Sesión terapéutica 2 de diciembre 2010 Se trata de paciente

Sesión terapéutica 2 de diciembre 2010
Se trata de paciente femenino de 45 años de edad, hospitalizada con los siguientes
antecedentes:
Carga genética para Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial sistémica por línea materna.
Una hermana con antecedente de Lupus eritematoso sistémico.
Alimentación adecuada en cantidad y calidad. Hábitos higiénicos adecuados. Sedentaria.
Tabaquismo, etilismo y otras toxicomanías negadas. Niega inmunizaciones recientes.
Viajes recientes negados. Resto sin importancia para el padecimiento actual.
Alérgica a la Penicilina (Rash). Traumáticos: Caída de su base de sustentación 3 días
previos a su interconsulta por el servicio de medicina interna, presentando fractura
diafisiaria de fémur derecho. Transfusionales: Recibió un paquete globular hace tres días
durante su procedimiento quirúrgico sin complicaciones aparentes. Quirúrgicos:
Colecistectomía por laparoscopía a los 22 años. Colocación de clavo intramedular y fijación
diafisiaria de fémur derecho hace tres días. Médicos: Diabetes Mellitus de 2 años de
diagnóstico. Dislipidemia mixta desde hace 4 años bajo tratamiento médico. Obesidad
grado I (Peso 82 kg Talla 1.62 mts). Medicamentos: Metformina 850 mg c/12 hrs.
Atorvastatina 40 mg c/24 hrs. Ácido acetil salicílico de manera irregular por cefalea, lo
suspendió 10 días previos al tratamiento quirúrgico.
Se sometió a procedimiento quirúrgico hace 3 días con valoración prequirúrgica que
mostraba EKG y Tele de tórax dentro de parámetros normales, así como laboratoriales que
mostraban sólo hiperglicemia de 130 mg/dl en ayuno y niveles de colesterol de 210 mg/dl.
Tuvo un sangrado de 2700 ml durante el procedimiento y durante el procedimiento
presento hipotensión arterial sistémica con TA 70/40 mmHg durante 40 min, que requirió
la administración de 1000cc de solución cristaloide (Solución NaCl 0.9%) y 500 ml de un
paquete globular, sin necesidad de administración de aminas inotrópicas. Recibió manejo
anestésico con Fentanilo, Midazolam y etomidato. La duración del procedimiento
quirúrgico fue de 3 horas y duración anestésica de 4 horas.
En recuperación presentó cifras tensionales de 90/60 durante dos horas y fue manejada
con solución Mixta 1000cc para 12 horas. Se colocó sonda Foley y se realizó una Biometría
hemática que mostraba disminución de cifras de Hb de 3g/L con respecto a la inicial.
Durante las 48 hrs posteriores al procedimiento quirúrgico presento fiebre de hasta 38.8°C
sin foco infeccioso aparente durante 4 horas, en dos picos febriles, que se yuguló con la
administración de Paracetamol 1 grm, y dos horas durante el tercer día.
Posterior al procedimiento quirúrgico evolucionó con oliguria a pesar que la paciente
mencionaba que “estaba tolerando la vía oral”.
En la siguiente tabla se muestra el manejo que ha recibido hasta el momento de la
interconsulta con medicina interna:
Día 1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ayuno
Solución Mixta 1000cc para 24 horas
Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs
Ketorolaco 30 mg IV c/6 hrs
Metamizol 1 gr IV (lento y diluido) c/8 hrs
Sonda Foley a derivación
Día 2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dieta normal de 1300 kcal con líquidos libres
Solución Mixta 1000 cc para 24 horas
Ciprofloxacino 500 mg IV c/12 hrs
Tramadol 50 mg IV en dosis única
Ketorolaco 30 mg IV c/6 hrs
Metamizol sódico 1 gr IV c/8 hrs
Furosemide 20 mg IV en dosis única
Paracetamol 2 gramos IV en dosis única
Día 3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dieta normal de 1300 kcal con líquidos libres
Solución Mixta 1000 cc para 24 horas
Solución Glucosada 5% 200 ml para 1 hora en dosis única
Ciprofloxacino 500 mg IV c/12 hrs
Tramadol 50 mg IV en dosis única
Ketorolaco 30 mg IV c/6 hrs
Metamizol sódico 1 gr IV c/8 hrs
Furosemide 20 mg IV en dosis única
Paracetamol 2 gramos IV en dosis única
Tabla de balances
Días
1
2
Ingresos
1500cc
1000 Sol. Mixta
500 ml PG
1000 Sol. Salina
1300 cc
1000 Sol. Mixta
300 Dieta
Egresos
2900 cc
2700 sangrado
1000 Uresis
200 Evacuación
1200 cc
700 Diuresis
300 Evacuación
200 Drenaje
Horas de fiebre
Cero
Cuatro
3
1300 cc
1000 Sol. Mixta
300 Dieta
1100 cc
700 Diuresis
300 Evacuación
100 Drenaje
Dos
Tabla de laboratorios
Día 1.
Hb 15.7 Hto 45 Plaq 220 Leuc 9.5 (89/11) Gluc 130 BUN 15 Creat 0.8 Na 142 K 4.5 Cl 109
Tiempos de coagulación normales
Día 2.
Hb 12 Hto 36 Plaq 320 Leuc 12.5 (88/12) Gluc 156 BUN 35 Creat 1.6 Na 133 K 3.3 Cl 110
Día 3.
Hb 13 Hto 38 Plaq 360 Leuc 12.3 (78/15) Gluc 174 BUN 42 Creat 1.8 Na 133 K 3.2 Cl 110
Preguntas agregadas:
1. ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la relación BUN/Creatinina para
determinar el origen de la lesión renal?
2. ¿Cuál es la presión de perfusión renal?
3. ¿Cuáles de los medicamentos administrados se deben de evitar en el contexto de
insuficiencia renal?
Diagnósticos:
1. Diabetes Mellitus tipo 2
a. Descontrol glucémico
2. Dislipidemia mixta
3. Fractura de fémur derecho
4. Anemia normocítica normocrómica
5. Leucocitosis
6. Síndrome febril
7. Hiponatremia hipovolémica hipoosmolar
8. Insuficiencia renal aguda
Presenta:
Dra. Pamela Vázquez Gutiérrez RMI
Profesor titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber