FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005 Ver. 09 / 31 Ene, 2022 PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Y/O MATPEL - SEGURIDAD SEGURIDAD LLENADO POR SECURITAS (Control Inicial) Agente: Fecha: / Hora Ingreso: / Página 1 de 2 _ Hora Salida: DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO: I. Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie 1 EXTINTOR FIREXTZ 9 KILOS 000477 01 2 EXTINTOR FIREXTZ 9 KILOS 000875 01 3 LLANTA CON ARO AEOLUS 275/70R22.5 ACC28 01 Cantidad Propiedad CONSORCIO LA QUINUA SAC CONSORCIO LA QUINUA SAC CONSORCIO LA QUINUA SAC 4 5 6 7 8 9 10 Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas. II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa ZAMORA CASTREJON DECIDERIO 1329842 CONSORCIO LA QUINUA SAC Placa: (Tracto)_ Placa de Carreta: M7J - 733 Empresa del vehículo: --------------- CONSORCIO LA QUINUA SAC Lugar de origen del Material/Equipo: Destino: YANACOCHA CAJAMARCA Motivo del ingreso/salida del material: DEVOLUCION EN ALMACEN CAJAMARCA ¿El equipo/material retornará a mina? III. Si: x No: AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor. Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales. GUIDO COBA Nombres y Apellidos: Firma: Permiso por: 02_ _ (Días). Desde: 30 / 09 / 2022_ Hasta: 01 / 10 / 2022 _ Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _03 Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días. ¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL. Nombre del HyS del Contratista: Firma Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: IV. Firma: CONSIDERACIONES GENERALES 1. 2. 3. 4. 5. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector. Elaborado José Pereyra 26-Oct-20 Revisado John Kirch 31/01/22 Control Joanna Ara 31/01/2022 Aprobado John Kirch 31/01/2022 FORMATO SEGURIDAD Ítem CÓDIGO: SEC-F-005 PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Y/O MATPEL - SEGURIDAD Material / Equipo Marca Ver. 09 / 31 Enero, 2022 Número de Serie Modelo Página 2 de 2 Cantidad Propiedad 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas. GUIDO COBA Nombres y Apellidos: Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / Firma: _ _/ Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.