INDICACIONES QUIRURGICAS Y TRATAMIENTO HTDB CIRUGIA

INDICACIONES QUIRURGICAS
Y
TRATAMIENTO
INDICACIONES QUIRURGICAS:
ESTABLECER EL SITIO EXACTO DEL ORIGEN DEL
SANGRADO.
INTENTAR CONTROLAR O ELIMINAR LA
HEMORRAGIA
ESTABLECER EL SITIO EXACTO DEL ORIGEN DEL SANGRADO:
• PRIMERO ES NECESARIO DESCARTAR HTDA:
ESTO SE HACE CON UNA SNG AL ASPIRAR
CONTENIGO GASTROBILEAR SIN RESTOS
SANGUINEOS (PUEDE HABER UN FALSO
NEGATIVO HASTA DE UN 16%, QUE DEPENDE DEL
SITIO HEMORRAGICO).
• LA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA ES
NECESARIA EN TODOS LOS PX CON SANGRADO
GASTROINTESTINAL GRAVE, AUN EN HTDB.
• UNA VEZ DESCARTADA LA HTDA SE EXAMINA
EL ORIGEN DEL SANGRADO ANORRECTAL
TACTO RECTAL
ANOSCOPIA
• COLONOSCOPIA:
LA COLONOSCOPIA ES EL PROCEDIMIENTO DE ELECCION PARA LA HTDB,
PERO SOLO DEBE REALIZARSE SI EL PX ESTA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE Y SI EL SANGRADO SE AUTOLIMITA.
LA EXACTITUD DIAGNOSTICA ES DEL 74-89%
*LA HEMOSTASIA VIA ENDOSCOPICA A DEMOSTRADO EXITO EN UN 67%
DE LOS PX.
TECNICAS PARA CONTROLAR SANGRADO POR COLONOSCOPIA:
+CAUTERIZACION MONOPOLAR O BIPOLAR
+INYECCION DE ADRENALINA, ALCOHOL, CIANOCRILATO, TROMBINA,
FIBRINA, POLIDOCANOL O SOL. SALINA HIPERTONICA.
+TX COMBINADO CON INYECCION Y MEDIDAS TERMICAS
(CAUTERIZACION)
+TX CON LASER
+METODOS MECANICOS COMO GRAPAS Y BANDAS DE CAUCHO
• RIESGO DE LA COLONOSCOPIA DE URGENCIA:
• MAYOR RIESGO DE PERFORACION
• RETRASO EN EL DIAGNOSTICO POR UNA PREPARACION
INTESTINAL ADECUADA
• ANGIOGRAFIA:
EL CATETERISMO DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
O INFERIOR Y TRONCO CELIACO, SE REALIZA POR MEDIO
DE LA TECNICA DE SELDINGER.
LA ANGIOGRAFIA PUEDE SER DIACNOSTICA Y
TERAPEUTICA.
*SE PUEDE DETECTAR EL SITIO HEMORRAGICO SI EL
SANGRADO ES DE 0.5-1ML/MIN AL MOMENTO DE LA
ADMINISTRACION DEL CONTRASTE.
*SE CONSIDERA PRUEVA POSITIVA CUANDO SE OBSERVA
SALIDA DEL CONTRASTE A LA LUZ INTESTINAL.
ESTE ESTUDIO TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 40-78% Y EL
PROMEDIO DE COMPLICACIONES ES DEL 2%.
UNA VEZ QUE SE HA ENCONTRADO EL SITIO DEL SANGRADO, LA INTERVENCION POR
ARTERIOGRAFIA CONSISTE EN EMBOLIZACION (CON UN CONTROL DEL 93%).
LA ADMINISTRACION INTRAARTERIAL DE VASOPRESINA TAMBIEN PUEDE CONCIDERARSE CON
CONTROL DE LA HEMORRAGIA CON UN 91%, PERO SU TAZA DE RECAIDA ES DEL 50%
**EL RIESGO EN AMBAS TECNICAS ES LA ISQUEMIA INTESTINAL**
• ESTUDIOS NUCLEARES:
**LOS ESTUDIOS NUCLEARES SON MAS SENSIBLES QUE LA
ANGIOGRAFIA, PERO LA LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA
ES MENOS PRECISA.
ES POSIBLE IDENTIFICAR UN SANGRADO DE 0.1ML/MIN
LOS DOS METODOS EMPLEADOS SON EL COLOIDE DE
SULFURO Y ERITROSITOS AMBOS MARCADOS CON
TECNECIO (Tc99m).
• EL COLOIDE DE SURFURO MARCADO CON
TECNECIO NO REQUIERE PREPARACION Y
POR LO TANTO PUEDE USARSE DE
INMEDIATO.
• *EL SITIO ACTIVO DEL SANGRADO PUEDE
OBSERVARSE COMO UN “PUNTO CALIENTE”
AL SOMETERSE A LA DETECCION.
• *POR ESTE METODO SOLO SE RECONOCEN
HEMORRAGIAS CONTINUAS Y NO
INTERMITENTES.
• *LA VIDA MEDIA DEL COLOIDE ES MUY
CORTA (2-3 MIN).
• *ESTE METODO SOLO ESTA JUSTIFICADO EN
CASOS GRAVES, COMO EN SANGRADOS
GASTROINTESTINALES GRAVES O EN CX DE
URGENCIA PARA DETECTAR EL ORIGEN.
• LOS ERITROCITOS MARCADOS CON
TECNECIO SON EL METODO DE ELECCION
DE DETECCION, Y HACEN POSIBLE
RECONOCER UN SANGRADO DE MENOR
INTENSIDAD, DEBIDO A QUE LOS
ERITROCITOS NO SE ELIMINAN CON
RAPIDEZ; ES POSIBLE EFECTUAR LA
DETECCION 24HRS DESPUES DE LA
ADMINISTRACION.
• *SU SENSIBILIDAD ES DEL 80-98%.
• **NO SE RECOMIENDA SU PRACTICA EN
SANGRADOS INTENSOS, DEBIDO A QUE
RETRASA EL TX QX.
• CAPSULA ENDOSCOPICA:
LA VIDEO CAPSULA ENDOSCOPICA ES UNA NUEVA Y PROMETEDORA
TECNICA.
POR EL MOMENTO LA EXPERIENCIA ES LIMITADA, PERO LOS
RESULTADOS PRELIMINARES SON PROMETEDORES.
*EN LA ACTUALIDAD SOLO SE USA CUANDO SE SOSPECHA QUE EL
SITIO DEL SANGRADO ES EN EL INTESTINO DELGADO.
• ENTEROSCOPIA:
PUEDE LLEVARSE A CABO EN PX DONDE EL SANGRADO
PERSISTE Y NO SE ENCUENTRA EL SITIO
HEMORRAGICO.
ESTE PROCEDIMIENTO SE REALIZA CON UN
ENTEROSCOPIO A TRAVES DE LA BOCA, Y TIENE UNA
PRECICION DIAGNOSTICA DEL 25%
• TAC:
LA TOMOGRAFIA CON CORTES FINOS EN EL DIAGNOSTICO DE HTDB SE
ENCUENTRA EN DESARROLLO.
EN LA ACUTUALIDAD SOLO IDENTIFICA SIGNOS INDIRECTOS DE SANGRADO.
SE ESPERA QUE LA EXACTITUD DE DETECCION DEL SITIO DE SANGRADO MEJORE
CON EL AVANCE TECNOLOGICO.
TRATAMIENTO:
EL MANEJO INICIAL DE URGENCIA EN LA HTDB ES EL MISMO, SIN IMPORTAR CUALES SEAN LAS CAUSAS.
• EL TX INICIA TAN PRONTO SE ESTABILIZA E
IDENTIFICA LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA.
• SANGRADO POR DIVERTICULOS COLONICOS:
LA COLONOSCOPIA PUEDE REDUCIR LA NECECIDAD DE CX SI SE PREACTICA
EN LAS PRIMERAS 24HRS DE INGRESO, CON UNA PREPARACION ORAL.
EL MANEJO ENDOSCOPICO
DEPENDE DE LAS CARACTERISTICAS
FISICAS, LOCALIZACION Y TAMAÑO
DEL DIVERTICULO.
EN LA MAYORIA DE LOS CASOS SE
INFILTRA ADRENALINA AL REDEDOR
DEL DIVERTICULO
LOS VASOS SANGRANTES NO
VISIBLES LOCALIZADOS EN EL BORDE
DEL DIVERTICULO PUEDEN
TRATARSE CON CAUTERIZACION.
SI LA HEMORRAGIA PROCEDE DEL
INTERIOR DEL DIVERTICULO, PUEDE
APLICARSE ADRENALINA EN EL
INTERIOR DEL DIVERTICULO.
• SANGRADO POR ANGIODISPLASIA:
EL SANGRADO POR ANGIOPLASTIA PUEDE CONTROLARSE DE MANETA EXITOSA CON TX ENDOSCOPICO,
MEDIANTE COAGULACION BIPOLAR O MONOPOLAR, COAGULACION CON PLASMA-ARGON O LASER
Nd:YAG.
EL PROCEDIMIENTO TERMICO ES AUN DE ELECCION, CON UN EXITO DE 50-87%.
SI REQUIERE ANGIIOGRAFIA MESENTERICA PARA IDENTIFICAR EL SITIO EXACTO DE LA HEMORRAGIA, LA
INFUSION DE VASOPRESINA O LA EMBOLIZACION SE REALIZAN DESPUES DE CONOCER EL SITIO DE
SANGRADO.
• SANGRADO POR ALTERACIONES PERIANALES:
DE MANERA EXCEPCIONAL, ESTAS CONDICIONES SE PRESENTAN CON SANGRADO
PROFUSO Y EL TX DEBE ENFOCARSE EN LA ENFERMEDAD SUBYACENTE.
• TRATAMIENTO QUIRURGICO:
LA CX DE URGENCIA ESTA INDICADA EN UN 10-25% EN PX CON HTDB, LA
MAYORIA DE LAS VECES EN HEMORRAGIAS QUE NO SE PUEDEN COTROLAR CON
EL TX NO QUIRURGICO.
**LOS PX QUE REQUIEREN MAS DE 8 PAQUETES GLOBULARES DEBEN DE
SOMETERSE A CIRUGIA (ESTA SE ACOMPAÑA DE UNA MORTALIDAD DEL 35%).
SI SE HA DETECTADO EL SITIO DE SANGRADO ANTES DE LA CIRUGIA, EL
CIRUJANO DEBE DE REALIZAR UNA RESECCION DEACUERDO CON LA AFECCION
CAUSANTE.
EN CASO DE SANGRADO DE ORIGEN DESCONOCIDO ESTA INDICADO REALIZAR
UNA ENDOSCOPIA Y ESTEREOSCOPIA TRANSOPERATORIA.
SI EL SITIO DE SANGRADO CONTINUA SIN IDENTIFICARSE, A PESAR
DE LOS PROCEDIMIENTOS DIACNOSTICOS SE RECOMIENDA LA
COLECTOMIA SUBTOTAL CON ILEOSTOMIA TERMINAL O LA
ANASTOMOSIS ILEORECTAL.
EL RIESGO DE NUEVO EPISODIO HEMORRAGICO EL DEL 2% Y DE
MORTALIDAD UN 15%.