobre la sintomatología está hecho, ahora es preciso ir mejorando
gradualmente el resto, poco a poco. Para cada cosa habrá una táctica precisa, para cada
cosita, y ustedes por su parte podrán hacerme un relato aún más efectivo de cómo andan
las cosas.
Pad. Si no le hemos explicado muchas cosas es porque no hay mucho que decir.
T. Cuando se encuentre bien de verdad podremos empezar a darle responsabilidades,
compromisos. Pero ahora no es el momento.
Mad. Doctor, quiere todas las cosas que cuestan un montón de dinero, no entiende. Y si
le decimos, mira no es el momento, le contesta mal a su padre.
T. Si contesta mal, ya se le pasará.
Pad. Tener mayor responsabilidad con su madre y su padre también significa esto.
Mad. Es una cosa importante. Desde luego, comprendo, esto también es parte de lo
mismo.
T. Ahora estamos centrados en una cosa, después abordaremos también este aspecto,
ahora no podemos tirar de demasiados cabos. ¿De acuerdo?
Pad. Sí.
Sexta sesión
Relato semanal
T. ¿Cuántas veces te has enjuagado?
247
P. Vomitar, he vomitado cinco veces. Pero he dado un gran paso, porque besé a una
chica y ella tenía un herpes aquí (señala el labio), por esto vomité cinco veces.
T. Has hecho además otras cosas, te has lavado con alcohol.
P. Un poco el miembro con alcohol, una vez.
T. ¿Cómo han ido los deberes?
P. Tenía que pincharme con los alfileres e ir a buscar las jeringas. Pero no lo hice porque
llovía. Pero he hecho terapias: había una jeringa sobre una mesa, la cogí y me pinché, en
vez de ir allí.
T. Y con aquella chica... ¿lo conseguiste?
P. Sí, sí.
T. Explícame qué haces durante el día, ahora.
P. Paso los días con la chica, nos besamos, hablamos con los amigos.
T. ¿Estáis solos o acompañados?
P. Solos, acompañados, da igual.
T. ¿Dónde vives ahora con tu amigo?
P. Antes estaba como huésped, ahora tenemos nuestra propia casa.
T. ¿Y cómo te las has arreglado? ¿Has tenido problemas? ¿Te parecía sucia?
P. No, no.
T. Has compartido cosas con ellos; si te daban de beber, bebías tranquilamente, no has
tenido miedo de contagiarte.
P. No, no.
T. ¿Qué otras cosas buenas has hecho? ¿Has hecho el deber del baño?
P. Para ser sincero... me olvidé.
T. Estupendo. ¡Ah!
P. Le juro que lo haré mañana.
T. Porque estabas en casa de otras personas.
P. No, no; mañana lo haré.
T. Genial; dedicado por completo a la novia te has olvidado del deber más importante.
¿Has ido al baño de esa casa? ¿No tenías problemas?
P. No, excepto que para hacer de vientre no me apoyo en la tapa.
T. Y además de la ocasión en que te pusiste alcohol en el miembro, ¿has utilizado el
alcohol en otras ocasiones?
P. Sí, sólo para vomitar.
T. Sólo cinco veces... Ehm, y estas cinco veces ¿han sido en los primeros días o en los
últimos? ¿Cuándo lo has hecho? ¿De día?
P. De día.
T. ¿Por la mañana o por la tarde?
P. Por la tarde.
T. ¿Después de haber estado besándote?
P. Sí.
T. Esto es porque ella tiene un herpes...
P. Sí, incluso me salió un poco de...
248
T. Sangre.
P. No, aquella especie de líquido, sabe...
T. Y la semana pasada que ella no tenía el herpes...
Refuerzo de los resultados obtenidos
P. Ah, sí.
T. Cuánto durará este herpes... ¿eh? Es un mal propio de la estación, además la
primavera ¿eh? O sea que creo que durará... bien, y qué haces, qué dices.
P. Bueno, estamos juntos, nos reímos, nos divertimos explicando anécdotas... de cuando
este amigo mío metía las narices, del accidente que tuve yo, de los hospitales, de lo que
ocurrió en urgencias, digamos que nos divertimos así.
T. Bien, bien... Y ahora cuánto hemos avanzado, ¿en qué porcentaje crees que hemos
avanzado?
P. ¿Desde el principio?
T. Sí, desde el principio.
P. Bueno, un sesenta, más de un sesenta, cerca del sesenta y ocho por ciento.
T. Pero. Hummm...
P. Sigo teniendo miedo de la sangre, de vez en cuando tengo algunas pequeñas dudas,
cuando me salía aquel líquido... además no sé, una cosa un poco embarazosa, tengo que
decirle que la otra noche tuve un orgasmo durante la noche, ensucié un poco las sábanas
y digamos que noté las sábanas pegadas al culo, a la espalda y pensé, ¿pero esto es mío?
¿No es mío?
T. ¿Y qué hiciste luego? ¿Te lavaste?
P. Me lavé.
T. Y después te desinfectaste.
P. De vez en cuando lo pienso, pero no me molesta.
T. Sabes, de noche ha entrado alguien a hacer este trabajito y luego ha dejado la señal de
este trabajito... ¿Has visto alguna vez a tus padres durante la semana?
P. No.
T. Sin la presencia de tus padres, ¿te has sentido mejor o peor? ¿Les echas de menos?
P. No.
T. Hummm... ¿Te sientes más liberado?
P. Un poco más liberado.
T. ¿De quién? ¿De tu padre o de tu madre? ¿O de ambos?
P. De mi madre.
T. Porque normalmente tu madre te tiene más... ¿te tiene controlado?
P. Sí. Un poco.
T. ¿Te sientes un poco menos oprimido?... ¿Se lo dices a ella?
P. De vez en cuando.
T. ¿Qué cosas te dan todavía mucho miedo? Hacia las que todavía...
P. Las jeringas, y además la sangre.
T. La sangre, dónde y cómo.
249
P. Entre los amigos mismos... si a uno le sale sangre.
T. Evitas tocarlo... Otros miedos.
P. No, no, sólo que intento no compartir los vasos, no los comparto con cualquier
persona.
T. Yo tampoco.
P. Incluso con los amigos íntimos, por ejemplo, lo comparto con mi novia, pero no lo
hago con los amigos íntimos. ¿Usted lo hace?
T. ¿Con los amigos íntimos? A veces... Escucha, dime cómo han reaccionado tus padres.
P. Están contentos, pero me dicen que no me lance demasiado.
T. Bien, bien. Tienes que perdonarme pero hoy tengo prisa y debo dejarte. Los deberes
de la semana son: seguir llevando los alfileres y hacer el deber cada vez que sientas o
veas las jeringas; y al contrario de lo que te han dicho tus padres, te invito a que te lances
al máximo.
Séptima sesión (al cabo de tres semanas)
Renovación de la prescripción e invitación a experiencias con la chica. Relato
T. Hola, ¿cómo va?, ¿cómo te encuentras?
P. Bastante bien.
T. Las patillas y el pendiente, oh, ¿quieres dar el golpe, eh? ¿Para qué quieres el
pendiente?
P. Fue un capricho, mucha gente lo lleva.
T. ¿Y a tu novia le gustas con el pendiente?
P. Sí, mucho.
T. Bien, ¿cómo van las cosas?
P. Las fijaciones van bastante bien. Hacía mucho tiempo que no nos veíamos, van
bastante bien. Vomitar, digamos que tres o cuatro veces; lo más importante es que no
tengo muchas ganas de hablar de estas cosas, creo que mi padre se lo ha dicho, hay
varios problemas y un problema es que estoy un poco en crisis, no logro expresarme
bien, no tengo la mente ordenada, me siento muy confuso, no tengo ganas de hacer
nada, estoy en casa, me acuesto en la cama con la mantita hasta las orejas y no quiero
saber nada, después salgo y esto me molesta mucho; además está el problema de que
querría trasladarme definitivamente a I.
T. ¿Quieres casarte?
P. No, no es por la chica que quiero trasladarme a I., aparte de la chica es una decisión
mía, en I. me siento mejor, más a mi aire, mientras que en N. estoy muy limitado,
recuerde, además no sé, el accidente; he ido a N. porque esta mañana tenía que venir a
Arezzo y... como se dice en N. es como si me hubieran dado un puñetazo, Dios mío, no
podía, tenía una sensación horrorosa, quisiera trasladarme a I., pero hay problemas,
sabe, mi padre, esto lo entiendo, la casa... pero ya le habrá hablado de ello mi padre.
T. Sí, tu padre me ha explicado este problema.
250
P. Sí, mi madre querría una casa en condiciones y hay problemas económicos, yo esto lo
entiendo, pero también entiendo otra cosa, que yo para sentirme bien tengo que estar en
I., siento que tengo que estar en I.
T. De momento me parece que no existen problemas cuando se puedan... no tiene
sentido que ahora digas «es absolutamente imprescindible hacer esto».
P. Me preocupo porque tenemos que decidirlo rápido, porque en septiembre quisiera
matricularme en la escuela, porque si consigo resolver mis problemas... no sé cuándo...
T. ¿Cuánto hemos resuelto?
P. Bastante, hemos resuelto un setenta por ciento largo.
Se redefinen los proyectos concretos
T. Teniendo en cuenta lo que nos queda, es evidente que piensas en el futuro, si quieres
estudiar y trabajar.
P. Querría continuar los estudios, estoy haciendo el liceo científico, pero no para acabar
aquí, me gustaría continuar, ir a la Universidad porque, modestia aparte, creo que soy un
chico inteligente, tengo la sensación de que si resuelvo mis problemas podré hacer
muchas cosas, me considero un chico inteligente, había pensado venir aquí, a Arezzo, a
estudiar en la Universidad de aquí, porque como he tenido desde pequeño contactos con
psicólogos y psiquiatras, incluso pensaba en hacer una carrera de estas... lo que más me
fastidia es que me siento un poco confuso, quizá porque me estoy curando, no lo sé.
También tengo un problema en los ojos, me tengo que poner gotas.
T. Lo que tenemos que hacer ahora es ir muy despacio, hemos corrido demasiado, lo
comprendes, ¿no? Hay que disminuir la velocidad, porque nos podemos salir de la vía,
hay toda una serie de cosas que están madurando, tienen que resolverse todos los
problemas.
P. Sí, es cierto. Hemos corrido demasiado. Sí, pero mis padres...
T. Tus padres... piensa que hasta hace pocos meses tu familia estaba acostumbrada a
tener un hijo con un problema enorme, ahora las cosas han cambiado tanto que tu familia
tiene que encontrar un nuevo equilibrio.
P. Sí, sí, es correcto.
T. ¿De acuerdo?
P. Me está preocupando demasiado el hecho de que mi novia quiere hacer el amor
conmigo y yo no.
T. Hazlo, ¿no? ¿De qué tienes miedo?
P. ¿Cómo? Tengo miedo del sida, creo que si hago el amor con una chica quiere decir
que estoy curado, es lo máximo en que he pensado, le digo que se haga unos análisis y
luego... eh... ¿es una mala idea?
T. ¡Hombre!, ya que todo está en tu cabeza, por qué tienes que obligarla a ella a...
P. No entiendo, ¿qué significa?
T. Significa que el miedo es tuyo, por tanto, ¿por qué tienes que obligarla a someterse a
las revisiones?
P. Digamos que tengo que hacerlo y nada más.
251
Técnica de la provocación
T. Hummm... creo una cosa, que tú no estás en condiciones...
P. ¿Cree que debo esperar un tiempo?
T. Y tú tienes muchas ganas.
P. Bueno, sí, soy una persona normal.
T. ¿No tienes miedo de tener un disgusto?
P. No, no, soy bastante prudente, ya lo he hecho otras veces.
T. ¿Y lo has hecho bien?
P. Sí, digamos que no se quedó embarazada.
T. ¿Usaste preservativo?
P. A mí me gustaría hacerlo sin, creo que ni siquiera el preservativo es seguro al cien por
cien.
T. ¿Contra el sida?
P. Contra el sida.
Prescripción de ritual final
T. Creo que ya que quieres hacerlo, tienes que prepararlo bien, durante estos días debes
imaginarte situaciones ideales, dejo a tu elección usar o no el preservativo, pero tienes
que darle a ella una sorpresa, tienes que encontrar una situación de aislamiento, donde te
sientas tranquilo, ¿dónde podrías hacerlo? ¿Dónde te gustaría hacerlo?
P. Bueno, no sé.
T. ¿Al aire libre? ¿En la playa?
P. Ah sí, en la playa sí.
T. ¿Ya te bañas o todavía no?
P. Yo no, todavía no me he bañado, pero un amigo mío me ha dicho que el agua está
fría, muy fría.
T. ¿Muy, muy fría? Bien.
P. El tiempo no es gran cosa.
T. Tú (muy despacio) vas a la playa (pausa)... si quieres usar preservativo o no lo
decides tú. Llevas la situación a un cierto punto, consumas y después... inmediatamente
después... inmediatamente después te quitas los calcetines, te quitas los pantalones, te
quitas el jersey, todo y vas a darte un baño en el agua fría.
P. No (muy perplejo), tengo que hacer el amor con ella... y después... ¡el baño en el
agua fría! ¿Tengo que hacer esto?
T. ¡Sí! ¿De acuerdo? Puedes hacerlo más de una vez, a mí me basta con que lo hagas
una vez, sólo una vez.
P. ¿Y si no hago el amor con ella en estos quince días?
T. Ya veremos si lo harás o no.
P. Lo que me fastidia es que pienso que después me tengo que desinfectar con alcohol.
T. ¿Está el agua de mar, no?... está... fría.
P. O sea que el deber es éste.
252
T. Tienes que ir a la playa, debes ser especialmente lento a la hora de llevarla... a
construir... tienes que excitarte mucho y luego... cuando se haya acabado todo... como
hacían ciertos monjes cuando consumaban sus relaciones sexuales y tenían que
castigarse, se echaban al agua helada y se castigaban con el agua helada.
P. Y si lo hago en casa, ¿qué hago? ¿Tengo que ir igualmente a tomar un baño?
T. Desde luego, a la playa y después al agua fría, tienes que castigarte.
Octava sesión
T. ¿Ha ido bien el viaje?
P. Sí, hace sol.
T. ¿Qué tal va?
P. Voy bastante bien, incluso muy bien, hasta diría que extraordinariamente bien.
T. ¿Qué significa extraordinariamente bien?
P. Le llamé un día, pero luego se me pasó la preocupación, la cuestión es que me
manché de sangre, pero me tranquilicé porque recordé que la otra vez hubo problemas.
T. Y por lo demás...
P. Hice aquello, y lo hice en la playa. ¡Me acordé de todos los santos! Es increíble el frío
que hacía, increíble, no se me olvidará nunca, fue demasiado fuerte, el agua estaba
helada, la noche era fría.
T. Cuéntamelo todo de cabo a rabo. Yo te había dado una orden concreta y tú, ¿qué
hiciste?
P. Digamos que fuimos a la playa, pero lo hice con el preservativo.
T. ¡Estupendo!
P. ¿Por qué estupendo?
T. Está bien; así se evitan los riesgos, los dos riesgos... existe el otro riesgo de quedarse
embarazada.
P. La primera vez no es que estuviera muy bien, ninguno de los dos éramos expertos, así
que fue un poco embarazoso, de todos modos fue bastante bien, después me tiré al agua
y para qué contarle, es increíble, de todos modos yo quería hacerlo sin.
Redefinición del ritual conclusivo
T. Estaba fría el agua.
P. Increíble, era hielo.
T. ¿Qué sensación tuviste al salir?
P. Un frío tremendo.
T. ¿No tuviste miedo de haberte contagiado?
P. No, pero me fui a casa y me desinfecté como de costumbre, después lo hicimos otra
vez.
T. Y te volviste a tirar al mar.
P. No.
253
T. ¿No te volviste a tirar al mar? ¿Sólo una vez?
P. No, estoy tranquilo, pensé que quizá usted me haría la misma pregunta de en qué
porcentaje había mejorado, bueno, he mejorado más del ochenta y cinco por ciento.
Investigación sobre la actual percepción de los síntomas
T. O sea que tenemos aún un quince por ciento de síntomas.
P. Bueno, sí.
T. El ochenta y cinco por ciento lo hemos suprimido del todo.
P. Sí, sí.
T. ¿En qué consiste este quince por ciento que queda?
P. Esto del miedo a la sangre, en las jeringas ya no pienso mucho, o mejor dicho, ya no
las veo en medio de la calle.
T. ¿Sigues llevando los alfileres?
P. No.
T. ¿Ya no los llevas?
P. No. Porque ya no los siento.
T. ¿Ya no te sirven de nada?
P. No, ya no lo necesito, me molesta cuando a la chica le sale un poco de sangre de la
boca, me molesta, no la beso, a menos que vaya a lavarse bien los dientes, cuando tengo
relaciones sexuales con ella, tengo que purificarme con alcohol, digamos que todavía
queda algo.
Evaluación y redefinición de los cambios obtenidos
T. ¿Siempre que lo haces con ella tienes que purificarte?
P. Sólo el miembro.
T. ¿Otros tipos de purificación?
P. No, no.
T. ¿Ya no has vomitado?
P. No, un par de veces en estos quince días porque ha habido circunstancias, por
ejemplo, porque la besé y le salía un poco de sangre por la boca y luego estúpidamente
me lamió la boca, pero sólo en circunstancias así, creo que no vomitaré más,
prácticamente se me ha pasado.
T. ¿Piensas mucho en el pasado?
P. No.
T. Estupendo, ¿ahora debéis tener más experiencia a la hora de hacerlo, no?
P. La segunda vez ya fue mejor.
T. ¿Sólo lo habéis hecho una vez? (sorprendido). ¿Y eso por qué?
P. Porque cada día luego se convierte en un vicio.
T. Bueno, sí, un dulce vicio.
P. Bueno... pero...
T. Creo que deberías entregarte a fondo.
254
P. En la playa no nos gustaba hacerlo porque es incómodo, mi casa no siempre está libre.
T. En I. no hay bosques, campos, donde ir por la noche, vamos... ¿tengo que enseñarte
yo estas cosas?
P. Sí, sí que hay, pero es incómodo, mejor la cama.
T. ¿Mejor la cama? Ah, además queréis estar cómodos. Cuando yo era un muchacho
íbamos a los prados y tenía casa, y dime, cuando vio que te tirabas al mar después de
haberlo hecho, ¿qué te dijo?
P. Le dije que era un deber.
T. ¿Y ella? ¿Se echó a reír?
P. No, no, dijo hazlo, nada más, quiere decir que tiene un significado que no sé cuál es.
T. ¿Te fue útil?
P. Sí, me fue útil.
T. ¡Bah! ¿Fresquito, no?
P. ¡¡¡Madre mía!!!
T. ¿Nunca te habías bañado en una agua tan fría?
P. No, fue la primera vez.
T. ¿Y después te secaste en seguida? ¿Qué hiciste?
P. Bueno, me sequé, me cambié, pero tenía mucho frío y me fui a casa, me duché,
estaba lleno de arena.
T. ¡Bien, bien! Lo que debes hacer ahora es continuar.
P. ¿O sea...? cada día.
T. Lo más frecuentemente posible.
P. ¿Y cuando no me funciona? ¿Si no me funciona?
T. Basta estimularte un poco, necesitas hacer una full immertion en el sexo, que además
de dar placer es terapéutico, ¿me explico? Puesto que hemos llegado a un ochenta y
cinco por ciento hay que pensar, por una parte «¿cómo podría destruir todo lo que he
hecho hasta ahora?» y por otra «me lanzo al máximo en el sexo, así me meto de lleno a
través del placer en ese miedo a contagiarme»; el mejor modo de superar es meterse de
lleno, y además ¡tendrás que aprender cómo se hacen estas cosas, no!
P. Bueno, sí, ¡desde luego!
T. Y qué más haces, ¿estás ocupado en alguna otra cosa o sólo con la chica?
P. He encontrado un trabajo pero va a terminar mal, digamos que he encontrado dos
trabajos, uno lo hice una mañana y lo mandé a la porra y el segundo lo hice una tarde y
lo mandé a la porra, el primero era un mal tipo, nos pusimos de acuerdo en que yo
serviría a las mesas en un bar y, en cambio, me llevó a la playa, y me hizo excavar, un
cansancio de muerte, al final le dije: «no me encuentro bien» y me fui.
T. ¿Qué tenías que excavar?
P. Excavar en la arena, para poner una cabina, fue terrible. El segundo trabajo consistía
en rascar las barcas y pintarlas en un astillero, fue mal porque el jefe, el encargado, era
muy antipático y el trabajo era muy pesado, la semana que viene iré con un amigo en
una camioneta a recorrer la isla y a repartir bolsas de patatas, no sé, a las tocinerías,
huevecitos Kinder...
255
T. Es un trabajo efectivo.
P. No, pero me dan más de cien mil al mes, ahora me fastidia estar sin hacer nada.
T. Me parece correcto que empieces a pagar tus gastos y a preocuparte por controlar tus
cosas.
Incentivo a la autonomía personal
P. El año próximo querría hacer dos años en uno.
T. Además creo que lo más importante para tu equilibrio es que te sientas capaz de hacer
cosas.
P. Además tener la mente un poco ocupada, muchas personas que saben lo mal que he
estado siempre me dicen, M., esto sucede porque nunca has tenido la mente ocupada.
T. Los consejos estaban bien dados, pero yo no contestaría esto, creo que esto no tiene
nada que ver con tu problema. Creo que trabajar te sentará bien porque necesitas sentirte
útil, necesitas asumir la responsabilidad de lo que haces, si el año que viene...
P. Sí, querría dedicarme a hacer cuarto y quinto a la vez, hacer los exámenes de Estado
y sacar una buena nota porque después quiero ir a la Universidad, además está ese
problema que no sé cuándo habrá que afrontarlo, usted siempre dice que más adelante,
es lo de establecerme en I., porque allí estoy muy bien, tengo la novia, empiezo a
encontrar trabajo, hay que ganarse las cosas en la vida.
T. Las cosas hay que conquistarlas, si nos las dan los demás no valen mucho, si las
conquistamos valen mucho más, por tanto ese problema podrás afrontarlo cuando hayas
demostrado a toda la familia y a ti mismo lo que sabes hacer, ¿de acuerdo? Y te lo ruego,
sigue adelante con el sexo.
Encuentro con el padre
T. Bien, me parece que las cosas siguen marchando estupendamente.
Pad. Sí, creo que sí, me imagino que sí. Sin embargo, al mismo tiempo hay una cosa...
que ahora ya... está notablemente mejorado, sin ninguna duda, pero no sabe esperar, no
sabe qué quiere hacer y por tanto el resultado es que acaba haciendo lo que quiere, ayer
tarde quería ir conmigo a N., le dije: salimos a las seis; llego a casa y había telefoneado
diciendo que no venía, aprovecha las ocasiones favorables para escabullirse, yo lo
entiendo y soy más condescendiente, pero él no sabe lo que quiere y por si fuera poco,
me acusa.
T. Sí, pero tiene que tener en cuenta que...
Pad. Me doy cuenta, estoy desorientado por los resultados obtenidos, pero nos envenena
la existencia, siempre tiene que crear problemas, sin problemas no puede vivir.
Incentivo a la autonomía libres del problema
T. Ahora usted debe pensar en sus problemas, en su mujer, en su trabajo, en sus cosas,
en M. ya pienso yo. Ustedes sólo tienen que colaborar. M. me ha hablado de una serie
256
de proyectos, ir a la Universidad, hacer dos años en uno, sólo hay que orientarle.
Novena sesión
Redefinición de los resultados obtenidos
T. ¡Hummm! Tienes rizos, por qué te has hecho estos rizos. Ahora que te estás abriendo
camino para los pecadillos ¿quieres estar más atractivo?
P. Bueno, sí.
T. ¿Qué me cuentas?
P. Todo va bien. Nada de particular.
T. ¿Todo va bien? ¿No has tenido esos problemas?
P. No, vomitar ya no vomito, por eso no sé qué decir, todo va bien.
T. Todo va bien, los problemas son un viejo recuerdo... ¡Bravo!
P. He llegado a un buen porcentaje, el único obstáculo es hacer el amor sin algo.
T. ¿Y sigues tomando el baño en el mar?
P. Bueno, sí, sí.
T. Lo has vuelto a hacer después de haberlo hecho.
P. Sí.
T. Ah, ¿qué ocurre cuando lo volvéis a hacer después de haberte bañado?
P. Voy a la ducha y me lavo sólo esa parte.
T. ¿Y ella se lava?
P. Sí.
T. ¡Ah! Os laváis los dos... hummm... así que el único problema que queda es hacerlo sin
preservativo.
P. Además no tengo ningún problema, porque incluso el otro día a un amigo mío le salió
sangre de un grano y al quitarse la sangre se manchó de sangre las manos, yo se las
toqué y no me preocupé.
T. ¿Y las jeringas que te pinchan?
P. Vigilo un poco en la playa pero esto es incluso normal.
T. Y las jeringas que estaban y no estaban, ¿las has vuelto a ver?
P. No.
T. Bien, ¿qué ha pasado con tus padres?
P. El período de confusión ha empezado a pasar un poco, estoy contento porque ya no
existen los problemas de antes, sino problemas de otro tipo, no sé, mi madre está así así,
no se adapta mucho a su trabajo, y digamos que es importante adaptarse sobre todo
ahora para estar seguros de ir a I., también hemos encontrado otra casa, un chalet, pero
lo que cuenta es el dinero.
T. ¿Estás trabajando?
P. He trabajado unos días, pero no he encontrado un trabajo fijo.
T. ¿No tenías un trabajo de viajar, de llevar cosas?
P. Ah, sí. Pero se necesita una patente y yo no la tengo, todavía no tengo dieciocho
257
años, tengo que empezar a mirar, a dar vueltas, encontrar un trabajo de media jornada,
luego, en septiembre, me pondré a estudiar.
T. Luego, de mayor, tener una profesión importante.
P. Espero.
T. O sea que no se ha vuelto a presentar ninguna de tus fijaciones, los rituales... ya no
has hecho nada.
P. No, no.
T. Las jeringas que te imaginabas ya no han vuelto a aparecer, ni el miedo del sida, pero
después de haber hecho el amor con tu novia tienes que la varte.
P. Es anormal que me desinfecte, sólo esto es anormal, y luego lo de hacerlo sin, es
mejor.
T. Da más placer... ¿Pero ella te ha pedido hacerlo sin? ¿O no?
P. No, no me lo pide porque comprende.
T. Pero tú serías capaz de no correr riesgos haciéndolo sin.
P. No he entendido.
T. El riesgo de que se quede embarazada.
P. Sí, sí, soy prudente, ahora quiero empezar mis vacaciones en paz, necesito un período
de tranquilidad porque hace siglos que estoy con los médicos y se me están haciendo casi
antipáticos estos dos últimos años, coger el hidroplano, estaba en I., el dinero se iba a
espuertas, mi padre se ha gastado millones y millones, no se pueden ni contar.
T. Creo que como ya estás bien no es oportuno que te dé uno de mis jueguecitos, pero es
conveniente que lo hagas tú solo porque es una minucia, has llegado al noventa y cinco
por ciento, por tanto puedes llegar al cien por cien. Si no lo consiguieras, dentro de unos
meses afrontaríamos el problema, pero creo que lo conseguirás porque es una tontería. Si
te has librado del noventa y cinco por ciento puedes librarte también solo del cinco por
ciento, creo que has hecho muchísimo, ¡piensa en cuando viniste aquí!
P. Yo tengo confianza en usted, de una manera increíble y se ha revelado casi... yo le
considero casi un dios, sinceramente.
Despedida y estímulo a la autoestima
T. Gracias, pero no me imagino qué dios podría ser.
P. Porque he ido a otros médicos y nunca he solucionado nada.
T. Te has portado muy bien.
P. Gracias.
Atribución de la responsabilidad del cambio al paciente
T. El mérito te corresponde mucho más a ti que a mí, tú tenías los recursos, yo sólo te he
estimulado, no he puesto nada que tú no tuvieras ya dentro, sólo he estimulado tus
recursos para que salieran a la superficie, mi trabajo sólo ha sido éste, la responsabilidad
de un cambio tan rápido e importante es tuya, he tenido que recurrir a esos jueguecitos
un poco raros, un poco ridículos.
258
P. Demasiado raros incluso.
T. Demasiado raros incluso, porque tenía que estimular así tus recursos, si te lo hubiera
pedido así, sin jueguecitos, no lo hubieras hecho, en cambio de este modo has
recuperado tus recursos personales.
P. A propósito incluso me he hecho una alianza.
T. La alianza de compromiso.
P. Sí, con el borde labrado.
T. ¿La conservarás?
P. Cómo no, ahora estoy enamorado de esta chica, ya hace tres meses que estamos
juntos, no son muchos pero...
T. Es la calidad lo que importa, no la cantidad de tiempo que estáis juntos, hacéis una
buena pareja. Bien, querido amigo, nos volveremos a ver en septiembre, si me necesitas
yo estaré aquí, pero si no me necesitas... Por eso nos volveremos a ver dentro de tres
meses y recuerda que te espera ese cinco por ciento, y como no nos veremos me
gustaría que me llamaras por teléfono, que me llamaras cada quince o veinte días para
explicarme algunas cosas, quiero estar informado de cuánto tardas en deshacerte de ese
cinco por ciento.
P. Usted cree... o sea que depende de mí que se acabe esta terapia, porque sinceramente
me muero de ganas de que se acabe, siento no verle más porque ahora ya me había
acostumbrado, pero digamos también porque estoy bien... entonces...
T. Para mí, M., se ha acabado la terapia, sólo voy a controlar los efectos.
P. Ah. ¿Se ha acabado?
T. Sólo se trata de hacer que tú sigas adelante pero con entusiasmo.
P. ¿O sea que depende todo de mí?... Doctor, querría pedirle otro favor, como mi madre
me prometió que cuando estuviese curado la abuela materna me regalaría una moto, yo
siempre he deseado una moto, si usted pudiera... no sé, darme un papel diciendo que ya
estoy curado.
T. En septiembre.
P. ¿En septiembre? De acuerdo.
259
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271
Notas
Breve crónica de la investigación
1. La relación con Watzlawick y sus colegas evolucionó más tarde, y de la primitiva
relación maestro-discípulo se pasó a la colaboración e intercambio de información. Fruto
de esta colaboración fue la publicación de El arte del cambio (Nardone-Watzlawick
1990).
2. Para este tema, véase cap. 3 de Nardone-Watzlawick 1990.
Capítulo 1
1. Para la exposición detallada de este constructo, se remite al capítulo siguiente.
2. Tal como se explicará a continuación, la definición concreta del problema que ha
llevado al sujeto/s a solicitar la terapia es el primer paso de un tratamiento estratégico.
Capítulo 2
1. Los modelos teóricos que se presentan como no falsificables, puesto que comprenden
y explican cualquier suceso, y que por tanto no resultan ni creíbles ni científicos.
Capítulo 3
1. El cambio 2 es, según la definición de Watzlawick: «Hay dos tipos distintos de cambio:
uno que se produce dentro de un sistema que permanece sin cambios, mientras que el
otro –cuando se produce– cambia el sistema mismo. Pongamos un ejemplo de esta
distinción en términos más conductistas. Una persona que tiene una pesadilla puede
hacer muchas cosas en su sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, saltar de un
precipicio, etc., pero ningún cambio de cualquiera de estos comportamientos a otro
pondrá jamás fin a la pesadilla. De ahora en adelante nos referiremos a este tipo de
cambio como cambio 1. La única forma de acabar con un sueño implica pasar de soñar
a estar despierto. Evidentemente, estar despierto no forma parte ya del sueño, pero es un
cambio a un estado completamente distinto. De ahora en adelante nos referiremos a este
tipo de cambio como cambio 2». (Watzlawick et al. 1974, 27).
2. Las fobias frente a un objeto concreto, situación o animal, por ej.: miedo a los perros,
miedo al agua, al público, etc. Estas fobias son formas de trastorno no generalizado, es
decir, en estos casos los sujetos no han estructurado un sistema de percepción y reacción
frente a la realidad, basado en el miedo, sino que manifiestan reacciones fóbicas
solamente frente a determinados estímulos.
3. Este modelo de intervención terapéutica, para poder ser explicitado claramente tanto
desde el punto de vista epistemológico como operativo, requeriría ser analizado y
272
discutido detalladamente, pero como esto ya se ha hecho de manera sobrada en otro
lugar (Nardone-Watzlawick 1990, Nardone 1991), se invita al lector interesado en
profundizar en estos temas a que consulte estos textos; de otro modo correríamos el
riesgo de incurrir en tediosas repeticiones.
4. 136 estratagemas, Guida 1991.
5. Go slow technique in Brief therapy. Véase Fisch et al. 1982.
6. Algunos ejemplos clarificadores de los rituales compulsivos pueden ser los siguientes:
1. un joven administrativo, obligado por su temor obsesivo a equivocarse a repasar y
volver a repasar indefinidamente los números progresivos de las facturas y de otros
trabajos, un buen día se derrumbó y tuvo que dejar temporalmente su trabajo; 2. un
joven obsesionado por la idea angustiosa de ser homosexual se sometía diariamente a
maratones de películas y revistas pornográficas, para medir y comprobar su excitación
ante el sexo femenino o el masculino; 3. una mujer perseguida por la convicción de haber
atropellado a un peatón se veía obligada a volver al lugar del presunto «delito» con otra
persona que le confirmase que no era cierto lo que creía; 4. un marido, convencido
obsesivamente de que su mujer le engañaba, conseguía encontrar la falsa confirmación
de su idea en cualquier hecho, aunque no tuviera nada que ver con ello, y de este modo
se veía obligado a seguir a todas partes a su mujer y a controlar todos sus movimientos;
5. una muchacha que para poder dormir tenía que realizar, antes de acostarse, el ritual de
comprobar todas las cerraduras de las puertas, de las ventanas, y repetirlo varias veces.
Luego, durante la noche, se despertaba y tenía que comenzar de nuevo el ritual de
control.
7. Para la secuencia estratégica de la intervención en las fijaciones hipocondríacas, véase
la pág. 107.
8. Por otra parte, el estudio, la adquisición y la utilización del lenguaje del cliente es uno
de los presupuestos esenciales del método estratégico: el terapeuta y el tratamiento deben
adaptarse al paciente y no el paciente al tratamiento y al terapeuta.
Capítulo 4
1. Comunicación al Congreso Internacional de Psicoterapia Cognitiva de Enna.
Capítulo 5
* A la redacción de este capítulo ha contribuido Laura Del Citerna.
1. Para profundizar en esta temática véase Nardone-Watzlawick 1990, cap. 2.
2. De la teoría de los sistemas se obtiene el constructo referente a que cualquier sistema
se resiste al cambio de su equilibrio, aun cuando éste sea disfuncional.
3. Por otra parte, ya en otros trabajos (Nardone-Watzlawick 1990, Nardone 1991) ha
sido tratado el tema de la evolución del método estratégico, desde las primeras
273
expresiones ericksonianas hasta las formulaciones de los modelos de terapia breve
estratégica de los años setenta, y las actuales formulaciones de terapia breve estratégica y
constructivista.
4. G. F. Cecchin, Comunicación personal. Arezzo 1990.
Apéndice
1. La transcripción fiel y completa de las terapias (con la omisión de los nombres de las
personas y de los lugares para garantizar el anonimato de los pacientes que, no obstante,
han autorizado la publicación de su tratamiento) y la distinción de los movimientos ha
sido efectuada por un grupo de alumnos y colaboradores, a quienes el autor quiere
expresar su agradecimiento, y que merecen por lo menos ser citados personalmente. Son
los siguientes: Angelita Malfetti, Costantino Casilli, Rita Rocchi, Manuela Giannotti,
Branka Scojanic, Leonardo Bruni, Aldo Chiappini. Finalmente, Laura Del Citerno, que
ha revisado conmigo su trabajo.
274
Ficha del libro
Giorgio Nardone está considerado como el
representante más importante de los investigadores de
la llamada Escuela de Palo Alto y es el único alumno y
heredero de Paul Watzlawick, con el que fundó el
Centro di Terapia Strategica de Arezzo donde lleva a
cabo su actividad como psicoterapeuta y docente. Está
internacionalmente reconocido como uno de los
terapeutas más creativos y rigurosos gracias a sus
numerosos, innovadores y eficaces trabajos sobre
Modelos en Terapia Breve y Problem Solving
Estratégico. Entre otras actividades, dirige la Escuela de Postgrado de Especialización en
Psicoterapia Breve Estratégica (MIUR) de Arezzo y también la Escuela de Comunicación
y Problem Solving Estratégico en Arezzo y Milán (Italia); imparte clases de «Diálogo en
la psicología clínica» en la Universidad de Florencia; es miembro del comité consultivo
del Consejo de los Derechos Humanos del Niño de la Univ. de San Francisco (EE.UU.);
es coordinador de la red mundial de la Revista Europea de Psicoterapia Breve
Estratégica y Sistémica; co-dirige la revista Journal of Brief, Strategic and Systemic
Therapies y es fundador emérito de The American Association of Brief & Strategic
Therapists. Giorgio Nardone imparte regularmente conferencias y seminarios tanto
clínicos como de «management» por todo el mundo. Además ha publicado 27 libros que
han sido traducidos a numerosas lenguas y entre los cuales destacamos Miedo, pánico,
fobias; Corrígeme si me equivoco; Psicosoluciones; Terapia Breve estratégica y El arte
del cambio (estas dos últimas con Paul Watzlawick).
Otros títulos de interés:
Giorgio Nardone
No hay noche que no vea el día (ebook)
Psicosoluciones (ebook)
Corrígeme si me equivoco (ebook)
Giorgio Nardone/Tiziana Verbitz/Roberta Milanese
Las prisiones de la comida (ebook)
Giorgio Nardone/Claudette Portelli
Conocer a través del cambio
275
Giorgio Nardone/Paul Watzlawick
El arte del cambio (ebook)
Terapia breve: filosofía y arte
276
277
El hombre en busca de sentido
Frankl, Viktor
9788425432033
168 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
* Nueva traducción*
El hombre en busca de sentido es el estremecedor relato en el que Viktor Frankl
nos narra su experiencia en los campos de concentración.
Durante todos esos años de sufrimiento, sintió en su propio ser lo que significaba
una existencia desnuda, absolutamente desprovista de todo, salvo de la
existencia misma. Él, que todo lo había perdido, que padeció hambre, frío y
brutalidades, que tantas veces estuvo a punto de ser ejecutado, pudo reconocer
que, pese a todo, la vida es digna de ser vivida y que la libertad interior y la
dignidad humana son indestructibles. En su condición de psiquiatra y prisionero,
Frankl reflexiona con palabras de sorprendente esperanza sobre la capacidad
humana de trascender las dificultades y descubrir una verdad profunda que nos
orienta y da sentido a nuestras vidas.
La logoterapia, método psicoterapéutico creado por el propio Frankl, se centra
precisamente en el sentido de la existencia y en la búsqueda de ese sentido por
parte del hombre, que asume la responsabilidad ante sí mismo, ante los demás y
ante la vida. ¿Qué espera la vida de nosotros?
El hombre en busca de sentido es mucho más que el testimonio de un psiquiatra
sobre los hechos y los acontecimientos vividos en un campo de concentración, es
278
una lección existencial. Traducido a medio centenar de idiomas, se han vendido
millones de ejemplares en todo el mundo. Según la Library of Congress de
Washington, es uno de los diez libros de mayor influencia en Estados Unidos.
Cómpralo y empieza a leer
279
280
La filosofía de la religión
Grondin, Jean
9788425433511
168 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
¿Para qué vivimos? La filosofía nace precisamente de este enigma y no ignora
que la religión intenta darle respuesta. La tarea de la filosofía de la religión es
meditar sobre el sentido de esta respuesta y el lugar que puede ocupar en la
existencia humana, individual o colectiva.
La filosofía de la religión se configura así como una reflexión sobre la esencia
olvidada de la religión y de sus razones, y hasta de sus sinrazones. ¿A qué se
debe, en efecto, esa fuerza de lo religioso que la actualidad, lejos de desmentir,
confirma?
Cómpralo y empieza a leer
281
282
La sociedad del cansancio
Han, Byung-Chul
9788425429101
80 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
Byung-Chul Han, una de las voces filosóficas más innovadoras que ha surgido en
Alemania recientemente, afirma en este inesperado best seller, cuya primera
tirada se agotó en unas semanas, que la sociedad occidental está sufriendo un
silencioso cambio de paradigma: el exceso de positividad está conduciendo a
una sociedad del cansancio. Así como la sociedad disciplinaria foucaultiana
producía criminales y locos, la sociedad que ha acuñado el eslogan Yes We Can
produce individuos agotados, fracasados y depresivos.
Según el autor, la resistencia solo es posible en relación con la coacción externa.
La explotación a la que uno mismo se somete es mucho peor que la externa, ya
que se ayuda del sentimiento de libertad. Esta forma de explotación resulta,
asimismo, mucho más eficiente y productiva debido a que el individuo decide
voluntariamente explotarse a sí mismo hasta la extenuación. Hoy en día
carecemos de un tirano o de un rey al que oponernos diciendo No. En este
sentido, obras como Indignaos, de Stéphane Hessel, no son de gran ayuda, ya que
el propio sistema hace desaparecer aquello a lo que uno podría enfrentarse.
Resulta muy difícil rebelarse cuando víctima y verdugo, explotador y explotado,
son la misma persona.
Han señala que la filosofía debería relajarse y convertirse en un juego
productivo, lo que daría lugar a resultados completamente nuevos, que los
occidentales deberíamos abandonar conceptos como originalidad, genialidad y
283
creación de la nada y buscar una mayor flexibilidad en el pensamiento: "todos
nosotros deberíamos jugar más y trabajar menos, entonces produciríamos más".
Cómpralo y empieza a leer
284
285
La idea de la filosofía y el problema de la
concepción del mundo
Heidegger, Martin
9788425429880
165 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
¿Cuál es la tarea de la filosofía?, se pregunta el joven Heidegger cuando todavía
retumba el eco de los morteros de la I Guerra Mundial. ¿Qué novedades aporta
en su diálogo con filósofos de la talla de Dilthey, Rickert, Natorp o Husserl? En
otras palabras, ¿qué actitud adopta frente a la hermeneútica, al psicologismo, al
neokantismo o a la fenomenología? He ahí algunas de las cuestiones
fundamentales que se plantean en estas primeras lecciones de Heidegger,
mientras éste inicia su prometedora carrera académica en la Universidad de
Friburgo (1919- 923) como asistente de Husserl.
Cómpralo y empieza a leer
286
287
Decir no, por amor
Juul, Jesper
9788425428845
88 Páginas
Cómpralo y empieza a leer
El presente texto nace del profundo respeto hacia una generación de padres que
trata de desarrollar su rol paterno de dentro hacia fuera, partiendo de sus propios
pensamientos, sentimientos y valores, porque ya no hay ningún consenso cultural
y objetivamente fundado al que recurrir; una generación que al mismo tiempo ha
de crear una relación paritaria de pareja que tenga en cuenta tanto las
necesidades de cada uno como las exigencias de la vida en común.
Jesper Juul nos muestra que, en beneficio de todos, debemos definirnos y
delimitarnos a nosotros mismos, y nos indica cómo hacerlo sin ofender o herir a
los demás, ya que debemos aprender a hacer todo esto con tranquilidad,
sabiendo que así ofrecemos a nuestros hijos modelos válidos de
comportamiento. La obra no trata de la necesidad de imponer límites a los hijos,
sino que se propone explicar cuán importante es poder decir no, porque debemos
decirnos sí a nosotros mismos.
Cómpralo y empieza a leer
288
Índice
Cubierta
Portada
Créditos
Índice
Prólogo a la edición española
Prefacio
Introducción
La estructura del libro
2
3
4
5
8
18
21
28
La epistemología cibernético-constructivista
Breve crónica de la investigación-intervención
1. Definición del problema y de las metodologías
1. El problema: definición y/o descripción de las formas graves de miedo, pánico
y fobia
Clasificación de las neurosis fóbicas extraída del dsm-iii-r (1987)
1) Síndrome de ataques de pánico: criterios de diagnóstico
Formas específicas de ataques de pánico
2) Síndrome de agorafobia con ataques de pánico: criterios de diagnóstico
Formas específicas de comportamiento de evitación agorafóbica
3) Agorafobia sin ataques de pánico: criterios de diagnóstico
4) Síndrome obsesivo-compulsivo: criterios de diagnóstico
5) Hipocondría. Criterios de diagnóstico
2. El grupo de sujetos de la investigación-intervención
2. Formación y persistencia de los trastornos fóbicos
1. Formación y persistencia: premisa epistemológica
2. Formación y persistencia: recogida de datos empírica
3. Soluciones ensayadas del sistema perceptivo-reactivo de la agorafobia
4. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome de ataques de pánico
5. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome compuesto de agorafobia y
ataques de pánico
6. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome obsesivo-compulsivo
7. Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome fóbico-hipocondríaco
289
30
34
43
43
46
46
47
47
47
48
48
49
50
53
53
58
67
68
70
71
72
8. El modelo de la interacción entre las soluciones ensayadas y la persistencia en
los trastornos fóbicos
3. Cambio y solución
74
81
1. Premisas epistemológicas, hipótesis y experimentaciones iniciales para el
diseño del tratamiento
2. El modelo de terapia breve-estratégica de los trastornos fóbicos
Esquema del modelo de tratamiento
Primer estadio: primera sesión
Segundo estadio: de la segunda a la quinta sesión
Tercer estadio: de la sexta sesión en adelante
Cuarto estadio
3. La estrategia y las estratagemas para la solución de la agorafobia
El protocolo de tratamiento
Primer estadio
Segundo estadio
Tercer estadio
Cuarto estadio: última sesión
4. La estrategia y las estratagemas para la solución del síndrome de los ataques
de pánico
El protocolo de tratamiento
Primer estadio
Segundo estadio
Tercer estadio
Cuarto estadio: última sesión
5. La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes mixtos de
agorafobia y ataques de pánico
6. La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes obsesivocompulsivos
El protocolo de tratamiento
Primer estadio
Segundo estadio
Tercer estadio
Cuarto estadio
Quinto estadio: última sesión
7. La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes fóbicohipocondríacos
290
81
87
88
88
89
89
90
90
93
93
96
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103
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110
110
112
113
113
115
117
119
120
121
8. Reflexiones al margen de las técnicas
121
4. Eficacia y eficiencia del tratamiento
1.
2.
3.
4.
La validez de un modelo de terapia
Eficacia de la terapia
Datos relativos a 152 casos tratados: resultados de la intervención
Valoración de la eficiencia de la terapia
5. El método estratégico en relación con otros modelos de
psicoterapia
Epílogo
«Las contraindicaciones»
124
124
125
130
133
137
150
150
Apéndice
152
Estudio de dos casos clínicos
1. Cómo anular el miedo al miedo: un caso de agorafobia con ataques de
pánico
Primera sesión
Segunda sesión
Tercera sesión
Cuarta sesión
Quinta sesión
Sexta sesión
Séptima sesión
Octava sesión
Novena sesión
Décima sesión
2. Ritual y contrarritual: un caso de compulsiones fóbico-obsesivas
Primer encuentro: entran los padres del paciente
Segunda sesión
Tercera sesión
Cuarta sesión
Quinta sesión
Sexta sesión
Séptima sesión (al cabo de tres semanas)
Octava sesión
Encuentro con el padre
Novena sesión
291
152
152
152
159
166
171
175
180
184
189
194
201
205
205
221
227
235
242
247
250
253
256
257
Bibliografía
Notas
260
272
Breve crónica de la investigación
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Apéndice
272
272
272
272
273
273
274
Información adicional
275
292