MERCADO DE SEGUROS DE LA SALUD ANTECEDENTES PERSONALES Nombre: PABLO FELIPE HERRERA JACOME Fecha de Nacimiento: 14 de mayo de 1972 Nacionalidad: Ecuatoriana Profesión: Abogado Matricula Profesional 17-2011-325 Contador Público Autorizado CPA Matricula Profesional No. 25558 Dirección: Juan Procel y Reventador Conjunto Gardens Boulevard Casa # 23 Teléfono: 2 496 186 Celular: 0999 828956 Correo Electrónico: [email protected] / [email protected] ANTECEDENTES ACADEMICOS · CPA Contador Público Autorizado, Pontificia Universidad Católica de Quito. · Ingeniero Comercial, Pontificia Universidad Católica de Quito. · Abogado, Universidad Técnica Particular de Loja. · Master en Derecho de la Empresa, Universidad Andina Simón Bolívar · Especialización en Ciencias Actuariales, Pontificia Universidad Católica de Santiago · Master en Gestión y Técnica de Seguros, Universidad Pontificia de Salamanca. · MBA Master of Business Administration, Pontificia Universidad Católica de Santiago. 1 @PHerreraJ www.linkedin.com/in/pablo-felipe-herrera-jàcome El mercado es un lugar, físico o virtual donde confluyen por un lado los demandantes que son compradores con necesidades o deseos específicos por satisfacer, dinero para gastar y disposición para participar en un intercambio que satisfaga esa necesidad o deseo. Y por otro lado, los ofertantes o vendedores que pretenden satisfacer esas necesidades o deseos mediante un producto o servicio a un determinado precio. generando la acción del intercambio. REGULADOR CONTROL BIENES Y SERVICIOS Cobertura de Riesgo • La cobertura de un seguro es el compromiso asumido por el asegurador de pagar una indemnización al asegurado (o a sus beneficiarios). Ello, con el objetivo de reparar las consecuencias de un siniestro. Se denomina siniestro la ocurrencia del evento o riesgo asegurado, reconocido en el contrato. • Financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada Riesgo Es el evento incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del solicitante, asegurado o beneficiario, ni la del asegurador, y cuyo acaecimiento hace exigible la obligación del asegurador Actividad Económica Su actividad es una operación para acumular riqueza, a través de las aportaciones de muchos sujetos expuestos a eventos económicos desfavorables, para destinar lo así acumulado, a los pocos a quienes se presenta la necesidad. Sigue el principio de mutualidad, buscando la solidaridad entre un grupo sometido a riesgos. Teoría económica del seguro Un seguro se basa en la transferencia de riesgos entre el conjunto de los asegurados, de manera que la totalidad de las personas de la colectividad expuestas al riesgo asumen indirectamente los costes económicos de la ocurrencia negativa en un número limitado de estos individuos. De esta manera, una pérdida incierta es canalizada mediante un traspaso de riesgo desde el individuo hacia la colectividad. Mientras que ha nivel individual el riesgo resulta imprevisible, a nivel colectivo es absolutamente previsible. Para ello se emplean modelos matemáticos. Aversión al riesgo Por lo general el ser humano es enemigo del riesgo (averso al riesgo) y por ello evita en la medida de sus posibilidades el tener que asumirlo • Decimos que un individuo es (estrictamente) averso al riesgo si prefiere un resultado que le genero un beneficio E(L) con 100% de seguridad a la posibilidad de obtener un beneficio E´(L) mayor, si E´(L), tiene la posibilidad adjunta de sacrificar todo o parte del beneficio seguro E(L). • Un individuo es (estrictamente) amante del riesgo si se cumple lo contrario. • Por último, un individuo es neutral al riesgo si está indiferente entre las dos loterías mencionadas. Aversión al riesgo Juego de Poker, al doble o nada. Entraste al juego por diversión, dispuesto a perder USD 100. La probabilidad de perdida es creciente, hay un solo ganador y el ganador se llevaría USD 3.276.800,00 en 15 partidas ganadas. Ahora tienes acumulado. USD 51,200. Sigues jugando o te retiras? PARTIDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FONDO 100,00 200,00 400,00 800,00 1.600,00 3.200,00 6.400,00 12.800,00 25.600,00 51.200,00 Aversión al riesgo Juego de Poker, al doble o nada. Entraste al juego por diversión, dispuesto a perder USD 100. ahora tienes acumulado. USD 51,200. Sigues jugando o te retiras? PARTIDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FONDO 100,00 200,00 400,00 800,00 1.600,00 3.200,00 6.400,00 12.800,00 25.600,00 51.200,00 Supón que las reglas del juego que no puedes retirarte hasta la partida # 15. Cuanto estarías dispuesto a sacrificar de tus USD 51.200. Para poder retirarte ahora? Tu respuesta es el valor que tiene el riesgo para ti, y que estas dispuesto a pagar, con tal de no correr ese riesgo. Supón que la prima de salida es USD 51,100 Representación grafica de la Aversión al riesgo La función de utilidad marginal de la riqueza presenta una forma decreciente. Esto permite que un equivalente cierto (el punto verde) genere la misma utilidad que una lotería "L" representada por el punto rojo. RP representa la cantidad que los individuos estarían dispuestos a pagar a cambio de encontrarse en una situación sin incertidumbre. Empresas de seguros Las empresas de seguros son aquellas que a cambio del pago de una prima otorgan una cobertura, dentro de ciertos límites y por el tiempo determinado en el contrato, en favor de un asegurado, en caso que se produzca un siniestro que afecte su vida o patrimonio. 15 El seguro El seguro desde un punto de vista económico es un fondo que se alimenta de primas para cumplir determinados propósitos. Entre los propósitos del fondo están: 1. 2. 3. 4. Pago Pago Pago Pago de de de de siniestros comisiones a Agentes e Intermediarios gasto administrativo a empleados y proveedores dividendos a los accionistas LA EMPRESA ASEGURADORA GASTOS UTILIDAD COMISIONES GTO ADM SINIESTROS Principio de mutualidad Determinación de Primas: Perdida Esperada = Frecuencia x Severidad MEDICION DEL RIESGO Frecuencia: - Número de ocurrencias o eventos en un período de tiempo. -Dato histórico o estimado a futuro. Severidad: - Magnitud de la ocurrencia. - Monto de los daños o pérdidas. Principios Matemáticos del Seguro Principio de Mutualidad: Permite compensar las pérdidas de unos cuantos con los aportes de todos. • El valor presente de un hecho incierto es igual a su probabilidad de ocurrencia multiplicada por el valor esperado de su impacto. Ley de los Grandes Números: La ley de los grandes números es un teorema fundamental de la teoría de la probabilidad que indica que si repetimos muchas veces (tendiendo al infinito) un mismo experimento, la frecuencia de que suceda un cierto evento tiende a ser una constante. • A medida que aumenta el número de unidades de riesgo consideradas, la frecuencia relativa se aproxima a la probabilidad esperada Principio de mutualidad Esperanza Matemática = Probabilidad Ocurrencia x Efecto Esperado Principio de mutualidad Pérdida Esperada = Frecuencia x Severidad Principio de mutualidad Pérdida Esperada = Prima de Riesgo Principio de mutualidad Prima de Riesgo = Frecuencia x Severidad FAMILIA DE CLASIFICACIONES INTERNACIONALES, EN MATERIA DE SALUD, APROBADAS POR LA OMS. Clasificaciones de referencia C l a s i f i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s CIAP-2 Clasificación Internacional de la Atención Primaria ICECIi Clasificación Internacional de Causas Externas de Traumatismos ATC/DDDi Clasificación Anatómica Terapéutica con Dosis Diarias Definidas ISO 9999 Ayudas Técnicas para personas con Discapacidades. Clasificación y Terminología CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados de salud CIE-O-3 Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología CIE-10 Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE-OE CIF Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud CIIS Clasificación Internacional de Intervenciones en Salud (en preparación) Clasificación Internacional de Enfermedades, Aplicada a Odontología y Estomatología, 3ra edición CIE-10-NA Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a Neurología CIF-NJ Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, versión para Niños y Jóvenes Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.. CIE-10. OPS. Vol. 2. p.4 2008. C l a s i f i c a c i o n e s d e r i v a d a s CALCULO DE LA FRECUENCIA P = N° de casos favorables N° de casos posibles P = 6,000 10,000 P = 0,6 CERTEZA IMPOSIBILIDAD 1 0 P = 0,6 Los hechos ciertos y los imposibles, no constituyen riesgo. Código de Comercio Art. 693 MEDICION DE LA MORBILIDAD PREVALENCIA: TOTAL DE CASOS EXISTENTES EN UN MOMENTO DADO (ENFERMEDADES CRÓNICAS) INCIDENCIA : TOTAL DE CASOS NUEVOS PRODUCIDOS EN UN PERIODO DADO (ENFERMEDADES INFECCIOSAS) CALCULO DE LA SEVERIDAD SIN = $ SINIESTROS PROM # SINIESTROS SIN = $ 3,000,000 PROM # 6,000 $ 500 SIN = $ 500 PROM $ 500 3. Tarifa de Cada Procedimiento Es el valor monetario (expresado en dólares de los Estados Unidos de Norteamérica) que se reconoce por cada procedimiento que resulta de multiplicar las Unidades de Valor Relativo (UVC) de cada procedimiento y/o servicio, por el Factor de Conversión Monetario (FCM), representa el valor techo máximo de pago. 1. Unidades de Valor Relativo Son unidades que expresa la asignación de valores ponderados a cada servicio/ procedimiento según estimaciones de costos, que permite transformar los recursos consumidos en una actividad de costos. Reflejan el consenso de expertos en las diferentes especialidades de salud, donde se han analizados paso a paso cada uno de los procedimientos y los recursos necesarios para el tratamiento de diagnostico específico, con cinco criterios: • • • • • Tiempo de los profesionales Habilidad Severidad de la enfermedad Riesgo para el paciente Riesgo para el médico 2. Factor de Conversión Monetario Es el valor monetario expresado en dólares americanos que se asigna para las secciones B, C y D de este tarifario y que se utiliza para establecer el reconocimiento de los costos directos e indirectos que forman parte de la producción de los servicios de salud. El tarifario opera con dos sistemas de conversión: a. b. Valor monetario diferenciado para los servicios profesionales médicos, clasificado por nivel de complejidad y áreas de especialidad secciones B,C,D a. SECCION B SERVICIOS INSTITUCIONALES b. SECCION C SERVICIOS ODONTOLOGICOS c. SECCION D SERVICIOS PROFESIONALES MÉDICOS Factor de conversión diferenciado para los servicios institucionales: de hotelería y otros (cuidado y manejo diario, dieta hospitalaria, derecho de uso de otras salas hospitalarias, derecho de sala de cirugías, derechos de uso de equipos especiales en cuidados intensivos, sala de cirugías y otras, otros derechos de salas/procedimientos), de servicios de apoyo diagnostico: Laboratorio, imagen, procedimientos por especialidad, y servicios odontológicos. LA EMPRESA ASEGURADORA PRIMA DE RIESGO SINIESTROS PRIMA DE RIESGO = DINAMICA DEL RIESGO • • • TIEMPO LUGAR PERFIL DE NEGOCIOS FRECUENCIA X SEVERIDAD LA EMPRESA ASEGURADORA FACTOR UTILIDAD PRESUPUESTO COMISIONES FACTOR COMISIONES PRESUPUESTO GTO ADM FACTOR GTO ADM PRESUPUESTO UTILIDAD TEORIA DE RIESGOS FRECUENCIA 1 APETITO AL RIESGO 0 SEVERIDAD TEORIA DE RIESGOS FRECUENCIA 1 RIESGO FUERA DE LA FRONTERA (MAS ALLA DEL APETITO DE RIESGO) 0,6 APETITO AL RIESGO 0 500 K SEVERIDAD TEORIA DE RIESGOS FRECUEENCIA • EXCLUSIONES Y • GARANTIAS • CARENCIAS FRECUENCIA 1 0,6 0,4 APETITO AL RIESGO 0 500 K SEVERIDAD TEORIA DE RIESGOS SEVERIDAD • LIMITES Y • DEDUCIBLES • COPAGOS FRECUENCIA 1 0,6 APETITO AL RIESGO 0 200 K 500 K SEVERIDAD TEORIA DE RIESGOS • DESPLAZAMIENTO DE LA FRONTERA 1 FRECUENCIA • AUMENTO DE TARIFA T RIESGO= 1,75% T RIESGO= 1,50% 0 SEVERIDAD LA EMPRESA ASEGURADORA GASTOS UTILIDAD COMISIONES GTO ADM SINIESTROS LA EMPRESA ASEGURADORA GASTOS UTILIDAD COMISIONES GTO ADM SINIESTROS RESERVAS TECNICAS RT > SINIESTROS = UTILIDAD 3,630,000 – 3,000,000 = 630,000 RT < SINIESTROS = PERDIDA 3,630,000 – 4,200,000 = -570,000 DESVIACION DE SINIESTRALIDAD Ventas Selección (Filtro) Capital Primas Actuario Rechazos Ajustador (Filtro) Caja Gastos Reservas Reclamos REASEGURO SOLVENCIA MODELO DE MEDICINA PREPAGADA GESTOR (COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA) $ CUOTAS DE AFILIACION (RECIBE) % descuento prestador PRESTADORES MEDICOS Consulta normal $ 80 Consulta SMP $ 60 Atencion normal por dia 10 consultas Atencion SMP por dia 20 consultas AFILIADOS USUARIOS Costo normal por consulta $80 Consto SMP por consulta $ 60 Consumo promedio anual 50 atenciones (ahorro $ 1.000) Costo afiliacion al SMP $ 60 año SISTEMA NACIONAL DE SALUD Conformación del Sector DIFERENCIAS ENTRE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS El Seguro Social es el instrumento básico de la seguridad social, reconocido en la Ley como un servicio público de carácter obligatorio para todo trabajador sujeto a la constitución, así como sus beneficiarios. Cubre a los asegurados ciertas prestaciones cuando sufren algún riesgo de trabajo, enfermedad y maternidad, invalidez, muerte, cesantía en edad avanzada y vejez, entre otras contingencias. Los seguros privados son contratos, en virtud de los cuales una aseguradora se obliga, a resarcir un daño o a enterar una suma de dinero al asegurado (cliente) cuando se verifica alguna eventualidad prevista en el acuerdo celebrado. Diferencias entre los seguros públicos y privados Seguro publico Seguro privado Tiene un f in social Tiene un f in economico Es obligatorio Es voluntario Se f inancia en todo o en parte con f ondos publicos Se f inancia con aportes privados Pertenece a la rama del derecho público social, el cual atiende a su naturaleza, alcance, grupos de protección, y f inanciamiento El Seguro Social es un organismo público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que en esencia no tiene actividad de lucro ni la f inalidad de obtener ganancias por la prestación de sus servicios Forma parte del derecho privado; el contrato celebrado con las compañías aseguradoras es de naturaleza mercantil Las aseguradoras son las sociedades mercantiles que of recen estos seguros. Estas persiguen f ines lucrativos y de especulación mercantil, porque para ellas brindar estos servicios es un negocio Seguro publico Surge a la vida jurídica en la LSS, que es de observancia obligatoria, de orden público, interés social y de aplicación estricta. No hay lugar prácticamente a la autonomía de la voluntad de los sujetos obligados, porque contempla prerrogativas irrenunciables Seguro privado Nace de la contratación hecha por voluntad expresa del interesado. Se siguen las reglas de los contratos mercantiles y de la teoría general de las obligaciones del derecho privado Los asegurados son las personas previstas en la LSS como sujetos de aseguramiento Puede ser cualquier individuo que pague una prima respectiva, sin importar su condición social, solvencia u otras características análogas que lo puedan convertir o no en un buen cliente El f inanciamiento se ef ectúa mediante el pago de cuotas cubiertas en f orma tripartita por el Estado, trabajadores y patrones La prima la cubre directamente la persona interesada o asegurada Protege única y exclusivamente a los asegurados y sus f amiliares Permite asegurar personas o partes de estas, bienes inmuebles o muebles, animales o eventos tales como: actos de transportación, cosechas, siniestros, e incluso eventos de diversa naturaleza conf orme acuerden las partes Seguro publico Las contribuciones se establecen en cuanto a su monto y periodicidad en la LSS, de manera predeterminada en su tasa y base f iscales Aun cuando no se cubra en f orma oportuna y completa el pago, se brindan las prestaciones económicas y en especie al asegurado y sus benef iciarios Otorga a pesar de no estar previamente asegurado el trabajador antes del siniestro laboral, las prestaciones a que hubiese tenido derecho de encontrarse af iliado; f incando posteriormente al patrón omiso un capital constitutivo Seguro privado Las primas a pagar se f ijan prácticamente por mutuo acuerdo de las partes celebrantes del contrato de seguro La f alta de pago de las primas produce la pérdida del derecho o sus benef iciarios en su caso, a la indemnización respectiva y al seguro mismo Si no se encuentran previamente asegurados una persona o un bien, antes de que ocurra el riesgo o percance, no procede ninguna reclamación o pago sobre el particular, pues el aseguramiento no produce ef ectos retroactivos EL FINANCIAMIENTO LA EMPRESA ASEGURADORA GASTOS UTILIDAD COMISIONES GTO ADM SINIESTROS Financiamiento Los servicios de salud y las prestaciones del Seguro Social Campesino se financiarán con los siguientes recursos: •El aporte del 0,35% de la materia gravada de los empleados y obreros, servidores públicos y demás afiliados obligados con relación de dependencia. •El aporte del 0.35% de la materia gravada de todos los afiliados al Seguro General Obligatorio, con relación de dependencia o sin ella y de los afiliados voluntarios. •La contribución financiera obligatoria del Estado del 0,30% sobre la materia gravada de los afiliados con relación de dependencia al Seguro General Obligatorio. •El aporte del Estado del 0,40% de las pensiones. •La contribución obligatoria de los Seguro Públicos y Privados que forman parte del Sistema de Seguridad Social 0,5% •El aporte diferenciado de las familias protegidas por el Seguro Social Campesino. •La contribución anual equivalente a doscientos ochenta y ocho mil dólares de los Estados Unidos de América (US$ 288.000), que deberá acreditar el Banco Central del Ecuador en la cuenta especial denominada Seguro Social Campesino. •Las demás asignaciones que entregue la Función Ejecutiva para el financiamiento de las prestaciones solidarias de este Seguro, de conformidad con el Reglamento General de esta Ley. 1. Seguro de retiro, invalidez y muerte con un financiamiento del (10.5%). 2. Seguro de cesantía con un financiamiento del (8.5%). 3. Seguro de enfermedad y maternidad con un financiamiento del (4.5%). 4. Seguro de mortuoria con un financiamiento del (0.25%). 5. Seguro de vida y accidentes profesionales con un financiamiento del (0.75%). 6. Fondo de Contingencia con un financiamiento del (0.5%). 7. Fondo de Vivienda con un financiamiento (1.0%). (26.0%). El aporte individual obligatorio del personal policial en servicio activo que financiará las prestaciones contempladas en la presente Ley será equivalente al once punto cuarenta y cinco por ciento (11.45%) del haber policial mensual y servirá para cubrir las siguientes contingencias y conceptos: a) b) c) d) e) f) El seguro de retiro, invalidez y muerte, que incluye mortuoria; El seguro de cesantía; El seguro de enfermedad y maternidad; Aporte solidario para el Seguro Social Campesino; Aporte solidario para la atención a las personas con discapacidad; y, Aporte para cubrir gastos administrativos. LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPANÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA Artículo 12.- Fuentes de financiamiento.- Para el cumplimiento de su objeto social las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, tendrán las siguientes fuentes de financiamiento: 1.- Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas; 2.- Aportes o cuotas de los afiliados; y, 3.- Empréstitos y más medios de financiamiento societario. Se prohíbe utilizar recursos del Estado para financiar, subsidiar o participar en procesos de rescate financiero de este tipo de compañías. LAS PRESTACIONES La afiliación al Instituto Ecuatoriano de Seguro Social (IESS) protege al afiliado en caso de eventualidades que afecten su capacidad de trabajo y la obtención de un ingreso. El seguro general obligatorio otorga cobertura de salud para enfermedad y maternidad 11.de órganos, La Trasplante protección por enfermedad incluye: cuya atención y cobertura (i)sujetará atención para en prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades no se a lo previsto la Ley de la materia e profesionales, recuperación y rehabilitación de la salud individual, y incluirá obligatoriamente (ii) subsidio monetario temporal cuando la enfermedad produzca incapacidad en la atención y cobertura de las el prestaciones trabajo. 12.- Servicios de salud para personas con La protección porcuya maternidad otorga discapacidad, atención y cobertura se y obstétrica durante el embarazo, parto y recuperación; (i) asistencia médica sujetará a lo previsto en la (ii) de subsidio Ley la materia; monetario durante el período de descanso por maternidad (12 semanas); y, (iii) asistencia médica preventiva y curativa del hijo durante el primer año de vida. LEY QUE REGULA EL SISTEMA DE SEGUROS PRIVADOS • Oficio N SAN 2016 – 1835 del 13 de Octubre del 2016 certifica que la Asamblea Nacional discutió y aprobó el proyecto de Ley que regula la atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica. Financiamiento de servicios Art. 15.- Financiamiento de servicios.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y, de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio o indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los ámbitos que a continuación se señalan, sin perjuicio de que la Autoridad Sanitaria Nacional pueda ampliar dichos ámbitos, por razones de política pública, en materia de salud. Los servicios y prestaciones deberán estar fundamentados en medicina basada en evidencia y en la oferta y tecnología sanitarias aprobadas y disponibles en el país o en el exterior, de acuerdo con el plan contratado y con cobertura en la forma prevista en esta Ley. 1.- Prestaciones de prevención de la enfermedad sea ésta primaria, secundaria y terciaria, como aspecto fundamental que promueva el acceso universal a la salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta Ley; EL sistema de salud divide sus servicios de atención en salud en tres categorías (primaria, secundaria y terciaria) La atención primaria en salud son todas aquellas técnicas de prevención y de promoción de la salud a un nivel más básico. Las campañas de vacunación y donación de sangre, los servicios de limpieza, la concienciación sobre enfermedades de transmisión sexual, los espacios verdes, la promoción de hábitos de vida saludable y los servicios que se ofrecen en los Centros de Atención Primaria (CAP), forman parte de la atención primaria. El siguiente nivel es la atención secundaria en salud. Esta consiste en asegurar que la detección de la enfermedad sea lo más precoz posible, pues un diagnóstico a tiempo aumenta enormemente las probabilidades de que la enfermedad no se agrave e incluso de que se cure. El nivel máximo es la atención terciaria. Esta es el conjunto de servicios que ofrecen los hospitales para tratar las enfermedades de forma más exhaustiva, ofreciendo terapias con el objetivo de ralentizar su progreso, evitar las complicaciones y reducir el riesgo de secuelas. 2.- Atención ambulatoria profesional en medicina general y en las diversas especialidades y sub-especialidades practicadas en los diferentes establecimientos de salud y en los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del paciente o la imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis entre otras atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos médicos, quirúrgicos y medicamentos que la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación, cuidados paliativos y de largo plazo demanden para la atención integral de salud del paciente; ATENCIÓN AMBULATORIA Atención de salud proporcionada a pacientes que no están confinados a un lecho. Pueden ser en una parte de un hospital, aumentando sus servicios a pacientes internos, o pueden ser ofrecidos en una institución autoestable (NLM). Servicio al paciente externo, no confinado a la cama hospitalaria. 3.- Atención prehospitalaria que incluya transporte terrestre, aéreo o fluvial, legalmente autorizado, al que se pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el plan contratado; La Atención Pre Hospitalaria-APH Esel servicio que se presta a la comunidad cuando se presentan urgencias, emergencias o desastres en el sitio de ocurrencia del evento y de manera conjunta con los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Comprende los servicios de salvamento, atención médica y transporte que se prestan a enfermos o accidentados fuera del hospital, constituyendo una prolongación del tratamiento de urgencias hospitalarias. 4.- Atención hospitalaria por indicación del profesional de la salud que atienda al paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía, medicamentos e insumos médicos, ayudas técnicas, apoyo psicológico, rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales; La atención hospitalaria se presta en función de las características del paciente y su proceso, en consultas externas, en hospital de día y en régimen de internamiento hospitalario. El acceso del paciente a la atención de urgencia hospitalaria -que se presta durante las veinticuatro horas del día a pacientes que sufran una situación clínica aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital- se realiza por remisión del médico de atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario. 5.- Atención en casos de urgencia y emergencia médicas, así como el procedimiento de emergencia ambulatorio, hospitalario o médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y medicamentos necesarios; La diferencia entre emergencia y urgencia es que en situaciones de emergenciaexiste una amenaza inmediata para la vida y la salud; mientras que en una urgencia, no existe peligro o amenaza inmediata para el paciente, pero si no se atiende en un período de tiempo determinado, la situación puede convertirse en una situación de emergencia. 6.- Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre - término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término, con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre - hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias; Al nacer, un bebé se clasifica como: Prematuro (de menos de 37 semanas de gestación) A término (de 37 a 42 semanas de gestación) Postérmino o posmaduro (nacido después de 42 semanas de gestación) 7.- Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total; Enfermedades genéticas: son consecuencia de la alteración de uno o varios genes, y pueden ser hereditarias o no. Enfermedades hereditarias: todas son de origen genético, es decir, consecuencia de la alteración de uno o varios genes y se transmiten de generación en generación. No tienen por qué manifestar síntomas desde el nacimiento. Enfermedades congénitas: pueden ser hereditarias o no, y es aquella que se manifiesta desde antes del nacimiento, ya sea producida por un trastorno ocurrido durante el desarrollo embrionario, o como consecuencia de un defecto hereditario. 8.- Atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista en esta Ley; Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario 9.- Atención de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado; Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta. Enfermedades graves o catastróficas son aquellas patologías de curso crónico que supone alto riesgo, cuyo tratamiento es de alto costo económico e impacto social y que por ser de carácter prolongado o permanente pueda ser susceptible de programación. Una enfermedad degenerativa es una afección generalmente crónica durante la cual tiene lugar un proceso continuo basado en cambios degenerativos en las células, en el cual la función o la estructura de los tejidos u órganos afectados empeoran con el transcurso del tiempo. Las denominadas enfermedades raras son aquellas que afectan a un número pequeño de personas en comparación con la población general y que, por su rareza, plantean cuestiones específicas 10.- Atención oncológica integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación, de acuerdo al plan contratado; El cuidado de los pacientes oncológicos abarca desde el diagnóstico hasta la fase final de la enfermedad, cubriendo las necesidades de la unidad familiar que se enfrenta al cuidado y muerte del ser querido 11.- Trasplante de órganos, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia e incluirá obligatoriamente la atención y cobertura de las prestaciones que se deban dar al donante, las que correspondan a los procesos de pretrasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones médicas que se derivaren de dichos procesos; y, las de suministro de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al receptor; 12.- Servicios de salud para personas con discapacidad, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia; LEY ORGÁNICA DE DISCAPACIDADES Artículo 25.- Seguros de vida y/o salud y medicina prepagada.- La Superintendencia de Bancos y Seguros controlará y vigilará que las compañías de seguro y/o medicina prepagada incluyan en sus contratos, coberturas y servicios de seguros de vida y/o salud a las personas con discapacidad y a quienes adolezcan de enfermedades graves, catastróficas o degenerativas. 13.- Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a cada enfermedad o accidente atendido y referidos a especialidades y sub especialidades; incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de largo plazo; Medicina paliativa es la especialidad médica que centra su atención en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos curativos. Está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes. Además, integra los aspectos psicológicos y espirituales en la aplicación de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente, tanto durante el proceso como en el duelo. Los cuidados paliativos incluyen no solo los tratamientos médicos y farmacológicos que se dan a los pacientes terminales, sino que también todas las atenciones del equipo interdisciplinario: psicológicas, de enfermería, sociales, de terapia ocupacional y pastorales. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte integral para el paciente y su familia 14.- Auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes, que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación, necesarios para la continuidad de la atención integral, solicitados por un prescriptor y de acuerdo con el plan contratado; Como métodos auxiliares de diagnóstico se conoce a todos aquellos exámenes de los que el médico se puede servir para apoyar o descartar el diagnóstico, que reportan el comportamiento de parámetros específicos del organismo –cuantitativamente la mayoría de las veces– o el estado del mismo mediante su apreciación sensorial – principalmente visual–. Entre los métodos auxiliares de diagnóstico se cuentan: los análisis clínicos de laboratorio, los estudios de gabinete radiológico o de Imagenología y otros como electrocardiograma, electroencefalograma, etc. 15.- Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas, cuando éstos sean solicitados por un médico, para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de una patología, con cobertura total; Estudio anatomopatológico, es el estudio de las características de una muestra de tejido, las cuales nos indican que tipo de enfermedad se padece y, en el caso de tumores, si éstos son benignos o malignos. Las pruebas para anomalías congénitas (de nacimiento) se realizan durante el embarazo para buscar posibles problemas con el bebé (feto). Las anomalías congénitas se producen cuando algo anda mal con los genes o los cromosomas , un órgano o la química corporal. Una anomalía congénita podría tener solo un impacto leve en la vida de un niño o puede tener un efecto importante en la calidad de vida o en la expectativa de vida. 16.- Acceso a medicamentos en cualquier farmacia autorizada por autoridad competente, cuyo costo será cubierto total o parcialmente, por las vías del pago directo o el reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos hayan sido recetados por un prescriptor; 17.- Atención de enfermedades psiquiátricas de base orgánica, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional, de conformidad con el plan contratado; La Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera como Trastornos Mentales Orgánicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desórdenes psicológicos y conductuales que se originan en una pérdida o anormalidad de la estructura y/o función del tejido cerebral. Esta disfunción puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daños que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sistémicas o alteraciones orgánicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), pertenecen a este grupo. La CIE-10 establece las siguientes entidades clínicas: 1. Demencia 2. Delirium 3. Síndrome amnésico 4. Alucinosis orgánica 5. Trastorno catatónico orgánico 6. Trastorno delusivo orgánico 7. Trastorno afectivo orgánico 8. Trastorno de ansiedad orgánico 9. Trastorno disociativo orgánico 10. Trastorno de labilidad emocional orgánico 11. Trastorno cognoscitivo leve 12. Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento 13. Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación 18.- Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas, de conformidad con el plan contratado. PROHIBICIONES EXPRESAS Art. 33.- Prohibiciones expresas.- Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, negarse a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad. Se prohíbe también a las aludidas compañías modificar las condiciones de los contratos para el financiamiento de prestaciones de salud y de los de seguros de asistencia médica, para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada, por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de cinco años. En ningún caso se admitirán cambios o modificaciones anteriores para eludir lo dispuesto en este inciso. Art. 3.- Principios Rectores.- Son principios para la aplicación de la presente Ley los de: legalidad, juridicidad, inclusión, equidad, precaución, igualdad, no discriminación, sostenibilidad, bioética, gradualidad, suficiencia, eficiencia, eficacia, transparencia, oportunidad, calidad, calidez, libre competencia, responsabilidad y participación. Art. 4.- Derechos.- Para el cumplimiento de esta Ley, el Estado garantizará el ejercicio de los siguientes derechos: 3.- No discriminación y no estigmatización.- Las personas no serán discriminadas ni estigmatizadas por razón alguna para acceder mediante contratación a los servicios ofertados por las compañías reguladas y controladas por esta Ley. Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, establecer períodos de carencia superiores a sesenta días, en los contratos individuales que contengan cobertura de atención de maternidad. El período de carencia se contará a partir de la fecha de suscripción del contrato y podrá ser reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Si el embarazo se produjere durante el período de carencia, las mujeres embarazadas recibirán cobertura de atención prenatal, con cargo al precio y condiciones establecidos en el contrato original. PREEXISTENCIAS Art. 34.- Preexistencias.- Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario. Las condiciones de cobertura de asistencia médica o de salud para las personas con discapacidad se sujetarán a lo previsto en la Ley de la materia y más normativa vigente. En los contratos individuales que suscriban las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Los contratos empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no se admitirá condición o restricción alguna. En los contratos con cobertura de enfermedades preexistentes, el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado recibirá, desde el momento de la contratación, cobertura de las prestaciones que no sean parte de la preexistencia. Las compañías podrán presentar reclamo administrativo, en la forma prevista en esta ley, para alegar preexistencia no declarada al tiempo de la contratación, cuando consideraren que el titular, usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado conocía la existencia de su enfermedad, patología o condición de salud, por presentar manifestaciones clínicas y alteraciones físicas que por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos, en cuyo caso, la autoridad competente dirimirá el mismo, en mérito al expediente y a las pruebas actuadas. OBLIGACIONES COMUNES DE LAS COMPAÑÍAS Art. 35.- Obligaciones comunes de las compañías.Son obligaciones de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las siguientes: 1.- Ofrecer información en calidad y cantidad suficiente para la toma de decisiones sobre los planes, programas y modalidades ofertadas. Dicha información deberá señalar con claridad las semejanzas y diferencias que caracterizan a los planes, programas y modalidades, sus beneficios, alcances y limitaciones, de tal modo que sea asequible al pleno conocimiento de los consumidores y publicada en la página web de la compañía; 2.- Otorgar el financiamiento, para la cobertura de todas las prestaciones previstas en los planes contratados, asumiendo los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, pagando las indemnizaciones contratadas, asumiendo directa o indirectamente o aceptando y cediendo riesgos, con carácter resarcitorio o indemnizatorio, dentro de los límites convenidos en los contratos respectivos, con sujeción a lo previsto en la Ley 3.- Notificar al usuario, dentro de los cinco días hábiles posteriores al requerimiento, cuando la prestación no se encuentre cubierta o exceda el monto de la cobertura; 4.- Llevar un registro actualizado del portafolio de titulares, beneficiarios, usuarios, dependientes o asegurados, con detalle del tipo de planes y montos de cobertura. Dicha información tendrá el carácter de confidencial y será suministrada mensualmente a la Autoridad Sanitaria Nacional, únicamente para efectos de formulación e implementación de políticas públicas; 5.- No establecer incrementos adicionales de manera individual a los aportes, cuotas o primas del plan contratado, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y/o catastróficas, ni negar la renovación de los contratos 6.- Garantizar los derechos de los afiliados, usuarios, dependientes, beneficiarios o asegurados, en caso de disolución y liquidación voluntaria o forzosa, en los términos previstos en la Ley; 7.- Suministrar la información que sea requerida por los organismos de regulación y control previstos en esta Ley; 8.- En la modalidad mixta, en la parte que corresponda, velar para que las prestaciones de los servicios de salud cumplan con los estándares de calidad establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional; y, exigir a los prestadores sanitarios encargados de dichas prestaciones, acrediten las respectivas aprobaciones académicas o licenciamiento, según corresponda; y, 9.- Implementar tecnologías de la información y comunicación, para facilitar la relación interactiva entre las compañías, los prestadores de servicios de salud y los usuarios, principalmente en materia de tramitación administrativa de las prestaciones y contraprestaciones económicas de los contratos, reembolsos, etc. PLANES, PROGRAMAS Y MODALIDADES Art. 19.- Planes y programas.- Todos los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener el detalle de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites; y, garantizar a los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud: ambulatorio, prehospitalario, hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico, incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de acuerdo con el plan contratado. Art. 20.- Cobertura en razón de las personas.Los planes y programas deberán ofrecer cobertura en razón de las personas ya sea como titulares, beneficiarios, dependientes o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación individual o prima, cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones y beneficios oportunos y de calidad proporcionados por profesionales de la salud, establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y dispositivos médicos. Podrán ser considerados como beneficiarios o asegurados de un plan o programa de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, toda persona, que tenga con el solicitante o el titular, relación laboral, conyugal, de unión de hecho, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad. Se prohíbe toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, y por lo tanto no se admitirán como criterio de rechazo de cobertura, suscripción o renovación de los contratos. Art. 21.- Requisitos formales.- Los planes y programas ofertados deberán estar redactados en idioma castellano, de modo que el consumidor tenga acceso a información adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, montos de cobertura, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos. Los planes y programas no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos. La información que reciba el consumidor sobre los planes y programas deberá incluir el contrato tipo aplicable a cada plan o programa y sus anexos, aprobados por la Autoridad Sanitaria Nacional, para asegurar su pleno conocimiento. Los planes y programas aprobados podrán ser difundidos en otros idiomas oficiales de relación intercultural. Art. 22.- Modalidades.Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas, podrán ofrecer, prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través de modalidades abiertas, cerradas o mixtas, de modo que el usuario o asegurado tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas. En ningún caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada. 1.- Modalidad Abierta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad abierta aquella por la cual el usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos personas naturales o jurídicas. 2.- Modalidad Cerrada.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los ámbitos comercial o de integración societaria. 3.- Modalidad Mixta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad mixta, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada. Art. 27.- Condiciones de carácter sanitario.- Serán condiciones de carácter sanitario, las siguientes: 1.- Ceñir su contenido en cuanto a prestaciones sanitarias a lo establecido en esta Ley, la Ley Orgánica de Salud, reglamentos y más normativa expedida por la Autoridad Sanitaria Nacional. 2.- El detalle expreso de las exclusiones y no coberturas deberá constar en los anexos del contrato, que serán ampliamente difundidos, conocidos, aceptados y suscritos por el titular del contrato. En ningún caso deben constar como exclusiones las condiciones médicas preexistentes determinadas y registradas de manera unilateral por las compañías. 3.- Se prohíben estipulaciones contractuales, que regulen o pretendan regular la duplicidad de amparo, u otras de la misma naturaleza, bajo cualquier denominación, que tengan como propósito limitar de cualquier forma el cumplimiento de las obligaciones contractuales, principalmente en materia de financiamiento de la atención integral de salud prepagada y de cobertura de riesgos, para las compañías de seguros. Los contratos de seguro que oferten coberturas de asistencia médica se regularán, en lo que corresponda, por las normas de esta Ley, por las disposiciones del Código Orgánico Monetario y Financiero y demás normativa aplicable. Art. 29.- Precio.- El precio que se fije en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el soporte técnico de la Autoridad Sanitaria Nacional. Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. El precio previsto en el contrato será pactado en moneda de curso legal y su revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etáreo al que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrá basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes. Se prohíbe expresamente a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato. Art. 30.- Cláusulas contractuales obligatorias.Todos los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada, así como los de seguros con cobertura de asistencia médica deberán contener en favor de sus afiliados y asegurados, las siguientes cláusulas obligatorias: 1.- Enfermedades contratación.- crónicas y catastróficas sobrevinientes a la Establecer como obligación contractual la prohibición de incrementos adicionales a las tarifas o primas de los planes contratados, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas, sobrevinientes a la contratación y de negar la renovación de los contratos por dichas causas. 2.- Atención de la emergencia médica.- Cubrir el financiamiento para la atención de toda emergencia médica, hasta el monto de la cobertura contratada, al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. En este caso la atención deberá prestarse obligatoriamente en cualquier establecimiento de salud. Si el usuario no está en condiciones de ser trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias. 3.- Tarifa cero.- Los afiliados y asegurados, deberán recibir obligatoriamente, con cargo a la tarifa contratada, prestaciones de prevención primaria, que deberán ser determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional. ESTIPULACIONES CONTRACTUALES Límites a la autonomía de la voluntad en los contratos Para que la voluntad cause efectos entre los contratantes, es preciso que la misma se encuentre también reconocida en el Ordenamiento Jurídico. Por tanto, deberá tenerse en cuenta que prohibiciones impiden que la voluntad de las partes despliegue plenos efectos. Y que, con carácter general, no podrá pactarse aquello que sea contrario a la Ley, la moral y el orden público. Los contratantes pueden establecer los pactos, cláusulas y condiciones que tengan por conveniente, siempre que no sean contrarios a las leyes, a la moral ni al orden público. DEFINICIONES.ACCIDENTE.- Suceso imprevisto, fortuito, repentino y ajeno a la voluntad del afiliado, provocado por un agente externo, que produzca daños o lesiones corporales de carácter temporal o permanente. AFILIADO/BENEFICIARIO: Persona natural usuaria de las prestaciones y servicios de atención integral de salud prepagada de acuerdo con los términos de este contrato. ALTA MÉDICA: Cierre por curación, traslado o fallecimiento mediante el cual el médico tratante da por finalizado un episodio o evento atendido en el área de hospitalización u hospital del día. ALTA VOLUNTARIA: Es el procedimiento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, de una institución de salud, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. AMBULANCIA.- Medio de transporte legalmente autorizado por la autoridad competente para trasladar hasta una clínica u hospital al beneficiario en condición médica crítica. ARANCEL: Valor máximo de cobertura asignado por la compañía para cada prestación o servicio médico de acuerdo al plan contratado. ATENCIÓN AMBULATORIA: Prestaciones de salud que se realizan sin necesidad de internación o estancia hospitalaria. ATENCIÓN HOSPITALARIA: Prestaciones de salud que requieren internación o estancia en una casa de salud, bajo prescripción médica. ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA: es la modalidad de atención para asistencia médica programada que lleva al domicilio del paciente, los cuidados y atenciones biopsicosociales; cuando lo justifique su estado de salud y/o la imposibilidad de movilizarlo. AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS: Documento mediante el cual se aprueba la cobertura de una prestación de salud previamente a su realización, en prestadores adscritos. AYUDAS TÉCNICAS: Son los productos médicos fabricados específicamente o disponibles en el mercado cuya función es permitir o facilitar la realización de determinadas acciones. Dentro de esta categoría se encuentran: muletas, sillas de ruedas, audífonos, todo tipo de lentes, zapatos ortopédicos, bastones, andadores, entre otros. CONDICIONES SANITARIAS: Detalle de las prestaciones de atención integral de salud dentro de los límites y alcances definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional. CONTRATANTE O TITULAR: Toda persona natural o jurídica, con capacidad legal para celebrar el presente contrato para su beneficio individual y/o el de sus beneficiarios; parte responsable del cumplimiento de todas las obligaciones adquiridas en virtud del presente contrato COPAGO: Porcentaje o valor que asume el afiliado por las prestaciones o servicios a los que accede de conformidad con las condiciones generales y sanitarias del contrato, el cual no es reembolsable y se aplica luego de descontado el deducible estipulado según el plan contratado. CUIDADO DE LARGO PLAZO: Es un tipo de servicio que se brinda a personas en condición de dependencia debido a una enfermedad, discapacidad o impedimento cognitivo, con el objetivo de mantener la calidad de vida de la persona. CUIDADOS PALIATIVOS: Aquellos destinados a mejorar la calidad de vida del paciente con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento. DECLARACIÓN DE SALUD: Documento que suscribe cada afiliado, legalmente capaz, en el cual consigna todos los antecedentes clínicos y quirúrgicos, las enfermedades que padece o ha padecido, el tratamiento y medicinas para las mismas, así como si se encuentra en estado de embarazo. DEDUCIBLE POR BENEFICIARIO: Valor fijo anual o por enfermedad que el afiliado debe asumir de acuerdo con el plan contratado. La obligación de financiamiento que la compañía asume procede una vez que el gasto por la prestación del servicio de salud supere el valor estipulado por este concepto. DIAGNÓSTICO: Es un proceso inferencial, realizado a partir de la información médica obtenida a través de la entrevista al paciente, el examen físico y el análisis de imágenes y de laboratorio, destinado a identificar la enfermedad o condición de salud que lo afecta. EMERGENCIA: Es toda contingencia de gravedad que afecta a la salud del ser humano con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, que requiere atención médica inmediata. ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS: Son aquellas patologías de curso crónico que suponen alto riesgo para la vida, alta complejidad en su manejo, y que su atención pueda ser programada. ENFERMEDADES CONGÉNITAS.- Son anomalías estructurales o funcionales que ocurren durante la vida intrauterina y pueden ser hereditarias y/o géneticas que se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. ENFERMEDADES CRÓNICAS.- Son aquellas de larga duración y de evolución lenta capaces de afectar a diferentes sistemas y órganos. ENFERMEDADES DE INTERÉS DE SALUD PÚBLICA.- Son aquellas enfermedades que presentan un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento especial, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional. ENFERMEDADES RARAS Y HUÉRFANAS: Son aquellas enfermedades, incluidas las de origen genético, potencialmente mortales, o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y de alta complejidad y que se caracterizan por ser crónicas y discapacitantes. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: Son aquellos que están destinados a brindar prestaciones de salud, de promoción, de prevención, de recuperación, rehabilitación y atención sanitaria debidamente clasificados, categorizados y autorizados por la Autoridad Sanitaria Nacional. EXCLUSIONES.- Son todas las prestaciones y servicios de salud que NO están sujetos a cobertura y que se encuentran expresamente establecidas en el plan contratado. FORMULARIO DE ENROLAMIENTO: Documento que suscribe el titular o contratante, legalmente capaz, en el que detalla los afiliados amparados por el contrato de financiamiento de servicios de salud integral prepagada. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS.- son los gastos pertinentes y necesarios, incurridos por el beneficiario, que como consecuencia de un accidente o enfermedad son determinados y solicitados por un médico previo diagnóstico; su cobertura se realizará de conformidad con las condiciones del plan contratado. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: Es el conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención de los pacientes, basadas en evidencia médica, para la toma de decisiones adecuadas ante una enfermedad o una condición de salud determinada. HISTORIA CLÍNICA: Documento médico legal en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley. HOSPITAL DEL DÍA: Atenciones y/o prestaciones de salud que por su complejidad no requiere de estancia hospitalaria superior a veinticuatro horas. HOSPITALIZACIÓN: Atenciones y/o prestaciones de salud que por su complejidad requieren de estancia hospitalaria superior a veinticuatro horas. MODALIDAD ABIERTA: Aquella por la cual el usuario, a su libre elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con la compañía, sean éstos personas naturales o jurídicas. MODALIDAD CERRADA: Aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con la compañía en los ámbitos comercial o de integración societaria. MODALIDAD MIXTA: Aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada. MONTO MÁXIMO DEL PLAN: Es el valor de cobertura anual por beneficiario establecido en este contrato. Una vez agotado este monto se restablecerá a la renovación. MONTO MÁXIMO POR PRESTACIÓN: Es la cobertura anual por prestación, establecido en este contrato. La suma de estos valores no podrán exceder el monto máximo establecido en el plan contratado. Los montos no utilizados no son acumulativos. PERÍODO DE CARENCIA: Es el tiempo mínimo que debe transcurrir ininterrumpidamente, desde la afiliación para que el beneficiario o usuario pueda acceder a los servicios expresamente estipulados en el contrato. PLAN CONTRATADO: Es el conjunto de prestaciones y servicios objeto del financiamiento, coberturas, limitaciones y exclusiones determinadas en las condiciones generales y sanitarias del contrato. PREEXISTENCIA: Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario; o que, por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos al momento de la afiliación. PRESTADORES DE LIBRE ELECCIÓN: Son personas naturales o jurídicas, debidamente autorizados y habilitados por la Autoridad Sanitaria Nacional, que proveen prestaciones o servicios de salud, que no tienen convenio suscrito con LA EMPRESA. RED ADSCRITA: se encuentra conformada por prestadores de servicios médicos, debidamente autorizados y habilitados por la Autoridad Sanitaria Nacional, relacionados en el ámbito comercial o societario con LA EMPRESA, para proveer prestaciones y servicios en el ámbito sanitario. RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD Y RED PRIVADA COMPLEMENTARIA: las instituciones médicas pertenecientes al Ministerio de Salud Pública, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional y los prestadores médicos privados que mantengan convenios con las instituciones antes mencionadas, serán consideradas como de libre elección. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA: es la revisión realizada por un médico designado por LA COMPAÑÍA para definir la pertinencia del procedimiento a realizarse, sea ambulatorio, clínico o quirúrgico. LA EMPRESA asumirá los gastos que se generen por esta revisión; así como se reserva el derecho de solicitarla. TARIFA CERO: Prestaciones de prevención primaria que reciben los afiliados, con cargo a la tarifa contratada, determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional. TITULAR/CONTRATANTE: Persona natural o jurídica, legalmente capaz de contraer obligaciones, que suscribe el contrato de financiamiento de servicios de atención integral de salud Prepagada para sí o para terceros. El titular o contratante puede ser o no afiliado. URGENCIA: Es una situación de salud que se presenta repentinamente que no pone en riesgo inmediato la vida de la persona, pero que requiere pronta asistencia médica. COBERTURA Financiamiento de los servicios de salud: ambulatorio, prehospitalario, hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico, incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de conformidad con la Ley y de acuerdo con los limites y condiciones del plan contratado. EXCLUSIONES El presente contrato no cubre aquellas actividades, procedimientos o intervenciones que, en general, no tengan por objeto contribuir al tratamiento, curación y rehabilitación de una enfermedad diagnosticada, así como tampoco cubrirá los tratamientos de las afecciones que tengan origen o estén relacionados con los siguientes eventos: a. Condiciones preexistentes no declaradas al momento de la celebración del presente contrato. b. Lesiones o enfermedades resultantes de catástrofes, epidemias, pandemias, sindemias, desastres naturales, guerras declaradas o no, invasiones, motines, amotinamientos, huelgas, conmoción civil, actos terroristas, insurrecciones, conspiración, sediciones, asonadas o cualquier suceso o circunstancia que determine proclamación o mantenimiento del estado de emergencia. c. Cirugía plástica con fines exclusivamente cosméticos y estéticos; así como procedimientos con laser dermatológico; tratamientos dentales con fines estéticos o cosméticos; trastornos de la articulación temporomaxilar y por mala oclusión. d. Chequeos clínicos ejecutivos, masivos, chequeos de rutina o con carácter exclusivamente preventivo que no sean conducentes a un diagnóstico, a excepción de los establecidos en las prestaciones con Tarifa Cero de acuerdo con la normativa vigente. e. Tratamientos relacionados con la infertilidad, estudios de fertilidad, tratamientos para la impotencia, disfunción eréctil y tratamientos de fertilización e inseminación artificial. f. Tratamientos para adelgazamiento y demás relacionados con el peso, desórdenes alimentarios y sus complicaciones; así como suplementos nutricionales, colágeno. g. Tratamientos para la alopecia e hiperhidrosis; aumento y disminución mamaria, tratamientos con ácido hialurónico, hormonas naturales, reconstituyentes, vitaminas y minerales excepto las que sean pertinentes por déficit diagnosticado por examen de laboratorio y bajo prescripción médica; medicinas biológicas, lágrimas artificiales, champú medicado, cremas hidratantes, lubricantes, filtros solares, tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental. h. Exámenes y procedimientos no inherentes o no necesarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por la cual se está consultando o se encuentra hospitalizado. i. Tratamientos quirúrgicos por láser, uso de eximer láser para tratamientos de patologías de refracción visual. j. Aborto provocado, por razones psicológicas o sociales, complicaciones y secuelas. k. Autovacunas, vacunas y factores de crecimiento, plasma rico en plaquetas; tratamientos para talla corta y enanismo. l. Tratamiento y rehabilitación por lesiones autoinfligidas o a causa de la participación directa en actos calificados como faltas a la ley, delitos o por participación en riñas; tratamientos relacionados con adicciones o farmacodependencias a excepción de las lesiones derivadas o producidas por trastornos mentales de base orgánica m. Suministro de medicamentos que no estén disponibles en el mercado nacional, al igual que los que no estén expresamente autorizados por la Autoridad Sanitaria Nacional, que no sean prescritos por un médico o que no consten en el cuadro nacional de medicamentos básicos. n. Servicios de enfermería particular; habitación en suites; útiles de aseo o accesorios de higiene personal, servicios de cafetería o restaurante adicionales; insumos de entretenimiento: revistas, películas, periódicos, servicio pagado de televisión y similares, servicios de comunicación fax, teléfono, correo, celular, internet y similares. o. Lesiones provenientes de actividades peligrosas o deportes extremos. p. Terapias de descanso, de reposo o relajación; medicamentos para estrés, ansiedad, déficit de atención, anoréxicos, retardos de desarrollo y terapias ocupacionales, de estimulación temprana, recreativas y educacionales, excepto si son producto de una enfermedad de base orgánica q. Terapias podiátricas, incluye el cuidado de los pies relacionados con callosidades, pie plano, arco débil y zapatos especiales. r. Las prótesis o dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios. s. La crio preservación, implementación o reimplantación de células madres. t. Tratamientos en cámaras hiperbáricas. EJEMPLO PLAN DE COBERTURA PARA GASTOS MEDICOS TEORIA DE RIESGOS FRECUEENCIA • EXCLUSIONES Y • GARANTIAS • CARENCIAS FRECUENCIA 1 0,6 0,4 APETITO AL RIESGO 0 500 K SEVERIDAD TEORIA DE RIESGOS SEVERIDAD • LIMITES • DEDUCIBLES • COPAGOS FRECUENCIA 1 0,6 APETITO AL RIESGO 0 200 K 500 K SEVERIDAD NOMBRE DEL PLAN: TIPO DE PLAN: MODALIDAD: TIPO DE DEDUCIBLE: VALOR DE DEDUCIBLE: MONTO MAXIMO DE COBERTURA: NOMBRE DEL TARIFARIO APLICABLE ANEXO 2 TABLA DE BENEFICIOS EXCLUSIVO INDIVIDUAL MIXTA AGREGADO ANUAL POR BENEFICIARIO $ 90,00 $ 50.000,00 TARIFARIO DE PRESTACIONES PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (T.S.N.) FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA PRESTACIONES SANITARIAS COPAGO SUBLIMITE CARENCIA COPAGO SUBLIMITE CARENCIA COBERTURA AMBULATORIA Consultas Médicas en $ 4,50 MONTO 30 DIAS SIN COPAGO $ 42 (POR 30 DIAS Consultas Médicas $ 8,00 4 CITAS AL 30 DIAS 30% $ 300 (POR 30 DIAS FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA COBERTURA HOSPITALARIA 20% $ 500,00 24 HORAS 20% $ 500,00 24 HORAS Transporte de Ambulancia 20% $ 300,00 24 HORAS 20% $ 300,00 24 HORAS Transporte de Ambulancia 20% $ 200,00 24 HORAS 20% $ 200,00 24 HORAS Transporte de Ambulancia Hospitalización, Hospital del MONTO MONTO 15% 90 DIAS 30% 90 DIAS dia y UCI (Por Indicación MAXIMO DE MAXIMO DE Habitación (incluye $ 180 (POR $ 180 (POR 15% 90 DIAS 30% 90 DIAS alimentación) DIA) DIA) Cama de acompañante para pacientes recién nacidos, menores de 16 años y mayores de 75 (no incluye alimentación) SIN COPAGO $60 (POR DIA) 90 DIAS SIN COPAGO $60 (POR DIA) 90 DIAS FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y COMPLICACIONES Atención prenatal integral, emergencias obstétricas, parto vaginal, puerperio 15% $ 2.000,00 60 DIAS 30% $ 2.000,00 60 DIAS (complicaciones antes, durante y después del parto y alumbramiento) Atención prenatal integral, emergencias obstétricas, parto por cesaréa, puerperio 15% $ 2.500,00 60 DIAS 30% $ 2.500,00 60 DIAS (complicaciones antes, durante y después del parto y alumbramiento) COBERTURA DEL RECIEN NACIDO Atención del Recién Nacido a termino, pretermino o postermino, con atención en neonatología, atención perinatal integral con especialistas, atención en UCI y otros SIN SIN 15% $ 1.000,00 30% $ 1.000,00 eventos que pudieran presentarse y todas sus CARENCIA CARENCIA complicaciones, y atención al recién nacido que padezca enfermades congénitas, genéticas o hereditarias hasta el día 28. FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA COBERTURAS OBLIGATORIAS ATENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS, CATASTRÓFICAS, DEGENERATIVAS Y RARAS AMBULATORIO AMBULATORIO MONTO MONTO 30 DIAS 30 DIAS Atención de enfermedades Crónicas 15% MAXIMO DE 30% MAXIMO DE HOSPITALARIO HOSPITALARIO COBERTURA COBERTURA 90 DIAS 90 DIAS Atención de enfermedades AMBULATORIO AMBULATORIO Catastróficas, Degenerativas y Raras MONTO MONTO 30 DIAS 30 DIAS incluye atención integral (diagnostico, 50% MAXIMO DE 50% MAXIMO DE HOSPITALARIO HOSPITALARIO recuperacion, rehabilitacion y cuidados COBERTURA COBERTURA 90 DIAS 90 DIAS paliativos) COBERTURA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD SUPERIOR AL 30% ACREDITADA POR LA AUTORIDAD COMPETENTE Atención Ambulatoria, Prehospitalaria y Hospitalaria a partir de 1er dia del cuarto mes posterior a su afiliacion 15% 20 SALARIOS BASICOS UNIFICADOS 3 MESES 30% 20 SALARIOS BASICOS UNIFICADOS 3 MESES FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA ATENCIÓN DE EMERGENCIA MÉDICA Atención de emergencia médica, ambulatorias, hospitalarias y quirúrgicas, incluyendo equipamiento, insumos y medicamentos necesarios hasta la estabilización. Una vez superada aplican condiciones del plan contratado. Atencion de emergencia medica en mora, ambulatorias, hospitalarias y quirúrgicas, incluyendo equipamiento, insumos y medicamentos necesarios hasta la estabilización. Emergencia medica de preexistencias en periodo de carencia ambulatorias, hospitalarias y quirúrgicas, incluyendo equipamiento, insumos y medicamentos necesarios hasta la estabilización. Atención Ambulatoria, Prehospitalaria y Hospitalaria a partir de 1er dia del cuarto mes posterior a su afiliacion 15% $ 1.600,00 RED ABIERTA 24 HORAS 30% $ 1.600,00 24 HORAS SIN COPAGO $ 200,00 24 HORAS SIN COPAGO $ 200,00 24 HORAS SIN COPAGO $ 200,00 24 HORAS SIN COPAGO $ 200,00 24 HORAS 15% 20 SALARIOS BASICOS UNIFICADOS 3 MESES 30% 20 SALARIOS BASICOS UNIFICADOS 3 MESES FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA ENFERMEDADES CONGÉNITAS, GENÉTICAS, HEREDITARIAS Y PREEXISTENTES Cobertura de atención Prehospitalaria, ambulatoria y Hospitalaria AMBULATORIO AMBULATORIO MONTO MONTO por enfermedades congénitas, 30 DIAS 30 DIAS 15% MAXIMO DE 30% MAXIMO DE genéticas y hereditarias. HOSPITALARIO HOSPITALARIO COBERTURA COBERTURA (sobrevinientes a la fecha de 90 DIAS 90 DIAS afiliación). Atención de enfermedades preexistentes, debidamente declaradas al momento de la afiliación. Superado el periodo de carencia de 24 meses. Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas ( Solicitadas por un médico), sobreviniente a la contratación o por evolución de una patología. 15% 15% 20 SALARIOS BASICOS UNIFICADOS $ 24 MESES AMBULATORIO 30 DIAS 500,00 HOSPITALARIO 90 DIAS 30% 30% 20 SALARIOS BASICOS UNIFICADOS $ 24 MESES AMBULATORIO 30 DIAS 500,00 HOSPITALARIO 90 DIAS FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA TRASPLANTE DE ÓRGANOS Trasplante de órganos. Atención Integral para afiliado-receptor y donante (incluye pretrasplante, trasplante y postrasplante, complicaciones medicas, suministros de medicamentos, insumos, dispositivos medicos) y las complicaciones que se derivaren; para enfermedades sobrevinientes a la contratación. 50% $ 25,000 (Valor anual maximo para el afiliadoreceptor $ 20,000; Valor anual maximo para el donante $ 5,000) 90 DIAS 50% RED ABIERTA $ 25,000 (Valor anual maximo para el afiliado-receptor $ 20,000; Valor anual maximo para el donante $ 5,000) 90 DIAS FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA PROCEDIMIENTO, DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Cuidados paliativos 20% $ 500,00 90 DIAS 20% $ 500,00 Ayudas técnicas ( Incluye aparatos SIN SIN ortópedicos, muletas, silla de ruedas, $ 300,00 90 DIAS $ 300,00 COPAGO COPAGO audifonos y todo tipo de lentes). $ 25 Valor máximo 60 sesiones Terapias de rehabilitación Fisica, $4,50 POR de cobertura por máximas por 90 DIAS 30% Respiratoria SESIÓN sesión / 60 sesiones año máximas por año $ 30 Valor máximo Terapias de rehabilitación 20 sesiones $4,50 POR de cobertura por Neurológicas, de lenguaje, esofagicas, máximas por 90 DIAS 30% SESIÓN sesión / 20 sesiones cardiacas. año máximas por año Dispositivos médicos especializados (stents, marcapasos, implantes no 30% $ 2.500,00 90 DIAS 30% $ 2.500,00 dentales, protesis, valvulas intracerebrales, otros similares) 90 DIAS 90 DIAS 90 DIAS 90 DIAS 90 DIAS FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA ACCESO A MEDICAMENTOS Medicamentos Ambulatorios, siempre ue hayan sido recetados por un prescriptor Comerciales Comerciale médico, comerciales o genéricos, registrados 30% sy en el cuadro básico de medicamentos y $ 1.000,00 30 DÍAS $ 1.000,00 Genéricos genéricos comercializados en el Ecuador, para 10% 30% enfermedades sobrevinientes a la contratación. OTROS BENEFICIOS Tratamiento de enfermedades psiquiátricas de base orgánica determinadas por la $ 8 POR MÁXIMO 5 autoridad sanitaria nacional (incluye CADA CONSULTAS 30 DIAS 30% $ 400,00 atenciones ambulatorias y hospitalarias), CONSULTA ANUALES sobrevinientes a la contratación. $ 8 POR MÁXIMO 5 Consultas psicológicas CADA CONSULTAS 30 DIAS 20% $ 200,00 CONSULTA ANUALES Asesoría nutricional 20% $ 200,00 30 DIAS 20% $ 200,00 $ 30,00 POR $ 30,00 POR AÑO DE Provisión de métodos anticonceptivos 20% AÑO DE 30 DIAS 20% CONTRATO CONTRATO 30 DÍAS 30 DIAS 30 DIAS 30 DIAS 30 DIAS FINANCIEMIENTO/COBERTURAS/PRESTACIONES SANITARIAS RED CERRADA RED ABIERTA OTROS BENEFICIOS Tratamientos y procedimientos dentales SIN como consecuencia de accidentes 10% $ 500,00 30% $ 500,00 SIN CARECNIA CARECNIA ocasionados posteriormente a la afiliación. Prestaciones de Salud Dental Basica 12 (unicamente en red adscrita), incluye $ 6 POR ATENCIONES 30 DIAS SIN COBERTURA SIN COBERTURA SIN COBERTURA únicamente profilaxis, fluorización y calzas ATENCION MÁXIMO POR simples. AÑO Tratamiento integral para patologías producto del uso de alcohol, drogas, psicotrópicos y estupefacientes; embriaguez, 20% $ 300,00 30 DIAS 20% $ 300,00 30 DIAS alcoholismo. Lesiones debido a trastornos de salud mental, estados de demencia o intento de suicidio. Consultas para diasgnóstico para delgadez, sobrepeso, obesidad y demás relacionados 20% $ 300,00 30 DIAS 20% $ 300,00 30 DIAS con el peso, con indicación médica Suministro de vitaminas y leche medicada por deficit o patologia relacionada, prescritas por 20% $ 200,00 30 DIAS 20% $ 200,00 30 DIAS el medico especialista Prestaciones de salud para atender patologías producto de enfermedades de 20% $ 200,00 30 DIAS 20% $ 200,00 30 DIAS trasmisión sexual Uso de equipos para técnicas quirúrgicas, 20% $ 2.000,00 30 DIAS 20% $ 2.000,00 30 DIAS incluye brazo robotico TARIFARIO APLICABLE PARA LIBRE ELECCIÓN Sistema Nacional de Salud Factores de conversión Evaluación y manejo general 2,7 UCI 1,19 Cuidados del recién nacido 3,92 Medicina por especialidad 2,9 Cirugía general 32 Anastecias y 28% o 35% del cirujano procedimientos principal Ayudantía Laboratorio Imagenología Medicina física y rehabilitación Procedimientos especiales 30% del cirujano principal 12 12 De conformidad con el plan contratado 12 https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/d nn/archivos/TARIFARIO.pdf 1. Unidades de Valor Relativo Son unidades que expresa la asignación de valores ponderados a cada servicio/ procedimiento según estimaciones de costos, que permite transformar los recursos consumidos en una actividad de costos. Reflejan el consenso de expertos en las diferentes especialidades de salud, donde se han analizados paso a paso cada uno de los procedimientos y los recursos necesarios para el tratamiento de diagnostico específico, con cinco criterios: • • • • • Tiempo de los profesionales Habilidad Severidad de la enfermedad Riesgo para el paciente Riesgo para el médico 2. Factor de Conversión Monetario Es el valor monetario expresado en dólares americanos que se asigna para las secciones B, C y D de este tarifario y que se utiliza para establecer el reconocimiento de los costos directos e indirectos que forman parte de la producción de los servicios de salud. El tarifario opera con dos sistemas de conversión: a. b. Valor monetario diferenciado para los servicios profesionales médicos, clasificado por nivel de complejidad y áreas de especialidad secciones B,C,D Factor de conversión diferenciado para los servicios institucionales: de hotelería y otros (cuidado y manejo diario, dieta hospitalaria, derecho de uso de otras salas hospitalarias, derecho de sala de cirugías, derechos de uso de equipos especiales en cuidados intensivos, sala de cirugías y otras, otros derechos de salas/procedimientos), de servicios de apoyo diagnostico: Laboratorio, imagen, procedimientos por especialidad, y servicios odontológicos. 3. Tarifa de Cada Procedimiento Es el valor monetario (expresado en dólares de los Estados Unidos de Norteamérica) que se reconoce por cada procedimiento indicado en la presente normativa que resulta de multiplicar las Unidades de Valor Relativo (UVC) de cada procedimiento y/o servicio, por el Factor de Conversión Monetario (FCM), representa el valor techo máximo de pago. MERCADO DE SEGUROS DIFERENCIAS ENTRE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS El Seguro Social es el instrumento básico de la seguridad social, reconocido en la Ley como un servicio público de carácter obligatorio para todo trabajador sujeto a la constitución, así como sus beneficiarios. Cubre a los asegurados ciertas prestaciones cuando sufren algún riesgo de trabajo, enfermedad y maternidad, invalidez, muerte, cesantía en edad avanzada y vejez, entre otras contingencias. Los seguros privados son contratos, en virtud de los cuales una aseguradora se obliga, a resarcir un daño o a enterar una suma de dinero al asegurado (cliente) cuando se verifica alguna eventualidad prevista en el acuerdo celebrado. Diferencias entre los seguros públicos y privados Seguro publico Seguro privado Tiene un f in social Tiene un f in economico Es obligatorio Es voluntario Se f inancia en todo o en parte con f ondos publicos Se f inancia con aportes privados Pertenece a la rama del derecho público social, el cual atiende a su naturaleza, alcance, grupos de protección, y f inanciamiento El Seguro Social es un organismo público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que en esencia no tiene actividad de lucro ni la f inalidad de obtener ganancias por la prestación de sus servicios Forma parte del derecho privado; el contrato celebrado con las compañías aseguradoras es de naturaleza mercantil Las aseguradoras son las sociedades mercantiles que of recen estos seguros. Estas persiguen f ines lucrativos y de especulación mercantil, porque para ellas brindar estos servicios es un negocio Seguro publico Surge a la vida jurídica en la LSS, que es de observancia obligatoria, de orden público, interés social y de aplicación estricta. No hay lugar prácticamente a la autonomía de la voluntad de los sujetos obligados, porque contempla prerrogativas irrenunciables Seguro privado Nace de la contratación hecha por voluntad expresa del interesado. Se siguen las reglas de los contratos mercantiles y de la teoría general de las obligaciones del derecho privado Los asegurados son las personas previstas en la LSS como sujetos de aseguramiento Puede ser cualquier individuo que pague una prima respectiva, sin importar su condición social, solvencia u otras características análogas que lo puedan convertir o no en un buen cliente El f inanciamiento se ef ectúa mediante el pago de cuotas cubiertas en f orma tripartita por el Estado, trabajadores y patrones La prima la cubre directamente la persona interesada o asegurada Protege única y exclusivamente a los asegurados y sus f amiliares Permite asegurar personas o partes de estas, bienes inmuebles o muebles, animales o eventos tales como: actos de transportación, cosechas, siniestros, e incluso eventos de diversa naturaleza conf orme acuerden las partes Seguro publico Las contribuciones se establecen en cuanto a su monto y periodicidad en la LSS, de manera predeterminada en su tasa y base f iscales Aun cuando no se cubra en f orma oportuna y completa el pago, se brindan las prestaciones económicas y en especie al asegurado y sus benef iciarios Otorga a pesar de no estar previamente asegurado el trabajador antes del siniestro laboral, las prestaciones a que hubiese tenido derecho de encontrarse af iliado; f incando posteriormente al patrón omiso un capital constitutivo Seguro privado Las primas a pagar se f ijan prácticamente por mutuo acuerdo de las partes celebrantes del contrato de seguro La f alta de pago de las primas produce la pérdida del derecho o sus benef iciarios en su caso, a la indemnización respectiva y al seguro mismo Si no se encuentran previamente asegurados una persona o un bien, antes de que ocurra el riesgo o percance, no procede ninguna reclamación o pago sobre el particular, pues el aseguramiento no produce ef ectos retroactivos LA EMPRESA ASEGURADORA GASTOS UTILIDAD COMISIONES GTO ADM SINIESTROS Financiamiento Los servicios de salud y las prestaciones del Seguro Social Campesino se financiarán con los siguientes recursos: •El aporte del 0,35% de la materia gravada de los empleados y obreros, servidores públicos y demás afiliados obligados con relación de dependencia. •El aporte del 0.35% de la materia gravada de todos los afiliados al Seguro General Obligatorio, con relación de dependencia o sin ella y de los afiliados voluntarios. •La contribución financiera obligatoria del Estado del 0,30% sobre la materia gravada de los afiliados con relación de dependencia al Seguro General Obligatorio. •El aporte del Estado del 0,40% de las pensiones. •La contribución obligatoria de los Seguro Públicos y Privados que forman parte del Sistema de Seguridad Social 0,5% •El aporte diferenciado de las familias protegidas por el Seguro Social Campesino. •La contribución anual equivalente a doscientos ochenta y ocho mil dólares de los Estados Unidos de América (US$ 288.000), que deberá acreditar el Banco Central del Ecuador en la cuenta especial denominada Seguro Social Campesino. •Las demás asignaciones que entregue la Función Ejecutiva para el financiamiento de las prestaciones solidarias de este Seguro, de conformidad con el Reglamento General de esta Ley. 1. Seguro de retiro, invalidez y muerte con un financiamiento del (10.5%). 2. Seguro de cesantía con un financiamiento del (8.5%). 3. Seguro de enfermedad y maternidad con un financiamiento del (4.5%). 4. Seguro de mortuoria con un financiamiento del (0.25%). 5. Seguro de vida y accidentes profesionales con un financiamiento del (0.75%). 6. Fondo de Contingencia con un financiamiento del (0.5%). 7. Fondo de Vivienda con un financiamiento (1.0%). (26.0%). LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPANÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA Artículo 12.- Fuentes de financiamiento.- Para el cumplimiento de su objeto social las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, tendrán las siguientes fuentes de financiamiento: 1.- Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas; 2.- Aportes o cuotas de los afiliados; y, 3.- Empréstitos y más medios de financiamiento societario. Se prohíbe utilizar recursos del Estado para financiar, subsidiar o participar en procesos de rescate financiero de este tipo de compañías. El aporte individual obligatorio del personal policial en servicio activo que financiará las prestaciones contempladas en la presente Ley será equivalente al once punto cuarenta y cinco por ciento (11.45%) del haber policial mensual y servirá para cubrir las siguientes contingencias y conceptos: a) b) c) d) e) f) El seguro de retiro, invalidez y muerte, que incluye mortuoria; El seguro de cesantía; El seguro de enfermedad y maternidad; Aporte solidario para el Seguro Social Campesino; Aporte solidario para la atención a las personas con discapacidad; y, Aporte para cubrir gastos administrativos. COBERTURA DE SALUD SEGUROS PUBLICOS TIPO DE SEGURO General/voluntario Campesino ISSFA/ISSPOL Privado Ninguno TOTAL Número de Personas 5.594.221 1.563.919 382.947 266.970 8.876.316 16.684.373 % 33,53% 9,37% 2,30% 1,60% 53,20% 100,00% EL SERVICIO PÚBLICO DE PAGO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO (SPPAT) El objetivo es garantizar la atención médica a la ciudadanía ante un accidente de tránsito SISTEMA DE SEGUROS PRIVADO TASA DE PENETRACION La relación que existe entre los ingresos de las aseguradoras (primas) y el PIB se ve representada en el ratio de penetración, reflejando la importancia que le da un país al aseguramiento financiero de sus riesgos. INDICADORES DE CONCENTRACIÓN Índice de Herfindahl e Hirschman (IHH) El índice se calcula elevando al cuadrado la cuota de mercado que cada empresa posee y sumando esas cantidades. El resultado máximo es 10 000, cuando una sola empresa opera en el mercado con una concentración total del mercado (control monopólico); por otro lado, el valor del índice se reduce conforme las cuotas de mercado se distribuyen en forma más equitativa y cuando hay más empresas participantes INDICADOR DE DENSIDAD ELASTICIDAD PRECIO DE LA DEMANDA La elasticidad indica en qué medida se ve afectada la demanda por variaciones del precio. Es por tanto una manera de representar y conocer las preferencias de los consumidores. La elasticidad precio de la demanda señala cuánto varía la cantidad demandada de un bien cuando varía su precio. Se define como el cambio porcentual en la cantidad demandada dividido por el cambio porcentual en el precio Donde: ƞii: es la elasticidad del servicio i con respecto a sí mismo; Qi: es la cantidad demandada del servicio i; Pi: es el precio del bien o servicio i; y, ΔQi/ΔPi: es la variación de la cantidad de i con respecto a una variación en su propio precio. Conformación del Sector CADENA PRODUCTIVA Demanda 95% 79% 92% 47% 77% 20% 48% 6% 11% % de hogares cubierto por el Seguro del IESS (seguro general, seguro voluntario o campesino) y/o seguro del ISSFA o ISSPOL. % de hogares tiene seguro de salud privada con hospitalización, seguro de salud privada sin hospitalización, seguro internacional, AUS, seguros municipales y de Consejos Provinciales y/o seguro de vida. S Pb S Pv 95% 79% 92% 47% 77% 20% 48% 6% 11% Población Ecuador 17.268.000 personas, 328,092 personas, 1,934,016 personas, 3,937,104 personas, 8,513,124 personas, 2,572,932 personas, Bancaseguros - Seguros Masivos - Microseguros NO es lo mismo Bancaseguros que Seguros Masivos o Microseguros ya que son tres negocios distintos, todos ellos con características particulares y con complejidades distintas Bancaseguros es una operación conjunta (Joint Venture) por la cual el banco ofrece a sus clientes los productos de una aseguradora atados a sus productos de banca. (Venta atada) Las ventas atadas consisten en la estrategia de ofrecer un producto (tying o atante), condicionando la transacción a la adquisición de otro bien (tied o atado). Dentro de las características de Bancaseguros tenemos que este tipo de seguros SON OBLIGATORIOS y por lo tanto no requieren una mayor gestión de venta y se incluyen en cualquier tipo de crédito otorgado. Normalmente tiene valores asegurados y primas decrecientes y tienen como tiempo de duración el período total del crédito Los Seguros Masivos, que por su nombre los identificamos como aquellos que se comercializan a grandes volúmenes de población. Se los ofrece normalmente a través de un canal de distribución o auspiciante y son productos con coberturas transparentes, fáciles de comercializar, fáciles de comprender y de un precio cubierto a largo plazo por el cliente final. Seguros o planes de salud prepagada que se pueden comercializar a través de los canales alternos de distribución. Son estandarizados para ser ofrecidos de manera masiva. Productos sencillos, de fácil distribución, que no requiere una suscripción individual. Son de venta automática y las condiciones son las establecidas en el prospecto de oferta al momento de la venta. Son seguros voluntarios, por lo que se requiere de una gestión de venta, la cual es realizada por las plataformas del canal de distribución o del auspiciante. En cuanto a ganancias, genera ingresos económicos a los vendedores y genera ingresos no operacionales al canal de distribución o auspiciante Los Microseguros: Son mecanismos que permiten proteger a las personas de bajos recursos contra diferentes tipos de riesgos El seguro es considerado como “micro” debido al monto del valor asegurado o de la prima. Se establece el monto de la cobertura como criterio para calificar un producto como microseguro (India) En general para los seguros generales y vida, los valores asegurables mínimos fluctúan entre USD$110 y USD$220, y los montos máximos asegurados varían entre USD$665 et USD$1.100. Para más detalle ver el Schedule I y Schedule II en la Gazette de India F. No. IRDA/MI/3/2005. Es de notar que en la actualidad se encuentra en revisión una modificación del tope mínimo de los seguros de vida, tope que se propone elevar de 210 dólares a 2.100 dólares. El microseguro es definido en razón de la población a la cual se encuentra destinado. la “protección de personas de bajos ingresos contra peligros específicos a cambio de pagos de primas regulares proporcionales a la probabilidad y costo del riesgo involucrado” CÓMO LOGRAR EL FUNCIONAMIENTO DEL MICROSEGURO MODELOS DE PRESTACIÓN DEL MICROSEGURO Se pueden identificar principalmente cinco modelos de prestación de microseguros: 1. Modelo socio-agente: en este caso un “microasegurador” (tradicionalmente una compañía de seguros) realiza un acuerdo con un canal de distribución (el agente), el cual puede ser una ONG, una Institución de Microfinanzas (IMF), o cualquier otro organismo que pueda llegar a facilitar el acceso al consumidor potencial del microseguro. 2. Modelo cooperativo: en este modelo, el “microasegurador”, que normalmente es una cooperativa especialmente autorizada para ejercer la actividad aseguradora, utiliza como canal de distribución las cooperativas pertenecientes a su misma red. 3. Modelo de seguro basado en la comunidad: según este modelo, son los mismos asegurados los que comparten y asumen los riesgos gracias al principio de mutualidad. De ese modo ellos son los propietarios y los administradores del sistema de seguros, concibiendo, desarrollando, vendiendo y negociando los productos. Generalmente están agrupados por mutuales, asociaciones de mutuales o asociaciones funerarias. 4. Modelo de asegurador integral: en este caso el tomador del riesgo se hace cargo de la relación y todas las prestaciones a favor del asegurado. Lo cual explica por qué el “microasegurador” en estos casos no siempre es un asegurador, sino una IMF, un proveedor de servicios de salud o de otro tipo de servicios53. 5. Modelo de asociación entre el sector público y privado: este modelo tiene como propósito la maximización de las capacidades tanto del sector público, como del sector privado. Generalmente, este modelo se utiliza para implementar proyectos de microseguros que en su etapa inicial resultan ser poco viables a nivel comercial y financiero para el sector privado asegurador, sin embargo, gracias a la sinergia entre los dos sectores, es posible impulsar su desarrollo. Normalmente este tipo de asociaciones entre el sector público y privado se evidencia en productos diseñados para la protección de los riesgos de la población en extrema pobreza, o la protección de riesgos naturales54. EL VALOR PARA EL CLIENTE Y LA VIABILIDAD INDICADORES DE DESEMPEÑO DE MICROSEGUROS Los indicadores de desempeño técnico y social se constituyen en la principal herramienta para los diferentes actores que participan en la comercialización de microseguros, ya que estos permiten monitorear y evaluar el desarrollo de los diferentes procesos.