¿Qué nos dice un hemograma - PMC

Turco Pediatri Ars. 2020; 55(2): 103–116.
Publicado en línea el 19 de junio de 2020. doi: 10.14744/TurkPediatriArs.2019.76301
PMCID: PMC7344121
PMID: 32684755
Idioma: Inglés | turco
¿Qué nos dice un hemograma?
Tülin Tiraje Celkan
Resumen
El aná lisis de sangre que se realiza con mayor frecuencia es el hemograma completo. Esta
prueba incluye hemoglobina, recuento de gló bulos blancos, recuento de plaquetas e índices
detallados de gló bulos rojos. El conteo sanguíneo completo automatizado tambié n brinda
informació n para "diferencial", que brinda informació n sobre porcentajes y nú meros absolu‐
tos de diferentes subgrupos de gló bulos blancos. Esta prueba es necesaria en el diagnó stico de
anemia, cá nceres hematoló gicos, infecciones, estados hemorrá gicos agudos, alergias e inmun‐
odeficiencias. Tambié n se utiliza para controlar los efectos secundarios de ciertos medicamen‐
tos. Un pediatra se enfrenta con frecuencia al desafío de evaluar un hemograma completo
como parte de la evaluació n del paciente. Una comprensió n mejorada y completa de esta
prueba de laboratorio es esencial para brindar una atenció n de calidad a los niñ os enfermos y
normales. Aquí en este papel,
Palabras clave: valores anormales de hemograma, niñ o, hemograma, valores normales de
hemograma
Introducció n
Aunque se obtienen pistas diagnó sticas importantes con la anamnesis y el examen físico, el
diagnó stico definitivo de enfermedades hematoló gicas se realiza como resultado de exá menes
de laboratorio. La sangre está compuesta de elementos formes suspendidos en un medio
fluido llamado plasma. Los elementos sanguíneos formados involucran gló bulos rojos (RBC),
gló bulos blancos (WBC) y plaquetas (Plt). El plasma constituye del 55 al 66% del volumen total
de sangre y se obtiene por centrifugació n de la sangre a la que se impide la coagulació n. Si la
sangre se coloca en un tubo y se deja que se coagule por sí misma, se separa su suero. A dife‐
rencia del plasma, el suero sanguíneo carece de factores de coagulació n como el fibrinó geno y
los factores V y VIII ( 1 - 9 ).
El conteo sanguíneo completo (CBC) se solicita e interpreta fá cilmente. Como no es caro, cons‐
tituye una parte importante de los exá menes de rutina. En los CBC, la automatizació n brinda
resultados má s claros y precisos. En los ú ltimos 20 añ os, el uso de dispositivos automatizados
eliminó por completo los mé todos clá sicos. Sin embargo, realizar CBC en individuos sin sínto‐
mas no es ventajoso, el grupo que realmente necesita investigació n constituye solo el 1%, aun‐
que el 11% de los resultados se encuentran anormales. La informació n sobre los recuentos,
tamañ os, diá metros y porcentajes de diferentes tipos de gló bulos rojos, gló bulos blancos y plt
se puede obtener con una pequeñ a cantidad de sangre (100 μl) en un período de tiempo de 1
minuto con una probabilidad de error de menos del 1 %. por medio de la automatizació n. Ac‐
tualmente, el conteo de Plt usando el contraste de fase, que es uno de los mé todos clá sicos,10
– 13 ).
Se pueden usar muestras de sangre venosa, capilar o arterial fresca para los CBC. Las mues‐
tras de sangre se pueden obtener en cualquier momento del día. De hecho, pueden ocurrir pe‐
queñ as variaciones en los valores durante el día, por lo que se recomienda que las muestras
de sangre se obtengan por la mañ ana. Otra pregunta es si las muestras de sangre deben to‐
marse con el estó mago vacío; por lo general, dicha aplicació n no se requiere para los niñ os.
Despué s de colocar la muestra de sangre en un tubo de tapa morada hasta la marca negra, se
permite que se mezcle con EDTA girando el tubo hacia arriba y hacia abajo de 3 a 4 veces; no
debe formarse coá gulo. No se recomienda agitar porque puede alterar las cé lulas sanguíneas
formadas. El sitio de la muestra de sangre es importante en la evaluació n de los resultados.
Este pará metro debe vigilarse especialmente en recié n nacidos y al controlar los valores de
hematocrito despué s de una biopsia hepá tica o renal. De lo contrario, se puede realizar una
transfusió n innecesaria pensando erró neamente que hay una hemorragia o se puede pasar
por alto una probable hemorragia. Como hay plasma comprimido en el valor del hematocrito
manual, se obtiene un valor mayor en comparació n con los valores obtenidos con mé todos au‐
tomatizados. Se ha informado que los valores capilares pueden ser de un 15 a un 20 % má s
altos en comparació n con los valores venosos. Se ha demostrado que los recuentos de gló bu‐
los blancos son má s bajos en las muestras de sangre arterial, que se utilizan con má s frecuen‐
cia en los recié n nacidos. La cantidad adecuada de anticoagulante es de 1,5 mg de EDTA por 1
ml de sangre. Puede usarse sal de potasio divalente o trivalente de EDTA. Se obtendrá n resul‐
tados fiables incluso si la sangre mezclada con EDTA se almacena en el laboratorio durante 24
horas [especialmente WBC, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hct), recuento de gló bulos rojos y
recuento de plt]. Sin embargo, el volumen plaquetario medio (MPV) da un resultado preciso
solo si se cuenta en las primeras 2 a 6 horas despué s de obtener una muestra de sangre. Ade‐
má s, se sabe que las concentraciones medias de hemoglobina eritrocitaria (MCHC) pueden en‐
contrarse erró neamente aumentadas en muestras de sangre almacenadas en el laboratorio
durante un período determinado (14 ).
Con hemograma completo, Hct, Hb, RBC, MCV, hemoglobina eritrocítica media (MCH), MCHC,
ancho de distribució n de gló bulos rojos (RDW), que muestra la discrepancia en los diá metros
de los gló bulos rojos (anisocitosis), WBC, nú meros y porcentajes de diferentes tipos de gló bu‐
los blancos (linfocitos, segmentos, monocitos, eosinó filos, bazó filos), recuento de plt y MPV (
10 , 11 ).
Los rangos en los que todos estos pará metros pueden contarse con seguridad son los siguien‐
tes: WBC: 0,1–99x10 9 /mm 3 ; RBC: 0,4–8,0x10 12 /mm 3 ; Hb: 2-25 g/dL; Pl: 10–999x10 9
/mm 3. En general, se puede observar una desviació n del 2 % de lo normal en valores extre‐
mos, pero esta desviació n puede aumentar hasta un 5 % en los recuentos de plaquetas en va‐
lores de 50 000 e inferiores. En tales condiciones, los resultados obtenidos deben confirmarse
con un frotis de sangre perifé rica. Ademá s de los datos obtenidos por la automatizació n, la
evaluació n de frotis de sangre perifé rica en cada paciente puede permitir realizar muchos
diagnó sticos ademá s de tener una confirmació n visual de los resultados. Un pediatra debe eva‐
luar el frotis de sangre perifé rica de cada paciente al menos una vez. Los dispositivos utiliza‐
dos en los ú ltimos añ os pueden dar mensajes de advertencia al separar los recuentos sanguí‐
neos anormales de los recuentos normales y diferenciales de WBC junto con tres (neutró filos,
monocitos, linfocitos; basó filos y eosinó filos junto con monocitos) y, a veces, cinco (neutró filos,
monocitos, linfocitos, basó filos, eosinó filos) pará metros. Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que ningú n dato de hemograma puede brindar informació n que podría obtenerse de frotis pe‐
rifé ricos (15 ).
La interpretació n de los resultados es má s fá cil si se siguen reglas simples al evaluar los resul‐
tados del CBC. De acuerdo con la regla de tres, por ejemplo, el valor de hemoglobina es igual a
tres veces el recuento de gló bulos rojos y el valor de hematocrito es igual a tres veces el valor
de hemoglobina. Si hay resultados contradictorios, hay un artefacto o hay una condició n que
debe investigarse. Si el valor de Hct es 34% cuando el valor de Hb es 9 g/dL, por ejemplo
(34>3x9=27), esto indica que el plasma de la sangre está disminuido y puede ser una pista de
que el paciente está deshidratado debido a diarrea o vó mitos. Si el recuento de gló bulos rojos
es de 5,5 millones cuando el valor de Hb es de 9 g/dl, esto indica la presencia de nú meros de
gló bulos rojos altos pero insuficiencia de Hb, y esto generalmente se observa en el rasgo de
talasemia (TT). Por lo tanto, la presencia de un recuento de gló bulos rojos superior a 5 millo‐
nes en la infancia se conoce generalmente como el signo de mini Mentzer. En condiciones que
causan lisis celular (uremia), se forma plasma hiperosmolar. Esto puede conducir a un pseudoaumento en Hct y MCV. Tambié n se puede encontrar un pseudo-aumento en Hb, Hct, RBC y
MCV en casos de hiperleucocitosis. En presencia de crioaglutinina, es posible que los gló bulos
rojos sean má s bajos de lo normal y que el MCV y el MCH sean má s altos de lo normal, porque
los gló bulos rojos se adhieren entre sí. El dispositivo puede evaluar erró neamente los gló bulos
rojos nucleados (normoblastos) como linfocitos y los gló bulos rojos fragmentados como pla‐
quetas por su tamañ o. En la hiperbilirrubinemia, la Hb puede encontrarse erró neamente alta.
Por lo tanto, se puede encontrar repentinamente que la Hb es mucho má s baja de lo esperado
en bebé s con hiperbilirrubinemia que se recuperan de la ictericia (tabla 1).
tabla 1
Condiciones que influyen en los dispositivos contadores de sangre
Condición
Parámetros
Explicación
influenciados
Muestra de sangre que se
MCV H, MPV H,
RBC y PLT se hinchan cuando se mantienen en espera, la
mantuvo en espera
PLT L
muestra de sangre debe esperar durante 3 horas para la
prueba y durante 1 hora como máximo para el frotis de
sangre periférica.
Periodo de tratamiento de
WBC L, PLT H
Los gló bulos blancos fragmentados se cuentan como
leucemia WBC >50 000
Hb H, RBC H
PLT. En el plasma turbio, la Hb se lee incorrectamente,
los gló bulos blancos también se ven en el histograma de
gló bulos rojos.
Cú mulo de plaquetas y
PLT D, WBC H
satelitismo
Los grupos de PLT se cuentan como WBC; En caso de
PLT inesperadamente bajo, definitivamente se debe
realizar una confirmació n con frotis de sangre periférica
(con muestra de sangre sin EDTA)
eritroblasto
CMB H
Especialmente durante eventos hemolíticos, el recuento
de normoblastos se calcula cuando se cuentan 100 WBC
y se restan del recuento de WBC.
Microcito
gló bulos rojos L
Desplazamiento a la izquierda en el histograma RBC
RBC resistentes a los agentes
WBC Y, Hb H
Hb resistente a la lisis S, C, F
líticos
Muestra de sangre con
RBC L, Htc L,
hemó lisis
MCHC H
Sangre lipémica e ictérica
Hb H, MCH H,
Plasma nublado Hb H
MCHC H
aglutinina fría
RBC L, MCV H,
Desplazamiento a la derecha en el histograma RBC
MCHC H
L: bajo; Hb: Hemoglobina; Htc: hematocrito; MCH: Hemoglobina corpuscular media; MCHC: Concentració n
media de hemoglobina corpuscular; VCM: Volumen corpuscular medio; VPM: volumen plaquetario medio;
PLT: plaquetas; RBC: recuento de RBC; H: Alto; WBC: recuento de WBC
Frotis de sangre periférica
Los frotis de sangre perifé rica son mé todos té cnicos sencillos y econó micos con un alto valor
diagnó stico. El mé todo del portaobjetos de microscopio es el mé todo má s utilizado. Se realiza
con una gota de una muestra de sangre obtenida de la yema del dedo, taló n o tubo Hct y se co‐
loca en un portaobjetos (de 3 mm de diá metro) (Figura 1). Se sostiene otro portaobjetos con
una pendiente media de 30 a 45 grados, se permite que la gota de sangre se extienda por el
portaobjetos y se realiza el frotis en un movimiento sin aplicar demasiada presió n. Se debe ob‐
tener una figura que parezca un dedo (Figura 2). La evaluació n no se puede realizar con frotis
demasiado cortos y demasiado gruesos (Fig. 3). Wright o May-Grü nwald-Giemsa se pueden
usar como tinció n. Durante el conteo, se puede usar un cierto mé todo té cnico para que las
mismas á reas no se cuenten repetidamente (Figura 4).
Figura 1
Técnica para preparar frotis calificado
Figura 2
Un frotis preparado de manera cualificada ( 8 )
figura 3
Ejemplos de frotis mal preparados ( 8 )
Figura 4
El método de cribado que debe seguirse durante el recuento de frotis con el objetivo de no contar repetida‐
mente las mismas células ( 8 )
El examen de frotis perifé ricos generalmente se inicia con un aumento de x10. Con este au‐
mento, por lo general, se realiza una evaluació n té cnica del frotis en lugar de los detalles de las
cé lulas. En portaobjetos mal embarrados, los elementos formados pueden acumularse en un
á rea y es posible que no se observen en otras á reas. En ese caso, el conteo será inexacto. Los
frotis generalmente se evalú an con un aumento de x100. Las tres series de elementos sanguí‐
neos formados deben investigarse morfoló gicamente.
Los conteos sanguíneos completos y las evaluaciones de sangre perifé rica se componen de
tres fases: RBC, WBC y Plts.
I. Gló bulos rojos
Los gló bulos rojos son cé lulas anucleadas en forma de disco bicó ncavo con un diá metro que
oscila entre 6 y 9 micras. Un á rea de superficie mayor en comparació n con el volumen permite
que los gló bulos rojos cambien de forma fá cilmente, pasen fá cilmente a travé s de los vasos ca‐
pilares y facilita el intercambio de gas y otras sustancias. Un gló bulo rojo normal se compone
de una parte concentrada de hemoglobina y una membrana que rodea otras proteínas y
enzimas.
Es difícil contar el nú mero de gló bulos rojos manualmente. Los valores de recuento neto de
gló bulos rojos, que se utilizan al calcular los índices de gló bulos rojos, se pueden alcanzar con‐
tando alrededor de diez mil gló bulos rojos con tecnología de dispersió n ó ptica utilizando dis‐
positivos de recuento de gló bulos. Los eritrocitos maduros son cé lulas bicó ncavas con un diá ‐
metro que oscila entre 7 y 8 μm, con una media de 4 a 5,5 millones. La presencia de gló bulos
rojos de diferentes tamañ os se denomina anisocitosis, la presencia de gló bulos rojos de ta‐
mañ o mayor al normal (9 μm) se denomina macrositosis y la presencia de gló bulos rojos de
tamañ o inferior al normal (6 μm) se denomina microcitosis. Esta valoració n se puede hacer de
la siguiente forma: si los gló bulos rojos son má s grandes que los linfocitos normales, se deno‐
mina macrocitosis, y si los gló bulos rojos son má s pequeñ os que los linfocitos normales, se de‐
nomina microcitosis.Figura 5). El examen de los gló bulos rojos gana importancia en pacientes
con anemia en particular. El conteo debe realizarse en á reas donde se encuentran gló bulos ro‐
jos uno por uno; el á rea má s elegible es solo la parte interna del borde donde termina el frotis
de sangre en el portaobjetos. Los cambios morfoló gicos y el tamañ o de los gló bulos rojos de‐
ben examinarse cuidadosamente (Figura 5–7). Si se sospecha una modificació n morfoló gica,
esta anomalía debe detectarse y confirmarse en diferentes regiones del frotis y en diferentes
frotis en diferentes portaobjetos. Los esferocitos, las cé lulas diana y los estomatocitos pueden
indicar una enfermedad o pueden ser causados ​por artefactos. Si los esferocitos son má s gran‐
des que los gló bulos rojos normales y carecen de palidez central, por ejemplo, estos esferoci‐
tos son artefactos. Los verdaderos esferocitos se forman como resultado de una reducció n en
la relació n superficie/volumen. Generalmente, las partes del borde de los frotis pueden conte‐
ner este tipo de gló bulos rojos. Por lo tanto, en lugar de las á reas de borde, son importantes
los esferocitos observados en las á reas medias de los portaobjetos. Hay enfermedades que
solo se pueden diagnosticar reconociendo las formas de los gló bulos rojos. Por ejemplo, la
presencia de esquistocitos y cé lulas de casco debe sugerir anemia hemolítica microangiopá ‐
tica; la presencia de esferocitos debe sugerir esferocitosis hereditaria, incompatibilidad ABO o
anemia hemolítica autoinmune; la presencia de gló bulos rojos espiculados o akantocitos debe
sugerir deficiencia de piruvato quinasa; la presencia de cé lulas mordidas o ampollas debe su‐
gerir una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y los gló bulos rojos en
forma de hongo deben sugerir una deficiencia de la banda 3. Las cé lulas diana se encuentran
en condiciones como la anemia por deficiencia de hierro (IDA), la hemoglobinopatía (C, D, E),
la talasemia y las enfermedades hepá ticas, y despué s de la esplenectomía. Se forman como re‐
sultado de un aumento en la relació n á rea/volumen de la superficie de los gló bulos rojos. Los
colores de los gló bulos rojos cobran importancia especialmente en condiciones en las que no
se puede realizar la prueba de recuento de reticulocitos. Los reticulocitos son precursores de
los gló bulos rojos (ver la parte "reticulocitos"). Aparecen un poco má s morados y má s grandes
en comparació n con los gló bulos rojos. Podemos encontrar estos datos como ancho de distri‐
bució n de la concentració n de hemoglobina (HDW) en algunos dispositivos de contador de
sangre nuevos.
Figura 5
Demostració n de tamañ os de gló bulos rojos en histrograma y evaluació n en frotis de sangre periférica
Figura 7
Presencia de anisocitosis y poiquilocitosis; gló bulos rojos hipocró micos, microcíticos
Figura 6
Las áreas donde los gló bulos rojos caen uno por uno deben evaluarse en un frotis de sangre para ser contados
En un paciente con anemia, los normoblastos, que son precursores de los gló bulos rojos, de‐
ben investigarse al evaluar los gló bulos rojos. La presencia de normoblastos en un frotis peri‐
fé rico es un hallazgo muy importante en té rminos de reflejar anemia hemolítica o el estado ac‐
tivo de la mé dula ó sea despué s de una hemorragia. A veces, los normoblastos pueden apare‐
cer en la sangre perifé rica junto con los blastos en condiciones en las que la mé dula ó sea está
activa y, rara vez, en la leucemia. Tambié n se debe prestar atenció n a las formaciones anorma‐
les en los gló bulos rojos ademá s de sus formas, colores y tamañ os. Los pará sitos intracelula‐
res se encuentran en la malaria y los pará sitos extracelulares se encuentran en la tripanoso‐
miasis y la filariasis. Los cuerpos de Howell-Jolly son restos nucleares e indican hipofunció n
esplé nica. El punteado basó filo indica restos ribozomales en los gló bulos rojos, y esto se en‐
cuentra en condiciones como la talasemia y el envenenamiento por plomo. La formació n de
Rouleaux indica la presencia de proteína plasmá tica, lo que provoca la eliminació n de la carga
elé ctrica negativa en la superficie de los gló bulos rojos; generalmente se encuentra en asocia‐
ció n con una tasa de sedimentació n de eritrocitos (VSG) aumentada, y puede observarse en
infecciones por micoplasma.
Hemoglobina (Hb) La hemoglobina se mide fotomé tricamente utilizando el mé todo de la ciano‐
metahemoglobina. Como es un pará metro basado en la medició n, brinda resultados má s preci‐
sos en el diagnó stico de anemia en comparació n con el valor del hematocrito, que se calcula
utilizando dos pará metros diferentes con dispositivos automatizados. Los límites superior e
inferior varían segú n la edad (Tabla 2,3).
​
Tabla 2
Valores medios y límites inferiores de los parámetros hematoló gicos por edad y sexo segú n criterios de
Dallman
Hemoglobina (g/dL)
Hemotocrito (%)
VCM (fL)
Significar
Significar
Significar
-2 SD
-2 SD
-2 SD
Añ os
1–5 días
108
95
2 meses
96
77
70
0,5–2
12.5
11
37
33
77
11
38
34
79
73
5–913
11.5
39
35
81
75
9–12
13.5
12
40
36
83
76
Femenino
13.5
12
41
36
85
78
Masculino
14
12.5
43
37
84
77
Femenino
14
12
41
36
87
79
Masculino
15
13
46
38
86
78
2–512.5
12–14
14–18
VCM: Volumen corpuscular medio
Tabla 3
Clasificació n de anemias por MCV y RDW (las anemias con aumento de RDW y disminució n o aumento de
MCV pueden recordarse fácilmente como anemias nutricionales)
Anemia
VCM bajo
VCM normal
VCM aumentado
ADE normal
Homogéneamente
Homogéneamente normocítico
Homogéneamente
microcítica
macrocítica
talasemia
Normal
Anemia aplásica
Enfermedad cró nica
Enfermedad cró nica
preleucemia
Enfermedad cronica del higado
hipotiroidismo
Quimioterapia
Hemoglobinopatía no anémica
Leucemia mielocítica cró nica
Sangrado
Esferocitosis hereditaria
Aumento de
Heterogéneamente
RDW
microcítica
Deficiencia de hierro
Heterogéneamente normocítico
Heterogéneamente
macrocítica
Fase temprana de la deficiencia de
Deficiencia de folato y
hierro y folato
viramina B12
S Beta talasemia
Hemoglobinopatías (SS, SC)
Anemia hemolítica inmune
Enfermedad de la
mielofibrosis
Presencia de aglutinina fría
hemoglobina H
destrucció n de gló bulos
Anemia sideroblástica
rojos
VCM: Volumen corpuscular medio; RDW: ancho de distribució n de gló bulos rojos
hematocrito Cuando las muestras de sangre mezcladas con anticoagulantes se centrifugan, la
relació n entre los gló bulos rojos y el volumen total de sangre se denomina porcentaje de he‐
matocrito (%). Se puede medir manualmente o con un dispositivo CBC. Los valores obtenidos
manualmente son má s altos porque el plasma queda atrapado entre los gló bulos rojos du‐
rante el proceso de centrifugació n. Sin embargo, si los porcentajes de cé lulas falciformes o es‐
ferocitos aumentan entre los gló bulos rojos y los reticulocitos, el Hct se encontrará erró nea‐
mente má s alto porque aumentará el plasma atrapado. Sin embargo, el mé todo de centrifuga‐
ció n por microhematocrito es el má s fiable entre los mé todos manuales.
Volumen corpuscular medio El volumen corpuscular medio indica el volumen medio de un gló ‐
bulo rojo. En la infancia, aumenta gradualmente con la edad. Los valores normales en adultos
oscilan entre 80 y 100 fL.
El MCV se puede calcular con la siguiente fó rmula:
El resultado se expresa en femtolitros (fL).
En niñ os menores de 1 añ o:
70+edad (añ os)= el límite inferior normal de MCV
84+0,6 x edad (añ os)= límite superior normal de VCM.
En la clasificació n de las anemias, el VCM es un pará metro muy utilizado (Tabla 3yFigura 8).
Figura 8
Diagnó stico diferencial de la anemia
Las anemias microcíticas generalmente se asocian con una producció n insuficiente de hemo‐
globina. El índice de Mentzer tambié n se puede utilizar al evaluar este tipo de anemia. MCV se
divide por el recuento de gló bulos rojos para calcular este índice; si el resultado es <12 la po‐
sibilidad de talasemia es alta, y si es >13 la posibilidad de ADH es alta. Se pueden utilizar mu‐
chos pará metros con este objetivo. Sin embargo, ninguno ha demostrado ser superior a otro y
el índice de Mentzer es el má s categó rico y el má s utilizado (Tabla 4).
Tabla 4
Parámetros y fó rmulas de gló bulos rojos utilizados en la diferenciació n del rasgo de talasemia y la deficien‐
cia de hierro ( 16 )
VCM/RBC
MCVxRDW/RBC
MCVxMCVxMCH/100
MCH/RBC
MCVxMCVxRDW/Hbx100
MCV-RBC-(3xHb)
MCV-(10xRBC)
MCV-(5xHb)-RBC-3.4
RDW/RBC
(MCH/MCV) x RBC
MCH/MCV
VCM: Volumen corpuscular medio; RBC: recuento de RBC; RDW: ancho de distribució n de gló bulos rojos;
MCHC: concentració n de hemoglobina de gló bulos rojos
Hemoglobina corpuscular media (MCH) La hemoglobina corpuscular media indica la cantidad
media de hemoglobina contenida en un gló bulo rojo. El valor normal oscila entre 30 y 34 pico‐
gramos (pg). Generalmente es paralelo a MCV. En otras palabras, los gló bulos rojos microcíti‐
cos son en su mayoría hipocró micos.
Este pará metro no se usa mucho en la prá ctica diaria. Sin embargo, MCV y MCHC varían con el
calor y el tiempo. Si hay reticulocitos, aumenta el MCV y disminuye el MCHC; MCH no está in‐
fluenciado por estos factores. MCH alcanza un valor con la finalizació n de la producció n de Hb
durante la formació n de reticulocitos y se fija. Por lo tanto, ha comenzado a interpretarse
como el pará metro má s valioso. Al evaluar la anemia, tambié n es importante observar la com‐
patibilidad de MCV y MCH ademá s de examinar MCV y RDW ( 17). Si el MCV es incompatible‐
mente alto, pero la MCH es baja, por ejemplo, en la enfermedad de Hb E, se puede considerar
la deficiencia de vitamina B12-á cido fó lico y IDA o TT simultá neas. Si hay gló bulos rojos hiper‐
cró micos microcíticos, se puede considerar la xerocitosis hereditaria. De hecho, MCH reducido
en asociació n con MCV reducido es el hallazgo má s frecuente en TT y IDA. Los valores eleva‐
dos de MCH (>32 pg) pueden ser un hallazgo de eritropoyesis por estré s, si la calibració n de
laboratorio es precisa.
Concentració n media de hemoglobina corpuscular (MCHC) MCHC es una expresió n de la hemo‐
globina contenida en el RBC como un porcentaje. La cantidad de hemoglobina en los gló bulos
rojos es generalmente del 30 al 36%, independientemente de su tamañ o. Este pará metro se
utiliza generalmente como pará metro de control para dispositivos. Es uno de los pará metros
que se mantiene má s estable desde la vida intrauterina. Si se encuentra aumentado (<36%) en
asociació n con un aumento de RDW, el diagnó stico es esferocitosis hereditaria. Sin embargo,
se puede encontrar falsamente que la MCHC aumenta en muestras de suero lipé mico e icté rico,
y en presencia de crioaglutininas.
Ancho de distribució n de gló bulos rojos (RDW) El ancho de distribució n de gló bulos rojos se
obtiene a partir de histogramas de gló bulos rojos. Indica anisocitosis. Antes de que surja la
anemia, se encuentra principalmente un aumento de RDW. En la prá ctica, es el má s utilizado en
la diferenciació n de IDA y TT. El ancho de distribució n de gló bulos rojos es normal en indivi‐
duos con rasgo de talasemia y aumenta en IDA. Se calcula con dos mé todos diferentes (
Figura 9): el valor normal oscila entre 14,5% y 15% en el mé todo que da el resultado en por‐
centaje, y el valor normal es de 45 fL en el otro mé todo. El ancho de distribució n de gló bulos
rojos se encuentra en 15 a 25 en IDA, 12 a 15 en TT y 25 a 35 en talasemia mayor. Nuestras
experiencias clínicas indican que se debe considerar la esferocitosis hereditaria si el RDW es
17-20 en asociació n con un aumento de MCHC. Sin embargo, se deben considerar las anemias
diseritropoyé ticas congé nitas (CDA) si el RDW es >20–25. En las anemias microcíticas graves
persistentes, se puede considerar la anemia sideroblá stica en el diagnó stico diferencial, si el
RDW es >25.
Figura 9
Aparició n de dos formas diferentes de usar RDW en histograma
reticulocito El reticulocito es la forma final de los gló bulos rojos inmaduros. Cuando los pre‐
cursores de gló bulos rojos se convierten en reticulocitos, pasan dos días en la mé dula ó sea y
circulan en la sangre perifé rica durante uno o dos días finales antes de convertirse en gló bulos
rojos maduros. Los reticulocitos contienen restos de ARN que se pueden teñ ir con tinció n su‐
pravital (azul de cresilo) en contraste con los gló bulos rojos (Figura 10). La prueba de conteo
de reticulocitos se puede realizar usando dispositivos o visualmente usando un microscopio.
En el recuento microscó pico, los reticulocitos encontrados en las á reas donde se cuentan 1000
gló bulos rojos se especifican como porcentaje. Generalmente, se seleccionan diez á reas de au‐
mento de 100x donde se encuentran 100 gló bulos rojos, y los gló bulos rojos en los que se ob‐
servan restos nucleares se cuentan en estas diez á reas; se calcula el promedio de estas diez
á reas y se encuentra el porcentaje de reticulocitos. Cuando este porcentaje se multiplica por el
recuento de gló bulos rojos, se encuentra el valor absoluto de reticulocitos. Cuando la prueba
de recuento de reticulocitos se realiza con un contador no automá tico, el resultado se obtiene
contando al menos 30 000 gló bulos rojos ( 18). Los reticulocitos deben examinarse en todos
los casos de anemia porque nos dan informació n sobre la mé dula ó sea sin necesidad de reali‐
zar una biopsia de mé dula ó sea. Si consideramos a grandes rasgos las anemias como produc‐
ció n insuficiente o destrucció n aumentada, podemos concluir que la mé dula ó sea está bien
cuando el recuento de reticulocitos está aumentado, y que hay un problema en la mé dula ó sea
o hay deficiencia de sustancias necesarias para la producció n de gló bulos rojos. (¿nutricional?)
cuando el recuento de reticulocitos es bajo. El valor normal es 1-2%. En pacientes con anemia,
se debe calcular el recuento corregido de reticulocitos. Los valores normales de reticulocitos
en niñ os se muestran enTabla 5. Porcentaje de reticulocitos corregido:
Tabla 5
Valores normales de reticulocitos en niñ os
Años
Reticulocitos (%)
1–3 días
3–7 (puede ser mayor en prematuros anó xicos y pequeñ os)
3–7 días
1–3
7 días-2 meses
0–1
>2 meses
Figura 10
Demostració n de reticulocito con tinció n supravital
0,5–1,5
retirado recuento x paciente Hct/45
Ademá s, tambié n debe calcularse el recuento absoluto de reticulocitos. El valor normal para el
recuento absoluto de reticulocitos es de 25 000 a 75 000/μl. Un valor de reticulocitos de 1.5 a
2% o >80 000 a 100 000/mm 3 indica reticulocitosis. Ante la presencia de reticulocitosis, debe
investigarse principalmente la hemó lisis o hemorragia, y se debe solicitar una prueba de bili‐
rrubina para este objetivo. En general, se debe investigar la hemó lisis si el nivel de bilirrubina
aumenta, y se debe investigar la hemorragia si el nivel de bilirrubina es normal.
Recientemente, los precursores de reticulocitos [fracció n de reticulocitos inmaduros (IRF)]
han comenzado a expresarse en algunos hemogramas. Un valor de IRF de >0,23 puede consi‐
derarse alto. Este valor es un marcador temprano que indica que habrá un aumento de hemo‐
globina en poco tiempo debido a los reticulocitos. Se usa má s comú nmente como indicador de
injerto despué s de un trasplante de cé lulas madre ( 19 ).
2. Gló bulos blancos
El recuento de WBC es generalmente 4500–11 000/μL (Tabla 6). Aunque se ha encontrado
que un aumento en el recuento de gló bulos blancos está asociado con la infecció n, factores
como la edad, la temperatura corporal, el ejercicio y las convulsiones influyen en el recuento
de gló bulos blancos. Por ejemplo, se pueden obtener valores tan altos como 38 000 despué s
del nacimiento (Tabla 6). En el lado má s a la izquierda del histograma de WBC, los linfocitos se
distribuyen entre 50 y 100 fL, los monocitos, eosinó filos y basó filos se distribuyen entre 100 y
200 fL, y los neutró filos se distribuyen entre 200 y 400 fL (Figura 11). Los mé dicos deben ad‐
quirir el há bito de examinar los histogramas al examinar los recuentos de leucocitos. Un des‐
plazamiento a la izquierda del pico de linfocitos apoya la presencia de probables normoblastos
o grupos de plaquetas. Cuando el diferencial de WBC no es normal en los CBC automatizados
(blastos, granulocitos inmaduros, desviació n a la izquierda, linfocitos anormales), se emite una
advertencia. Se cuentan cien gló bulos blancos y sus tipos se dan como porcentajes. Por lo ge‐
neral, los subtipos de WBC se reconocen fá cilmente en frotis de sangre perifé rica (Figura 12).
Generalmente, los valores tambié n se dan como porcentajes junto con recuentos. En los prime‐
ros 4 a 5 días, los neutró filos se observan con una tasa alta en frotis de sangre perifé rica, simi‐
lar a la de la edad adulta. Entre los cuatro días y los 4 añ os de edad, cuando las infecciones vi‐
rales se presentan con un alto índice, predominan los linfocitos (regla de los cuatro de hema‐
tología). Generalmente, la neutrofilia puede estar presente en el período anterior a que se
desarrollen los hallazgos clínicos en infecciones bacterianas y virales.
Tabla 6
Distribució n de gló bulos blancos por edad ( 11 )
Años
WBC totales
neutrófilos
Significar Mínimo
Significar Mínimo
máximo.
linfocitos
%
mon
Significar Mínimo
máximo.
%
Sign
máximo.
Nacimiento
18.1
9,0–30,0
11
6–26
61
5.5
2–11
31
1
12 horas
22.8
13,0–
15.5
6–28
68
5.5
2–11
24
1
38,0
24 horas
18.9
9,4–34,0
11.5
5–21
61
5.8
2–11,5
31
1
1 semana
12.2
5,0–21,0
5.5
1.5–10
45
5
2–17
41
1
2 semanas
11.4
5,0–20,0
4.5
1–9.5
40
5.5
2–17
48
1 mes
10.8
5,0–19,5
3.8
1–9
35
6
2,5–16,5
56
0
6 meses
11.9
6,0–17,5
3.8
1–8.5
32
7.3
4–13,5
61
0
1 añ o
11.4
6,0–17,5
3.5
1,5–8,5
31
7
4–10,5
61
0
2 añ os
10.6
6,0–17,0
3.5
1,5–8,5
33
6.3
3–9.5
59
0
4 añ os
9.1
5,5–15,5
3.8
1,5–8,5
42
4.5
2–8
50
0
6 añ os
8.5
5,0–14,5
4.3
1.5–8
51
3.5
1.5–7
42
0
8 añ os
8.3
4,5–13,5
4.4
1.5–8
53
3.3
1.5–6.8
39
0
10 añ os
8.1
4,5–13,5
4.4
1.8–8
54
3.1
1,5–6,5
38
0
16 añ os
7.8
4,5–13,0
4.4
1.8–8
57
2.8
1.2–5.2
35
0
21 añ os
7.4
4,5–11,0
4.4
1.8–7.7
59
2.5
1–4.8
34
0
Mín.: Mínimo; Máx.: Máximo
Figura 11
Histograma de gló bulos blancos
Figura 12
Presencia de bandas, neutró filos, linfocitos, eosinó filos y basó filos en frotis de sangre periférica
La leucocitosis es una respuesta de fase aguda del cuerpo contra la infecció n. Por ejemplo, un
recuento de GB de 15 000/μL en niñ os con fiebre de 3 a 36 meses es compatible con bacterie‐
mia con una tasa del 16 %, y este porcentaje aumenta al 25 % y 40 %, respectivamente,
cuando el recuento de GB alcanza 20 000/μL y 30 000/μL.
Generalmente, los histogramas tambié n se encuentran debajo de los datos en los informes
CBC. Los histogramas son representaciones grá ficas en las que los subgrupos de gló bulos
blancos se enumeran por tamañ o en el eje Y y por grá nulos en el eje X. Debido a que los linfo‐
citos son las cé lulas má s pequeñ as y contienen los recuentos de grá nulos má s bajos, se ubican
en el á rea inferior izquierda; encima de é l se localizan los monocitos, que son de mayor ta‐
mañ o, pero contienen pocos grá nulos. Los granulocitos, que son de mayor tamañ o y contienen
má s grá nulos, se ubican hacia el lado derecho. Los eosinó filos, que son grandes y contienen la
mayor cantidad de grá nulos, se ubican a la derecha de los granulocitos o leucocitos polimorfo‐
nucleares (LNP) (Figura 13).
Figura 13
Localizació n de subgrupos de leucocitos en los ejes X e Y en la interpretació n de histogramas
Las formas má s jó venes de neutró filos se llaman bandas o puñ aladas. Normalmente, este por‐
centaje constituye menos del 6% de todos los gló bulos blancos. Despué s del período neonatal,
se considera que un recuento de cé lulas en banda de >500/μL está relacionado con infecció n.
En el período neonatal, el cociente banda/neutró filo se calcula con frecuencia en el diagnó s‐
tico diferencial de la sepsis. Un desplazamiento hacia la izquierda significa que el nú mero de
estos neutró filos má s jó venes ha aumentado. Si la relació n entre la parte má s delgada y la
parte má s gruesa de la estructura nuclear dentro del neutró filo es inferior a un tercio, esta cé ‐
lula se denomina banda (Figura 14). Si esta proporció n es mayor, se cuentan los ló bulos del
nú cleo. La mayoría de los ló bulos dentro de un WBC tienen tres piezas. Si hay una PNL con un
nú mero de ló bulos de seis, o si el porcentaje de PNL con un nú mero de ló bulos superior a
cinco es superior al 5%, esto se denomina hipersegmentació n. Las causas má s importantes de
hipersegmentació n son la deficiencia de á cido fó lico y la deficiencia de vitamina B 12, que tam‐
bié n conducen a la anemia megaloblá stica. Si el nú mero de gló bulos blancos con un nú mero de
ló bulos inferior a dos es alto, se menciona la anomalía de Pelger-Huet o la pseudo anomalía de
Pelger-Huet.
Figura 14
Bandas y neutró filos
Cuando la relació n calculada como porcentaje en el frotis de sangre perifé rica se multiplica
por el recuento de leucocitos, se calcula el recuento absoluto de neutró filos (RAN). Por ejem‐
plo, el RAN se obtiene cuando el recuento de gló bulos blancos encontrado al evaluar la neu‐
tropenia febril en pacientes que reciben quimioterapia se multiplica por el porcentaje de neu‐
tró filos encontrado en un frotis de sangre perifé rica. Por ejemplo, un paciente con un valor de
PNL del 2 % en el frotis perifé rico y un recuento de leucocitos de 4000 μL tiene un valor de
ANC de 80. Si el ANC es <500/mm 3o <1000 y tiende a disminuir, existe un riesgo en té rminos
de bacteriemia. Esto es muy importante en pacientes que han recibido quimioterapia. Cuando
los neutró filos disminuyen en la sangre, aumentan los monocitos y eosinó filos que tienen la
capacidad de fagocitosis. Se observará eosinofilia y un aumento de monocitos en un frotis de
sangre perifé rica en un paciente que tiene neutropenia cró nica; el motivo de las tasas de infec‐
ció n inferiores a las esperadas en estos pacientes es el hecho de que el nú mero total de mono‐
citos y neutró filos [recuento fagocítico absoluto (APC)] suele ser >500–1000/mm 3 .
La leucopenia, así como la leucocitosis, pueden indicar la presencia de una infecció n. General‐
mente, la leucopenia comienza 1 o 2 días antes del inicio de la infecció n viral y puede durar se‐
manas. Se encuentra má s comú nmente durante las infecciones con salmonella, estafilococos y
micobacterias.
La granulació n tó xica y la presencia de vacuolas y cuerpos de Dö hle en los neutró filos tambié n
son hallazgos de frotis de sangre perifé rica que respaldan la infecció n. En general, la granula‐
ció n tó xica es típica de las infecciones por grampositivos, y la desviació n a la izquierda (au‐
mento del porcentaje de bandas en el frotis) es típica de las infecciones por gramnegativos que
progresan má s rá pidamente. En especial, una relació n banda/neutró filos de >0,18 a 0,20 se
conoce como un hallazgo de sepsis temprana que incluye principalmente bacterias gramnegati‐
vas en recié n nacidos. Los remanentes citoplá smicos azules en los gló bulos blancos se denomi‐
nan cuerpos de Dö hle y generalmente se encuentran en afecciones como infecciones graves,
quemaduras, embarazo y anomalías de May-Hegglin. Se pueden observar grá nulos oscuros en
los gló bulos blancos en la anomalía de Alder-Reilly, el síndrome de Chediak-Higashi y la
mucopolisacaridosis.
La eosinofilia se asocia principalmente con erupció n cutá nea, sibilancias, condiciones alé rgicas
y parasitosis. La eosinofilia está presente si el porcentaje de eosinó filos está por encima de 6 a
8% en un frotis de sangre perifé rica.
La linfocitosis generalmente ocurre en infecciones virales. Si el recuento de linfocitos es >30
000/μL y el porcentaje de linfocitos es de 60 a 70%, tambié n se debe considerar la tos ferina
en el diagnó stico diferencial.
Los linfocitos reactivos generalmente tienen un tamañ o 4 a 5 veces mayor en comparació n con
los linfocitos normales; tienen una estructura frá gil con un citoplasma oscuro ya veces claro, y
pueden ser confundidos con blastos por mé dicos inexpertos. La presencia de má s del 10% de
linfocitos reactivos en un frotis de sangre perifé rica respalda el virus de Epstein-Barr (EBV), el
citomegalovirus (CMV) y la toxoplasmosis. Se confunden má s comú nmente con los monocitos.
Para recordarlo mejor, los monocitos empujan las cé lulas y se paran una por una (mono), pero
los linfocitos reactivos generalmente está n rodeados de gló bulos rojos, y la forma de su cito‐
plasma cambia con la presió n de los gló bulos rojos.
La reacció n leucoblá stica es la presencia de precursores tempranos de RBC y WBC en frotis de
sangre perifé rica; se puede encontrar en leucemia, mielofibrosis, hemorragia grave y
hemó lisis.
El té rmino "reacció n leucemoide" describe un recuento de gló bulos blancos por encima de 50
000/μL y se utiliza para definir condiciones distintas de la leucemia.
Hemos mencionado que los normoblastos se cuentan erró neamente como linfocitos en frotis
de sangre perifé rica porque son cé lulas nucleadas. Cincuenta y ochenta por ciento de los gló ‐
bulos blancos pueden ser normoblastos, especialmente en bebé s prematuros (<24 a 25 sema‐
nas de gestació n) y en bebé s anó xicos. En este caso, se contará n 100/100+100 WBC y se en‐
contrará el valor de normoblastos, que se multiplica por el valor de WBC encontrado en el
CBC para encontrar el recuento real de WBC.
Un pediatra debe adquirir el há bito de anotar los valores absolutos de neutró filos y linfocitos
para cada hemograma, incluso si el recuento de leucocitos está dentro de los límites normales.
Se considera neutropenia un valor de neutró filos inferior a 1000/mm 3 en un paciente menor
de un añ o y un valor de neutró filos inferior a 1500/mm 3 mayor de un añ o. El valor de neutró filos
debe examinarse en pacientes con infecciones recurrentes del lecho ungueal, infecciones de la
piel y ú lceras orales. Una vez má s, un recuento absoluto de linfocitos por debajo de 3000/mm
3 puede ser un indicio de una inmunodeficiencia no diagnosticada.
Se debe examinar un frotis de sangre perifé rica en los casos en que los CBC muestren porcen‐
tajes de monocitos superiores a los esperados, considerando que pueden ser blastos, porque
los blastos aparecen como monocitos en los frotis de sangre perifé rica.
3. Plaquetas
Las plaquetas son los elementos formados má s pequeñ os en la sangre perifé rica. Constituyen
el pará metro sanguíneo que no cambia con la edad en los niñ os. Tienen un tamañ o de 7 a 11
fL y un diá metro de 1 a 3 μm. Está n formados por fragmentos citoplasmá ticos y no contienen
nú cleo celular. Generalmente, se encuentra que son má s grandes si aumenta la destrucció n en
la periferia. Sin embargo, en los casos de trastornos de la producció n de mé dula ó sea, se en‐
cuentra que son má s pequeñ os. En el síndrome de Wiskott-Aldrich, se encuentra que tienen
casi la mitad del tamañ o normal y se ven como partículas de polvo. En general, se piensa que
las plt grandes son plt jó venes. Esto es cierto en un sentido, pero el MPV aumentado y el nú ‐
mero aumentado de Plts grandes tambié n son hallazgos de una trombopoesis aumentada. La
vida normal de Plts es de 7 a 10 días. En condiciones normales, un tercio de las Plt se encuen‐
tran en el bazo.20 ). En la vida diaria, generalmente se experimentan problemas relacionados
con el nú mero y la funció n de Plts. Los conteos sanguíneos completos no brindan informació n
en té rminos de funciones de Plt. Sin embargo, las anomalías en el nú mero de Plt han comen‐
zado a ser confrontadas con mucha frecuencia con la introducció n de CBC en los exá menes de
rutina. Un recuento de Plt por debajo de 150 000/μL se denomina trombocitopenia y un re‐
cuento de Plt por encima de 600 000/μL se denomina trombocitosis. Como en los ú ltimos
añ os se han encontrado sujetos que tienen un recuento de Plt de 100-150 000/mm 3 pero que
no tienen síntomas, individuos con un recuento de Plt por debajo de 150 000/mm 3debe con‐
trolarse de cerca, y los mé dicos deben decidir si se trata de un hallazgo de una enfermedad o
de un hemograma normal. Aunque la trombocitosis se observa con frecuencia en la infancia,
rara vez se convierte en un problema, porque la policitemia vera y la trombocitosis esencial
ocurren muy raramente y tienen un pronó stico má s favorable en comparació n con la edad
adulta. La mayoría de los casos de trombocitosis pediá trica son reactivos. Las infecciones son
la causa má s comú n. Las plaquetas aumentan como una reacció n de fase aguda. Ademá s, IDA,
anemias hemolíticas, deficiencia de vitamina E, hemorragias, enfermedades del tejido colá geno,
enfermedad de Kawasaki (generalmente 2-3 semanas antes de los hallazgos clínicos), sín‐
drome nefró tico, enfermedades inflamatorias del intestino, período de recuperació n postope‐
ratoria, trauma, tumores (hepatoblastoma y neuroblastoma) , histiocitosis, enfermedades mie‐
loproliferativas y varios fá rmacos (por ejemplo, epinefrina, corticosteroides, alcaloides vinka)
pueden provocar trombocitosis. En la infancia, el tratamiento generalmente no es necesario. La
morfología plaquetaria y el tiempo de sangrado son generalmente normales. La esplenomega‐
lia está mayormente ausente y se recupera en poco tiempo. La trombocitosis tambié n se en‐
cuentra en presencia de asplenia funcional o anató mica, porque un tercio de las Plt normal‐
mente se almacenan en el bazo. Por tanto, el nú mero de Plt disminuye en la periferia sin una
reducció n en el recuento total de Plt, porque el nú mero de Plt almacenadas en el bazo aumen‐
tará en condiciones en las que el bazo esté agrandado; esto se llama trombocitopenia asociada
con hiperesplenismo. En este grupo de pacientes, el recuento de Plt generalmente se encuen‐
tra entre 20 000 y 80 000/mm La morfología plaquetaria y el tiempo de sangrado son gene‐
ralmente normales. La esplenomegalia está mayormente ausente y se recupera en poco
tiempo. La trombocitosis tambié n se encuentra en presencia de asplenia funcional o anató ‐
mica, porque un tercio de las Plt normalmente se almacenan en el bazo. Por tanto, el nú mero
de Plt disminuye en la periferia sin una reducció n en el recuento total de Plt, porque el nú mero
de Plt almacenadas en el bazo aumentará en condiciones en las que el bazo esté agrandado;
esto se llama trombocitopenia asociada con hiperesplenismo. En este grupo de pacientes, el
recuento de Plt generalmente se encuentra entre 20 000 y 80 000/mm La morfología plaque‐
taria y el tiempo de sangrado son generalmente normales. La esplenomegalia está mayor‐
mente ausente y se recupera en poco tiempo. La trombocitosis tambié n se encuentra en pre‐
sencia de asplenia funcional o anató mica, porque un tercio de las Plt normalmente se almace‐
nan en el bazo. Por tanto, el nú mero de Plt disminuye en la periferia sin una reducció n en el
recuento total de Plt, porque el nú mero de Plt almacenadas en el bazo aumentará en condicio‐
nes en las que el bazo esté agrandado; esto se llama trombocitopenia asociada con hiperesple‐
nismo. En este grupo de pacientes, el recuento de Plt generalmente se encuentra entre 20 000
y 80 000/mm Por tanto, el nú mero de Plt disminuye en la periferia sin una reducció n en el re‐
cuento total de Plt, porque el nú mero de Plt almacenadas en el bazo aumentará en condiciones
en las que el bazo esté agrandado; esto se llama trombocitopenia asociada con hiperesple‐
nismo. En este grupo de pacientes, el recuento de Plt generalmente se encuentra entre 20 000
y 80 000/mm Por tanto, el nú mero de Plt disminuye en la periferia sin una reducció n en el re‐
cuento total de Plt, porque el nú mero de Plt almacenadas en el bazo aumentará en condiciones
en las que el bazo esté agrandado; esto se llama trombocitopenia asociada con hiperesple‐
nismo. En este grupo de pacientes, el recuento de Plt generalmente se encuentra entre 20 000
y 80 000/mm3. Cuando se detecta trombocitopenia, debe notarse principalmente si la trombo‐
citopenia es aislada o si tambié n está n involucradas otras cé lulas (gló bulos rojos y gló bulos
blancos). En presencia de pancitopenia en la que está n involucradas las tres series, la afecció n
generalmente se origina en la mé dula ó sea. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la defi‐
ciencia de vitamina B12 tambié n puede ser una causa y se debe investigar el VCM y la hiper‐
segmentació n (un neutró filo con seis ló bulos o má s de cinco ló bulos en má s del 5 % de los
neutró filos) en frotis de sangre perifé rica. Si no se encuentran hallazgos de infecció n en pre‐
sencia de hepatoesplenomegalia y linfadenomegalia en asociació n con trombocitopenia, la
causa má s comú n es la leucemia [leucemia linfoblá stica aguda (LLA) o leucemia mieloblá stica
aguda (LMA)]. En presencia de trombocitopenia sin hepatoesplenomegalia y linfadenomegalia,
el diagnó stico má s probable es trombocitopenia inmune (PTI) si hay antecedentes de infecció n
viral o vacunació n en los ú ltimos 10 a 15 días. Sin embargo, la precisió n del conteo de Plt debe
investigarse principalmente; Se puede producir seudotrombocitopenia como resultado de la
coagulació n de Plt en presencia de anticoagulante insuficiente o interacció n con anticuerpos
en el plasma cuando se usa EDTA como anticoagulante, especialmente cuando los hallazgos clí‐
nicos (petequias, equimosis) está n ausentes. Bajo estas circunstancias, la mejor manera de re‐
solver este problema es evaluar los grupos de Plt y el recuento de Plt en frotis de sangre pre‐
parados directamente a partir de una gota de punció n digital. Cuando el recuento de Plt se re‐
duce por debajo de 80 000/μL, el tiempo de sangrado se encuentra por encima de los 9 minu‐
tos. Sin embargo, la hemorragia intracraneal, que suele ser temible en pacientes con tromboci‐
topenia, se desarrolla a un nivel de Plt por debajo de 20 000/μL. En estos casos, MPV es direc‐
tiva. El volumen plaquetario medio debe examinarse en todos los pacientes con trombocitope‐
nia. Se ha afirmado que el riesgo de hemorragia es menor si el MPV es >8 fL. Se deben consi‐
derar trastornos familiares de macrotrombocitos si el valor de MPV es >11 fL. En particular,
debe interrogarse la presencia de algú n miembro de la familia con catarata de inicio temprano,
pé rdida de audició n e insuficiencia renal. Algunos estudios enfatizaron que los valores de MPV
se asociaron con el pronó stico, especialmente en pacientes hospitalizados en unidades de cui‐
dados intensivos y en algunos pacientes con enfermedad cardíaca ( Se deben considerar tras‐
tornos familiares de macrotrombocitos si el valor de MPV es >11 fL. En particular, debe inte‐
rrogarse la presencia de algú n miembro de la familia con catarata de inicio temprano, pé rdida
de audició n e insuficiencia renal. Algunos estudios enfatizaron que los valores de MPV se aso‐
ciaron con el pronó stico, especialmente en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados
intensivos y en algunos pacientes con enfermedad cardíaca ( Se deben considerar trastornos
familiares de macrotrombocitos si el valor de MPV es >11 fL. En particular, debe interrogarse
la presencia de algú n miembro de la familia con catarata de inicio temprano, pé rdida de audi‐
ció n e insuficiencia renal. Algunos estudios enfatizaron que los valores de MPV se asociaron
con el pronó stico, especialmente en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensi‐
vos y en algunos pacientes con enfermedad cardíaca (21 ). Debe tenerse en cuenta que el uso
de cualquier fá rmaco puede provocar trombocitopenia, aunque mucho má s raramente en ni‐
ñ os. En la prá ctica clínica, observamos que los fá rmacos antiepilé pticos causan trombocitope‐
nia con mayor frecuencia, ademá s de los fá rmacos quimioterá picos. Cuando se interrumpe el
fá rmaco, el recuento de Plt por lo general vuelve a la normalidad en 2 a 4 semanas. Sin em‐
bargo, en nuestra experiencia clínica, hemos tenido pacientes que tenían trombocitopenia per‐
manente oa largo plazo (8 a 9 meses). Recientemente, algunos dispositivos de conteo de cé lu‐
las sanguíneas han comenzado a proporcionar proporciones de cé lulas grandes de plaquetas
(Plcr). Si este valor es alto, especialmente en el período de recuperació n de la trombocitopenia,
significa que el recuento de Plt aumentará en poco tiempo.
Tenga en cuenta:
1. ¿Son compatibles el nombre del paciente y el CBC?
2. ¿Hay un hallazgo inesperado? Si tiene sospechas, ¡repita CBC!
3. ¿La muestra de sangre es mayor o menor de lo normal, se obtuvo con
dificultad la muestra de sangre, hay coágulos dentro del tubo?
4. No evalúe el hemograma antes de examinar el frotis de sangre periférica, si es
posible.
5. Si hay trombocitopenia, prepare un frotis de sangre directamente de una gota
de punción en el dedo y examínelo.
6. ¿La anomalía que observó en un frotis se puede encontrar en todos los frotis?
Prepare nuevos frotis y reevalúe.
7. “Eine is keine”: No persiga anomalías que haya observado en una sola área.
Interpretemos y evalú emos dos impresiones de hemogramas de acuerdo con los puntos men‐
cionados anteriormente:
Caso 1: Hemograma completo e histograma de un paciente con anemia
Caso 1: El hemograma completo de un paciente varó n de 8 añ os que presentaba síntomas de
enfermarse con frecuencia y cansarse rá pidamente, se muestra enFigura 15. No se espera
anemia, y especialmente anemia microcítica, en un paciente de 8 añ os. Por lo tanto, se debe ob‐
tener una historia detallada del nivel nutricional y socioeconó mico. Como el valor de gló bulos
rojos es > 5 millones, la ciudad de origen del paciente debe interrogarse en té rminos de TT. El
paciente tiene 8 añ os, por lo que su valor MCV debe ser de al menos 78 fL. Sin embargo, se en‐
cuentra como 69 fL; las anemias microcíticas deben ser consideradas en el diagnó stico dife‐
rencial. Cuando encontramos que el MCV es bajo, el segundo pará metro de gló bulos rojos a
examinar es RDW. Un valor de RDW de >15 en asociació n con un MCV bajo muy probable‐
mente respalda la IDA. Como IDA se confunde má s comú nmente con TT, el índice de Mentzer
será directivo: 69,7/4,28=16,28, que es >13; esto debería sugerir IDA. Sin embargo, si el histo‐
rial nutricional es bueno, Si encontramos que la ferritina está aumentada en aquellos pacientes
en los que se observa anemia microcítica hipocró mica en el frotis de sangre perifé rica, la rela‐
ció n hierro/capacidad total de fijació n de hierro puede ser ú til. Esta relació n se denomina ín‐
dice de saturació n de transferrina, y un valor de índice de <15 % es un hallazgo importante
para la IDA (por lo general, el nivel de hierro en sangre es <60 mg/dL y la capacidad total de
fijació n de hierro es >400 μg/dL en IDA). El otro punto a destacar en este hemograma es el
hallazgo de que el recuento de linfocitos es <3000. De hecho, los niñ os suelen presentarse en
el hospital debido a infecciones. Este paciente tambié n tenía antecedentes de infecciones fre‐
cuentes, aunque no es muy correcto hacer una evaluació n segú n un solo recuento. De este
modo, se debe considerar este recuento de linfocitos y tambié n se debe examinar inmunoló gi‐
camente al paciente si persisten valores bajos de linfocitos durante el seguimiento del trata‐
miento para la anemia. Debe adoptarse el há bito de anotar los valores de neutró filos y linfoci‐
tos en cada hemograma.
Figura 15
Hemograma impreso del caso 1
Caso 2: una paciente de 4 añ os de edad había sido seguida durante 1 añ o en nuestra consulta
externa de niñ o sano debido a una trombocitopenia limítrofe. El recuento de plt osciló entre
87 000 y 110 000/mm 3 . El paciente no tenía antecedentes de sangrado activo. Só lo tenía
eccyhmoses debajo de la rodilla. Su recuento de plt es de 96 000/mm 3 (Figura 16). El estado
de las otras cé lulas debe evaluarse principalmente si estamos seguros de los pasos previos a la
prueba (obtenció n de muestra de sangre, recuento y espera). En otras palabras, ¿có mo es
WBC y Hb? El nivel de Hb (11,6 g/dL) es bueno para la edad del paciente, pero el valor de
WBC es 4000, que es el límite inferior. Así, podemos ver que la paciente tiene trombocitopenia,
pero en realidad tiene bicitopenia. No tiene anemia, pero el valor de VCM, que es un pará metro
muy importante, es de 95,3 fl. El paciente tiene 4 añ os; el límite inferior es 74 y el límite supe‐
rior es 84+edad(4) x 0,6=86,4 fl. Esto nos muestra un estado macrocítico. ¿Có mo es RDW?
¿Podría ser la deficiencia de vitamina B 12? El RDW es 12.6 que es normal. En este caso, se
debe considerar la insuficiencia de la mé dula ó sea si no estamos considerando el hipotiroi‐
dismo en el diagnó stico diferencial. La hematopoyesis inducida por estré s se produce en la in‐
suficiencia de la mé dula ó sea. Aquí, el cuerpo intenta volver a su estado en el período intraute‐
rino, aumentan las cé lulas fetales y, por lo tanto, la producció n de HbF, y aumenta el MCV. La
anemia de Fanconi puede considerarse en el diagnó stico diferencial de este paciente. Por lo
tanto, la presencia de hallazgos cutá neos como hiperpigmentació n, hipopigmentació n y man‐
chas café con leche, mentó n puntiagudo, hallazgos oculares típicos y sistema colector dupli‐
cado en la ecografía abdominal respaldan nuestro diagnó stico de anemia de Fanconi, y una
prueba DEB y pruebas gené ticas para Fanconi. Se solicita anemia. El diagnó stico de tromboci‐
topenia se realizó mediante la evaluació n de todo el CBC. Nuevamente, otra pista aquí es el va‐
lor de MPV, que debemos tener en cuenta en cada caso de trombocitopenia; un valor de MPV
de <8 fL indica deficiencia de producció n y un valor de MPV de >
Figura 16
Hemograma impreso del caso 2
notas al pie
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Çıkar Çatışması: Yazar çıkar çatışması bildirmemiştir.
Mali Destek: Yazar bu çalışma için mali destek almadığını beyan etmiştir.
Revisión por pares: revisión externa por pares.
Conflicto de intereses: El autor no tiene ningún conflicto de intereses que declarar.
Divulgación financiera: El autor declara que este estudio no ha recibido apoyo financiero.
Kaynaklar
1. Bennett ST, Lehman CM, Rodgers GM. 2ª ed. Heidelberg: Springer; 2015. Hemostasia de laboratorio; págs. 68–108. [
Google académico ]
2. Loscalzo J, Schafer AI. 3ra ed. Lippincott Williams-Wilkins; 2003. Trombosis y Hemorragia; págs. 315–30. [ Google
académico ]
3. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U. 6.ª ed. Colina McGraw; 2001. Hematología; pags. 1471. [
Google académico ]
4. Jacobs DS, DeMott WR, Oxley DK. 5ª ed. Lexi-Comp; 2001. Manual de pruebas de laboratorio; págs. 326–58. [ Google
académico ]
5. Desai SP, Isa-Pratt S. 2ª ed. Lexi-Comp; 2002. Guía clínica de medicina de laboratorio: un enfoque práctico. [ Google
académico ]
6. Murphy MF, Pamphilon DH, Heddle NM. Oxford, Inglaterra: Wiley-Blackwell Science Ltd; 2001. Medicina
transfusional práctica. [ Google académico ]
7. Mazza JJ. 3ra ed. Filadelfia, Estados Unidos: Lippincott Williams&Wilkins; 2002. Manual de hematología clínica. [
Google académico ]
8. Rodak BF. 1ra ed. Filadelfia: WB Saunders Company Pennsylvania; 1996. Hematología diagnó stica. [ Google
académico ]
9. Lanzkowsky P. 6ª ed. San Diego: Prensa Académica; 2016. Manual de hematología y oncología pediátrica. [ Google
académico ]
10. Jakubik LD, Cockerham J, Altmann AR, Grossman MB. El ABC de la interpretació n de laboratorio pediátrico:
comprensió n del CBC con diferencial y LFT. Enfermería Pediatra. 2003; 29 :97–103. [ PubMed ] [ Google Académico ]
11. Buttarello M, Plebani M. Recuentos automáticos de células sanguíneas: estado del arte. Soy J. Clin Pathol. 2008; 130
:104–16. [ PubMed ] [ Google Académico ]
12. Martín SA. El ABC de las LFT pediátricas. Enfermería Pediatra. 1992; 18 :445–9. [ PubMed ] [ Google Académico ]
13. Buttarello M. Especificació n de calidad en hematología: el recuento automatizado de células sanguíneas. Clin Chim
Acta. 2004; 346 :45–54. [ PubMed ] [ Google Académico ]
14. Mahmoodi M, Hajizadeh M, Rashidinejad H, et al. Encuesta de cambios en el hemograma completo y los índices de
gló bulos rojos de sangre entera incubada in vitro a diferentes temperaturas hasta 48 horas. J Ayub Med Coll Abbottabad.
2006; 18 :14–6. [ PubMed ] [ Google Académico ]
15. Bañ o BJ. Diagnó stico a partir del frotis de sangre. N Engl J Med. 2005; 353 :498–507. [ PubMed ] [ Google Académico
]
16. Vehapoglu A, Ozgurhan G, Demir AD, et al. Índices hematoló gicos para el diagnó stico diferencial del rasgo de Beta
talasemia y anemia ferropénica. Anemia. 2014; 2014 :576738. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar
]
17. Simel DL. ¿Es ú til la clasificació n RDW-MCV de la anemia? Clin Lab Haematol. 1987; 9 :349–59. [ PubMed ] [
Google Académico ]
18. d'Onofrio G, Chirillo R, Zini G, Caenaro G, Tommasi M, Micciulli G. Medició n simultánea de índices de reticulocitos
y gló bulos rojos en sujetos sanos y pacientes con anemia microcítica y macrocítica. Sangre. 1995; 85 :818–23. [
PubMed ] [ Google Académico ]
19. Davis BH. Fracció n de reticulocitos inmaduros (IRF): por cualquier nombre, un parámetro clínico ú til de la
actividad eritropoyética. Laboratorio Hematol. 1996; 2 :2–8. [ Google académico ]
20. Segal HC, Briggs C, Kunka S, et al. Precisió n de los analizadores hematoló gicos de conteo de plaquetas en la
trombocitopenia severa y el impacto potencial en la transfusió n de plaquetas. Br J Haematol. 2005; 128 :520–5. [
PubMed ] [ Google Académico ]
21. Endler G, Klimesch A, Sunder-Plassmann H, et al. El volumen plaquetario medio es un factor de riesgo
independiente de infarto de miocardio, pero no de enfermedad arterial coronaria. Br J Haematol. 2002; 117 :399–404. [
PubMed ] [ Google Académico ]