Úlceras por presión
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Requisitos de autocuidado en enfermos con desviaciones específicas del estado de salud Cuidados de las personas con problemas en la piel Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Lesión de origen isquémico producida por el aplastamiento tisular debido a su compresión prolongada entre dos planos: Uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (cama, sillón, etc.) Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Etiología Presión asociada a tiempo de permanencia Pequeñas presiones mantenidas durante mucho tiempo pueden producir lesiones isquémicas Presión es la fuerza perpendicular que se ejerce sobre la piel La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm. Hg. Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Etiología Presiones superiores a la presión capilar durante cierto tiempo producen: - Isquemia - Déficit de oxígeno y nutrientes - Degeneración tisular - Alteraciones de la membrana celular - Liberación de sustancias vasoactivas - Necrosis - Muerte celular Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Etiología Factores asociados primarios - Fricción: Abrasión sobre las capas superficiales - Rozamiento o tangencial: “Efecto cizalla”. La piel se arruga y deforma al quedarse pegada a sillón o colchón y desplazar al paciente Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Etiología Factores asociados secundarios - Humedad * Orina, heces, sudor, etc.. - Falta de higiene * Desarrollo bacteriano - Situaciones y enfermedades * Sedación, enfermedades circulatorias, respiratorias, endocrinas, neurológicas, dolor… Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Clasificación Norton - Estadio I * Eritema que no palidece en la piel intacta * Tb. Induraciones o cambios de color * Precursor de la ulceración de la piel Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Clasificación Norton - Estadio II * Pérdida parcial del espesor cutáneo * Afecta a epidermis, dermis o ambas * Superficial * Excoriación, ampolla o cráter superficial Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Clasificación Norton - Estadio III * Pérdida de todo el espesor de la piel * Lesión o necrosis del tejido celular subcutáneo * No afecta a la fascia subyacente * Puede presentar cavernas y trayectos sinuosos Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Clasificación Norton - Estadio IV * Pérdida de todo el espesor de la piel * Destrucción, necrosis tisular y lesión del músculo, el hueso y las estructuras de soporte * Puede presentar cavernas y trayectos sinuosos Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería Identificación de los pacientes con riesgo - P. Percepción-manejo de la salud * Incapacidad para realizar las AVD * Ausencia de sistemas de apoyo * Falta de disposición o capacidad para el aprendizaje de los cuidados de las UP Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería Identificación de los pacientes con riesgo - P. Nutricional-metabólico * Déficit nutricional en el paciente * Hipoproteinemia * Déficit de hemoglobina * Valoración de: + Talla y peso + Pliegue cutáneo + Circunferencia de los músculos del brazo Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería Identificación de los pacientes con riesgo - P. de eliminación * Incontinencia urinaria * Control intestinal/diarrea * Presencia de humedad Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería Identificación de los pacientes con riesgo - P. Actividad-ejercicio * Deterioro de la movilidad física * Determinación del grado de actividad independiente * Determinación de la limitación a la movilidad Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería Identificación de los pacientes con riesgo - P. Cognitivo-perceptual * Inmovilidad prolongada + Déficit de memoria + Déficit resolutivo y de atención + Desorientación * Valoración del nivel de conciencia (Glasgow) * Percepción sensorial alterada Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Índice Norton de riesgo de ulceración Estado General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia 4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna 3. Débilo 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional 2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria 1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble > 14 12 a 14 < 12 Riesgo 0. Riesgo nulo de producirse úlcera Riesgo I. Riesgo evidente de producción Alto riesgo de producción de úlcera Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería En la úlcera ya instaurada - Inspección de las áreas de presión * Sacro, tuberosidades isquiáticas, talones, tobillos, puntos de relieve óseo - Palpación de la Tª en áreas de presión * Inflamación de la zona Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Valoración de Enfermería En la úlcera ya instaurada - Determinación de los siguientes parámetros * Estadio de la U.P. (Norton) * Tamaño y medida * Profundidad * Forma * Fondo * Bordes * Secreción * Dolor * Infección * Integridad Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Diagnósticos de Enfermería - Afectación de la integridad de la piel - Deterioro de la movilidad física - Alto riesgo de infección - Alteración de los procesos cognitivos - Posible alteración en el mantenimiento de la salud Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Complicaciones potenciales - Estadio IV de la úlcera por presión - Infección - Dolor - Derivadas de la inmovilidad Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Afectación de la integridad de la piel * Examen a diario de la piel * Mantener piel limpia y seca * Evitar arrugas y restos de comida en las sábanas * Utilizar suavizante en el lavado * Emplear sólo productos hidratantes en la piel seca * No efectuar masajes vigorosos en zonas óseas prominentes * Aporte nutricional e hídrico adecuado Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Deterioro de la movilidad física * Proporcionar dispositivos para movilizarse + Barandillas, trapecios, etc.. * Realizar cambios posturales + Cada 2 horas o según protocolo + Cada hora si silla de ruedas + Más frecuente en para/tetrapléjicos Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Deterioro de la movilidad física * Realizar cambios posturales + Decúbito supino Almohada baja en la cabeza Almohada desde hueco poplíteo a tobillos Evitar pie equino Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Deterioro de la movilidad física * Realizar cambios posturales + Decúbito prono Cabeza girada hacia un lado sin almohada o con almohada baja Almohada plana desde las rodillas hasta los tobillos Evitar presión sobre los dedos y la flexión plantar Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Deterioro de la movilidad física * Realizar cambios posturales + Decúbito lateral Codo inferior hacia delante Almohada bajo la parte inferior del otro brazo Flexión hacia delante de la pierna y el muslo superiores Almohada bajo el muslo y pierna superiores Evitar el contacto entre prominencias óseas Elevación máxima de la cabecera de 30º Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Deterioro de la movilidad física * Realizar cambios posturales * Dos o más personas * Evitar fricción o arrastre * Usar colchones especiales Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Alto riesgo de infección * Proteger la piel del contacto con líquidos y residuos corporales (heces y orina) * Higiene de la piel con jabón neutro después de cada episodio de incontinencia Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Alteración de los procesos cognitivos * Dirigirse a él llamándole por su nombre * Situarle en tiempo y lugar * Explicaciones sencillas sobre las intervenciones * Animarle a participar en su autocuidado * Informarle de la marcha de la enfermedad * Colocarle en dirección a la puerta Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Posible alteración del mantenimiento de la salud * Instruir a la familia sobre las medidas preventivas * Enseñar métodos de tratamiento de las U. P. * Indicar a los familiares los sistemas e instituciones de apoyo Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Complicación potencial: Infección * Factores: Contaminación Ambiente Resistencia * Gérmenes: Flora piel y tracto intestinal Aureus, Pseudomona, Proteus, enterococos * Signos: Exudado, pus, mal olor, bordes inflamados, necrosis Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Intervenciones de Enfermería - Complicación potencial: Dolor * Grado: Variable Localización Extensión * Aparición: Tras procedimientos Curas, cambios, etc.. Valorar analgesia previa Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Procedimientos terapéuticos 1. Considerar * Características especiales (niños, alergias, etc..) * Aspecto de la lesión (exudado, tamaño, etc..) 2. Limpieza de la herida * Gasa con suero fisiológico o suero a presión * Uso de antisépticos si hay infección (valorar repercusión sobre el producto posterior) * Secado suave Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión Procedimientos terapéuticos 3. Desbridamiento del tejido necrosado * Quirúrgico * Enzimático (químico) * Autolítico (oclusivo o semioclusivo) 4. Granulación * Protección de la lesión * Absorción de secreciones * Apósitos hidrocoloides Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso Úlceras por presión www.ulceras.net Enfermería Médico-Quirúrgica 2º Curso