SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE VERACRUZ CENTRO DE RECURSOS PARA LA EDUCACIÓN INCLUSIVA CAPEP ESCALA DE CONNERS PARA PADRES-REVISADA (L) C. Keith Conners, Ph.D Nombre del Niño(a): ________________________________________________ Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: ______/_________________/______ Edad: _____________ Grado escolar: _________________ Nombre del Padre o Madre: ________________________________________ Fecha de Hoy: _____________________ Instrucciones: A continuación encontrará una lista de situaciones comunes que los niños(as) tienen. Por favor evalúe los problemas de acuerdo con la conducta de su niño(a) durante el último mes. Por cada problema pregúntese a sí mismo(a) ¿con qué frecuencia se ha presentado este problema durante el último mes? e indique con un círculo la mejor respuesta para cada problema. Si la respuesta es "nunca" o "rara vez", usted hará un círculo alrededor del 0. Si la respuesta es "siempre" o "con mucha frecuencia", usted hará un círculo alrededor del 3. Usted hará un círculo alrededor del 1 ó 2 para respuestas intermedias. Por favor responda a todos los ítems. NO ES CIERTO (nunca, rara vez) 1. Enojado(a) y resentido(a) 2. Tiene dificultad para hacer o completar sus tareas escolares en casa 3. Está siempre moviéndose o actúa como impulsado(a) por un motor 4. Tímido(a), se asusta con facilidad 5. Todo tiene que ser como él / ella dice 6. No tiene amigos(as) 7. Dolores de estómago 8. Pelea 9. Rehúsa, expresa rechazo o tiene problemas para realizar tareas que requieren un esfuerzo mental constante (tal como el trabajo escolar o las tareas para la casa) 10.Tiene dificultades para mantenerse atento(a) en tareas o actividades recreativas 11. Discute con adultos 12. No termina sus tareas 13. Difícil de controlar en las tiendas o mientras se hacen las compras del mercado 14. La gente le asusta 15. Revisa las cosas que hace una y otra vez 16. Pierde amigos(as) rápidamente 17. Males y dolencias (dolores) 18. Incansable o demasiado activo(a) 19. Tiene problemas para concentrarse en clase 20. Parece que no escucha lo que se le está diciendo 21. Se descontrola, pierde la paciencia, se enoja 22. Necesita supervisión constante para completar sus tareas 23. Corre, se sube a las cosas en situaciones donde es inapropiado 24. Se asusta en situaciones nuevas 25. Exigente con la limpieza 26. No sabe cómo hacer amigos(as) 27. Se queja de males o dolores de estómago antes de ir a la escuela 28. Excitable, impulsivo(a) 29. No sigue instrucciones y no termina sus asignaciones escolares, tareas o responsabilidades en el trabajo (no debido a una condición oposicionista o por no entender las instrucciones) A VECES ES CIERTO (Ocasionalmente) MUCHAS VECES SIEMPRE ES ES CIERTO CIERTO (Frecuentemente) (Con mucha frecuencia) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 30. Tiene dificultades organizando sus tareas y actividades 31. Irritable 32. Incansable en el sentido de no estarse quieto(a) 33. Le asusta estar solo(a) 34. Las cosas siempre tienen que ser hechas de la misma manera 35. Sus amigos(as) no lo(a) invitan a sus casas 36. Dolores de cabeza 37. Nunca termina las actividades que comienza 38. Desatento(a), se distrae con facilidad 39. Habla demasiado 40. Abiertamente desafiante y rehúsa obedecer a los adultos 41. No presta atención a detalles o comete errores en su trabajo escolar, trabajo en general u otras actividades 42. Tiene dificultad para esperar su turno en juegos o actividades de grupo 43. Tiene muchos temores, miedos 44. Tiene rituales que tiene que seguir rigurosamente 45. Distraído(a) o con problemas para mantener la atención 46. Se queja de estar enfermo(a) incluso cuando no le pasa nada 47. "Berrinches", "pataletas" 48. Se distrae cuando se le dan instrucciones para hacer algo 49. Interrumpe o se entromete con otros (conversaciones o juegos) 50. Olvidadizo(a) con respecto a actividades cotidianas 51. Le es difícil entender matemáticas 52. Corretea entre bocados durante la comida 53. Le asusta la oscuridad, los animales, los insectos 54. Se propone metas demasiado elevadas 55. Inquieto(a) con las manos o pies, o intranquilo(a) en su asiento 56. Poca capacidad para prestar atención 57. "Quisquilloso", susceptible, se fastidia fácilmente con otros 58. Su escritura es ilegible (desordenada) 59. Tiene dificultad para jugar o entretenerse sin hacer mucho ruido 60. Tímido(a), introvertido(a) 61. Culpa a otros por sus errores y mala conducta 62. Muy inquieto(a) 63. Desordenado(a) y desorganizado(a) en la casa y en la escuela 64. Se fastidia si alguien reorganiza sus cosas 65. Se apega a sus padres u otros adultos 66. Molesta a otros niños(as) 67. Deliberadamente hace cosas para fastidiar a otros 68. Sus demandas tienen que ser atendidas inmediatamente, se frustra con facilidad 69. Presta atención solamente si algo le parece muy interesante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 70. Rencoroso(a) y vengativo(a) 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 1 2 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 71. Pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades (asignaturas escolares, lápices, libros, juguetes) 72. Se siente inferior a otros(as) 73. A veces pareciera cansado(a) o lento(a) 74. Pobre capacidad para deletrear 75. Llora con frecuencia y con facilidad 76. Abandona su asiento en el salón de clase o en situaciones donde se espera que se mantenga en su sitio 77. Cambios rápidos y drásticos de humor 78. Se frustra fácilmente cuando se esfuerza 79. Se distrae con facilidad con estímulos externos 80. Da respuestas a preguntas que aún no se le han terminado de hacer SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE VERACRUZ CENTRO DE RECURSOS PARA LA EDUCACIÓN INCLUSIVA CAPEP C. Keith Conners, Ph.D ESCALA DE CONNERS PARA MAESTROS-REVISADA (L) Nombre del Niño(a): ________________________________________________ Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: ______/_________________/______ Edad: _____________ Grado escolar: _________________ Nombre del Padre o Madre: ________________________________________ Fecha de Hoy: _____________________ Instrucciones: A continuación encontrará una lista de situaciones comunes que los niños(as) tienen en la escuela. Por favor evalúe los problemas de acuerdo con lo ocurrido durante el último mes. Por cada problema pregúntese a sí mismo(a) ¿con qué frecuencia se ha presentado este problema durante el último mes? e indique con un círculo la mejor respuesta para cada problema. Si la respuesta es "nunca" o "rara vez", usted hará un círculo alrededor del 0. Si la respuesta es "siempre" o "con mucha frecuencia", usted hará un círculo alrededor del 3. Usted hará un círculo alrededor del 1 ó 2 para respuestas intermedias. Por favor responda a todos los ítems. 1. Desafiante 2. Incansable en el sentido de no estarse quieto(a) 3. Olvida cosas que ya ha aprendido 4. Parece no ser aceptado(a) por el grupo 5. Sus sentimientos se hieren con facilidad 6. Es un(a) perfeccionista 7. “Berrinches”, “pataletas”, explosivo(a), de conducta impredecible 8. Excitable, impulsivo(a) 9. No presta atención a detalles o comete errores en sus asignaturas escolares, trabajo en general y en otras actividades 10. Insolente 11. Está siempre moviéndose o actúa como impulsado(a) por un motor 12. Rehúsa, expresa rechazo o tiene problemas para realizar tareas que requieren un esfuerzo mental constante (tal como trabajo escolar o las tareas para la casa). 13. Es uno(a) de los últimos en ser escogido(a) para jugar o formar parte de equipos 14. Es un niño(a) emotivo(a) 15. Todo tiene que ser como él/ella dice 16. Incansable o demasiado activo(a) 17. Nunca termina las actividades que comienza 18. Parece no escuchar lo que se está diciendo 19. Abiertamente desafiante y rehúsa obedecer a los adultos 20. Abandona su asiento en el salón de clase o en situaciones donde se espera que se mantenga en su sitio 21. Pobre capacidad para deletrear 22. No tiene amigos(as) 23. Tímido(a), se asusta con facilidad 24. Revisa una y otra vez las cosas que hace 25. Llora con frecuencia y con facilidad 26. Desatento(a), se distrae con facilidad 27. Tiene dificultades organizando sus tareas y actividades 28. Tiene dificultades para mantenerse atento(a) al realizar tareas o actividades recreativas 29. Tiene dificultad para esperar su turno 30. Pobre capacidad para la lectura NO ES CIERTO (nunca, rara vez) A VECES ES CIERTO MUCHAS VECES ES CIERTO (Frecuentemente) SIEMPRE ES CIERTO (Con mucha frecuencia) (Ocasionalmente) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 31. No sabe cómo hacer amigos 32. Sensible a la crítica 33. Parece prestar demasiada atención a los detalles 34. Muy inquieto(a) 35. Perturba a otros niños(as) 36. Habla demasiado 37. Discute con otros adultos 38. No se puede estar quieto(a) 39. Corre, se sube a las cosas en lugares que es inapropiado 40. No tiene interés en el trabajo escolar 41. Pobre capacidad para socializar 42. Tiene dificultad para jugar o entretenerse sin hacer mucho ruido 43. Le gusta que todo esté pulcro y limpio 44. Inquieto(a) con las manos o pies. Intranquilo(a) en su asiento 45. Sus demandas tienen que ser atendidas inmediatamente, se frustra con facilidad 46. Da respuestas a preguntas que aún no se han terminado de hacer 47. Rencoroso(a) y vengativo(a) 48. Poca capacidad para prestar atención 49. Pierde las cosas necesarias para sus tareas o actividades (asignaciones escolares, lápices, libros, herramientas, juguetes) 50. Presta atención solamente si algo le parece muy interesante 51. Tímido(a), introvertido(a) 52. Distraído(a) o con problemas para mantener la atención 53. Las cosas siempre tienen que ser hechas de la misma forma 54. Cambios rápidos y drásticos de humor 55. Interrumpe o entromete con otros (conversaciones o juegos) 56. Pobre capacidad para la aritmética 57. No sigue instrucciones y no termina tareas escolares, tareas o responsabilidades en el trabajo (no debido a una conducta oposicionista o por no entender las instrucciones) 58. Se distrae con facilidad con estímulos externos 59. Incansable, siempre está haciendo algo TND TEA HIPERACTIVIDAD INATENCION IMPULSIVIDAD OTROS SINTOMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE VERACRUZ Zona 03 CENTRO DE RECURSOS PARA LA EDUCACIÓN INCLUSIVA CAPEP “DRA. LAURA ROTTER HERNANDEZ” CLAVE 30FLS0008K CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TDAH SEGÚN EL DSM-IV-TR-2000 A. (1) ó (2) (1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de DESATENCIÓN han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones, en el centro de trabajo (esto no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. (2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera impulsado por un motor. f) A menudo habla en exceso. Impulsividad a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. b) A menudo tiene dificultades para guardar turno. c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes; por ejemplo, en la escuela (o en el trabajo) y en la casa. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE 1- Introducción 2- Descripción del trastorno 3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV 4- Aproximación a las causas 5- Evaluación 6- Tratamiento 7-Documentos de interés 1- Introducción No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo “normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo añadidos, la propia educación de los padres y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas. Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clínico. La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores. La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el niño con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones. En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.” Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de conducta clínicos más serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de marginación. 2- Descripción del trastorno El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO) como “un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.” Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos. La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los compañeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar aún a la agresión física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno disocial. Como señala el DSM-IV-TR: “Los comportamientos perturbadores de los individuos con un trastorno desafiante por oposición son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresión hacia personas o animales, destrucción de la propiedad o un patrón de robos y engaños.” Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una relación evolutiva y jerárquica. Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a sí mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables. Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los síntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o del estado de ánimo. Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico cuando las conductas de oposición son secundarias a los problemas de falta de atención e impulsividad. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE SEGÚN EL DSM-IV-TR-2000 A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos 3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. a menudo es colérico y resentido 8. a menudo es rencoroso o vengativo Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. 4- Aproximación a las causas Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y que explique de forma inequívoca el T.D.O. Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la naturaleza de los primeros intercambios recíprocos que se producen entre el niño y los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los niños actúan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de algo deseado por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia. Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos niños. También se señalan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresión materna y presencia de psicopatología parental. Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en general, es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos(apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad genética (historia de enferemedad mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la sintomatología. Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginación social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social. Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados, destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la conducta violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas. Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores su posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relación, no ha podido establecerse en niños prepúberes. A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo que se traduce en una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y, por tanto, una disminución de la habilidad para aprender a impedir la agresividad. 5- Evaluación La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder establecer una línea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervención. Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los autoinformes. Algunas de las escalas más aplicadas son: -CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos pertenecen a población hispana en EEUU). -Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros. -BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 años. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos españoles. Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH. 6- Tratamiento Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, están documentadas mejoras sustanciales respecto a la situación de no tratamiento o placebo. La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada individuo. Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que generan las respuestas particulares de cada caso. Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y de relación en el seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatención en la infancia). La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el pronóstico. Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres. Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el tratamiento, incluyen una doble vía: a) Entrenamiento de padres b) Intervención con el niño a) Entrenamiento de padres Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos o negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces. Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculación con sus hijos (ver: Trabajando la vinculación afectiva con nuestros hijos). Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la evaluación y entrenamiento de padres”. El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa. Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los padres lo aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de agresividad. Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se reducen. b) Intervención con el niño La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse estrategias deautoinstrucciones verbales y de la solución de problemas. Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y después de la terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito de su aplicación externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al niño para que utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para mantener un buen nivel de motivación en el niño y su interés para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas. Según el caso, podemos intentar también complementar la intervención con técnicas de Relajación. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO DISOCIAL SEGÚN EL DSM-IV-TR-2000 A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas físicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. Ha manifestado crueldad física con personas 5. Ha manifestado crueldad física con animales 6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad. 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo). 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.