MENDOZA Parroquia Inmaculada Concepción 2022 Quien suscribe ______________________________ con DNI: __________ madre - padre tutor (tachar lo que NO corresponda) del menor______________________________ con DNI:______________; autoriza al mismo a participar del MOMENTO JOVEN DE LA FIESTA DIOCESANA a realizarse el día: 2 DE OCTUBRE del corriente año. En “Rugby Club Tacurú”, donde luego nos trasladaremos caminando hacia el Parque Agnesi, de San Martín y concluyendo la actividad el mismo día a las 18 hs. Para asistir a dicho evento nos trasladaremos en transporte público, y nos reuniremos a las 09:30 hs. en la Parroquia Inmaculada Concepción, de Palmira. El otorgante, en ejercicio de su responsabilidad parental, asume toda la responsabilidad que se derive de la participación de su hija/o. Deja expresa constancia que las personas que acompañarán a quien autoriza, velarán por el cuidado del mismo, y los exime de todo accidente no imputable a los mismos y de toda responsabilidad ajena a ellos. Firma: __________________________ Aclaración: __________________________ Número de contacto: _______________________