HISTORIA CLÍNICA DE PROSTODONCIA TOTAL Y/O PARCIAL Folio de la hoja de especialidad _______________________ Nombre del paciente _______________________________________________________ Apellido paterno Apellidos materno Nombres (s) Nombre del CD ___________________________________________________________ Evaluación clínica Interpretación radiográfica __________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Estado del reborde alveolar _________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Plan de tratamiento Procedimiento Fecha Firma de conformidad del paciente Modelos de estudio Modelos de trabajo Base de registro y prueba de rodillos Prueba de dientes y oclusión Terminado ___________________________ Firma de confirmada del paciente por el tratamiento realizado 1 Tipos de ganchos que hay utilizar y ubicación ___________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Plan de tratamiento Procedimiento Fecha Firma de conformidad del paciente Presentación del caso Preparaciones Impresión Prueba de metales Prueba de rodillos Prueba de oclusión Entrega de prótesis e indicaciones Primera revisión Segunda revisión Tercera revisión Dientes pilares AZUL Pónticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO ___________________________ Firma de confirmada del paciente por el tratamiento realizado 2 HISTORIA CLÍNICA DE PRÓTESIS REMOVIBLE Folio de la hoja de especialidad _______________________ Nombre del paciente _______________________________________________________ Apellido paterno Apellidos materno Nombres (s) Nombre del CD ___________________________________________________________ Evaluación clínica Dientes ausentes _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Restauraciones presentes Prótesis fija ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Prótesis removible ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Restauraciones presentes Relación corona_raíz de pilares ______________________________________________ Soporte óseo _____________________________________________________________ Estado periodontal del área que se va a restaurar ________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Interpretación radiográfica de la zona que hay que restaurar _______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Diseño de restauración protésica Clasificación de Kennedy ___________________________________________________ Dientes pilares ___________________________________________________________ 1 Área desdentando _________________________________________________________ Tipo de conector mayor ____________________________________________________ Tipo de conector menor ____________________________________________________ Tipos de ganchos que han de utilizarse y ubicación _____________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Plan de tratamiento Procedimiento Fecha Firma de conformidad del paciente Presentación del caso Preparaciones Impresión Prueba de metales Prueba de rodillos Prueba de oclusión Entrega de prótesis e indicaciones Primera revisión Segunda revisión Tercera revisión Dientes pilares AZUL Pónticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO ___________________________ Firma de confirmada del paciente por el tratamiento realizado 2