TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA HOSPITAL IESS QUITO SUR ***EPICRISIS *** . PACIENTE: ESCALERAS SARANGO GABRIELA DEL CARMEN CI: 1106229204 H.CL:219573 GENERO: FEMENINO F.NAC: 2002/10/25 EDAD: 16 AÑOS Y 7 MESES PESO: 33.7 KG TALLA: 143 CM FECHA DE INGRESO HIQS: 11-06-2019 HORA: 11:33 FECHA INGRESO UCIP-HGQS: 12-06-2019 HORA: 00:30 FECHA ACTUAL: 13/06/2019 DIAS DE HOSPITALIZACION: 2 DIAS . CONDICION: (CRITICO INTERMEDIO) COMPLEJIDAD: (II) . ANTECEDENTES ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: FAMILIAR NO REFIERE HOSPITALIZACIONES: FAMILIAR NO REFIERE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: FAMILIAR NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: FAMILIAR NO REFIERE ALERGIAS: FAMILIAR NO REFIERE ANTECEDENTES PRENATALES: G:2 C:1 P:1 A:0 HV:3 GEMELA NO DISPONEMOS DE INFORMACION GESTA 2 ( PACIENTE ) FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD. NACE: PARTO CEFALOVAGINAL EN EL HOSPITAL EN LOJA; MADRASTRA NO ESPECIFICA DATOS PRENATALES ANTECEDENTES NATALES: GESTA 2: (PACIENTE) FEMENINA: DE 3 AÑOS Y 8 MESES DE EDAD. PRODUCTO ÚNICO NACE:POR ANTECEDENTES POSTNATALES GESTA 2: NO TRAE CARNET PARA VERIFICAR LACTANCIA: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA EL AÑO Y MEDIO Y LUEGO LE COMPLEMENTO CON ALIMENTACION PSICOMOTOR: FAMILIAR NO APORTA DATOS HÁBITOS: MICCIONAL: 3/D, DEFECATORIO: 3/DÍA MEDICAMENTOS: NINGUNA TRANSFUSIONES: FAMILIAR NO ESPECIFICA DATOS DROGAS RECREATIVAS: NO AGO: MENARCA FAMILIAR NO REFIERE CICLOS MENSTRUALES: FAMILIAR NO REFIERE ANTICONCEPCION: FAMILIAR NO REFIERE G: NO REFIERE P: NO REFIERE A: NO REFIERE FUM: FAMILIAR NO REFIERE IVSA: NO REFIERE FAMILIAR . PACIENTE VIVE CON MADRASTRA Y PADRE EN POR ARRENDADA, SERVICIOS BASICOS, MASCOTAS NO, PADRE: JOSE ESCALERAS TELEFONO: 0969224850 INSTRUCCIÓN: PRIMARIA EDAD: 39 AÑOS OCUPACIÓN:GUARDIA DE SEGURIDAD RELIGIÓN: CATOLICO FECHA DE NACIUMIENTO: 5/4/79 CI. 1103811897 ESTADO CIVIL: UNION LIBRE . MADRE: FANNY SARANGO TELEFONO: ------------INSTRUCCIÓN: ------------- EDAD: AÑOS. OCUPACIÓN: -----------RELIGIÓN: ----------------FECHA DE NACIMIENTO:------------ C-I. --------------------ESTADO CIVIL:-CASADA . MADRASTRA: MARITZA ESCALERAS TEL:0986462826 C.I 0706289246 DATOS PROPORCIONADOS POR MADRASTRA: INFORMACION POCO CONFIABLE MOTIVO DE CONSULTA: INTENTO DE AUTOLISIS . ENFERMEDAD ACTUAL: ADOLESCENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, QUIEN REFIERE FAMILIAR QUE LA ACOMPAÑA INICA ENFERMEDAD ACTUAL A LAS 9:30PM APROXIMADAMENTE, CUANDO ENCUENTRA A PACIENTE SOMNOLIENTA EN SU CUARTO COMO CAUSA APARENTE INGESTA DE "FURADAN"(INSECTICIDA NEMATICIDA AGRÍCOLA, CARBAMATO), LUEGO PRESENTA VOMITO ABUNDANTE POR 1 OCASION, DE CONTENIDO ALIMENTARIO, ACOMPAÑADA DE DIAFORESIS, POR LO CUAL ACUDE A ESTE HOSPITAL POR SUS PROPIOS MEDIOS, ES INGRESADA EN CUARTO DE CRITICOS, Y SOLICITAN VIA TELEFONICA EVALUACION POR UCI PEDIATRICA. AL MOMENTO DE EVALUAR PACIENTE CON PALIDEZ CUTANEA GENERALIZADA, FRIALDAD DISTAL, CON PULSOS SIMETRICOS, MODERADA AMPLITUD, LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS, ESTUPOROSA, RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS, VERBALES, PUPILAS 2MM DE DIAMETRO, HIPOERACTICAS, GLASGOW 11/15 PUNTOS, RECIBIENDO EXPANSION, SE INDICA CUMPLIR 1000ML DE SOLUCION SALINA 0.9%, Y YA CON 5 DOSIS DE ATROPINA 1MG, SE INDICAN 3 DOSIS MAS PARA ATROPINIZAR PACIENTE, POSTERIOR A ELLO MEJORA COLORACION, TEMPERATURA EN 36,5ºC, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, RESPONDE MEJOR COMANDOS VERBALES, PUPILAS DE 3MM DE DIAMETRO CON MEJOR RESPUESTA A LA LUZ, CIFRAS TENSIONALES EN PERCENTIL 50, MAS ESTABLE, POR LO CUAL SE DECIDE SUBIR A CUIDADOS INTERMEDIOS DE UCIP. . INGRESO A UCI: PACIENTE SE RECIBE EN EL SERVICIO DE UCIP EN COMPAÑIA DE MEDICO Y PERSONAL DE ENFERMERIA. A NIVEL: HEMODINAMICO: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TENSIONES ARTERIALES EN PERCENTIL 50 A 75, TAS: 102MMHG (PERCENTIL 25). 71MMHG (PERCENTIL 75) TAM: 80MMHG, (PERCENTIL ) FC: 123 LATIDOS POR MINUTO (PERCENTIL 75). LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NORMOFONETICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS. PULSOS PRESENTES, SIMETRICOS Y DE BUENA AMPLITUD. INR: 1.02 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): 10.7 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP): 27.3 HGB: 14,6 HCTO: 44,2% VENTILATORIO: PACIENTE RESPIRANDO ESPONTANEAMENTE,CON APOYO DE OXIGENO VA 3 LITROS POR MINUTO, SE DISMINUYE A 2 LITROS, CON SATURACION POR OXIMETRIA DE PULSO 98%, FR: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO (PERCENTIL 50), SIN SIGNOS DE DISTRES RESPIRATORIO, TORAX SIMETRICO, NORMOESLASTICO, NORMOEXPANSIBLE. RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX, SIN AGREGADOS RESPIRATORIOS. METABOLICO-RENAL: SE SOLICITA CUANTIFICACION DE DIURESIS, Y CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.SIN EDEMAS. EN NPO ACTUAL.PERFIL RENAL DE INGRESO: GLUCOSA: 88 UREA: 29 CREATININA: 0.65 ELECTROLITOS SERICOS: CLORO:101 SODIO:135 POTASIO: 3,29 (HIPOPOTASEMIA LEVE). PENDIENTE CONTROL DE ELECTROLITOS SERICOS. SE COLOCO EN TOTAL 8 DOSIS DE ATROPINA POR CLINICA DE INGRESO EN EMERGENCIA PEDIATRICA. SE RECIBE ASINTOMATICA. GASTROINTESTINAL: PACIENTE QUIEN REALIZO UN VOMITO POSTERIOR A INGESTA DE SUSTANCIA FURADAN (INSECTICIDA NEMATICIDA AGRÍCOLA EN POLVO), REFIERE HABER INTRODUCIDO UN DEDO PARCIALMENTE EN ENVASE Y LLEVARLO A LA BOCA, LIMPIANDOSE INMEDIATO A ELLO. ABDOMEN PLANO, SIN DISTENSION, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN VISCEROMEGALIAS, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO IMPRESIONA DOLOROSO, EN NPO, NO HA EVACUADO. HEMATOINFECCIOSO: PACIENTE CON INTENTO AUTOLITICO POR INGESTA DE FURADAN (INSECTICIDA NEMATICIDA AGRÍCOLA), AFEBRIL, SIN SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO, NO RECIBE COBERTURA ANTIMICROBIANA. CON BIOMETRIA DE INGRESO DEL 11-06-2019: CUNETA BLANCA A EXPENSAS DE NEUTROFILOS. LEUCOCITOS: 9.960 PLAQUETAS: 467.000 MONOCITOS %: 4,8 EOSINÓFILOS %: 1,7 LINFOCITOS %:53,6 NEUTROFILOS %: 39,5 BASÓFILOS %: 0.4 PCR 0.01 NEUROLOGICO: SE RECIBE PACIENTE DE LA EMERGENCIA PEDIATRICA YA CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO, GLASGOW 15/15PUNTOS. ANICTAL, SIN DEFICIT MOTOR Y SENSITIVO EVIDENTE. CONVERSA, COLABORA CON EL EXAMEN. ANALISIS: SE RECIBE PACIENTE ADOLESCENTE FEMENINO DE 16 AÑOS DE EDAD, ACOMPAÑADA DE MADRASTA, QUIEN REFIERE ESTAR CON ELLA DESDE LOS 5 ALOS DE EDAD, Y MADRE EN MES DE MARZO DECIDE LLEVARSE A PACIENTE Y UNA HERMANA CON ELLAS. LA PACIENTE SE REGRESA EN EL MES DE MAYO SOLA POR SU CUENTA CON MADRASTA Y PADRE, PERDIENDO 2 MESES DE ESCOLARIDAD, PERDIENDO CON ELLO EL AÑO ESCOLAR, ADEMAS MADRASTRA SEÑALA QUE PACIENTE TIENE NOVIO, Y QUE NO SABE SI DISCUTIERON, ADEMAS DE TODO LO MENCIONADO PREVIAMENTE PARA ELLA TOMAR DESCICION DE AUTOINFLINGIRSE. PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, VENTILATORIAMENTE TOLERANDO DESTETE PROGRESIVO DE OXIGENO, HIDRATADA. SE SOLICITARON LABORATORIOS ENTRE ELLOS PRUEBA DE EMBARAZO. . DURANTE SU ESTANCIA EN UCIP: . HEMODINAMICO: NO AMERITÓ EXPANSIÓN CON CRISTALOIDE. NI USO DE INOTROPICO NI VASOCATIVO; PACIENTE CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO (12/06/2019) HOY 2 DIA; PERMEABLE; AL MOMENTO 13/06/19 SIN APOYO DE VASOACTIVO NI VASOPRESOR. MANTENIENDO TENSION ARTERIAL: TAS:104 MMHG (P25-50) TAD 72 MMHG (P75-90) TAM: 79 MMHG( P50-75). FC:83 LATIDOS POR MINUTO (P25-50); AL EXAMEN FISICO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS. PULSOS PERIFERICOS PRESENTES Y SIMETRICOS DE ADECUADA, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS. MICRODINAMIA CONSERVADA. CONTROL DE BIOMETRIA 11-06-19 CON HEMOGLOBINA (HGB): 14.6 HEMATOCRITO (HCT): 44.2; SIN TRASTORNOS VASOMOTORES NI DEL RITMO; DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA NO REQUIRIO DE TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES; NI EVALUACION POR CARDIOLOGIA. . VENTILATORIO: DESDE SU INGRESO NO AMERITÓ VENTILACIÓN MECÁNICA, VENTILA ESPONTAMENTE. AL MOMENTO TORAX SIMETRICO, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16-20 RESPIRACIONES POR MINUTO, SATURACION DE OXIGENO 96% AL AIRE AMBIENTE. SIN ALTERACIONES VENTILATORIAS. REQUIRIO OXIGERNOTERAPIA LAS PRIMERAS HORAS DE INGRESO, POSTERIOREMNTE TOLERANDO AIRE AMBIENTE . METABOLICO - RENAL: NO AMERITO USO DE DIURETICOS, NO PRESENTO EDEMAS, SE MANTIENE SIN TRASTORNOS METABOLICOS, REALIZO HIPOKALEMIA LEVE QUE SE MODIFICA CON DIETA. NO PRESENTO COMPLICACIONES ES ESFERA METABOLICA-RENAL. HA PERMANECIDO CON MICCIONES ESPONTANEAS, ORINAS CLARAS. CON GASTO URINARIO 1.8 ML/KG/HR EN 24 HORAS, BALANCE HIDRICO: -2413 ML, FUNCION RENAL ADECUADA. . GASTROINTESTINAL:REALIZO UN VOMITO POSTERIOR A INGESTA DE SUSTANCIA FURADAN (INSECTICIDA NEMATICIDA AGRÍCOLA EN POLVO), LIMPIANDOSE INMEDIATO A ELLO; PERMANECE EN REPOSO DIGESTIVO 12 HORAS, POSTERIOR INICIA ALIMENTACIÓN CON DIETA LIQUIDA AMPLIA. ACTUALMENTE CON ADECUADA TOLERANCIA A DIETA BLANDA PARA LA EDAD; ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION; RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO SE PALPAN VISEROMEGALIAS. CON CONTROL DE TRASAMINASAS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. SIN COMPLICACIONES DIGESTIVAS AL MOMENTO. . HEMATOINFECCIOSO: PERMANECE AFEBRIL DESDE SU INGRESO, SIN SIGNOS CLINICOS DE SEPSIS. SE MANTIENE AFEBRIL. ACTUALMENTE 36.8 C, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE SIRS. SIN COBERTURA ANTIBIOTICA. ULTIMO CONTROL DE PERFIL INFECCIOSO (11-06-2019) LEUCOCITOS (WBC): 9.96 HEMOGLOBINA (HGB): 14.6, HEMATOCRITO (HCT): 44.2, PLAQUETAS. 467, RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS.: 4.85, MONOCITOS %: 4.8, EOSINÓFILOS %: 1.7, LINFOCITOS %.: 53.6, NEUTROFILOS %.: 39.5 BASÓFILOS %: 0.4, PCR: 0.01; SIN TRANSTORNOS DE PERFUSION PERIFERICA , NO LUCE SEPTICO NI PRESENTA SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO. . NEUROLOGICO: PERMANECE SIN COMPLICACIONES EN LA ESFERA NEUROLÓGICA, ACTUALMENTE PACIENTE ACTIVA REACTIVA, VIGIL, CONSCIENTE, ESCALA DE GLASGOW 15/15 PTS (M6 V5 O4), FUERZA MUSCULAR EN LOS 4 MIEMBROS CONSERVADA. PUPILAS DE 2 MM DE DIAMETRO REACTIVAS. SIN COMPLICACIONES EN LA ESFERA NEUROLÓGICA. EVALUADA POR PSIQUIATRIA EL 12/06/19 QUIEN INDICA INTENTO AUTOLITICO DENTRO DE CONTEXTO APARENTEMENTE IMPULSIVO POR DIFICULTAD QUE TIENE EN ADAPTACION A LA AUSENCIA DE SU HERMANA QUE AL MOMENTO VIVE EN OTRO HOGAR. POR LO QUE SUBGIERE: PSICOEDUCACION A PCT Y FAMILIAR, VIGILANCIA ESTRICTA, ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR PERMANENTE, SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA; CONDUCTA A SEGUIR POR PARTE DE LA ESPECIALIDAD. . ANALISIS: PACIENTE ADOLESCENTE QUIEN CURSA CON CUADRO DE INTOXICACION, SE MANTENIENE ASINTOMATICA, VENTILA ESPONTAMENTE, TOLERANDO DIETA ENTERAL, CONTROL DE PARACLINICOS ADECUADO, EN SEGUIMIENTO CONJUNTO DE PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA CON EVOLUCION HACIA LA MEJORIA POR LO QUE SE DECIDE CONJUNTAMENTE CON MEDICO TRATANTE PASE A HOSPITALIZACION PEDIATRICA. . EXAMENES DURANTE SU ESTACIA EN UCIP: 11/06/2019 PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB..: 0.01 INR: 1.02 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): 10.7 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 27.3 BIOMETRIA: LEUCOCITOS (WBC): 9.96 HEMOGLOBINA (HGB): 14.6 HEMATOCRITO (HCT): 44.2 PLAQUETAS. 467 RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS.: 4.85 MONOCITOS %: 4.8 EOSINÓFILOS %: 1.7 LINFOCITOS %.: 53.6 NEUTROFILOS %.: 39.5 BASÓFILOS %: 0.4 ELECTROLITOS: CLORO. : 101 POTASIO .: 3.29 SODIO : 135.0 PERFIL RENAL: UREA.: 29 CREATININA: 0.65 AST (SGOT): 17 ALT (SGPT): 17 . 12/06/19 GLUCOSA: 88 ALBUMINA: 3.99 BILIRRUBINA DIRECTA:0.12 BILIRRUBINA INDIRECTA:0.19 BILIRRUBINA TOTAL:0.31 FOSFATASA-ALKALINA: 118 GGT: 19.0 GASOMETRIA: BE: -5.1 HCO3: 19.9 LACTATO..: 1.4 O2SAT: 90.6 PCO2: 37.2 PHS.: 7.346 PO2 : 69.2 . PROCEDIMIENTOS DURANTE SU ESTANCIA EN UCIP: ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO (12-06-2019) HOY 2 DIAS. . SCORE DE INGRESO: PIM2: 0.1% PSOFA: 1 PELOD 2: 0.1% FSS: 7 CONFORT: --. SCORE DE EGRESO: PIM2: 0.1% PSOFA: 1 PELOD 2: 0.1% FSS: 7 CONFORT: --. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO Y183 ENVENENAMIENTO POR, Y EXPOSICION A PLAGUICIDAS, DE INTENCION NO DETER MINADA . DIAGNÓSTICOS DE EGRESO Y183 ENVENENAMIENTO POR, Y EXPOSICION A PLAGUICIDAS, DE INTENCION NO DETERMINADA . PLAN DE EGRESO: . 1. ALIMENTACION -DIETA BLANDA GASTRICA: 3 COMIDAS PRINCIPALES Y 2 COLACIONES . 2.CUIDADOS DE ENFERMERIA - MANTENER CABECERA A 30 GRADOS - POSICION SEMIFOWLER ESTRICTO - LIMPIEZA BUCAL CON CLOREXIHIDINA 2 VECES POR TURNO - MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES - CURVA TERMICA Y MANTENER EUTERMIA CON MEDIOS FISICOS - PESO DIARIO (6 AM) - CUIDADOS DE VIAS Y ABORDAJES - LUBRICACION E HIDRATACION DE ZONAS DE PRESION 3.SOPORTE VENTILATORIO --------------------------4. HIDRATACION (1512 ML) -DESCONTINUAR . 5.MEDICACION (ML) - OMEPRAZOL: 40MGS DILUIDOS EN 5ML DE SOLUCION SALINA 0.9% A PASAR IV QD (5ML) . 6.LABORATORIO - GASOMETRIA PRN . 7.IMAGEN - RX DE TORAX PRN. . 8.OTROS - SUBIR A HOSPITALIZACION PEDIATRICA HABITACION 332B - SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA - INFORME A FAMILIARES DRA. RIVERO/ DR. ALVARADO / DRA .FRANCESCHI MT UCIP DRA. RODRIGUEZ MR UCIP