Estridor Congénito DRA. MA. ANTONIETA ALCANTARA DR. ALAN P. ESPARZA PRADO OBJETIVOS • Introducción • Anatomía • Definición • Diagnóstico • Tratamiento • Implicaciónes Anestésicas • Conclusión Estridor: Diferencias Anatómicas Base del Cráneo 1C 2C 3C RN 4C Adulto 5C Prado, Francisco. 2008. Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. [En línea] 2008. http://www.sochinep.cl/archives/Estridor.pdf Estridor Congénito Clasificación según Fase Respiratoria Inspiratoria Vía Aérea Alta Nasofaringe Orofaringe Supraglótico Bronquios Fase Espiratoria Vía Aérea Baja Glótico Bifásica Tráquea intratorácica Subglótico Tráquea Extratorácica Meneghello Rivera, J. Pediatría Práctica en Diálogos. s.l. : Editorial Panamericana S.A., 2001. págs. 604-608. Producen 2 grupos de síntomas: • Estridor respiratorio (inspiratorio) • Anomalías en la fonación • Disfonía • Llanto débil Síntoma más prominente de obstrucción de VEP Estridor Congénito Clasificación según Región/Causa Región Nasofaringe 1. 2. 3. 4. 5. Atresia Bilateral de Coanas. Hipertrofia de Cornetes. Deformidades Nasales. Malformaciones cráneo faciales. Masas. Orofaringe 1. 2. 3. Tumores o Quiste Laríngeos. Síndrome de Pierre Robin. Alteraciones de la lengua. 1. Región Supraglótica. Laringe 2. 3. b. Quistes. Región Glótica. a. Parálisis de Cuerdas Vocales b. Membranas Laríngeas. c. Hendiduras Laríngeas. Región Subglótica. a. Estenosis Subglótica. b. Hemangiomas. Kliegman. Nelson Tratado de Pediatría. 18° ed. España, Elsevier Saunders, 2009. p. 1760-1769. CAUSAS ENDOLARÍNGEAS DE ESTRIDOR Laringomalacia Epiglotis bífida Estenosis congénita (membranas laríngeas) CAUSAS EXTRALARÍNGEAS DE ESTRIDOR Traqueomalacia Fístulas traqueoesofágicas Broncomalacia Micrognatia y glosoptosis Tiroiditis lingual Anillos vasculares formados por los grandes vasos Laringomalacia Definición… - Malacia deriva del griego “malakia” que significa “blando” (se refiere habitualmente a huesos o cartílagos) Flacidez de estructuras supraglóticas que se prolapsan hacia interno, durante la inspiración Obstrucción Vía Aérea Superior Current Concepts in Diagnosis and Management of Laryngomalacia, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology ,March 31, 2009 Anatomía Etiología… • 1º Descripción Jackson en 1942 Alteración congénita de cartílagos laríngeos, asociado con Raquitismo 3 Teorías de Etiología Teoría de inmadurez del cartílago Teoría de anomalía anatómica Teoría de inmadurez neuromuscular Current Concepts in Diagnosis and Management of Laryngomalacia, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology ,March 31, 2009 Etiología Principalmente tres causas: una de estirpe anatómico, otra de estirpe neurológica (haciendo referencia a la tonicidad muscular), y por último de estirpe madurativa estructural. Trastorno Neuromuscular esencial. Músculos y Ligamentos Supraglóticos. Mal posición del vestíbulo laríngeo. Obstáculo. Aspiración de Estructuras hacia la endolaringe. Estructuras Finas y mal guiadas. Bordes Laterales de la epíglotis y repliegues aritenoepiglóticos. A veces solo se observa la aspiración de los aritenoides con o sin inclusión de los repliegues ariepiglóticos, como así también de la epiglotis, acompañada o no por el resto de las estructuras. Quintero, Diana y Khoulood, Fakhoury. Assessment of stridor in children: UptoDate. Sitio web de UptoDate. [En línea] Septiembre de 2010. www.uptodate.com. Estridor Edad: 10,6 meses (5d – 72 meses) Adquirido 22% Hombres Mujeres; 59 Epidemiología. , 55.6 Congénito 78% Alteraciones Encontradas 2% Fibrobroncoscopias Laringomalacia 133 9% Estenosis Subglótica Traqueomalacia 8% 10% 71% 673 Estridor Otros Paralisis de Cuerdas Vocales Otras Estridor en el paciente pediátrico: Estudio descriptivo. Contreras, E. 3, 2004, Revista Chilena de Pediatria, Vol. 5, págs. 247-253. Clínica Reflujo Gastroesofágico. Dificultad alimenticia. Laringomalacia Dificultades Respiratorias. 1. Tiraje. 2. Disnea. 3. Cianosis. 4. Apneas. Alteración del crecimiento Estatoponderal. Búsqueda Sistemática. estridor comienza a los pocos días de vida, es de tipo inspiratorio, agudo e intermitente. Aumentando con la alimentación, el sueño, o muchas veces con la posición supina. Quintero, Diana y Khoulood, Fakhoury. Assessment of stridor in children: UptoDate. Sitio web de UptoDate. [En línea] Septiembre de 2010. www.uptodate.com. Diagnóstico. • Sospecha: Historia Clínica y Examen Físico. • Diagnóstico: Fibrobroncoscopia. • Tipos: 1. Epiglotis larga y tubular. 2. Epiglotis en omega con repliegues aritenoepiglóticos cortos. 3. Engrosamiento de la región aritenoides. Chile, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de. Atlas de la Vía Aérea en Niños. [En línea] http://escuela.med.puc.cl/publ/atlasviaaerea/IndiceAerea.html#. Quintero, Diana y Khoulood, Fakhoury. Assessment of stridor in children: UptoDate. Sitio web de UptoDate. [En línea] Septiembre de 2010. www.uptodate.com. Clasificación… Según Historia clínica, examen físico Según laringoscopía Leve-Moderada-Severa Anterior, lateral y posterior Clasificación endoscópica de la Laringomalacia según Olney y cols Current Concepts in Diagnosis and Management of Laryngomalacia, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology ,March 31, 2009 TIPO CARACT. ANATOMICA I prolapso de la mucosa redundante de los aritenoides, que puede introducirse entre las cuerdas en la inspiración. II laringomalacia Tipo I asociada a repliegues ariepiglóticos acortados. III laringomalacia Tipo II junto con desplazamiento de la epiglotis en omega; puede estar desplazada hacia abajo, pudiendo, incluso, introducirse a travésde las cuerdas vocales. Tratamiento. Resolución Espontánea. Laringomalacia Signos de agravamiento: 1. Dificultades en la alimentación. 2. Disnea. 3. Taquipnea. 4. Cianosis. 5. Apnea. Reflujo Gastroesofágico 18 meses Estudio Completo. Microcirugía Endoscópica. Tratamiento Médico. Quintero, Diana y Khoulood, Fakhoury. Assessment of stridor in children: UptoDate. Sitio web de UptoDate. [En línea] Septiembre de 2010. www.uptodate.com. Algoritmo Dx Clínica. Radiografía AP y L de tórax y cuello. SI Laringoscopía Flexible. Endoscopia esofágica. Broncoscopia. Parálisis de cuerdas vocales. Traqueomalacia. Anormalidades radiológicas. Dificultad Respiratoria. NO Laringoscopía Flexible. Laringomalacia. RGE Esofagograma con contraste. Anormalidades Vasculares. Normal Traqueomalacia DEFINICIÓN Se produce un colapso anteroposterior durante la espiración. En ocasiones, toda la tráquea e incluso los bronquios (traqueobroncomalacia, TBM) Entidad poco frecuente en la que la pared traqueal es anormalmente blanda Sólo un segmento de la tráquea está afectado Traqueomalacia congénita (TMC) En la población pediátrica la TMC puede ocurrir de forma aislada, denominándose primaria, o bien asociarse a otras entidades entre las que destaca, por frecuencia e importancia, la atresia de esófago (AE) con fístula traqueoesofágica (FTE), secundarias. Traqueomalacia secundaria o adquirida: La traqueomalacia adquirida es muy poco común. En raras ocasiones, los bebés, los lactantes y los adultos pueden desarrollar esta afección. Se presenta cuando el cartílago normal en la pared de la tráquea empieza a descomponerse. Rahbar R, Healy GB. Congenital disorders of the trachea. In: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al, eds.Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2005:chap 191. Traqueobroncomalacia en niños. Dr. José Perillán, Hospital San Juan de Dios. Universidad de Chile. Universidad Finis Terrae. MORFOLOGÍA Traqueobroncomalacia en niños. Dr. José Perillán, Hospital San Juan de Dios. Universidad de Chile. Universidad Finis Terrae. Visión de la tráquea distal y carina de un lactante con traqueomalacia. Note que hay una disminución significativa del lumen antero-posterior en más de 2/3 del lumen normal (1) que impide la visión adecuada de la carina (2). Traqueobroncomalacia en niños. Dr. José Perillán, Hospital San Juan de Dios. Universidad de Chile. Universidad Finis Terrae. El niño puede presentar: • • • • Respiración con ruidos (estridor) Tos gruesa (similar a un ronquido) Sibilancias Retracción broncoscopia suministra diagnóstico definitivo. Px espontanea. con un ventilacion La mayoría de los pacientes con TMC se pueden tratar de forma expectante, ya que a partir del primer año de vida se produce una mejoría clínica espontánea. El tratamiento quirúrgico o endoscópico se reserva para los casos con grave compromiso respiratorio. Broncomalacia Definición: La broncomalacia constituye un defecto en la composición del cartílago bronquial que comporta una menor resistencia mecánica. Esto permite que las presiones positivas desarrolladas durante la espiración estrechen en grado variable la luz del bronquio, lo que dificulta el paso del aire y las secreciones. BRONCOMALACIA PRIMARIA •Broncomalacia primaria se clasifica como congénita. •Broncomalacia primaria es causada por una deficiencia en los anillos cartilaginosos. BRONCOMALACIA SECUNDARIA •Broncomalacia secundaria se adquiere. •Broncomalacia secundaria puede producirse por compresión extrínseca, un anillo vascular o un quiste broncogénico. Diagnóstico •La broncoscopía Tratamiento •Tiempo, que madure con la edad. •Mínimamente invasiva, por lo general en relación con el flujo de aire de presión positiva continua. - en los casos leves se recomienda un tratamiento conservador que incluye tratar las infecciones respiratorias, oxígenoterapia y kinesioterapia respiratoria •Casos severos stent El tratamiento de Broncomalacia severa 1- Fijación externa para mantener el bronquio abierto. 2. Aplicación de soportes interno.( mallas metálicas expandibles de uso vascular, aplicadas a la vía aerea. 3- Utilización de CPAP aumenta el volumen pulmonar, mejorando así el flujo espiratorio a CRF. En nivel optimo de CPAP será aquel que permitiera aumentar el volumen pulmonar para no obstruir el flujo aéreo espiratorio, respirando a volumen corriente, sin suponer un aumento del wob. Guía esencial de metodología en ventilación mecánica no invasiva disminución del calibre bronquial durante la espiración, que compromete a un área mayor a 2/3 del lumen de la vía aérea normal Aspecto aguzado del lumen (1), en comparación con el lumen circular normal (2) http://escuela.med.puc.cl/publ/atlasviaaerea/BroncomalaciaCaso1.html EVALUACIÓN PREOPERATORIA VÍA AÉREA DIFÍCIL? Planeación previa con el cirujano. Oido Boca Cuello VÍA AÉREA INACCESIBLE Posibilidad de VA difícil: • Fact. anatómicos. • Tejidos quirúrgicos. Patología de base. Basics of Anesthesia. Sixth edition. Ronald Miller 2011. Chapter 31. VÍA AÉREA DIFÍCIL Técnicas Modificadas: • Broncoscopio fibróptico. • Traqueostomía????. Basics of Anesthesia. Sixth edition. Ronald Miller 2011. Chapter 31. SÍNDROMES COEXISTENTES • Síndrome Down: • Anomalías arco bronquial: • Síndrome Treacher Collins y Goldenhar. (VA difícil). • Labio y/o paladar hendido: • Parte de otros síndromes. (Patología cardiaca). Anaesthesia for elective ear, nose and throat surgery in children. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 2009. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO Predisposición a hiperreactividad de la VA. (20 días). Riesgos intraoperatorios: • Interrupción de la respiración, desaturación, laringoespasmo, croup POP. (Tos, IOT o instumentación laringe) Controversias posponer la cirugía. • Secreciones hialinas, no fiebre, buen estado gral, no hallazgos auscultatorios. Proceder. Anaesthesia for elective ear, nose and throat surgery in children. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 2009. VIA AEREA DIFICIL (BRONCOSCOPIA, TRAQUEOsTOMIA) EQUIPO DIFERENTES HOJAS LARINGOSCOPIO TUBOS DIVERSOS TAMAÑOS ASPIRADOR ++++ MANEJO ANESTESICO TRANSOPERATORIO MONITORIZACION ANESTESIA GENERAL INHALADA PARA dx AGB PARA TRATAMIENTO TECNICA ANESTESICA *TIVA INDUCCION *MOMENTO CRITICO I.V. O INHALATORIA, NO RNM** INTUBACION NASAL-ORAL. POSICION MANTENIMIENTO** (MANEJO DE LA VIA AEREA) SECCION DE LA TRAQUEA (RETIRO Y COLOCACION TUBO) PERIODOS DE APNEA (FiO2 100%), OBSTRUCCION DEL TUBO Ahuja, Sanchit, et al. "Practical anesthetic considerations in patients undergoing tracheobronchial surgeries: a clinical review of current literature." Journal of thoracic disease 8.11 (2016): 3431. CONSIDERACIÓNES ANESTÉSICAS EXTUBACIÓN,? ?? COMPLICACIONES Taponamiento de TOT Salida de TOT ANALGESIA. Por ventilación mecánica CUIDADOS INTENSIVOS En caso de neonatos y niños. Ahuja, Sanchit, et al. "Practical anesthetic considerations in patients undergoing tracheobronchial surgeries: a clinical review of current literature." Journal of thoracic disease 8.11 (2016): 3431. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Esofagoscopia, broncoscopia, laringoscopia y microlaringoscopia. Evaluar VA por la diversidad de patologías. Cooperación con el cirujano. Evitar sedación en ptes con obstrucción de la VA superior????? Se puede administrar anticolinérgicos. Manejo VA: • IOT con ETT pediátricos. • Técnica de insuflación con alto flujo de oxígeno a través de un pequeño catéter en la tráquea. Basics of Anesthesia. Sixth edition. Ronald Miller 2011. Chapter 31. COMPLICACIONES LARINGOESPASMO • Vagal: Nervio laríngeo superior. Hipercapnia Hipoxia • Instrumentación de la laringe. • Sangre. Acidosis • Cuerpo extraño. LIDOCAINA IV O TÓPICA HTA, taquicardia Basics of Anesthesia. Sixth edition. Ronald Miller 2011. Chapter 31. LARINGOESPASMO Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:388–395 LARINGOESPASMO Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:388–395 EDEMA PULMONAR POS OBSTRUCTIVO TIPO II Espiración contra una VA sup. obstruida. Presión pleural y alveolar. Retorno venoso. Volumen sanguíneo pulmonar. Precarga ventricular derecha e izquierda. Postobstructive pulmonary edema. Journal of Critical Care (2010) 25. EDEMA PULMONAR POS OBSTRUCTIVO TIPO II Alivio súbito de la obstrucción. Presión de la vía respiratoria Retorno venoso y Precarga. Presión Hidrostática. Edema Pulmonar. Postobstructive pulmonary edema. Journal of Critical Care (2010) 25. HIPOXIA, ESTADO HIPERADRENÉRGICO.