Íctero Obstructivo Extrahepático Clasificación etiológica: a) Lesiones congénitas Atresias: Compatibles con la vida. No compatibles con la vida. Dilatación congénita idiopática del colédoco. b) Litiasis coledociana Esta puede aparecer durante el desarrollo de una colelitiasis. Se puede presentar también en litiasis residual del colédoco. c) Lesiones postoperatorias de la vía biliar principal Sección o ligadura del colédoco o de los conductos hepáticos. Estenosis postoperatoria. d) Papilitis estenosante. Primitiva. Secundaria. e) Linfadenopatías. Pueden ser originadas por: Tuberculosis. Leucemia. Mononucleosis infecciosa. Metástasis. Linfosarcoma. Enfermedad de Hodgkin. f) Colangitis (esclerosante). g) Adherencias postoperatorias masivas. h) Diverticulitis yuxtapapilar del duodeno. i) Úlcera duodenal cicatrizada, que toma papila. j) Pancreatitis. Agudas. Crónicas. k) Cuerpos extraños Balas. Fragmentos de algodón o de gasa. Fragmentos de tubo en T. Parásitos Áscaris Fasciolas. l) Tumores Benignos: De las vías biliares. De la papila. Malignos: Del conducto hepático. De la confluencia hepato-cística. Por debajo de la confluencia. Del colédoco terminal. Del duodeno. De De Estos común la cabeza del páncreas. la ampolla de Vater (periampular) 4 últimos son englobados bajo el apelativo de cáncer pancreático-duodenal. Diagnóstico: Se tomarán en cuenta los antecedentes, así como los síntomas y signos de la enfermedad. Exámenes de diagnóstico: Se realizarán los necesarios, hasta llegar a obtener un diagnóstico, dejando los exámenes especializados para los pacientes que los requieran. Entre éstos se halarían los siguientes: Pigmentos biliares en orina. Colesterol. Bilirrubinemia. Fosfatasa alcalina. Proteínas totales. Transaminasas. Pruebas funcionales hepáticas de floculación. Prueba de Jirgl. Tiempo de protrombina. Electroforesis de las proteínas. Sangre oculta en heces fecales. Drenaje biliar. Tiempo de eliminación duodenal de la bromosulftaleína. Estudio radiográfico: Simple de tórax y abdomen. Esófago, estómago y duodeno. Duodenografía hipotónica. Laparoscopía con colangiografía o sin ella Biopsia hepática. Colangiografía percutánea transhepática (inmediatamente antes de la operación). Colangiografía transoperatoria. Duodenoscopía y colangiopancrotografía-transduodenal, con endoscopio de fibra. Estas resultan útiles en las ictericias intrahepáticas y para distinguir cálculos biliares y neoplasias que destruyen el colédoco. Arteriografías selectivas. Esplenoportografía. Gammagrafía hepática. Gammagrafía pancreática. Tratamiento: 1. Mejorar el estado nutricional: dieta hipercalórica, polivitaminas. Reposición adecuada de líquidos y eletrólitos. Transfusiones de sangre y plasma. 2. Vitaminas K1 por vía IM: 10mg/día. 3. Si existe infección de las vías biliares: Administración de antibióticos. Tratamiento de las afecciones asociadas. 4. Tratamiento quirúrgico. Colestasis extrahepática: El mecanismo de producción de la ictericia es siempre demostrable, ya que existe un obstáculo al flujo de la bilis desde el hígado hasta el duodeno, por múltiples causas (cálculos, neoplasias, compresiones extrínsecas, etc.) En las colestasis de este tipo, llamadas también obstructivas, el mecanismo de producción es muy fácil de entender, ya que al existir un obstáculo en cualquier parte del árbol biliar extrahepático, este implica un marcado aumento de la presión en las vías biliares que cuando llega a cierto nivel rompe los canalículos biliares intrahepáticos permitiendo la comunicación con los sinusoides y pasando la bilis a la sangre. También la estasis mantenida lesiona y necrosa muchas células hepáticas contribuyendo a crear más comunicaciones entre el árbol biliar y el vascular. Cuadro clínico: Se presentan generalmente en la edad media o avanzada, brusca o insidiosamente, con escalofríos y fiebre, o bien anorexia o caquexia y cólico hepático intenso o bien dolores abdominales. El estado general en los estadíos benignos es bueno, en cambio en los casos malignos, el paciente se muestra grave, el íctero después de cierto tiempo toma el calor verdínico o melánico, el hígado por lo general esta aumentado por la colestasis, la vesícula normal, pequeña o grande, el bazo normal, el prurito puede ser intenso con grandes lesiones de rascado. Exámenes complementarios: La bilirrubina alcanza cifras elevadas, sobre todo a expensas de la bilirrubina directa o conjugada. Las pruebas de floculación hepática son con frecuencia negativas, a no ser en los casos prolongados. El colesterol y la fosfatasa alcalina se elevan, así como los fosfolípidos. El tiempo de protrombina se prolonga por la falta de absorción de la vitamina K. Hay acolia en las obstrucciones completas y la coluria es intensa; sin embargo, no hay urobilinuria, pues no se forma el estercobilinógeno al no fluir la bilis al intestino. Es de valor el estudio radiológico, laparoscópico y en algunos casos la colangiografía laparoscópica, para precisar etiología.